ORTODONTİ VE YAŞ İLİŞKİSİ

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ORTODONTİ VE YAŞ İLİŞKİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Hasan Çınarcık Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr Alev ÇİNSAR İZMİR - 2013

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER 2 1. ORTODONTİDE YAŞIN ÖNEMİ 2 2. ORTODONTİK TEDAVİNİN AMAÇLARI 3 2. 1. Koruyucu Ortodonti 3 2. 2. Durdurucu Ortodonti 6 2. 3. Tedavi Edici Ortodonti ve Ortodontik Tedavi Hedefleri 6 3. BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI 8 3. 1. Büyüme 8 3. 2. Gelişim 9 3. 3. Büyüme Paterni 9 4. BÜYÜME KRİTERLERİNİN RÖLATİF DEĞERLERİ 12 4. 1. Diş Yaşı, Kemik Yaşı, Kronolojik Yaş 12 4. 2. İskeletsel Yaş 13 4. 3. Dental Yaş 20 5. DİŞ KAVSİ, ÇENE GENİŞLETİLMESİ 23 5. 1.Howes Ortodontik Model Analizi 26 5. 2. Sutura Palatina Mediana nın Açılmasıyla Yapılan Üst Çene Genişletilmesi 28 5. 3. Genişletme-Yaş İlişkisi 30 6. MYOTERAPİ, DUDAK JİMNASTİĞİ 31 7. FONKSİYONEL ÇENE ORTOPEDİSİ 32 7. 1. Fonksiyonel Ortopedik Apereyler 33 7. 2.Fonksiyonel Çene Ortopedisi ve Yaş İlişkisi 35 8. ERİŞKİNLERDE ORTODONTİK TEDAVİ 36 9. ERİŞKİN HASTALARDA TEDAVİ GÜÇLÜKLERİ 37 9. 1. Erişkinlerde Diş Hareketlerinin Biyolojik Temeli 37 9. 2. Alveoler Kemikteki Yaşa Bağlı Değişiklikler 39 9. 3. Adult Dentisyonda Pekiştirme ve Tedavi Sonrasi Stabilite 39 9. 4. Hasta - Doktor İlişkisi ve Erişkin Hastanın Psikodinamiği 40 10. ERİŞKİNLERDE ORTODONTİK TEDAVİNİN SINIRLARI 42 11. ERİŞKİNLERİN ORTODONTİK TEDAVİSİNDE ÖNEMLİ BAZI NOKTALAR 44 TARTIŞMA VE ÖNERİLER 45 SONUÇ 47 ÖZET 49 KAYNAKLAR 50 ÖZGEÇMİŞ 52

ÖNSÖZ Ortodonti ve Yaş İlişkisi konulu tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Alev ÇİNSAR a, öğrenim hayatım boyunca maddi ve manevi olarak her zaman arkamda olan değerli aileme ve arkadaşlarıma teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR 2013 Stj. Diş Hekimi Hasan Çınarcık

GİRİŞ VE AMAÇ Ortodontik tedavide zamanlama işin püf noktasını oluşturmaktadır. Çünkü ortodontik tedaviler mümkün olan en kısa zamanda, en az biyolojik, fizyolojik ve finansal harcama yapılarak gerçekleştirilmelidir. Bu nedenle büyüme ve gelişimin iyi bilinip değerlendirilmesi gerekir. Dento-facial ortopedinin kullanılıp kullanılmayacağı kararının verilmesi ya da başka bir deyişle büyüme modifikasyonlarından yararlanılıp yararlanılamayacağının ortaya konulması tedavi zamanlamasında önemli bir noktadır. Eğer dento-facial gelişim mümkünse ve bu değişim sınırlı bölgelerde etkili olacaksa zamanlama çok daha önemli hale gelir. Geçmişteki klinik incelemeler erken ortodontik tedavinin etkilerini ortaya koymuştur. Ortodontik tedaviden en iyi sonucun elde edilebilmesi için tedavi zamanlamasına dikkat edilmelidir. Bu çalışmanın amacı; ortodontik tedaviye başlamak için en uygun zamanı saptamak, erken ortodontik tedaviyi olanaksız kılan faktörleri ve genç hastaların tedaviye yanıtlarını ve tedavi sonrası durumlarını ortaya koymaktır.

GENEL BİLGİLER 1. ORTODONTİDE YAŞIN ÖNEMİ Alt üst çene kemiklerinin birbiri ile olan uyumu normal yalnızca alt ve üst dişlerin ilişkilerinde bir anormallik söz konusu ise bu tür anomaliler her yaşta yalnızca ortodontik tedavi ile düzeltilebilir. Önemli olan hasta işbirliğinin iyi olmasıdır. Bununla beraber alt ve üst çenelerin birbiriyle olan anormal ilişkileri ile çene kemiklerinin yüz iskeleti ile olan bozuk ilişkilerini, erişkin yaşta yalnızca ortodontik tedavi ile düzeltmek mümkün değildir. Bunu ancak ortodontik tedavi ve çene-yüz cerrahisi ile birlikte düzeltmek mümkündür. Fakat çocuktaki çene-yüz iskeletini ilgilendiren anomalilerin büyük birçoğunu, iyi bir hasta kooperasyonu olduğu takdirde, yalnız ortodontik tedavi ile düzeltmek mümkün olabilmektedir. Burada yapılan, büyüme ve gelişimi istenilen şekilde ortodontik yöntemlerle yönlendirilerek çenelerin birbiri ile ve kafa iskeleti ile uygun bir ilişkisini ve dişlerin normal ve uygun oklüzal ilişkilerini sağlamak, özellikle buluğ çağında çok hızlı olan kemik büyüme ve gelişiminin yönlendirilmesidir. İnhibasyon veya stimulasyonla, bu gibi bazı iskeletsel kökenli anomalilerin, cerrahiye gerek kalmaksızın ortodontik tedavisi mümkün olabilmektedir. Bu tür iskeletsel kökenli anomalilerin daha başlangıçta tanınabilmesi için, büyüme ve gelişim konularını iyi anlamak gerekmektedir. (1, 2, 3) 2

2. ORTODONTİK TEDAVİNİN AMAÇLARI 2. 1. Koruyucu Ortodonti Koruyucu ortodontik tedavi, ortodontik tedavide en geniş ve en önemli yeri kapsar. Bunun sebebi, erken dönemde oluşan anormalliklerin veya normal gelişime engel olan faktörlerin ortadan kaldırması, ileride ortaya çıkabilecek ciddi problemleri önler ve böylece kişinin sağlığı korunmuş olur. Aynı zamanda daha ucuz ve basit tedavi yöntemleri kullanılarak uygun bir tedavi sağlanır. Bu koruyucu tedavi uygulamaları şöyle sıralanabilir: 1- Çenelerdeki ark uzunluğunun azalmasına neden olan faktörlerin giderilmesi gerekmektedir. Örneğin süt dişlerinde görülen ara yüz çürüklerinin komşu dişlerle normal kontak sağlayacak şekilde tedavi edilmesi veya erken süt dişi çekimi yapılmışsa ark boyu kaybı olmaması için yer tutucuların hazırlanması gibi. Yer tutucu yapılmayan vakalarda ark boyu kaybı olduğundan özellikle kaninler kaviste yer bulamaz ve çoğunlukla da sürekli 1. premolarların çekimini gerektiren bir tedaviye ihtiyaç duyulur. Bu nedenle yer tutucu apareyler mutlaka yapılmalıdır. 2- Diş eksikliği veya fazlalığında gerekli röntgen kontrolü yapılarak sürekli dişlerin kaviste düzgün sıralanması sağlanmalıdır. Sıklıkla üst yan kesici dişlerin eksikliği ile karekterize vakalarda süt lateraller mümkün olduğunca geç çekilerek sürekli kaninlerin distalde sürmesi sağlanır, aradaki diş eksiklikleri protetik tedaviyle düzeltilir. Sürekli küçük azıların eksikliğinde süt molarlar uzun süre fonksiyon görebilir. Böyle durumda radyolojik kontrol yapılarak süt dişinin oklüzalinde, mezial ve distalinde gerekli uygulama yapılmalıdır. Artı dişler de yerel faktörler olup, sürekli dişlerde sıkışıklığa, rotasyonlara neden 3

