Hastane Enfeksiyonları Prof. Dr. Oğuz KARABAY
Nozokomiyal: Hastane kaynaklı veya kökenli Nazokomiyal 2
Hastane Enfeksiyonları Hasta hastaneye başvurduğunda inkübasyon döneminde olmayan, daha sonra gelişen veya taburcu olduktan sonra ortaya çıkan enfeksiyonlardır. Yatan hastaların % 3.1-14.1 inde gelişir. ABD de hastanede yatan hastaların % 5 60.000 ölüm/yıl; Maddi kayıp 10 Milyar $/yıl 3
Hastane Enfeksiyonlarının Önemi Mortalite ve morbiditesi çok yüksektir. Hastanede kalış sürelerini uzatır. Hastane masraflarının artmasına neden olur. Ülkemizde yatış süresini ortalama iki hafta uzattığı hasta başına yaklaşık 1500 $ ek maliyet. YBÜ risk diğer servislere göre 8-10 kat yüksektir. Etkin sürveyans ve uygun önlemlerle %20-30 önlenebilir. 4
Gelişmekte Olan Ülkelerde hastane enfeksiyonları neden çok daha fazladır? o Hemşire başına yatak sayısı fazladır. o Enfeksiyon kontrol uygulama önlemeleri azdır o Çoğu zaman sağlık çalışanlarında eğitim eksikliği vardır. Yeterli eğitimleri olsa bile gerekli antiseptikler çoğu zaman bulunamamaktadır. o Alt yapısı çok yetersiz olan hastanelerde en güç ve karmaşık operasyonların yapılması. 5
Hastane enfeksiyonları Endemik ve Epidemik HE olmak üzere ikiye ayrılırlar. 6
ENDEMİK Hİ Sporadiktirler. Aylar içinde dalgalanmalar olabilir, ancak hiçbir zaman hastalığın normal fazla değildir. Tipi ve hızı değişkendir. 7
EPİDEMİK Hİ Endemik Hİ aniden hızlanmasıyla karakterize olmaktadır. Tek bir anatomik alan ve spesifik patojenle oluşur. Ani ortaya çıkarlar, mortalitesi yüksektir. Önlenebilirler. Gereksiz tıbbi müdahaleler Gereksiz ve Uygunsuz Antibiyotik kullanımı Sağlık çalışanlarındaki el yıkamaya uyumsuzluk Yetersiz sanitasyon tedbirleri 8
Endemik Hastane enfeksiyonları enfeksiyon kontrol çalışmalarının asıl amacını teşkil eden enfeksiyonlardır. Başlıcaları Üriner enfeksiyonlar, Cerrahi alan yeri enfeksiyonları, Pnömoni ve Bakteriyemiler dir. 9
Hastane kaynaklı Üriner enfeksiyon lar En sık rastlanan hastane enfeksiyonlarıdır(%40) Hastaların %80 inde sonda kullanımı vardır. Mikroorganizma mesaneye kateter lümeninden veya kateter-üretra yüzeyi boyunca ilerleyerek ulaşır. Etken çoğunlukla endojendir. Bakteriler katetere tutunmak için özgül olan veya olmayan mekanizmalar kullanır. 10
Bakteriüri İçin Risk Faktörleri Süre (en önemli risk faktörü) Torbanın kolonizasyonu Antibiyotik kullanımı DM Kadın hasta Cerrahi sırasında sonda takılması 11
Üriner enfeksiyon Ml de 1000 den fazla bakteri olması anlamlı bakteriüridir. Bakteriürili hastaların ancak %20-30 unda üriner enfeksiyon semptomları vardır. Bu nedenle bu semptomların olmaması enfeksiyonu dışlatmaz. 12
CDC tanımı 1. Ateş, pollaküri, dizüri veya suprapubik duyarlılık bulgularından biri olan hastada idrar kültüründe; ı 105 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi, 2. Ateş, pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet bulgularından ikisinin ve aşağıdakilerden birinin olması: Dipstick testinin lökosit esteraz ve/veya nitrat için pozitif olması, Piyüri (ı10 lökosit/ml idrar veya santrifüj edilmemiş idrarın büyük büyütmesinde ı3 lökosit), Santrifüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında bakteri görülmesi, 13
Tanımlaöa Miksiyon yoluyla alınmamış 2 farklı idrar kültüründe 100 cfu/ml aynı üropatojenin (Gram-negatif bakteriler veya Staphylococcus saprophyticus) üremesi, Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizmanın ı105 koloni/ml saf olarak üremesi, Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması, Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması. 14
