İçerik. İmplant Özellikleri Endikasyonlar Ameliyat Öncesi Planlama Hasta Pozisyonu İnsizyon 4. 5.

Transkript

1

2 İçerik İmplant Özellikleri 2 1. Endikasyonlar 3 2. Ameliyat Öncesi Planlama 3 3. Hasta Pozisyonu 3 4. İnsizyon 4 5. Giriş Noktası Kılavuz Tel Girişi ve Redüksiyon 5 7. Çivi Seçimi 5 8. Çivi Yerleştirilmesi 6 9. Prosimal Hedefleme Lag Vidası Yerleştirme Anti-Rotasyon Vidası Yerleştirme Kısa ve ES Çivilerde Distal Vida Uygulaması Tepe Vidası Konulması Çivinin Çıkarılması 16 This Surgical Technique sets forth detailed recommended procedures for using AOS devices and instruments. It offers guidance, but as with any such technical guide, each surgeon must consider the particular needs of each patient and make appropriate adjustments when and as required. Surgeons must always rely on their own professional clinical judgement when deciding which products and surgical treatments to use with their patients. Refer to package insert for information on indications, warnings, precautions and contraindications. TROCHANTERIC NAIL SYSTEM

3 İmplant Özellikleri Uzun Çivi ES Çivi Kısa Çivi Anti Rotasyon Vidası 15.9mm 5mm 11.9mm mm - 100mm Lag Vidası 10.5mm mm Kilitleme Vidası 5mm 70mm - 120mm 17cm 20cm 30cm 33cm 36cm 39cm 42cm 30mm - 100mm 5mm Dinamizasyon Deliği 45mm 20mm Tepe Vidaları 1mm Distal Çaplar 9mm 10mm 11mm 12mm 13mm 10mm 5mm 1mm Distal Çaplar 10mm & 11mm Distal Çaplar 11mm 2 TROCHANTERIC NAIL SYSTEM

4 Trokanterik Çivi Sistemi Cerrahi Teknik 1. Endikasyonlar AOS Trokanterik Çivi Sistemi; proksimal femur stabil ve anstabil kırıklarında, pertrokanterik, intertrokanterik ve yüksek subtrokanterik kırık tiplerinde ve bunların bir arada olduğu komplike vakalarda tespit için kullanılmak üzere üretilmiştir. Uzun AOS Ttrokanterik Çivileri ise bunlara ek olarak subtrokanterik kırıklar ile pertrokanterik kırığa cisim kırğının eşlik ettiği durumlarda, patolojik kırıklarda, uzun subtrokanterik kırıklarda, aynı taraflı femur cisim kırığında, proksimal ve distal kaynamama durumlarında, kötü pozisyonda kaynama ve revizyon durumlarında kullanılır. Ayrıca proksimal kırık tedavisinde, trokanterik bölge ve diafizdeki osteoporoza bağlı kırık oluşumunu önlemek için profilaktik olarak uzun çivi tercih edilebilir. 2. Ameliyat Öncesi Planlama olması gerektiğini ve tahmini lag vidası uzunluğunu belirlemek için sağlam kalçanın filmi alınmalı ve ölçülmelidir. 3. Hasta Pozisyonu Hasta traksiyon masasına sırtüstü pozisyonda alınır. (Fig.1). Sağlam bacak fleksiyona ve abduksiyona alınmalıdır. Ayak tutucu ve perine desteği kırık kalçanın olduğu tarafa traksiyon uygulayacak şekilde ayarlanmalıdır. Ameliyat tarafı kalçanın altına bir havlu destek konularak hafif yükseltilmelidir. Hasta iliak kanatı görebilecek şekilde üst taraftan örtülmelidr. Bacak maksimum abduksiyona alındığında bile girişe izin verecek şekilde olmalıdır. Eğer uzun çivi konulma ihtimali varsa dize kadar boyanmalı ve en distal deliği kilitlemeye izin verecek şekilde örtülmelidir. Ameliyat öncesinde hangi çapta ve uzunlukta çivi kullanılacağını ve gerekiyorsa ne kadar oyma işlemi yapılacağını, proksimal vida açısının ne Fig. 1 TROCHANTERIC NAIL SYSTEM 3