olmaktadır. Süt dişi persistansı da sürekli dişlerde malposizyonlar yapabilir. Bunlar da radyolojik tetkikler sonrası çekilmelidir. 3- Parmak emme, yalancı emzik kullanma, kalem, silgi ısırma veya dili dişlerin arasına sokma gibi kötü alışkanlıklar giderilmelidir. Bu tür alışkanlıklar küçük çocuklarda erken dönemde bıraktırılabilirse dişlerdeki malpozisyonların spontan olarak düzeldiği gözlenmektedir. Okul çağındaki çocuklarda ise telkin yoluna gidilmeli, çocukla ve ailesiyle iyi bir diyalog kurulmalıdır. Aksi halde parmak ve yalancı emzik emmeyi önlemek için faydasını çok gördüğümüz vestibül plaklardan ve alışkanlık kırıcı apareylerden yararlanılmalıdır. Dilini dişleri arasına sokan çocuklarda iradi olarak bunu düzeltmeleri sağlanamıyorsa bu tip düzensizliklerde sabit ya da müteharrik dil önleyiciler yapılmalıdır. 4- Ağız solunumu yapan çocuklarda solunumun burundan yapılması sağlanmalıdır. Çoğunlukla tonsilla hipertrofisi ve adenoid vejetasyonları sonucu burun yollarında herhangi bir patoloji olmaksızın ağız solunumu yapan çocuklara da rastlanır. Bu tip çocuklar rahat solunum yapabilmek için ya alt çenelerini öne doğru kaydırırlar. Bu da yalancı bir prognatiye neden olur. Ya da dillerini alt çenede tutarlar. Bunun sonucunda da üst çenede darlık ve posterior çapraz kapanış meydana gelir. Tonsillektomi ya da adenoidektomi bu tür vakalarda yapılan etiyolojik tedavilerdir. Bunun yanında ağız solunumunu engellemek için vestibül plağı gibi 4

ortodontik apareylerden de yararlanılmalıdır. 5- Dişlerdeki erken temasların ortadan kaldırılması gerekmektedir. Özellikle alt çeneyi kapanış anında sağ veya sol tarafa doğru yan kapanışa zorlayan erken diş temasları fonksiyonel bozuklukları ortaya çıkarır. Bu tip vakalarda erken temas gösteren diş dikkatle gözlenerek tespit edilmeli, erken temasın kaldırılmalı ve oklüzal uyumlama yapılarak alt çenenin yana kayması düzeltilmelidir. 6- Ön çapraz kapanışın giderilmesi gerekmektedir. Kesici dişlerden bir veya birkaç tanesinde çapraz kapanış olması, alt çenenin daha ileri pozisyonlarda konumlanmasına neden olabilir. Eğer uzun süre bu zorlama devam ederse alt çene kondili glenoid fossadan dışarı doğru kayabilir ve bu da büyüme yönünü etkiler. Yalancı prognatiye neden olur. Hakiki prognati ile ayırımı radyolojik kontrol sonucu yapılır. Duruma göre ya çenelik takılır ya da birkaç dişi ilgilendiriyorsa tahta spatüllerden yararlanılır. Süt dentisyonda uygulanan bu koruyucu uygulamalar sonrasında, bir yandan çocuklarda sağlıklı bir kapanış ilişkisi sağlanırken bir yandan da çocuğun psikolojik düzensizliği giderilecek ve ileride oluşabilecek daha ağır anomalilerin tedavisi için harcanacak zaman ve masraflar önlenmiş olacaktır. (1, 4, 5) 5

2. 2. Durdurucu Ortodonti Anomalinin durdurularak ortaya çıkmasını engellemek durdurucu ortodontik tedavdir. Örneğin; süt azılarını erken kaybetmiş ve yer tutucuları da yapılmadığından altı yaş dişleri öne yürüyerek yer darlığı oluşmuş olsun. Fakat daimi kaninler ve premolarlar henüz sürmedikleri için, anomali de henüz ortaya çıkmamıştır. Eğer bu durum premolar ve daimi kaninlerin sürmelerinden önce teşhis edilir de erken yaşta bir premolar çekilirse (ortodontik seri çekim), bütün sürekli dişler sürdüğünde çapraşıklık oluşması önlenmiş olur. Bu nedenle erken daimi dentisyon döneminde anomalinin önceden taşhis edilip orataya çıkmadan önlenmesi gereklidir. Tedavide hareketli apareylerden faydalanılabilir. Durdurucu ortodontik tedaviye diğer bir örnek de süt dişlenme döneminde dil emme veya parmak emme sonucu alt ve üst kesici dişler arasında ön açık kapanışın ortaya çıktığı bir olguda bu durum daimi dişlere yansımadan kötü alışkanlığın durdurulmasıdır. Eğer bu kötü alışkanlık daimi kesici dişler sürerken de devam ederse kalıcı dişler arasında da bir açık kapanış meydana gelecektir. (2, 4, 5) 2. 3. Tedavi Edici Ortodonti ve Ortodontik Tedavi Hedefleri Çoğunlukla ortodontistlere anomali ortaya çıktıktan sonra başvurulmaktadır. Bu durumda ortodontinin amacı, ortodontinin bütün imkânlarını ve gücünü kullanarak anomaliyi tedavi etmek ve tedavi sonunda aşağıdaki hedeflere ulaşmaktır: -İyi bir çiğneme, konuşma ve solunum fonksiyonu sağlamak, -İyi bir diş, çene ve yüz estetiği sağlamak. -Ortodontik tedavi sonucu erişilen durumun kalıcı olmasını sağlamak, nüksetmeyi önlemek. 6

-Dolayısıyla hastanın ruh sağlığını, moralini düzeltmek. Tedavi edici ortodontide sabit veya hareketli apareylerden yararlanılabilir. İki nedenle büyüme ve gelişim önemlidir: a- Ortodontik anomalilerin etiyolojik faktörleri, ortodontik bölgelere (nöromusküler kılıf, kemiklerle ve dişlere), prenatal veya postnatal hayatta yeterli bir süre etki ederek etkili olur. Gerçi büyüme ve gelişim bittikten sonra da ortodontik anomali oluşabilir. Örneğin erişkinde diş çekimi sonucu, komşu dişlerin çekim boşluğuna doğru hareketiyle anomali meydana gelebilir. Erişkinde oluşan bu tür anomaliler daha sınırlıdırlar. Ortodontik anomaliler daha çok prenatal veya postnatal dönemde, etiyolojik faktörlerin etkisiyle büyüme ve gelişiminin bozulması sonucu meydana gelmektedirler. Bilindiği gibi prenatal hayatın ilk üç ayı embriyonal dönem olup, bu safhada organ taslakları oluşmaktadır (organogenez). Embriyonal dönemde büyüme ve gelişimin bozulmasıyla "organopathie" ler meydana gelmektedir. Ortodontiyi ilgilendiren organopatilere şu örnekler verilebilir: Yumuşak dokuları ilgilendiren; dudak ve yumuşak damak (velum palatinum) yarıkları, kemikleri ilgilendiren; alveol kemiği ve sert damak (palatum durum) yarıkları, dişleri ilgilendiren; diş sayısında fazlalık (hiperodonti), diş sayısında azlık (hipodonti) ve dişlerin şekil anomalileri gibi. Prenatal hayatın embriyonal dönemden sonraki fötal dönemi ile postnatal hayatın erişkin oluncaya kadar olan dönemi, organ taslaklarının morfogenez safhasıdır. Morfogonez sonunda organ erişkin şeklini ve büyüklüğünü alır. Morfogonez safhasında da etiyolojik faktörlerin büyüme ve gelişimi etkilemesi sonucu ortodontik anomaliler meydana gelebilir. Büyüme ve gelişimin etkilenmesi; büyüme miktarırının artması veya azalması ya da büyüme yönünde değişmesi şeklinde olabilir. Buna şöyle bir örnek verilebilir: uzun süre başparmak emen bir çocuğun alt çenesinin öne doğru gelişiminin inhibe edilmesi, buna karşı üst çenenin 7

