Ateşi Olan Hemodiyaliz Hastasına Yaklaşım Dr. Yavuz YENİÇERİOĞLU Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı AYDIN
Plan Ateş tanımı ve patogenezi Ateş nedenleri Ateşi olan hemodiyaliz hastasına yaklaşım Ayırıcı Tanı Enfeksiyon dışı Enfeksiyona bağlı Önemi, sıklığı, nedenleri Damar giriş yolu ilişkili enfeksiyonları Damar giriş yolu harici enfeksiyonları Hemodiyaliz ilişkili enfeksiyonlar 2
Ateş Nedir? Vücut sıcaklığının günlük varyasyonu aşan artışı (hipotalamusca belirlenen hedef sıcaklık artışı ile beraber) 3 Harrison s Principles of Internal Medicine, 16th ed.
Ateş Pirojen artışı Set pointte yükselme Hipertermi Set point korunmuş Sıcak çarpması Hiperpreksi Aşırı yüksek değerler SSS patolojileri Bazı enfeksiyonlar 4
Oral Sıcaklık >37.7 C Gün içi değişim 0,5 0 C 5 Normal: 36,8 0 C ± 0,4 0 C Uptodate.com. Harrison s Principles of Internal
İnfeksiyon, mikrobiyal toksinler, inflamasyon mediatörleri, immün reaksiyonlar Artmış ısı korunması (vazokonstriksiyon) Artmış ısı üretimi (termogenez, titreme) ATEŞ Monosit/makrofajlar, endotel hücreleri ve diğerleri Hipotalamik set pointte yükselme Üremide azalmış ateş yanıtı mevcuttur. Pirojenik sitokinler IL-1, IL-6, TNF, IFN Hipotalamik endotel, PGE 2 6 Harrison s Principles of Internal Medicine, 16th ed.
Hemodiyaliz Hastalarında Ateş Nedenleri Enfeksiyon dışı Enfeksiyöz 7
Enfeksiyöz Enfeksiyon dışı Odak belirleyici semptom-bulgu varlığı CRP: Bakterial enfeksiyonların belirteci. HD den etkilenmez. Prokalsitonin: HD hastalarında bakteriyel sepsisin iyi bir belirtecidir. Örnekler HD öncesi alınmalıdır. 8 Ken Ichi, ISRN Urology 2012. Dhaba, Intensive Care Medicine 2003.
Ateşi Olan Hemodiyaliz Hastasına Yaklaşım
Ayrıntılı öykü Fizik inceleme Acil tedavi gerektiren hasta grubunun saptanması Temel lab. İncelemeleri Etiyolojinin saptanması 10
Lokalize ettirici Semptomların Sorgulanması Ayrıntılı öykü Pulmoner sistem Kardiyovasküler sistem Genitoüriner sistem SSS Eşlik eden semptomlar Üst Solunum yolları Gastrointestinal sistem Yumuşak doku ve kas iskelet sistemi 11
Ateş zamanlaması Pastörize olmamış sütsüt ürünü Böbrek yetmezliği nedeni Öykü Madde kullanımı Seyahat Temas Seksüel öykü 12
Damara Ulaşım Yolu TBC Öyküsü Cerrahi Protez Altta Yatan Durum İlaç Öyküsü Kronik Hastalık İmmün yetmezlik 13
Fizik İnceleme Vital bulgular Nörolojik inceleme. Deri ve mukoza Damara giriş yolu bölgesi KBB Lenfadenopati Akciğerler ve kalp Batın Kas iskelet sistemi Tırnak yatakları Genital ve rektal Gluteal bölge 14
Laboratuar Genel İncelemeler Tam kan sayımı İdrar analizi Temel biyokimya CRP Prokalsitonin PA Ac gr Kültür (endokardit şüphesi varsa 4 hafta) Klinik Tabloya Göre Vücut sıvısı-salgılarısekresyonları Biyokimyasal Mikrobiyolojik Ekokardiogram Görüntüleme Serolojik incelemeler Patolojik incelemeler 15