Üriner enfeksiyondan Korunmak İçin Kateterden kaçınmak veya erken kateteri çıkarmak Kateter sistemini kapalı tutmak Aralıklı kateterizasyonu tercih etmek İdrarı kateter-drenaj tüpü birleşim yerinden almamak gerekir 15
Tedavi Asemptomatik bakteriüriyi tedavi etmeye gerek yok. Sonda çıkartıldıktan sonra idrar tetkiki yenilenmelidir. Sonda sonrası devam eden bakteriüride 30 gün içinde septomatik üriner sistem enfeksiyonu gelişme ihtimali fazladır. Kandidüride sonda çekilmelidir. 16
Cerrahi Alan enfeksiyonları-1 17
Cerrahi Alan enfeksiyonları Operasyondan sonra 30 gün içinde (implantlılarda 1 yıl) gelişen enfeksiyonlardır. Ülkemizde 2.sırada yer alır. 18
Cerrahi Alan enfeksiyonları-1 Yüzeysel,derin ve organ/boşluk enfeksiyonları olmak üzere 3 e ayrılır. Kontaminasyonuna göre yaralar: Temiz, temiz-kontamine, kontamine ve kirli yaralar olmak üzere 4 e ayrılır. Bunların enfeksiyon riski sırası ile %2.1, 3.3, 6.4, 7.1 dir. 19
CERRAHİ YARALAR 1. Temiz yaralar (Class I) 2. Temiz-kontamine yaralar (Class II) 3. Kontamine yaralar (Class III) 4. Kirli yaralar (Class IV) 20
Temiz yaralar (Class I): Genellikle aerob eksojen bakteri kaynaklı olurlar. Genel enfeksiyon oranı %2 den daha düşüktür (fıtık, tiroidektomi, mastektomi) 21
Temiz-kontamine yaralar (Class II): Cerrahi olarak rezeke edilen organlara bağlı olarak endojen mikroflora neden olur. GİS açılmıştır. Genel enfeksiyon oranı %5-10 dur (safra yolları ameliyatları, apandektomi) 22
Kontamine yaralar (Class III): Bu tip yaralarda da GİS açılmıştır. Akut enflamasyon ve fazla miktarda GİS içeriği vardır. Genel enfeksiyon oranı %20 civarındadır elektif kolorektal ameliyatlar, apandektomi 23
Kirli yaralar (Class IV): Operasyonda püy de mevcuttur. Genel enfeksiyon oranı %40 civarındadır kolon perf., intraabd. apse drenajı, peritonit 24
Cerrahi alan Enfeksiyonları Yüzeyel (superficial) insizyonel enfeksiyonlar Derin (deep) insizyonel enfeksiyonlar Organ veya alan enfeksiyonları 25
eylül-2007 26
Yüzeyel insizyonel Enfeksiyonlar 1. Cerrahiden sonraki 30 gün içinde ortaya çıkar, Sadece subkutan dokuyu [cilt ve ciltaltı (fasya üzeri)] ilgilendiren enfeksiyonlardır. 2. Aşağıdakilerden biriyle beraberdir 1. İnsizyondan pürülan drenaj olması (laboratuar ile doğrulanmayabilir), 2. Yüzeyel insizyondan aseptik olarak alınan sıvı yada doku kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, 3. Ağrı, duyarlılık, yerel şişlik, kızarıklık ya da sıcaklık artışı şeklindeki enfeksiyon belirti ve bulgularından en az biri ve cerrahın yarayı açma gereği duyması, ve/veya 4. Cerrah tarafından yüzeyel insizyonel enfeksiyon tanısı konması. 27
Derin insizyonel Enfeksiyonlar 1 Müsküler ve fasyal tabakaları içeren veya kısmi veya tam fasya ayrılmasına yol açanlar cerrahi enfeksiyonlardır. 2. Herhangi bir protez kullanılmamışsa 30 gün içinde görülen, kullanılmışsa 1 yıl içinde görülen enfeksiyonlardır. 3. Pürülan drenaj veya histopatolojik ve radyolojik olarak enfeksiyon bulguları veya 3a. bir cerrahın enfeksiyon tanısı koyması 28
Organ veya alan enfeksiyonları Organ veya yaranın derin boşluklarında oluşan peritonit, karın içi apse, ampiyem veya eklem aralık enfeksiyonları ise organ/boşluğunun cerrahi alan enfeksiyonu olarak adlandırılır. Herhangi bir protez kullanılmamışsa 30 gün içinde görülen, kullanılmışsa 1 yıl içinde görülen enfeksiyonlardır. Aşağıdakilerden biri: Histopatolojik veya radyolojik olarak enfeksiyon belirtileri Bir organ veya bir alandan pürülan materyalin drenajı veya aspirasyonu, Apse veya enfeksiyonun diğer işaretlerinin direkt olarak veya reoperasyon anında saptanması, 29