öne doğru gelişiminin stimüle edilmesi sonucu iskeletsel sınıf II anomali oluşabilir. Demek ki hem organogenez hem de morfonogenez safhasında büyüme ve gelişimin etkilenmesi sonucu anomaliler oluşabilmektedir. Döllenmeden başlayarak erişkin bir bireyin oluşmasına ontogenez denir. Bu durumda ontogenez boyunca büyüme ve gelişimin etkilenmesi sonucu anomaliler oluşabilir. b- Ortodonti bir noktaya kadar etkilidir. Mesela büyüme ve gelişme bittikten sonra, ağır iskeletsel anomalilerin yalnız ortodontik olarak tedavi edilmesi mümkün değildir. Bu durumda ontogenez boyunca büyüme ve gelişimin etkilenmesi sonucu anomaliler oluşabilir. Yeni büyüme ve gelişim tedavi için kullanılmaktadır. İşte bu nedenle de büyüme ve gelişimin ne zaman, ne miktarda, hangi yarıda olduğunu bilmemiz gerekmektedir. (4, 5) Ortodontik tanı ve uygun bir tedavi planı yapabilmek için büyüme ve gelişimin iyi bilinip değerlendirilmesi önemlidir. Seksüel olgunlukta, kronolojik yaş, dişsel gelişim, boy artışı, menstürasyon siklusunun başlaması, seste meydana gelen değişiklikler, elbilek ölçümleri gibi kriterler gelişim seviyesinin tanımlanması amacıyla kullanılmaktadır. 3. BÜYÜME VE GELİŞİM KAVRAMLARI 3. 1. Büyüme Canlılarda büyüme ve gelişim birlikte devam eder. Bu iki kavramı birbirinden ayırmak imkânsızdır. Ancak bu kelimelerin anlamlarını açıklamak için bu kavramları ayrı ayrı inceleyeceğiz. Büyüme; çıplak gözle görülemeyen yumurta ve sperm 8

hücrelerinin birleşmesinden 9 ay 10 gün sonra 50 cm bir çocuğun doğmasıdır. Veya 50 cm doğan bir bebeğin erişkin yaşa gelince 175 santimetreye ulaşması büyümedir. Büyümeyi yalnız boy artışı olarak da düşünemeyiz. Büyüme uzayın her boyutunda olmaktadır. Kısaca büyümeyi hacim artışı olarak tanımlayabiliriz. Yani büyüme organizmayı daha büyük daha gelişmiş hale getiren yaşayan canlının fizikokimyasal olayıdır. Çeşitli hücre ve dokuların değişikliğe uğrayarak organların ortaya çıkmasıyla gelişen büyüme morfogenetik büyüme olarak isimlendirilir. Vücudun tiroid, adrenal ve gonod gibi bezleri tarafından kontrol edilen büyümesi vardır ki buna da somatogenetik büyüme denir. (3) 3. 2. Gelişim Gelişim büyüme esnasında vücudun çeşitli organlarının tüm vücuda göre oranlarının değişmesi ve farklılaşması olayıdır. Kısaca gelişim, büyüme esnasında meydana gelen bir başkalaşım, farklılaşma olayıdır. Büyüme olayı erişkin bir insanda sona erdiği halde gelişim olayı hayatın sonuna kadar devam eder. (3) 3. 3. Büyüme paterni 1) Zaman içinde meydana gelen vücuttaki oransal değişiklikleri ifade eder.(şekil 9

Şekil 1: Büyüme ve gelişim sürecinde vücut oranlarındaki değişimler (Ortodonti ders notları) Fizyolojik bir olay olan gelişim, farklılaşma kavramını kapsar. Fötal hayatın 2. ve 3. Aylarında baş, tüm vücut uzunluğunun %50 sini kapsar. Cranium yüze göre daha büyüktür. Omurga rudimenterdir, gövde az gelişmiştir. Doğuma kadar gövde, baş ve yüz daha fazla gelişir. Başın genel vücuda oranı %30 a düşer. Birinci yılda çocuk, normalin üzerinde bir süratle büyür. Çocuk sensitif olarak gelişir, yürümeyi, konuşmayı öğrenir. Gelişimle vücut oranlarında belirgin değişiklikler gözlenir. Artan bu oran küçülmesi ile yetişkinde baş oranı %12 kadardır. Doğumda bacaklar tüm vücut uzunluğunun 1/3 ü kadardır. Yetişkinde bu oran 1/2 olur. Bu oranlardaki değişiklikler baş ve yüzde çok belirgindir. Şöyle ki yeni doğanın craniumunun çok daha büyük, yüzün ise küçük olduğu gözlenir. Doğumda yüz başın küçük bir kısmını kaplar. Hayatın birinci yılında neurocraniun büyümesini çok hızlı sürdürür. 6. yıl sonunda total kapasitesinin %90 ına ulaşır. Doğumdan sonra kafatası ile yüz iskeleti arasındaki ilişki kısa sürede değişmeye başlar. Yüze ait yapılar kafatasından daha fazla büyümeye başlar. (Şekil 2) (3) 10

Şekil 2 : Baş ve yüz oranlarındaki değişimlerin karşılaştırılmaları (Ortodonti ders notları) Büyüme vücudun her parçasında, her yıl için aynı değildir. Yani düzensiz bir büyüme söz konusudur. Buna büyüme ritmi denir. Şöyle ki 0.005 mg lık tek bir fertilize ovumdan 9 ay gibi bir sürede 3,5 kg bebek oluşur. Prenetal yaşamın ilk 6 haftası sonucunda ovum 0.005 mg dan 0.975 gr a ulaşır. Artış 195000 kezdir. Bu fizyolojik oran aynı şekilde devam etseydi sonuçta doğumda 33 tonluk bir canlının oluşması gerekirdi. En hızlı büyüme ritmi her iki cinste de doğumdan sonra 5-6 yaşına kadar süren dönemdir. Sonra yavaş büyüme dönemine girilir. Bu durum kızlarda 10, erkeklerde 10-12 yaşlarına kadar sürer. Daha sonra her iki cinste de hızlı büyüme dönemi başlar. Bu dönem puberte öncesidir. Erkeklerde hızlı büyüme dönemi 16-18 yaşlarında, kızlarda ise 14-16 yaşlarında biter. Final dönem yavaş büyüme dönemidir. Erkeklerde 25, kızlarda 18-20 yaşında büyüme dönemi sonlanır. Bunların bilinmesi yapılacak olan gerekli ortodontik tedavinin zamanına uygun bir şekilde yapılmasını sağlar. (3) 11

4. BÜYÜME KRİTERLERİNİN RÖLATİF DEĞERLERİ 4. 1. Diş Yaşı, Kemik Yaşı, Kronolojik Yaş Kemik yaşı el-bilek röntgeni üzerinde, kemiklerin büyüme ve gelişim durumuna göre saptanmaktadır. Diş yaşı da yine röntgen üzerinden dişlerin kron ve kök gelişimine (kireçlenmesine) göre belirlenmektedir. Hem kemik hem de diş yaşı, kemik ve dişlerin kalsifikasyon durumuna göre belirlenmesine rağmen, kemikle diş arasında iyi bir korelasyon yoktur. Büyük bir olasılıkla ayrı faktörler (genler) tarafından yönlenlendirilmektedir. Dişlerin sürmeleri kron ve kök gelişimine bağlı olmasına rağmen, dişlerin sürme zamanları, diş yaşı zamanını belirlemede çok fazla kullanılmamaktadır. Çünkü dişlerin sürme yaşları, simetrik dişler için bile farklılıklar gösterebilmektedir. Örneğin süt dişlerinin sürme zamanından iki yıl veya daha fazla bir süre önce kaybedilmesi sonucu, kaybedilen süt dişi altındaki daimi diş tomurcuğu üzerinde kortikal kemik oluşmasıyla, sürme çok gecikmektedir. Bunun tersi de söz konusu olabilmektedir. Örneğin süt dişinin kökünde bir iltihap sonucu, bu süt dişinin altında bulunan daimi diş tomurcuğu üzerindeki alveol kemiği eriterek, daimi diş zamanından çok önce sürebilmektedir. Daimi dişlerin kron ve kök kalsifikasyonuna göre diş yaşı belirlenir. Kaninler hariç daimi dişlerin kron kireçlenmesinin tamamlanması 4 yılda, kök kalsifikasyonunun tamamlanması ise 5 veya 6 yılda gerçekleşmektedir. Kaninlerin kron kalsifikasyonu için 6 yıl, kök kalsifikasyonu için ise 7 yıl gerekmektedir. Kaninler hariç daimi dişler arasında kron kalsifikasyonu en kısa sürede alt kesici 12