5 4. İnsizyon Trokanter majör üst noktasından yukarı doğru hasta tipi ve kilosuna göre 1 ila 3 cm arası insizyon yapılır. İnsizyondan cilt altı doku geçilir adale ayrılarak kemiğe kadar inilir. Bu işlem sonrasında çivinin proksimal çapından 0,5 mm daha geniş bir kanal elde edilmiş olur. Gidilmesi gereken derinliği gösteren işaret doku koruyucunun üst kenarında takip edilmelidir. Bu derinlik çivinin 5 ila 10 mm aşağı yukarı hareketine izin verecek şekilde ayarlanmıştır. 1. Seçenek 5. Giriş Noktası Trokanterik Çivilerin giriş noktası trokanter tipidir. (Fig.2). Fig Seçenek Kılavuz Tel Kılıfı (3.2mm Pin Guide (0304)) Doku Koruyucu (Soft Tissue Protector (0610)) içine geçirilip insizyondan trokanter tipine dayanır. Doku Koruyucu hem AP, hem yan planda femur şaftının aksına paralel olarak tutulmalıdır. Sonra Kılavuz Pin (3.2mm Guide Pin (0100)) trokanter tipinden distale doğru gönderilir. Bu sırada aksın hem AP, hem de yanda femur cismi ile paralel olduğu sonra da pinin kanal içinde olduğu teyit edilmelidir. Giriş Oyucusu (16.5mm Cannulated Entry Reamer (0205)) kılavuz telin üzerinden ama doku koruyucunun içinden gönderilerek femurun proksimal kısmı oyulur. 2.Seçenek Fig. 4 Alternatif olarak hem kısa, hem uzun çivi uygulamasında cerrah, trokanter tipini direkt Kanüllü Eğri Avl (Cannulated Curved Awl (0213)) (Fig 5) ile açabilir. Arkasından Topuz Uçlu Kılavuz Telini (3.0mm Ball Nose Guide Wire) gönderebilir. Bu tel daha derine kadar inebilir. (Fig 6). Avl çıkarıldıktan sonra da kılavuz teli kanal içinde kalır. 1. Seçenek 2. Seçenek 2. Seçenek Fig. 3 Fig. 5 Fig. 6 4 TROCHANTERIC NAIL SYSTEM

6 6. Kılavuz Tel Girişi ve Redüksiyon Kısa çivi uygulamasında genelde fleksibl oyucularla kanalın oyulmasına gerek yoktur. Kırık distalde ise veya uzun çivi kullanılacak ise oyma işlemi bazen gerekebilir. Oyma tekniği kullanılacak ise cisim kırığını redükte etmek için Redüksiyon Aparatı (Reduction Tool (0804)) kullanılabilir. Topuz Uçlu Kılavuz Telini (3.0mm Ball Nose Guide Wire ( )) Tel Tutucu (Guide Wire Gripper (0409) manipüle etmek mümkündür. (Fig 7). Bu işlem sırasında kılavuz telinin hem AP hem de yan planda medüller kanal içinde olduğundan emin olunmalıdır. Kılavuz teli distal fragman içine gönderilip kanal içinden distale kadar ilerletilmelidir. Redüksiyon sonrası hem pozisyon hem de kılavuz telinin kanal içinde olduğu teyit edilmelidir. Oymalı işlemler için esnek oyucu şaftı (Flex Shaft (0203)) ve uçları (Reamer Heads ( to 140) ( mm)) topuz uçlu kılavuz teli üzerinden gönderilerek medüller kanal oyulur. Kanal 0.5 mm aralıklı uçlarla oyulmalıdır. Kullanılacak çivinin çapından 1.0 veya 1.5 mm daha geniş bir oyma işlemi yapılmalıdır. Hiç bir durumda oyma yapılan çaptan daha geniş femoral çivi çakılmaya çalışılmamalıdır. 7. Çivi Seçimi Ameliyat öncesi röntgen filmi üzerinde Şablon (Radiographic Template (0501)) yardımıyla ölçüm yapılabilir. Bu şekilde hangi çapta çivi gerektiği, lag vida açısı, çivi yerleşim derinliği, lag vida boyu ile gerekli çivi uzunluğu ihtiyaç olacağı tespit edilebilir. Uzun trokanterik çivi boyu uzunluk ölçücü aparat (Guide Wire Depth Gauge (0512)) yardımı ile kılavuz teli üzerinden ölçülebilir. Aparat trokanter majöre dayanarak uzunluk aşağıdaki şekilde okunabilir. (Fig. 8). Alternatif olarak Radyografik Cetvel (Radiographic Ruler (0508)) ile de boy dışarıdan ölçülebilir. Fig. 8 Fig. 7 TROCHANTERIC NAIL SYSTEM 5