30
Cerrahi Alan Enfeksiyonları Bir enfeksiyon hem yüzeyel insizyonel hem de derin insizyonel enfeksiyon ise, derin insizyonel enfeksiyon kabul edilir. Hem derin insizyonel enfeksiyon hem de organ veya alan enfeksiyonu ise, her biri ayrı olarak değerlendirilmelidir. 31
CAI Dağılım Bütün CAI % 47 si yüzeyel, % 23 ü derin ve % 30 u da organ/boşluğa ait enfeksiyonlardır 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Dağılım Yüzeysel Derin Organ 32
Cerrahi Alan Enfeksiyonları - 1 Operasyon süresi ve konakçının savunması da önemlidir. En sık görülen etkenler S. aureus (MRSA ve diğer gram pozitif koklardır. Etken genellikle başka bir vücut bölgesinden yaraya ulaşır. 33
Cerrahi alan enfeksiyonlarının sadece % 46 sı hastanede yatarken tanı alırken, % 16 sı taburcu olduktan sonra poliklinik kontrolünde, % 38 i de hastaneye yeniden yatırıldığnda tanı alır. 34
CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARINDA PATOJEN AJANLAR 35
NE Önemli? Personelin elleri dermatit yoksa önemli bir etken değildir. Nazofarenks sekresyonları,cilt ve saç partikülleri kontaminasyona neden olabilmektedir. Ameliyathane havasındaki bakteriler solunum sekresyonlarından çok cilt florasından kaynaklanır 36
CERRAHİ ALANDA enfeksiyon GELİŞİM RİSKİNİ ETKİLEYEN UNSURLAR Hastaya ait faktörler Operasyona ait faktörler Cerrahi özellikler 37
38
39
Operasyona ait faktörler Operatörün ellerini fırçalama süresi, kullandığı cilt antiseptiği. Operasyon öncesi cilt hazırlığı ve traş edilmesi. Operasyonun süresi, antimikrobial profilaksi yapılıp yapılmadığı. Operasyon odasının havalandırılma durumu. Aletlerin yetersiz sterilizasyonu. Cerrahi alanda yabancı cisim varlığı, cerrahi drenler. 40
Cerrahi teknik faktörler Kötü hemostaza bağlı kanama/pıhtı varlığı. Ölü boşlukların kapatılmasındaki yetersizlik. Ameliyatta doku travması oluşturulması. 41
Cerrahi Yara enfeksiyonları - 3 Etkenler hematojen veya lenfojen yolla da bölgeye ulaşabilir. İnokulum miktarı, organizmanın virulansı, konakçının durumu, ameliyat süresi, insizyon yerindeki kılların kazınması enfeksiyon için risk faktörüdür. Direnler risk faktörü değildir. 42
Cerrahi Yara enfeksiyonlarından Korunmak İçin Kıllar makine ile traş edilmeli, amelityattan hemen önce traş edilmeli Cerrahi profilaksi; temiz kontamine, kontamine ve protez yerleştirilmesi ameliyatlarında yapılmalıdır Profilaksi uygun şekilde verilmelidir. MRSA ile infekte ve kolonize olanlar izole edilmelidir. 43
Ameliyat süresi kısa tutulmalıdır. 44
Yara enfeksiyon oranını etkileyen antibiyotik dışı faktörler: Operasyon süresinin uzaması Operasyon 1 saat Enfeksiyon riski %1,3 2 saat %2,7 3 saat %3,6 45
Yara enfeksiyon oranını etkileyen antibiyotik dışı faktörler: Operasyondan bir gün önce operasyon alanının traşı Jiletle traş %5,6 Makine ile traş %1,4 Kıl dökücüler %0,6 Hiçbirşey yapmama %0,6 46
Cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesinde HICPAC önerileri Aktif enfeksiyonu olan hastada operasyon yapma Operasyon alanı önceden traş etme Diyabetik hastalarda kan şekerini kontrol et Hastanın sigara kullanımını sonlandır Hastanın antiseptik sabunla duş almasını sağla Cildi uygun bir antiseptik ajanla hazırla Cerrahların tırnaklarının kısa olmasına özen gösterilmeli Cerrahlar ellerini özel solüsyonlarla yıkamalı 47