dişlerde, en uzun sürede ise molarlarda tamamlanmaktadır. Yukarıda verilen kron ve kök kalsifikasyonları tamamlanma süreleri yaklaşık ortalama rakamlar olup, artı eksi bir buçuk yıl sapma olasılıkları (=iki standart sapma 2s) düşünülmelidir. 1,5 yıldan fazla bir gecikme varsa dişin geç oluşumundan bahsedilebilir. (2, 4) 4. 2. İskeletsel Yaş İskeletsel yaş değerlendirmesi birçok kemiğin epifizal disklerinin bulunduğu sahalardan röntgenogramları alınarak yapılır. Kemik yaşı baş ve yüzün büyümesi ile bütün vücut gelişiminin tespitinde en güvenilir kriterlerdendir. İskelet sisteminin gelişimi ve uygunluğu değişik kemikleşme merkezlerinin gelişimi esasına dayanmaktadır. Bu durum ancak röntgenlerle saptanabilir. Bu amaçla genelde elbilek filmi kullanılır. 13

Şekil 3: El bilek röntgeninde görülen kemikler. 1: Psifrom, 2: Triquetrum, 3: Hamatum, 4: Capitatum, 5: Inuatum, 6: Navicurale (Scaphoid), 7: Trpezoid (Multangulum minus), 8: trapezium (Multangulum majus). A: Distal phalanx epifizleri. B: Orta phalanx epifizleri. C: Proximal phalanx epifizleri. D: Metacarpal kemikleri epifizleri. E: Başparmağın proxmial phalanx epifizi. F: Birinci metacarpal kemik epifizi. G: Radius 'un distal epifizi. H: Ulna'nin distal epifizi (Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları No: 20) El bilek röntgeni sağ el ile iş görenlerin sol elinden, solak olanların ise sağ elinden çekilmektedir. Çünkü fonksiyona bağlı olarak, olguların %13 ünde sağ ve sol el bilek röntgenlerinden belirlenen kemik yaşları arasında 3 aydan daha fazla olan farklılıklar saplanmıştır. Kemik yaşı çocuğun büyüme ve gelişim yaşı, biyolojik 14

yaşıdır. Bilindiği gibi çocukların takvim yaşı ile kemik yaşları her zaman eşdeğer değildir. Çocukların kemik yaşi ile el bilek röntgeni üzerinde görülen 29 adet kemiğin (Şekil 3) kalsifikasyon durumları incelenerek belirlenmektedir. Çocukların kemik yaşları ile büyüme ve gelişim yaşlarını saptamak için "el bilek röntgeni atlası" yapılmıştır. Bunun için doğumdan başlayarak her yaş gurubundan, hiçbir hastalık geçirmemiş sağlıklı kız ve erkek çocukların el bilek röntgeni çekilerek, yol uzunlukları ölçülmüştür. Bu sağlıklı çocukların kemik yaşları takvim yaşlarına eşdeğer olarak kabul edilmiştir. Kız ve erkek çocukların ayrı ayrı el bilek kemiklerinde, degişik yaşlar için tipik olan birtakım kriterler belirlenmiştir. Belirli yaşlarda hep aynı durumu gösteren bu kriterlere, olgunluk göstergeleri denilmiştir. Bu olgunluk göstergeleri kemik yaşı belirlenmesinde büyük rol oynamaktadırlar. Bu olgunluk göstergelerine şöyle bir örnek verilebilir. Bilek kemiklerinin röntgen üzerinde görülebilen kemikleşme (kalsifikasyon) başlangıçları şu sırayı takip etmektedir (Şekil 3): 1. Capitatum, 2. Hamatum, 3. Triquetrum, 4. Inuatum, 5. Trapezium, 6. Trapezoid. Ortodontik tedavi yaşlarındaki çocuklar için kabaca, takvim yaşı ile kemik yaşı arasındaki 1 yıla kadar olan sapmalar normal kabul edilebilir. Fakat bir veya iki yaşındaki bir çocuk için 1 yıllık sapma normal değildir. Ortodonti kliniklerinde kullanılan Geulich ve Pyle'nin el bilek atlasından bahsetmek faydalı olacaktır. Bu atlasta doğumdan erişkin yaşa kadar, kız ve erkekler için ayrı ayrı her yaş için tipik olan, sağlıklı kız ve erkek çocuklardan çekilmiş olan örnek el bilek röntgen resimleri basılmıştır. Bu atlasın sonunda yine kız ve erkekler için ayrı ayrı olmak üzere; 1. kemik yaşı normal, 2. kemik yaşı geri ve 3. kemik yaşı 15

ileri çocuklar için ayrı tablolar verilmiştir. Bu tablolarda her kemik yaşında çocuğun büyümesinin yüzde kaçının tamamlandığı gösterilmiştir. Ayrıca aynı tablolardan her kemik yaşındaki çocuğun boy uzunluğu kaç inç ise çocuk erişkin olduğunda boy uzunluğunun kaç inç olacağı verilmiştir. Şimdi el bilek atlası nasıl kullanılır ondan bahsedelim. Çocuk hastamızın el bilek röntgeni çekilirken, boy uzunluğu da ölçülmelidir. Ayrıca çocuğun annesinin, babasının ve birinci derecede yakın akrabalardan en uzun boylu kadın ve erkeğin boy uzunlukları da öğrenilmelidir. Hastamız hangi cinsiyetteyse hastamıza el bilek röntgeni, atlasın o cinsiyetteki röntgenleri ile karşılaştırılır. Hastamızın el bilek kemiklerinin büyüme ve gelişim durumlarının, atlastakilerden hangisiyle uyum gösterdiği incelenerek, hastanın kemik yaşı belirlenir. Hastamızın kemik yaşı ile takvim yaşı arasındaki yaş farkı 1 yıldan az ise average tablosuna, 1 yıldan fazla ise accelereated tablosuna, 1 yıldan geri ise retardet tablosuna bakarak, hastamızın saptadığımız kemik yaşında gelişiminin yüzde kaçının tamamlandığı bulunur. Örneğin tablodan hastamızın büyümesinin %84' ünü tamamladığını öğrenmiş olalım. Hastamızın el bilek röntgeninin çekildiği zamandaki boy uzunluğu ise 145cm olsun. Şimdi basit bir doğru orantı kurarak, hastamızın büyümesi bittiğinde boyunun kaç cm olacağı hesaplanabilir. Bu basit orantı söyle kurulur; 185 cm boy uzunluğu, çocuğun erişkin boyunun %84'u ise, %100 kaç cm olur? Bu islemin çözümü (145*100)/84=172,6 cm dir. Bu işlemin bir tahmin olduğu ve bu hesabın Amerikan çocukları için yapıldığı unutulmamalıdır. Hesaplanan boy uzunluğu, çocuğun cinsiyetine uygun olarak anne veya babasının boyu ve en uzun boylu akrabanın boyu ile karşılaştırılarak, bulunan rakamın makul olup olmadığı 16

belirlenmelidir. Buluğ çağı büyüme atılımının başlayıp başlamadığının, başladıysa hangi safhada olduğunun bilinmesi ortodontik tedavide büyük önem taşımaktadır. Bunun tanısı için el bilek röntgeninde, daha önce bahsedilen olgunluk göstergelerine bakmak gerekmektedir. Buluğ çağı gelişim atılımı başlangıcının iki göstergesi vardır. Birincisi sesamoid kemiğin kireçlenmeye başlamasıdır. Daha önceki yaşlarda çekilen el bilek röntgeni üzerinde görülemeyen sesamoid kemik, kalsifiye olmaya başlayınca röntgen üzerinde görülmeye başlar. Buluğ çağı gelişim başlangıcının diğer bir göstergesi de, orta parmağın medial phalanx epifizi ile diafizinin eşit genişlikte olmasıdır. (5) 17