Hemodiyaliz Hastalarında Enfeksiyon Dışı Ateş Nedenleri Hemodiyalize Özgü Genel Pirojenik Reaksiyon Malignite Otoimmun Diğer Allerji rxn Lösemi Lenfoma RCC R. Ateş SLE, Vaskülit İlaç Ateşi 16
Pirojenik reaksiyon Hemodiyaliz sırasında oluşan titreme ve ateş Hastanın diyaliz öncesi ve sonrasında ateşi olmaz. Kültür negatif Su, solüsyonlar, dağıtım sistemi ve cihazda bulunan pirojenlerin(endotoksin, endotoksin parçacıkları, bakteriyel DNA parçacıkları) bazıları diyalizerleri geçip, dolaşıma karışmasına bağlıdır. Toz bikarbonat kullanımı Endotoksin tutucu filtreler Ultrasaf diyalizat Pirojenik reaksiyonları azaltır. 17 Daugirdias, Handbook of Dialysis, 2006. Uptodate 2012
Allerjik Reaksiyon Etilen oksit Heparin Diyalizer Yapıştırıcılar Diyalizer kapağı Plasitizerler Bradikinin salınımı Periferik eozinofili ve uygun öykü varlığında düşünülmeli. Artmış mast hücresi triptaz düzeyi ve spesifik serum ELISA ve deri testleri, allerjik nedenleri destekler 18 Davenport, NDT Plus 2008
Enfeksiyon Dışı Nedenler Hodgkin hst Hipertiroidi P. Enfarkt/emboli Hipernefroma Regional ileit Aplastik anemi Lösemi, lenfoma Kırık, hematom Romatizmal ateş R. Artrit. Serebral kanama İlaç ateşi Dermatomiyozit Bronkojenik Ca MI Feokromositoma Adrenal yetmezlik Pankreatit Vaskülit Tromboflebit.. 19
Hemodiyaliz Hastasında Enfeksiyonlar 20
Artmış Mortalite Ölüm nedeni: 2-4. sıra Artmış Morbidite Hastaneye yatış: 1-2. sıra Atb.Direnci Maliyet 21
Hemodiyaliz ve Enfeksiyon ABD Hemodiyaliz başlanan hastaların enfeksiyon nedeni ile hastaneye yatışı Yıllık insidans %32-35 3- Yıllık kümülatif insidans %52,6 22 Chavers, JASN 2007. Eknoyan, HEMO, NEJM 2010.
Hemodiyalizde Görülen Enfeksiyonlar HEMO Çalışması Diğer; 20 Solunum sistemi; 22 Damar giriş yolu; 23 Kaynağı bilinmeye n; 35 İlk enfeksiyon yatışı (783) Ağır enfeksiyon (%57,7) (ölüm, YB yatış, süre 7gün) AĞIR SEYİR SIKLIĞI Endokardit: %95,6 Kaynağı bilinmeyen: %68,4 Giriş yolu: %43,8 İdrar yolu: %35,5 23 Eknoyan, NEJM 2010.
Hemodiyaliz ve Enfeksiyon Önemli mortalite nedeni (%15) Türkiye: %7,5 (TND 2011 kayıtları, 4. sırada) Diyaliz hastalarında sepsis mortalitesi 100-300 kat artmıştır S. Aureus bakteremisi Metastatik komplikasyonlar: %44 Mortalite %14 24 USRDS 2009, AJKD 2010. Kahn, Kidney Int suppl 1993. Jaber, Kidney Int 2005.
Enfeksiyon Riskleri ve Sonuçları İmmün yanıt bozukluğu (T lenfosit, monosit, nötrofil) Eşlik eden sorunlar (ileri yaş, DM, sistemik hastalıklar) İmmunosupresif kullanımı Cilt bütünlüğünün bozulması Hastaneye sık geliş, enfeksiyöz etkenlerle sık karşılaşma Akut Enfeksiyon Aşı yanıtının yetersizliği 25 Artmış hastaneye yatış morbidite ve mortalite Clin J AM Soc Nephrol 2008.
