MİKROVASKÜLER CERRAHİ ATLASI Anatomi ve Operatif Teknikler

MİKROVASKÜLER CERRAHİ ATLASI Anatomi ve Operatif Teknikler İkinci Edisyon Çeviri Editörleri: Doç. Dr. Hüsamettin Top, Dr. Serkan Balta Habitat Yayıncılık

MİKROVASKÜLER CERRAHİ ATLASI Anatomi ve Operatif Teknikler İkinci Edisyon Berish Strauch, M.D. Proffeor and Chair, Department of Plastic and Reconstructive Surgery Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva University and Montefiore Medical Center Bronx, New York Han-Liang Yu, M.D Associate Clinical Proffesor, Department of Plastic and Reconstructive Surgery Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva University and Montefiore Medical Center Bronx, New York Liugo Liang Medical Illustrator Çeviri Editörleri: Doç. Dr. Hüsamettin Top, Dr. Serkan Balta (Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Cerrahi A.B.D.) Habitat Yayıncılık Orijinal kalitede basılmıştır

2013 Habitat Yayıncılık Bu kitabın Türkçe basım hakları Habitat Yayıncılık tarafından devralınmıştır. Yasalarca belirlenen tüm haklar Habitat Yayıncılık tarafından saklı tutulur. Habitat Yayıncılık telif hakları tamamen kendisinde olan tüm yayınlarındaki (Türkçe telif eserlere işaret edilmiştir) yazılar, resim, şekil, figür, fotoğraf veya bilime katkı sağlayabilmek için iktibas edilmesinde fayda görülen ya da bilimsel çalışmaya kolaylık sağlayacak her türlü materyalin kullanılmasına izin verir ve bu şekilde ilan eder. Kitabın Orijinal adı: Atlas of Microvascular Surgery - Anatomy and Operative Approaches Kitabın Yazarları: Berish Strauch, Han-Liang Yu Orijinal Yayınevi: Thieme Medical Publishers, Inc. 2006 Orijinal ISBN: 978-1-58890-466-9 Kitabın Türkçe Adı: Mikrovasküler Cerrahi Atlası - Anatomi ve Operatif Teknikler Çeviri Editörleri: Doç. Dr. Hüsamettin Top, Dr. Serkan Balta ISBN: 978-605-4084-52-4 copyright of the original english language edition 2006 by thieme medical publishing newyork by BERISH STRAUCH, HAN-LIANG YU second edition isbn 978-1-58890-466-9 Önemli Not: Tıbbi bilgiler sürekli olarak değişebilmektedir. Yeni araştırmalar ve klinik deneyimler bilgilerimizi artırırken tedavide birtakım değişiklikleri de beraberinde getirebilir. Buradaki bilgilerin sağlayıcıları, yazarlar ve editörler ve hatta yayıncı, konunun standartlarına uyan ve de tam ve doğru bilgi sağlayabilmek için kendi alanlarındaki güvenilir sayılabilecek kaynaklara başvurmuşlardır. Yazarlar editörler yayımcı veya bu çalışmanın içerisinde bulunan diğer şahıslar, insan hatası olasılığı ve medikal bilgilerde oluşabilecek değişiklikleri de gözönünde bulundurulması gerektiğini hatırlatırken, buradaki bilgilerin tam ve doğru olduğunu temin eder ve olası herhangi bir hata, ihmal ve bilginin kullanımından doğacak sonuçlardan sorumlu değildir. Bilim insanlarının kitaptaki bilgileri diğer kaynaklarla doğrulamaları önerilmektedir. Örneğin; hekimlerin buradaki bilgilerin doğru olduğu ve tavsiye edilen dozda veya uygulama kontrendikasyonlarıda değişiklik olup olmadığını uygulamayı düşündükleri ilaçların kutularında bulunan prospektüslerini okuyarak doğrulamalıdırlar. Bu öneri yeni veya sık kullanılmayan ilaçların kullanımında daha da önem kazanmaktadır. Bu kitapta kullanılan ürün isimleri, patentler, kaydedilmiş markalar veya patentli isimlerdir. Bu nedenle bir ismin marka olarak bildirilmemesi, yayımcının tasviri olarak yorumlanmamalıdır. Habitat Yayıncılık www.habitatyayincilik.com

İçindekiler Zhong-Wei Chen Anısına...x İkinci Baskı Önsözü...xıı Birinci Baskı Önsözü...xııı Giriş...14 Tanımlar...14 Temel Mikrocerrahi Tekniklerde Eğitim...14 Alıcı Damarların Ortaya Konması...15 Mikrocerrahi Anatomi Varyasyonları...16 Donör Alanları...16 Flep Dizaynı...16 Flep Kaldırma Teknikleri...17 Yorum ve Görüşler...17 BÖLÜM I ÜST EXTREMİTE Konu 1 Omuz, Kol ve Aksilla...20 Çeviren: Dr. M. Murat Öztürk Deltoid Flep...20 Medial Kol Flebi...25 Lateral Kol Flebi...29 Posterior Kol Flebi...35 Alıcı Sahanın Ortaya Konması...39 Kaynakça...55 Konu 2 Önkol Bölgesi...56 Çeviren: Dr. Serkan Balta Önkol Flepleri...56 Radial Önkol Flebi...64 Radial Önkol Flebinin Penil Rekonstruksiyonda Kullanımı...71 Ters Akımlı Radial Önkol Ada Flebi...74 Radial Önkol Osteokutanöz Flebi...75 Radial Önkol Tendinokutanöz Flebi...79 Hibrid Radial Önkol Flebi...81 Ulnar Önkol Flebi...83 İnterosseöz Önkol Flebi...88 Posterior İnterosseöz Flep (Posterior Önkol Flebi)...93 Ters Akımlı Posterior İnterosseöz Flep...98 Ters Akımlı Posterior İnterosseöz Osteokutanöz Flep...103 Anterior İnterosseöz Flep (Dorsal El Bileği Flebi)...108 Alıcı Sahanın Ortaya Konması...110 Kaynakça...119 Konu 3 El ve El Bileği...123 Çeviren: Dr. Serkan Balta Radial Arter ve Derin Palmar Ark Sisteminin Anatomisi...123 Ulnar Arter ve Yüzeyel Palmar Ark Sisteminin Anatomisi Palmar Ark Sisteminin Anatomisi...124 Alıcı Sahanın Ortaya Konması...127 BÖLÜM II ALT EKSTREMİTE Konu 4 Gluteal Bölge...141 Çeviren: Dr. Bülent Kement Gluteus Maksimus Flebi...141 Superior Gluteus Miyokutanöz Flebi...145