Şekil 4: Buluğ çağı büyüme atılımının başlayıp başlamadığının, başladıysa 18

hangi safhada olduğunun el bilek yöntemi ile tanısı. A: Buluğ çağı büyüme atılım başlangıcı. B: Buluğ çağı büyüme tepe noktası (maksimum büyüme). C: Buluğ çağı büyüme atılımı sonu. C-D: Buluğ sonrası büyüme. D: Büyümenin sona ermesi, erişkin insan. 1: Sesamoid kemik. 2: Orta parmak medial phalanx epifizi. 2.1: Orta parmak medial phalanx epifiz genişliği, diafizinin genişliğine eşittir. 2.2: Orta parmak medial phalanx epifizi, diafizini kep gibi örtmüştür. 3: Orta parmak distal phalanx efizi diafizi ile kaynaşmaya başlamıştır. A: Buluğ çağı büyüme atılımı başlamasına yakın, sesamoid kemiğin kalsifikasyonu başlar ve daha önce röntgende görülemeyen sesamoid kemik görülebilir duruma gelir. Buluğ çağı başlangıcı için diğer bir olgunlaşma göstergesi de, 2.1.'de gösterildiği gibi orta parmak medial phalanx epifizi ile diafizinin genişliklerinin birbirine eşit olmasıdır. B: Buluğ çağın büyümesinin en hızlı olduğu tepe noktasında, 2.2.'de gösterildiği gibi orta parmak medial phalanx epifizi, diafizini kep gibi örter. C: Buluğ çağı büyüme hızının tepe noktaya erişmesinden en az bir yıl sonra, 3'te gösterildiği gibi orta parmağın distal phalanx epifizi ile diafizi kaynaşmaya başlar. Bu durum buluğ çağı büyüme atılımının kaçırıldığını, buluğ sonrası gelişimin başladığını gösterir. D: Radius epifizi ile diafizinin kaynaşmaya başlaması da büyümenin sona erdiğini, artık çocuğun erişkin olduğunu gösterir. (Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Yayınları No: 20) Buluğ çağı maksimum büyüme göstergesi, orta parmak medial phalanx epifizinin diafizini kep gibi örtmesidir. Buluğ çağı gelişim atılımının bittiğinin göstergesi, orta parmak distal phalanx epifizi ile diafizinin kaynaşmasıdır. Alınan bu 19

epifizle diafizinin kaynaşmaya başlaması buluğ çağı büyüme hızının en fazla olduğu tepe noktasına erişilmesinden en az bir yıl sonra gerçekleşmekte ve bu esnada kızlarda adet görme başlamaktadır. Bu göstergeler buluğ çağı atılımının bittiğini gösterse de büyüme henüz bitmemiş, hızı azalmıştır. Buluğ sonrası da büyüme devam etmektedir. Radius epifizi ile diafizinin kaynaşması ise büyümenin bittiğinin göstergesidir. Buna göre radius epifizi ile diafizi kaynaşıncaya kadar aktif ortodontik tedaviden sonraki pekiştirme tedavisine devam edilmelidir. Radius epifiziyle diafizinin kaynaşması, yüz süturalarında gerçeklesen büyüme ve gelişimin de bittiğini göstermektedir. Buna karşın radius epifizi ile diafizi kaynaşmasından sonra da boy ve kondil büyümesi 1-2 yıl daha devam etmektedir. (6) 4. 3. Dental Yaş Dişlenmenin aşamalarını çeşitli yaş guruplarında tahmin etmek mümkündür. Ancak sadece dentisyona bakarak kronolojik yaşı tahmin etmek oldukça güçtür. Ancak kronolojik yaş dental yaşla ağırlık ve boydan daha fazla ilişkilidir. Genel büyüme hızı kızlarda erkeklerden daha ilerdedir. Ancak dişlerin gelişiminde iki cins arasında çok az bir ayrıcalık vardır. Sürekli dişlerin sürme periyotları boyunca yaş konusunda büyük varyasyonlar görülür. Dental yaş ya ağızda görülen dişlerin sayılarına göre ya da süren veya sürecek olan dişlerin kalsifikasyon derecelerine göre saptanır. Genelde mandibuladaki dişler inceleme kapsamına alınır. Kalsifikasyon derecelerine göre dişler kızlarda erkeklerden daha önce sürerler. Posterior dişlerin sürmeleri kız ve erkeklerde 6 aylık bir ayrıcalık gösterir. Araştırmalar göstermiştir ki, dişlerin kök formasyonu aşamaları ile kronun ağızda 20

görülmesi arasında açık bir ilişki mevcuttur. Tüm kök uzunluğunun 1/3'ü tamamlandığında diş oral kavitede müköz memranı deler. Dental yaşın saptanması için maksiller dişler pek uygun değildir. Genelde süt ve sürekli mandibuler dişler izlenir. (5, 6) DİŞ YAŞI: YIL / AY 21

PUANLAR ÜST ÇENE ALT ÇENE ÜSTÇENE ALT ÇENE 15 6/2 6/11 7/3 6/0 16 7/6 7/3 7/4 6/4 17 7/9 7/4 7/5 6/10 18 8/1 7/7 7/9 7/3 19 8/5 7/9 8/3 7/9 20 8/7 8/0 8/4 7/10 21 8/10 8/7 8/4 8/4 22 9/4 8/9 8/9 8/5 23 9/7 9/6 9/3 8/10 24 9/9 9/9 9/5 9/1 25 10/5 9/10 10/0 9/2 26 10/11 10/2 10/1 9/8 27 11/1 10/8 10/6 10/0 28 11/4 11/2 11/2 10/9 29 11/8 11/7 11/2 11/2 30 11/10 12/1 11/5 11/3 31 12/4 12/2 11/9 11/7 32 12/8 12/9 12/0 11/11 33 13/1 13/0 12/9 12/10 34 13/2 13/5 13/0 12/11 35 13/2 14/3 13/0 13/6 Tablo 1 (Ortodonti Ders Notları) 22

5. DİŞ KAVSİ, ÇENE GENİŞLETİLMESİ Diş kavislerine uygulanan ortodontik kuvvetlerle diş kavislerinde bir genişleme elde edilmektedir. Bu genişletme iki yönde yapılabilir. İlki diş kavsinin ön- arka yönde genişletilmesi diğeri ise sağ-sol yönde genişletilmesidir. Diş kavsinin ön-arka (sagital) yönde genişletilmesi ya kesici dişlerin protrüzyonu, ya da molarların distalizasyonu ile mümkündür. Kesici dişlerin protrüzyonunun yapılması, kesici dişlerin üzerinde bulunduğu kemik kaidesi izin veriyorsa mümkündür. Kesici dişler, altındaki kemik kaidesinden geride bulunuyorsa, protrüzyonların yapılması uygundur. Kesici dişler, altındaki kemik kaidesinden öne doğru dışarı sarkmışlarsa, kesici dişlerin protrüzyonlarının yapılması, yani diş kavsinin sagital yönde genişletilmesi doğru değildir, aksi halde nüks beklenmelidir. (6) Şekil 6 ve 7'de görüldüğü gibi diş kavsinin transversal yönde genişletilmesi, vidalı plaklarla yapılabilir. Diş kavsinin transversal yönde genişletilmesinin endikasyonları nelerdir? Şekil 6: Üst çene diş kavsinin transversal olarak genişletilmesi için kullanılan bir plak örneği (Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları No: 18) 23

Diş kavsinin transversal yönde gösterdiği boyut artışları alt çenede, üst çeneden daha önce tamamlanmaktadır. Özellikle unutulmaması gereken diğer bir konu da alt kaninler arası uzaklığın, alt sürekli kaninler sürdükten sonra kesinlikle artmadığıdır. Alt sürekli kaninler sürdükten sonra, ortodontik tedavi ile alt kaninler arası uzaklık arttırıldığında, bu artış kalıcı olmamakta, kaninler arası uzaklık eski duruma dönmektedir. Buradan alt çene diş kavsinin transversal genişletme prensibi ortaya çıkmaktadır. Alt sürekli kaninler sürdükten sonra yapılan, alt diş kavsinin transversal genişletilmesinde çok dikkatli olunmalıdır, nüks kaçınılmazdır. (6) Büyüme ve gelişimle transversal yöndeki boyut artışları üst çenede daha uzun bir süre devam ettiğinden, üst çene diş kavsinin transversal yönde genişletilmesi mümkündür. Üst çene diş kavsinin, transversal yönde genişletilmesinin endikasyonları nelerdir? Üst çene diş kavsi, alt çene diş kavsine göre daha dar ve yan çapraz kapanış varsa, üst çene diş kavsi genişletilir. Üst çene diş kavsi, alt çene diş kavsine göre transversal yönde dar değilse, üst çene diş kavsindeki çapraşıklığı gidermek amacı ile yalnız üst çene diş kavsinin genişletilmesi doğru değildir. Çünkü üst çene diş kavsi transversal yönden alt çene diş kavsine göre dar değilse, yalnız üst diş kavsinin genişletilmesi ile oklüzyon bozularak bukkal nonoklüzyona giden bir kapanış olacaktır. 24