Hemodiyaliz Hastalarında Enfeksiyöz Ateş Nedenleri Damara giriş yolu İlişkili Damara giriş yolu dışı Bakteriyel - Viral Diğer Hemodiyaliz İlişkili Çıkış yeri, kateter, tünel bakteremi Pnömoni, Endokardit, Genitoüriner, TBC, osteomyelit HD cihazı/su sistemi Multidoz flk Personel 26
Damar giriş yolu enfeksiyonları Hemodiyalizde Enfeksiyonlar Solunum yolları enfeksiyonu Kardiyak enfeksiyonlar Genitoüriner sistem enfeksiyonları İnfeksiyöz spondilodiskit Tüberküloz Hemodiyaliz sistemi ilişkili 27
Damara Giriş Yolu Tipine Göre Kan Yolu Enfeksiyonu Gelişimi Göreceli Riski Geçici kateter: 22,5 Kalıcı kateter: 15,5 AV greft: 2,5 28 AVF: 1 Sıklık: 0,2/1000 seans Taylor, Infect Control Hosp Epidemiol 2002.
Hemodiyaliz Damara Giriş yolu İlişkili Enfeksiyonlar Kümülatif sıklık: %35/3 ay %48/6 ay Hemodiyaliz hastalarında Enfeksiyona bağlı yatış: 0,47/hasta yılı Damara giriş yolu ilişkili enfeksiyona bağlı yatış: 0,11/hasta yıl Kalıcı kateterler 10 kat artmış bakteremi riski Metastatik komplikasyonlar %5-44 Mortalite: %14 S. Aureus a bağlı 29 Mermel, Clin Infect Dis 2009. Taylor ve ark, Am J Infect Control, 2004. Pastan ve ark, Kidney Int 2002. Allon ve ark, AJKD 2006, 2004. Stevenson ve ark, AJKD 2002. Weijmer ve ark, NDT 2004.Kidney Int Suppl 1993.
Damar Giriş Yolu Enfeksiyonları Patogenez Risk Faktörleri Uzun süre Ekstraluminal İntraluminal Alt ekstremite Hematom-dermatit Biyofilm: Bakteriyel yerleşime elverişli ortam Biyofilm oluşumu Heparin uyarır Sitrat: Baskılar D.M. Aşırı demir yükü İmmunosupresyon Hipoalbuminemi 30 Allon, AJKD 2004, Kozeny, Arch Intern Med 1984. Teehan, Clin Inf Dis 2004. Tanriover, Kidney Int 2000. Shank, NDT 2006.ç
Damara Giriş Yolu Enfeksiyonları Klinik: Ateş, titreme ± lokal bulgular (%5-10) Hematojen komplikasyonlar Tanı (Kateter ilişki kan yolu enfeksiyonu)(idsa) Kateter ucu ve periferik kan örneğinden aynı etkenin üremesi Kateterden alınan kan kültüründeki koloni sayısının, periferik kana göre 3 kat fazla olması Kateterden alınan örnekte 2 saat önce üreme olması 31 Mermel, Clin Infect Dis 2009 Poole, NDT 2004. Krishnasami, Kidney Int 2002. Vardhan, NFT 2002. j
Kalıcı Kateter Enfeksiyonları Mikrobiyoloji Gram(+) organizmalar Coag neg stapfilokok+ S. Aureus: %40-80 S. aureus septisemisinde mortalite %20 Enterokok ve gram negatif basiller: %30-40 Polimikrobial %10 Dirençli organizmalar: MRSA, VRSA, VRE 32 Beathard, JASN 1999. Cheesbrough J Infect Dis 1986. Swartz JASN 1994. Jacobson Scand J Infect Dis 2007. Poole, NDT 2004. Krishnasami, Kidney Int 2002. Vardhan, NFT 2002.
Tedavi Mümkünse kateterin çıkarılması Ampirik tedavi Vanco Antibiyograma göre spektrumun daraltılması Süre Komplikasyonsuz olgularda 2-3 hafta Metastatik enfeksiyon varlığında 6-8 hafta 33 Allon, Uptodate 2012.
Kateter Yönetimi Derhal çıkarılma Ağır sepsis, Hemodinamik instabilite Metastatik enfeksiyon Tünel veya çıkış yeri enfeksiyonu bulguları 48-72 saatlik tedaviye yanıtsız olgular S. Aureus, Pseudomonas, Candida, mantar, dirençli etkenler Geçici kateter Kılavuz tel üzerinden kateterin değiştirilmesi CDC önermiyor. Antibiyotik kilit Sistemik tedavi biyofilmdeki organizmalara etkilemez Kateterin korunması Antibiyotik kilit uygulanmalı 34 Allon, AJKD 2009. Mermel, Clin Infect Dis 2009. Schaffer, AJKD 1995, Robinson, Kidney Int 1998. Beathard, Kidney Int 2004. Ashby, Clin J Am Soc Nephrol 2009.