7 8. Çivi Yerleştirilmesi Çiviye Yerleştirme Kılavuzu (Insertion Guide (1220)) T-Tutucu (T-Handle (0411)) ve Topuz Uçlu Tornavida (Ball Hex Driver (0406) or Hex Driver (0407)) kullanarak takılır. Çivideki açıya göre hedefleme modülü (Targeting Module (1222 or 1223) (125, 130 veya 135)) seçilip takılır. (Fig. 9). Çakıcı Rod (The Impactor Rod (0800)) takılarak çivi yerleştirilir. Çivi, proksimal femura yerleştirilirken Yerleştirme Kılavuzu ile rotasyonu kontrol edilmelidir. Eğer kılavuz tel varsa çivi tel üzerinden gönderilmelidir. (Fig.10). Eğer çivi femur içine kolayca girmemişse Çakıcı Rod üzerine çekiçle nazikçe vurularak ittirilebilir. Çekiç darbesi ASLA YERLEŞTİRME KILAVUZUNA direkt uygulanmamalıdır. DİKKAT: Aşırı güç uygulamasından kaçınmalıdır. Femur cismine zarar verebilir. Fig. 9 Fig TROCHANTERIC NAIL SYSTEM

8 9. Proksimal Hedefleme Çivi yerine yerleştikten sonra Lag Vida Kılıfı (Lag Screw Sheath (0603)) ve Lag Vida Trokarı (Lag Screw Trochar (0606)) Hedefleme Modülü üzerinden yerleştirilir. Denk geldiği yere cilt insizyonu yapılır. İnsizyon sonrası Kılıf ve Trokar kemiğe kadar ittirilip oturtulur. (Fig. 11). Trokar çıkartılıp Kılavuz Pin (3.2mm Pin Guide (0303) kılıf içinden femur başına gönderilir. Fig. 11 TROCHANTERIC NAIL SYSTEM 7

9 3.2 mm Kılavuz Pin femur başı içine yerleştirildikten sonra (Fig. 12) pinin yerleşimi hem AP hem de yan planda femur boynunun içinde olduğu kontrol edilmelidir. Kılavuz Pin yan planda tam orta hatta olmalıdır. AP planda ise hafifçe aşağıya doğru yerşleştirilmelidir. Pinin ucunun ilerletilmesi, başın bitimine en az 5 mm kala bırakılmalıdır. DİKKAT: Eğer ameliyat sırasında femur başı ve boynu arasında instabilite varsa Lag Vida Kılıfı ile AR Vida kılıfı Hedefleme Modülüne birlikte yerleştirilmelidir. 3.2 mm Kılavuz Pin veya AR Dril başa arka arkaya gönderilir. Birisi başı tutarken diğeri çıkarılarak stabilite sağlanmış olur. (Fig.13, 14). A/P Lateral Fig. 12 Opsiyonel Opsiyonel Fig. 13 Fig TROCHANTERIC NAIL SYSTEM

10 10. Lag Vidası Yerleştirme Pin Uzunluk Ölçücü (Guide Pin Depth Gauge (0506)) 3.2 mm Pin'in arka kısmına kılıf üzerine düz kısmı gelecek şekilde oturtulup gerekli Lag Vidası boyu belirlenir. Bu sırada Kılıfın kemiğe oturmuş vaziyette olduğundan emin olunmalıdır. (Fig. 15). Belirlenen uzunluk 10.5 mm Lag Dril (10.5mm Cannulated Lag Screw Drill (0206)) üzerine, Stoplama Halkası (Adjustable Stop (0211)) takılarak hazırlanır. Dril üzerinde seçilecek uzunluklar yazılı olup her 5 mm aralıkta bir çentik bulunmaktadır. (Fig. 16). Stoplama Halkası Pin üzerinden ölçülen uzunluktan 5 mm daha aşağıda bir değere ayarlanmalıdır. Aksi takdirde drilleme sırasında baş kıkırdağına zarar verebilir ve Kılavuz Pin, dril ile birlikte çıkabilir. Hiç bir durumda dril, Kılavuz Pini geçmemelidir. Kılavuz Pin Kılıfı çıkarılıp 10.5 mm Lag Dril'i ile drilleme yapılır. Ayarlanan Stoplama noktasına kadar kontrollü gidilir. Dril ucunun 5 mm daha aşağıda olduğu teyit edilmeldir. (Fig. 17). Drilleme işlemi bitince dril çıkarılır. Fig. 15 Fig. 17 Kemik yoğunluğu fazla ise Lag Vidası yerleştirlmeden evvel tepleme yapılabilir. Lag Vida Tepi (Lag Screw Tap (0207)) Kılavuz Pin üzerinden dril ile gidilen noktaya kadar gönderilir. Aynı Stoplama Halkası tep için de kullanılır. Fig. 16 Kompresyon Barı (Compression Sleeve (0410)) Lag Vida Tornavidasına (Lag Screw Inserter (0403)) 0 noktasına oturacak şekilde çevrilerek getirilir. Lag Vida Tutucu Çubuk (Lag Screw Capturing Rod (0405)) tornavidanın kanülünden gönderilerek seçilen Lag Vidası tornavidaya sabitlenir. (Fig. 18). Lag Vidası, Kılavuz Pin üzerinden ama kılıfı içinden çevrilerek hazırlana yere vidalanır. Son Fig. 18 TROCHANTERIC NAIL SYSTEM 9