Şekil 8: (Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları No: 18) Şekil 8'de görüldüğü gibi, karışık dişlenme döneminde yapılan diş kavsinin transversal yönde genişletilmesinden, kökleri erimiş süt dişleri altında bulunan sürekli dişler pek etkilenmemektedir. Bu nedenle bu durumda yapılan genişletme anlamsız olmaktadır. Diş kavsinin genişletilmesinin, çoğunlukla bukkal yönde devrilme hareketiyle meydana geldiği bilinmektedir. Diş kavsi genişletilmesinin dişlerin devrilme hareketiyle meydana gelişi, bu tür genişletmenin hangi vakalarda yapılması gerektiğini ortaya koymaktadır. Diş kavsi genişletmesinin ideal endikasyonu, apikal kemik kaidesinin geniş olduğu ve dişlerin uzun eksenlerinin eğimlerinin kron bölgesinde orta çizgiye yaklaştığı, apeks bölgesinde orta çizgiden uzaklaştığı, vakalardadır. Bu endikasyon şekil 9'da görülmektedir. Şekil 9-A, transversal yönde genişletmenin apikal kemik kaidesi ve dişlerin eksen eğimi açısından uygun olduğu durumu göstermektedir. Şekil 9-B'de ise, genişletmenin kontraendikasyonu görülmektedir. (6) 25

Şekil 9 (Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları No: 18) Yapılan transversal genişletmenin kalıcılığı ve nüks etmemesi apikal kemik kaidesinin genişliğine bağlıdır. Howes; diş kaidesinin transversal yönde genişletilip genişletilmeyeceğine ezbere değil de daha objektif karar verilebilmesi açısından bir ortodontik model analizi vermiştir. 5. 1. Howes Ortodontik Model Analizi Bu analiz, dişler ile dişleri taşıyan kemik arasındaki ilişkileri özellikle transversal yönde incelemektedir. Howes, diş kavsi ile apikal kemik kaidesi arasındaki optimal ilişkileri, rakamlar vererek, kantitatif olarak belirlemektedir. Apikal kemik kaidesi; dişlerin kök uçları seviyesindeki processus alveolarislerin, diş yüzeyleri tarafından sınırlanan kemik dokusu olarak tanımlanmaktadır. Bu tanımdan da anlaşıldığı gibi, apikal kemik kaidesi aynı zamanda, alt üst çene kemiğinin gövdesiyle alveol çıkıntıları arasındaki sınırı da oluşturmaktadır. Şekil 10'da görüldüğü gibi normal bir vakada apikal kemik kaidesi sınırı, molar bölgede diş kavsinin dışında seyretmekte, birinci premolarlara kadar yavaş yavaş içeriye doğru yürüyerek yine diş kavsinin dışında kalmaktadır. Birinci 26

premolarlar ile kaninler arasından itibaren, apikal kemik kaidesi sınırı diş kavsinin içine girerek kesici dişlerin kesici kenarlarının arka tarafında seyretmektedir. (6) Küçük, dar bir apikal kemik kaidesinde sınır molar bölgesinde diş kavsinin dışında premolarların bukkal tüberküllerinin iç tarafında seyretmektedir. Bu durumda, yalnız molar bölgesi, transversal yönde genişletilebilir. Dar olan premolar bölgesinde, transversal genişletme ile yer darlığının giderilmesi doğru olmaz, buradaki yer dalığının giderilmesi; mümkünse diş kavsinin sagital yönde genişletilmesi ile söz konusu olabilir, aksi takdirde çekim gerekmektedir. Howes, 15 ideal oklüzyon gösteren model üzerinde bir araştırma yaparak, diş kavsi ile apikal kemik kaidesi arasındaki bir dizi ilişkiyi, rakamlarla ortaya koymustur. (6) Şekil 10 (Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları No: 18) 27

28

5. 2. Sutura Palatina Media nın Açılmasıyla Yapılan Y Üst Çene Genişletilmesi Daha önce yukarıda anlatıldığı gibi hareketli,, vidalı (verenli) plaklarla yapılan üst çene genişletmelerinde, yalnız diş kavsinin, dişlerin bukkal yöndeki eğilme, devrilme hareketleri ile genişlediğini, apikal kemik kaidesinin genişlemediğini söylemiştik. Apikal kemik kaidesinin dar vee dişlerin eksen eğimlerinin, kron bölgesinde orta çizgiden uzaklaştığı durumlarda apikal kemik kaidesininn genişletilmesi gerekir. Üst çenede, apikal kemikk kaidesininn ve dolayısıyla onunla birlikte dişş kavsinin genişletilmesi için, sutura palatina media'nın genişletilmesi düşünülmüştür. (6, 15, 16) Sutura palatinaa media'nın açılmasıylaa yapılan üst çene genişletilmesi şekil 11'de görülmektedir. Karışık dişlenme dönemindeki bir vaka sözz konusu ise, altı yaş dişleri ve süt kaninler bantlanır. Sürekli diş kavsi söz konusu ise, altı yaş dişleri yanında, kanin veya premolarlar seçilerek toplam t dört diş bantlanır. Aygıtın vidası günde iki defa, dörtte bir tur çevrilerek, üst çene, iki hafta içerisinde sutura palatina media'nın açılması ile genişletilmiş olur. Genişletme bittikten sonra vida tespit edilerek vidanın geriye dönmesi engellenir. Aygıt bu şekilde altı ay ağızda pekiştirme apereyi olarak bırakılır ve sutura palatina media'nın kalsifiye olması beklenir. Bununla beraber b aygıtın söküldükten sonra da nüks etmesini engellemek için, ayrıca bir Hawley H pekiştirme plağının yapılması yerinde olur. (6) Şekil 11 (Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları No: 18) 28

Sutura palatina media'nın genişletilmesinde, günde iki defa dörtte bir açılarak, çok kısa zamanda üst çenenin genişletilmesi tamamlanmaktadır. Hareketli genişletme plaklarıyla yapılan genişletmede ise vida haftada veya iki haftada bir dörtte bir açılır. Bu nedenle bu tür genişletmeye hızlı üst çene genişletilmesi (rapid maxillary expansion) veya hızlı palatinal genişletme (rapid palatal expansion) adı verilmektedir. Hızlı genişletmenin başladığı birinci günde, vidanın çevrilmesine karşı büyük bir direnç söz konusudur ve hastada baş ağrısı görülür. Sonraki günlerde, direnç yok denecek kadar azalır ve ağrı yok olur. Şekil 11'de görüldüğü gibi "V" şeklinde, ön bölgede fazla, arkada daha az miktarda açılma söz konusudur. Hızlı genişletme sonucu bir takım değişiklikler meydana gelmektedir, bunlar: 1. Diş kavsinin ve apikal kemik kaidesinin transversal boyutunda artış, üst diş kavsinde yer kazanması, 2. Her ne kadar sürekli olarak gözlenmese de üst çenenin öne ve aşağı hareketi, 3. Molar dişlerin uzaması ve bukkale devrilmesi, 4. 2. ve 3. maddelerden dolayı alt çenenin aşağı ve arkaya rotasyonu kapanışın açılması, alt yüz yüksekliğinde artış. Ancak pekiştirme döneminde birçok olguda bu (2. 3. ve 4.) bulgularda düzelme olur. 5. Geçici olarak oluşan üst orta hat diasteması, 6. Alt çene diş kavsinin hafif miktarda genişlemesi, 7. Primer kontak noktaları nedeniyle alt çenenin yana kaydırma zorluğunun kendiliğinden ortadan kalkması, eklem başının eklem yuvasında normal yerini alması, eklem şikâyetlerinin ortadan kalkması, 8. Lateral üst çene hareketlerinin sutura palatinaya komşuluğu nedeniyle 29