Ne yapılmalı- Ne yapılmamalı? Enfeksiyonu olan cerrah ekipten çıkart Gerekli ise profilaktik antibiyotik ver Ameliyat sırasında profilaktik antibiyotik düzeyinin devamı sağla (GEREKİYOR İSE) Ameliyathane kapıları daima kapalı tut. 48
Profilaktik antibiyotik kullanımı aşağıdaki durumlarda endikedir: 1. Yarada bakteriyel kontaminasyon olası ise. 2. Riski yüksek olan veya protez yerleştirilecek temiz yaralar. 3. Travmatik yaralar. 4. Bir yaralanma sonucu gastrointestinal kanalı açılanlar. 5. Barsak ve kolonu ilgilendiren elektif ameliyat geçirecek olanlar. 6. Yüksek riskli safra yolları operasyonlarına tabi tutulanlar. 7. Jinekolojik operasyonlar. 49
ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ ESASLARI 1. En sık rastlanabilecek patojenlere etkili antibiyotiği seçin. 2. Toksisitesi düşük antibiyotiği seçin. 3. Antibiyotiği ameliyattan 30-60 dakika önce, İV, tek doz ve tedavi dozunda verin. 4. Operasyon 4 saatten uzun sürecekse veya kullanılan antibiyotiğin yarı ömrü kısa ise ikinci dozu uygulayın. 5. Postoperatif dönemde iki veya üç doz daha verin. 24 saatten daha uzun uygulamalara gerek yoktur. 6. enfeksiyon olasılığı düşük olsa bile, oluşacak bir enfeksiyonun meydana çıkaracağı sonuçlar ciddi ise profilaktik antibiyotik kullanın (açık kalp, total kalça protezi, sentetik malzeme kullanılan ameliyatlar). 50
Ameliyathane Ameliyathanede eldiven ve giysilerin kullanımına özen gösterilmeli, delinen eldivenler hızla degiştirilmeli veya 2 saatten daha uzun süren ameliyatlarda eldiven ve giysiler değiştirilmelidir. Maskeler ağız ve burunu daima örtmeli, Ameliyathanedeki gereksiz trafik engellenmeli, Mümkün olduğunca az konuşulmalıdır. 51
Enfeksiyondan korunmak için İYİ CERRAHİ TEKNİK Nekrotik doku Hematom Kötü sütürler YARADA KANLI SIVI 10 bakteri Enfeksiyon şansı %20 YARA TEMİZ 1000 bakteri Enfeksiyon şansı %20 52
HK Pnömoniler Hastaneye yatışın ilk 4 günündeki pnömoniler Erken başlangıçlı pnömonilerdir (EBP). EBP etkenleri : S.pneumoniae, M.catarrhalis, H.influenzae 4. günden sonra başlayan pnömoniler ise geç başlangıçlı pnömonilerdir (GBP). GBP etkenleri: S.aureus P.aureginosa Enterobacteriaceae Acinetobacter 53
HK Pnömoniler Nozokomiyal enfeksiyonlardan ölümün en önemli sebebidir(%30-33 direk mortalite). Etken P. aeruginosa ise ölüm riski daha da artar. Hastaneye yatışın ilk 4 gününde oluşan pnömonilerde toplum kökenli pnömoni etkenlerine benzer. Patogenezde en önemli yol orafarinks ve üst gastrointestinal sistemi kolonize bakterilerin aspirasyonudur 54
HK Pnömoniler Risk Faktörleri İleri yaş(70 yaş üstü), altta yatan hastalık, şok, bilinç kaybı, KOAH, göğüs cerrahisi, mekanik ventilasyon ve süresi, ventilatör hortumlarının 48 saatten sık değiştirilmesi, tekrarlayan entubasyon, gastrik aspirasyon, antiasit ve H2 res blokeri kullanımı, 55
HK pnömoniden korunmada ise aspirasyonu azaltacak önlemler alınmalı, solunum cihazları dezenfeke edilmeli, uygun aşılar kullanılmalı, sukrolfat gibi mide asidini yok etmeyen ilaçlar kullanılmalıdır. 56
HK Bakteriyemiler Primer ve sekonder bakteriyemiler vardır. En sık etkenler koagulaz negatif stafilokoklar,kandida,s. aureus ve enterokoklardır. Sekonder bakteriyemiler solunum sistemi ve üriner sistemden kaynaklanmaktadır. 57
HK GIS enfeksiyonları En sık etken C.difficile dir. Rotavirüs, candida, S.aureus ve salmonella diğer etkenlerdir. Yenidoğanların nekrozitan enterkolitinden yine pseudomembranöz enteroklit tablosoundan da C.difficile sorumlu tutulmaktadır. Bu bakteri çevrede 5 ay canlı kalabilir. Korunmada el yıkama en önemli kontrol aracıdır 58
TEŞEKKÜRLER Hastane enfeksiyonları önlenebilir hatalardandır. 59