Alt Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları ÜSYE genel popülasyona benzer Influenza pandemisi HD popülasyonunda atipik, ağır seyirli Pneumonia SDBY de 5 kat daha sık %42 yatış gereksinimi 4-6 kat uzun yatış Pnömokok ve influenza aşılanması önerilir. 35 Slinin, Kidney Int, 2006. Guo, NDT, 2009. James, AJKD, 2009. Han, Bloof Purif 2010.
HD hastalarında Endokardit İnsidans: 308/100.000 hasta yılı (50x artmış risk) S. Aureus bakteremisi olanların %14 ünde gelişiyor. Mortalite: %50 Mortalite risk faktörleri Yaş>46 2 veya daha fazla kapak tutulumu Büyük vejetasyon Steroid tedavisi Diş tedavisi Damara giriş yolu oluşturulması sonrası ilk yılda gelişen 36 Marr, Kidney Int 1998. McCarthy, Mayo Clin Proc 2000. Cross, Medicine 1976. Abbott, Nephron 2002.
HD hastalarında Endokardit Patogenez-Mikrobiyoloji Tekrarlayan bakteremi Altta yatan kapak hastalığı En sık mitral kapak tutulumu %50 Enterokok; 10 Diğer; 10 S. Epidermidis ; 25 S. Aureus; 55 37 Mayo Clin Proc 2000. Cross, Medicine 1976. Robinson, AJKD 1997.
HD hastalarında Endokardit Klinik ve Tanı Ateş %80-85 Üremide, KKY, ileri yaş, steroid, antipiretik: (-) ateş yanıtı Kardiyak üfürüm (%75) Lökositoz Septik emboli %50 Tanı Klinik, üfürüm, pozitif kan KAB Ekokardiyografi bulguları (Duke kriterleri) 38 Marr, Kidney Int 1998. McCarthy, Mayo Clin Proc 2000. Cross, Medicine 1976.
HD hastalarında Endokardit Tedavi ve Önleme Antibiyotik tedavisi 4-6 hafta süreli Bakteremi engellenmesi Kateterden kaçınmak Kateter enfeksiyonu gelişimini engellemek için gerekli önlemlerin alınması AHA kriterleri 39 Marr, Kidney Int 1998. McCarthy, Mayo Clin Proc 2000. Cross, Medicine 1976.
Genitoüriner Sistem Nonoligürik hastalarda benzer semptomlar Anürik hastalarda sadece ateş olabilir Enfeksiyon olmaksızın pyüri ve wbc silendirleri Klinik önemi enfeksiyon korelasyonu: çelişkili sonuçlar Pyosistit : Nonfonksiyone mesanede püy birikimi ve polimikrobial enfeksiyon Antimikrobiyal solüsyonlarla irrigasyon ve antibiyotik Pyelonefrit, kist enfeksiyonu, pyonefroz Poliksitik böbrek hst, kist enfeksiyonu Enfekte taş±obstriksiyon 40 Chapman, Uptodate 2012
İnfeksiyöz Spondilodiskit İnfeksiyöz spondilodiskit göreceli olarak nadirdir Artan geçici ve kalıcı kateter kullanımına bağlı artan bakteremi ile beraber görülür Sıklık tahmini: Bakteremi gelişen HD hastalarında %1,3 Kalıcı kateterle AVF ye göre 3 kat artmış risk 41
İnfeksiyöz Spondilodiskit Kateter ilişkili bakteremi ve hematojen yayılım %80 Yoğun vertebral kanlanma En sık lumbal vertebralarda Staph aureus %50 (%30-45 MRSA) Gram negatif basil Koag negatif Staph. P. aurogenasa S. Hemolyticus Enterokok Candida Tbc 42
İnfeksiyöz Spondilodiskit - Tanı Sinsi seyirli Tanı genellikle gecikir, lokal yayılım gelişir Boyun, bel, sırt ağrısı Ateş: %30-80, ağrıdan önce başlayabilir %50 olguda nörolojik defisit oluşabilir Başlangıçta antibiyotiklere yanıt vermeyen ateş %30 eş zamanlı endokardit Tanı Görüntüleme yöntemleri Doku biyopsisi: patolojik-mikrobiyolojik inceleme 43