burun boşluğu tabanı düzeyinde artışa neden olması ve solunuma olumlu etkisi gibi. (6) Sutura palatine media'nın genişletilmesiyle KBB uzmanları da ilgilenmistir. Burun boşluğu darlıklarında maksilla'nın bu tür genişletilmesiyle burun boşluğunun genişletilmesi düşünülmüştür. Hastalar üzerinde yapılan ölçümlerle, sutura palatina media genişledikten sonra, burun bosluğunda 0 ile 5mm. arasında bir genişlemenin meydana geldiği bulunulmuştur. Bu methot sonucu yalnız burun boşluğunun alt ve ön bölümündeki darlıklarda bir yarar bekleneceği belirtilmiştir. Sutura palatina media genişletilmesi sonucu sphenoid kemik hariç, maksilla ile eklem yapan bütün kemiklerde bir hareket görülmektedir. Hızlı üst çene genişletilmesi yapılırken ortaya birtakım komplikasyonlar çıkabilmektedir. Örneğin; burun köprüsünde, alveoler çıkıntıda damak kubbesinde, frontomaksiller ve nasomaksiller suturlarda, dişlerin çevresinde gözlerin altında ve burun bölgesinde basınç hissi, görüntü bulanıklığı, baş dönmesi, baş ağrısı, burun kanaması, burundan serebrospinal sıvının gelmesi, zygomatik alanda ağrı gibi komplikasyonlarin olabileceği bildirilmiştir. Ancak bu tür komplikasyonların ortaya çıkmasında yaş önemlidir. (15, 16) 5. 3. Genişletme - Yaş İlişkisi Lateral çapraz kapanışın birçok olguda sütten daimiye taşındığına inanılır. Çünkü süt dişlenmenin daimi dişlenmeyi etkileyeceği bilinmektedir. Özellikle fonksiyonel tip yan çapraz kapanışlar erken tedavi edilmezlerse fasial asimetrilere 30

yol açabilir, TME riski de o derece artar. Bu nedenle fonksiyonel çapraz kapanışlara görüldüğü anda müdahale edilmelidir. (6) İskeletsel yan çapraz kapanış geç tedavi edilirse iskeletsel olgunlaşmaya dayalı olarak iskeletsel genişletmede zorluk ortaya çıkacak, iskeletsel degişiklikler azalacaktır. Yaş ile suturun kapanmaya başlaması arasında büyük farklılıklar vardır. Şöyle ki 15 yaşındaki bir kadavrada orta palatal suturda kapanma gözlenirken, 27 yaşındaki bir başka kadavrada bu suturun halen açık olduğu saptanmıştır. Suturun %5'inin kapanması orta palatal suturu açmak için sınır olarak alındığında bu değere ulaşılamayan 25 yaşından daha genç birçok kişide hızlı genişletme yapmak mümkün ise de hızlı genişletmek için ideal yaş 8-15 arasıdır. (6) 6. MYOTERAPİ VE DUDAK JİMNASTİĞİ Fonksiyon ile morfoloji arasında büyük bir ilişki vardır. Üst dudak kısalığı veya hipotonik dudakların kapanış yetmezliğine genellikle üst kesici dişlerin diastemalı protrüzyonu ve alt dudağın içinde bulunduğu bir overjet eşlik etmektedir. Dudak fonksiyonlarını normalleştirerek ortodontik tedaviye yardımcı olmak amacıyla yani fonksiyonu düzelterek morfolojinin de düzelmesine yardımcı olmak amacıyla, çeşitli yazarlar tarafından, çeşitli kas temrinleri tarif edilmiştir. Bunun yanında dudakların kapanış yetmezliklerinde, ağız solunumunun önemli yeri olduğu unutulmamalıdır. Burun solunumunu engelleyen veya güçleştiren nedenlerin bulunup, gerekli tedavinin yapılaması zorunludur. (7) 31

Jimnastiğin yararlı olabilmesi için, şu üç konuyu vurgulamak gerekir. 1- Temrinlerin yapılma süresi: Temrinlere, aktif ortodontik tedaviden önce başlanmalı ve tedavi süresince de devam edilmelidir. 2- Temrinlerin sıklığı: Temrinler bir gün içinde toplam 15-30 dakikayı bulacak şekilde birçok defa yapılmalıdır. Temrinlerin kuvveti: Temrinler, büyük bir kas kuvveti meydana getirecek şekilde yapılmalıdır. (7) 7. FONKSİYONEL ÇENE ORTOPEDİSİ Fonksiyonel çene ortopedisi, çnelerin kötü konumlarının ve yapı bozukluklarının tedavisi için gerekli dokusal değişimlerin, organa ait fonksiyonel uyarılar aracılığı ile elde edilerek yapılan tedavidir. Diş-çene-yüz bölgesindeki fonksiyonel uyarılar; çiğneme, mimik ve dil kaslarının dinlenme durumundaki tonusları nedeniyle veya çiğneme görevi esnasındaki kasılmaları sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu fonksiyonel kuvvetler, ya çene kemiklerine yaslanan kaslar ile doğrudan doğruya ya da dişlerin periodontal membranları aracılığı ile dolaylı olarak çene ve alveol kemiklerine iletilmektedirler. Bu fonksiyonel uyarıların kemikte yaptıkları dokusal değişimler, kemikteki rezorbsiyon ve apozisyon olaylarıdır. Fonksiyonel ortopedik tedaviye en iyi cevap, buluğ çağı gelişimine başlamamış, başlamak üzere olan vakalarda alınmaktadır. Hasta, buluğ çağı gelişim 32

atılımlı başlangıcında yakalanabilirse, daha kısa sürede sonuç almak mümkün olacaktır. Bu nedenle ortopedik tedaviye buluğ çağı gelişim atılımı başlangıcında başlanmalıdır. Ortopedik tedavide olumlu yönde oluşturulmak istenen bu fonksiyonel uyarıları fonksiyonel apareyler dediğimiz aygıtlarla istenilen yönde uyguluyoruz. Bu aygıtları kullanmamızın nedeni organ ile fonksiyon arasındaki dengeyi bozmak ve fonksiyonel uyarıları istenilen yerde şartlandırarak anomalinin düzeltilmesini hedeflemektir. (8, 9, 10) 7. 1. Fonksiyonel Ortopedik Apareyler Vestibul Plak: Hiçbir aktif parça içermeyen, sadece kas kuvveti ile aktive edilebilen en basit fonksiyonel apareydir. Endikasyonları: Vestibül plak, kas egzersizleri ve kapanışın düzeltilmesi için kullanılan erken ortodontik tedavi apareylerinden biridir. Aparey: 1. Kısa üst dudak veya hipotonik dudaklar, üst kesici dişlerin diastemalı protrüzyonu ve overjet ile birlikte görülen hafif KI. II div. I vakalarında; dudak jimnastiği ve kapanışın düzeltilmasi için. 2. Ağızdan soluma, parmak emme, yalancı meme, dudak ısırma ve tırnak yeme gibi kötü alışkanlıkları önlemede kullanılır. (8, 11, 12, 13) Aktivatör: Alt ve üst çeneyi ve her iki diş arkını kavrayan tek parça fonksiyonel bir apareydir. 33

Endikasyonları: 1- KI. II div.1, KI. II div.2, fonksiyonel KI. III vakalarında sagital yönde anomali düzeltmek için, 2- Ön ve yan açık kapanış vakalarında, 3- Kötü alışkanlıkları önlemek için, 4- Alt ve üst çenedeki erken süt dişi kayıplarında yer tutucu olarak, 5- Pekiştirme apareyi olarak kullanılır. (8, 11, 12, 13) Bionatör: Aktivatörün modifiye edilmiş şeklidir. Örneğin üst veya alt dental arkı ya da her ikisini genişletmek için bir veya daha fazla vida eklenmiştir. Ya da parmak springler ile diş hareketi yaptırmayı amaçlamıştır. Bionatör ortodontistler tarafından aktivatörden daha çok tercih edilmektedir. Çünkü akrilik gövdesi klasik aktivatöre göre daha az hacimlidir. (8, 11, 12, 13) Bionatör Çeşitleri: 1- Standart tip bionatör: KI. I ve KI.II div.1 maloklüzyonlarında, 2- Ters yonlü bionatör: KI III maloklüzyonlarında, 3- Koruyucu bionatör: Açık kapanışta kullanılır. (8, 11, 12, 13) Frankel Apareyi: Dört çeşittir: 1- FR I, KI. I ve KI. II div.1 2- FR II, KI. II div. 2 34