11 aşamaya kadar gidilir. (Fig. 19). Eğer kompresyon yapmak gerekiyorsa Kompresyon Rodunu saat yönünde çevirerek yapılabilir. Redüksiyon skopi ile kontrol edilir. Lag vidasının yeri ve redüksiyon uygun ise işlem bitirilip Kılavuz Pin çıkarılır. Fig TROCHANTERIC NAIL SYSTEM

12 11. Anti Rotasyon Vidası Yerleştirme (Tercihe Bağlı) Lag vidasını yerleştirdikten sonra halen rotasyonel instabilite var ise başa 5.0 mm Anti Rotasyon Vidası koulabilir. Bu vida rotasyonu engeller. Bunun için Vida Kılıfı (Screw Sheath (0600)) ve Trokarı (Screw Trochar (0605)) Hedefleme Modülü üzerindeki anti rotasyon deliğine yerleştirilir. Trokar hizasından cilde insizyon yapılır. İnsizyondan Kılıf ve Trokar kemiğe kadar ittirilip yerleştirilir. Sonra Tokar çıkarılıp altın sarısı senkli Dril Kılavuzu (5.0mm A/R Drill Guide (0302)) konulup skopi ile derinlik kontrol edilerek drilleme yapılır. Drilleme için 5.0 mm Ölçülü Dril (5.0mm Calibrated A/R Drill (0209)) kullanılır. Uygun derinlikte iken dril üzerindeki ölçüye göre vida kullanılır. (Fig 20). Fig. 20 TROCHANTERIC NAIL SYSTEM 11

13 AR vidası, Dril ve Kılıf çıkarılarak 3.5 Tornavida (3.5mm Hex Driver (0400)) ve T Sap ile gönderilir. (Fig. 21). Fig TROCHANTERIC NAIL SYSTEM

14 12. Kısa ve ES Çivilerde Distal Vida Uygulaması Kısa ve ES çivilerde distal kilitleme Hedefleme Modülü üzerinden kolayca yapılabilir. Vida Kılıfı ve Trokar, distal delik kısmına yerleştirilmelidir. Trokar hizasından cilde insizyon yapılır. Ve Trokar kortikal kemiğe dayanır. (Fig. 22). Trokar çıkarılıp yeşil renkli Dril Kılavuzu (4.0mm Distal Drill Guide (0308)) yerleştirlir. Ve kemik delinir. Fig. 22 TROCHANTERIC NAIL SYSTEM 13

15 Bu esnad kullanılan dril 4.0 mm çapında ve ölçülüdür. (4.0mm Calibrated Drill (0219)) Karşı korteksi geçtiğindeki uzunluk dril üzerinden okunabilir. (Fig. 23). Dril ve Dril Kılavuzu çıkarılır. Ölçülen uzunluktaki kilitleme vidası 3.5 mm tornavida ve T Tutucu ile vidalanır. (Fig. 24). Uzun çivilerdeki en distal delikler skopi altında serbest el tekniği ile kilitlenir. Fig TROCHANTERIC NAIL SYSTEM

16 Serbest el tekniğinde (freehand technique) distal vida boyu, 4.0 mm kısa dril (4.0mm Short Drill (0210)) ile ve Distal Derinlik Ölçücü (Distal Depth Gauge (0514)) kullanılarak belirlenir. Fig. 24 TROCHANTERIC NAIL SYSTEM 15

17 13. Tepe Vidası Konulması Çivinin tepe seviyesine göre tepe vidasının seçilmesi gerekir. Yükseklik seçenekleri 1 mm, 5 mm ve 10 mm'dir. Tornavida (Screw Driver Handle (0412)), Topuz uçlu Tornavida (Ball Hex Driver (0406)) ve Tepe Vidası Tutucu (End Cap Gripper (0415)) ile tutulur, ilk insizyondan yerleştirilir ve vidalanır. (Fig. 25). 14. Çivinin Çıkarılması Gerektiğinde çiviyi çıkarmak için önce Tepe Vidası çıkarılmalıdır. Daha sonra Lag Vidası, varsa AR vidası ve distal kilitleme vidaları çıkarılır. En son, Çıkartma Cıvatası (Extractor Bolt (0802)) çivinin proksimal ucuna takılır. Çakma Rodu (Impactor Rod (0800)) Çıkartma Cıvatasına monte edilir. Çekiç ile geriye doğru güç uygulanır. Çivi kendi doğrultusunda çekilmelidir. Çivinin veya Rodun yöneliminin kanırtılıp değiştirmeye zorlanmaması gerekir. Fig TROCHANTERIC NAIL SYSTEM