İnfeksiyöz Spondilodiskit - Tedavi 8-12 hafta parenteral antibiyotik tedavisi Vanco+rif, linezolid, teicoplanin Kateter çıkarılması Yatak istirahati, immobilizasyon Analgesikler Boyunluk-korse kullanımı Cerrahi %5-10 44
İnfeksiyöz Spondilodiskit Prognoz-Önleme Mortalite %11 (MRSA da %38) Rezidüel nörolojik semptom %30 (MRSA da %50) Relaps %14 Bakteremi riski: Kateterli HD hastalarında %30/yıl 45
6,9-52,5 kat artmış risk FUO şeklinde prezentasyon %74* Ateş (%72), halsizlik(%69), kilo kaybı(%54) Öksürük, kanlı balgam (%22, 5-71) Akciğer dışı %38-80 Olası tbc: %21-50 Ppd negatifliği: %40-100 Hastalık bulgusu olmayan HD ppd pozitifliği: %6,1-19 46 *Fang ve ark. Int J Tuberc Lung Dis8(1): 92-97: 2004
512 HD hastası tbc sıklığı %5,5 Ppd pozitifliği %28,5 Ekstrapulmoner yerleşim: %53,6 Pulmoner olguların %50 sinde nonspesifik Ac gr bulguları Mortalite: %14,2 47
ATC CDC Profilaksi (INH: 15 mg/kg, 2-3/hafta, 6-9 ay) ppd>10 mm Ppd> 5 mm (Ac grfisinde eski fibrotik lezyonlar varsa) Programa alınan tüm hastalar taranmalı Anerjik yanıt varlığında yüksek doz ile test tekrarlanmalı 48
Hemodiyaliz Teknik Aksamı Hemodiyaliz sıvıları ve cihazları bakteri gelişimi için elverişli ortam sunar. Su sistemi: Yumuşatıcılar ve filtreler bakteriel kolonizasyona yol açabilir. Revers ozmoz: Bakterileri ve endotoksinleri önemli ölçüde tutar. UV lambaları: Kontaminasyonu azaltır, ancak endotoksinleri etklemez, dirençli gr(-) bakteri arttışına neden olabilir. Teoride diyalizerler bakteri geçişine izin vermez Bozulmuş membran bütünlüğü Aşırı kontaminasyon Dış kontaminasyon Bakterial endotoksin aracılıklı, direk veya monosit uyarılması 49
Hemodiyalizde Toplu Ateş Reaksiyonu Uygunsuz Reuse işlemi (8 merkezde atak) Yetersiz dezenfektan dozu Yetersiz su arıtma Sistemi dezenfeksiyonu ve dizaynı (2 merkezde atak) Su arıtma ve dağıtma sisteminin yetersiz dezenfeksiyonu Uzun borulama, kıvrımlar, biyofilm oluşumu 50
Hemodiyalizde Toplu Ateş Reaksiyonu Kontamine diyaliz sıvısı (3 merkezde atak) Kontamine sıvının diyaliz solüsyonları ile karıştırılması, bakteri üremesi için uygun ortam High flux diyaliz artmış bakteremi riski Kontamine Diyaliz Makinaları (2 merkezde atak) Bakteremi ve pirojenik reaksiyon Yetersiz cihaz dezenfeksiyonu Atık yönetim sistemi valvinde geriye kaçış olmasına bağlı Diyalizerin priming sırasında kontaminasyonu 51
Ateş HD hastalarında sık ve potansiyel olarak önemli bir tablodur. Nedeninin saptanması dikkatli bir incelemeyi gerektirir. HD hastalarında enfeksiyonlar sıklıkla ağır seyirli olup, artmış morbidite ve mortaliteye neden olurlar. Enfeksiyonları önleme çabaları, en az etkin ve enerjik tedavi kadar önemlidir.