3- FR III, KI. III 4- FR IV, açık kapanış ve bimaksiller protrüzyon anomalilerinde kullanılır. Aynı zamanda FR I apareyi kendi içinde FR la, FR lb, FR 1c olmak üzere üçe ayrılır. 7. 2. Fonksiyonel Çene Ortopedisi ve Yaş İlişkisi Buluğ çağı gelişimine başlamamış, başlamak üzere olan vakalar fonksiyonel ortopedik tedaviye en iyi cevabın alındığı vakalardır. Fonksiyonel ortopedik tedavi buluğ çağı gelişim atılımı başlangıcında yapılmalıdır. Çünkü bu süre içerisinde yapılan tedaviden daha kısa zaman içinde sonuç alınmaktadır. Organizmanın en fazla büyüme hızı anne karnında, intrauterin hayattadır. Doğumdan sonra yıllık büyüme miktarı azalmakta, buluğ çağı esnasında yıllık büyüme miktarı yeniden artmaktadır. Doğumdan sonraki postnatal gelişimde yıllık büyüme miktarı, buluğ çağına kadar bir azalma göstermekle birlikte, hiçbir zaman sıfır olmamaktadır. Bu durumda fonksiyonel ortopedik tedaviye daha önceden başlanabilir. Fakat bu durum tedavi süresini uzatabilir ve gerektiğinden fazla bir süre hastaya aygıt taşıtmamız gerekebilir. Bunun sonucunda süre uzadığı için hasta bıkacak ve ortodontistin hastayla olan işbirliği bozulacaktır. (8,14) Hastayı buluğ çağı başlangıcından tedaviye almak tedavinin daha kısa sürede olabilmesi ve hasta motivasyonu açısından önemlidir. Bu dönemi tespit edebilmek için el bilek röntgenleri Hastayı buluğ çağı başlangıcından tedaviye almak tedavinin daha kısa sürede olabilmesi ve hasta motivasyonu açısından önemlidir. Bu dönemi tespit edebilmek için el bilek röntgenleri çekerek çocuğun iskeletsel gelişiminin takibi sağlanır. Bu sebeple fonksiyonel ortopedik tedavinin planlanmasında iskeletsel yaş önemli bir role sahiptir. (8,14) 35

8. ERİŞKİNLERDE ORTODONTİK TEDAVİ Ortodontide; onsekiz yaşın üzerindeki, büyüme ve gelişimini tamamlamış kişiler, erişkin olarak değerlendirilir. Berg 20 yaş ve üzerindeki hastalar için adult terimini kullanmaktadır. (17) Ortodontik tedavilerin büyük bir kısmı şimdiye dek geleneksel olarak çocuklarda yapılmıştır. Ancak son yıllarda erişkinlerde de bir ortodontik müdahale gereksinimi dikkat çekmektedir. Günümüzde gittikçe ortan sayıda erişkin hasta ortodontik tedavi olmayı arzu etmektedir. Maloklüzyonlann büyük bir kısmı erişkin dönemde periodontal hastalık neticesinde ya da bir veya birden fazla diş kaybı sonucu yeni oluşmuş ya da kötülemiş vakalardır. Bu hastaların tedavisinde erişkin yaşta diş hareketlerinin biyolojik temeline uymak esastır.(18) Yakın geçmişe kadar diş hekimliğinin ortodonti birimi, araştırmalar ve klinik uygulamaları, gelişme çağındaki hastalar üzerine yoğunlaştırmıştır. Bu genç hasta grubuna yönelmenin bir kaç nedeni vardır; 1- Çocukların diş ve ağız yapısındaki bozuklukların giderilmesini arzu eden ebeveynlerin sayısının artması. 2- Oldukça zararsız sayılabilecek tedavi yaklaşımları ile (ortodonti) elde edilebilecek avantajlar hakkında bilinçlenme. 3- Erişkinlerdeki maloklüzyonu yanlış yaklaşımlardan dolayı erişkin tedavisine karşı isteksizlik. 4- Erişkin hastaların ortodontik apareylere ve tedavinin gereklerine biyolojik ve emasyonel açılardan adaptasyon kabiliyetlerinin iyi değerlendirilememesi. 36

Son 20 yılda erişkinlerin ortodontik tedaviye karşı ihtiyaç ve yaklaşımları artarken, ortodontistlerin de erişkinleri hasta gruplarına dahil etmelerinin bir kaç nedeni vardır: 1- Geliştirilmiş tedavi teknikleri. 2- Eklem disfonksiyonlan ile ilgili ayrıntılı ve başarılı araştırmalar. 3- Çenelerdeki iskeletsel anomalilerin gelişmiş ortognatik cerrahi teknikleri ile etkili tedavisi. 4- Hastaların ve protez uzmanlarının dental eksiklik ve düzensizliklerde hareketli restorasyonlar yerine dişleri hareket ettirmek suretiyle sabit restorasyonları tercih etmeleri. 5- Muntazam oklüzal ilişki ve fonksiyonda periodontal harabiyete karşı dayanıklılık. 9. ERİŞKİN HASTALARDA TEDAVİ GÜÇLÜKLERİ Dişleri hareket ettirmek erişkinlerde malolukluzyonu gidermenin, cerrahi müdahaleler hariç, tek yolu olduğundan, böyle bir tedavinin kriterlerini gözden geçirmek faydalı olacaktır. 9. 1. Erişkinlerde Diş Hareketlerinin Biyolojik Temeli Diş hareketlerinin oluşması için ön koşul, kemiğin rezorpsiyon ve appozisyon kabiliyetidir ve kranio - fasial iskeletin büyüme olaylarına direkt bağımlı değildir. Bu 37

proçesler sürekli remodelasyonların gerçekleştiği kemik sistemi biyolojisinin vital bir parçasıdır. Kemiksel dönüşüm oranı bir çok faktörün yanında kalsiyum ve fosfor metabolizması değişikliklerine, mikrofraktürlerin tamiri ve farklı fonksiyonel streslere bağlıdır.(19) Dişlere bağlanan bir kuvvet sistemi farklı fonksiyonel stresler oluşturabilir. Burada erişkinlerde çocuktakine benzer şekilde bir kemik remodelasyon proçesi başlatılabilir. Hareket ettirilen diş birimlerinin ortalama hassasiyet süresi iki ile üç gündür. Bu, Jones un gözlemleri ile de uyumludur. Jones ayrıca, çocukların diş hareketinin neden olduğunu ağrıyı erişkinlere nazaran daha az şiddette sınıflandırdıklarını da ifade etmektedir.(20) Yapısal farklılıklardan dolayı kemiği kortikal ve trabeküler olmak üzere ayırt etmek gerekir. Kortikal kemiğin remodelasyonu osteon denilen fonksiyonel ve yapısal birimler sayesinde gerçekleşmektedir. Osteonun merkezindeki Havers kanalı, kapiller damarlar ve aktifleyici uyarılar sonucu osteoklastlara dönüşebilen kemik yapıcı hücreler ihtiva eder. Osteoklastik rezorpsiyon neticesinde ana osteon ve buna bitişik osteonların veya komşuluktaki interstisyel kemiğin yıkımı söz konusudur. Rezorpsiyondan sonra yeni açılan rezorpsiyon tüneline hücrelerin göçü, dolayısıyla formasyon proçesi başlar. Bu remodelasyon siklusu ile yeni bir Havers Sistemi oluşur. Trabeküler kemikteki remodelasyon birimini tanımlamak biraz daha güçtür. Çünkü remodelasyon ve formasyon trabeküllerin her bir yüzeyinde oluşabilmektedir. Kortikal kemikte olduğu gibi trabeküllerin remodelasyonu rezorpsiyonu takiben appozisyon yoluyla olmaktadır. Normal yapıda ve değişik yaş gruplarındaki deneklerde histomorfometrik 38