6 İÇİNDEKİLER Gluteal Uyluk Flebi (İnferior Gluteal Damarlar Bazlı)...148 Vaskülarize İliak Kemik Grefti (Superior Gluteal Damar Bazlı)...152 Superior Gluteal Arter Perfororatör Flep (S-GAP Flep)...157 İnferior Gluteal Arter Perfororatör Flep (I-GAP Flep)...160 Alıcı Sahanın Ortaya Konması...163 Kaynakça...166 Konu 5 Kasık Bölgesi...167 Çeviren: Dr. Aslıhan Çaycı Kasık Flepleri...167 Süperfisiyal Sirkumfleks İliak (SCIA) Flep (veya İliofemoral Flep)...170 İliak Flep...176 Osteokutanöz Kasık Flebi (SCIA Bazlı)...178 Tendon Transferiyle Kompozit Kasık Flebi...180 Süperfisiyal İnferior Epigastrik (SIEA) Flep (Ya da Alt Abdominal Flep)...184 Dördüncü Lomber Arter İliak Flebi...187 Vaskülarize İliak Kemik Grefti (Derin Sirkümfleks İliak Arter Bazlı)...191 Derin Sirkümfleks İliak Arterin Çıkan Dalının Varyasyonları...192 İnternal Oblik Flep...208 İnternal Oblik KasFlep...209 İnternal Oblik Osteomuskuler Flep...211 Kaynakça...212 Konu 6 Uyluk Bölgesi...213 Çeviren: Dr. Süleyman Taş Grasilis Flebi...213 Grasilis Kas Flebi...215 Grasilis Muskulokutan Flebi...219 Tensor Fasiya Lata (TFL) Flebi...222 TFL Miyokutanöz Flep...224 TFL Osteomiyokütanöz Flep...228 Rektus Femoris Flebi...229 Rektus Femoris Kas Flebi...230 Rektus Femoris Miyokutanöz Flep...232 Medial Uyluk Flebi...233 Lateral Uyluk Flebi...236 Anteromedial Uyluk Flebi...241 Anterolateral Uyluk Flebi...244 Anterolateral Lateral Uyluk Fasyokutanöz Flep...248 Alt Septofasyokütanöz Flep...249 Alt Perforatör Fasyokutanöz Flep...251 Alt Kütanöz Flep...253 Vastus Lateralis Myokutanöz Flep...255 Tendon Transferi ile Beraber Bileşik Alt Flebi...256 Kimerik Alt Flebi...259 Flow-Through Alt Flep...261 Duyusal Alt Flep...263 Alıcı Alanların Ortaya Çıkarılması...265 Kaynakça...281 Konu 7 Bacak ve Diz...283 Çevirenler: Dr. Emel Yurdakul Sıkar, Dr. Hüseyin Kandulu Fibula ve Bitişik Doku Transferi...283

İÇİNDEKİLER 7 Vaskülarize Fibula Kemik Grefti...287 Peroneal Flep (Lateral Bacak Cilt Flebi)...293 Fibular Osteokutanöz Flep...297 Fibular Osteomusküler Transfer (Soleus Kası İle)...301 Gastrokinemius Flebi...305 Medial Gastrokinemius Kas Flebi...307 Lateral Gastrokinemius Kas Flebi...311 Safen Flep...313 Anterior Tibial Flep...319 Ters Akımlı Anterior Tibial Ada Flebi...324 Medial Bacak Flebi...325 Posterior Bacak Flebi...331 Alıcı Sahanın Ortaya Konması...336 Kaynakça...374 Konu 8 Bilek ve Ayak...378 Çeviren: Dr. Koray Kır Dorsalis Pedis Flebi...378 Dorsal Pedis Deri Flebi...383 İkinci Metatarsal ile Dorsal Pedis Osteokutanöz Flep...387 Ekstensör Tendonlar ile Birlikte Dorsal Pedis Tendinokutanöz Flep...391 Ekstensör Digitorum Brevis Flebi...394 Medial Planter Flep...399 Serbest Parmak ve Parmak Dokusu Transferi...405 Serbest Ayak Başparmağı Transferi...409 Serbest İkinci Parmak Transferi...415 Birinci Vep Aralığı Deri Flebi...422 Wrap-Around Flebi...425 Modifiye Wrap-Around Flep...428 Serbest Pulpa Flebi...436 Vaskulerize Eklem Transferi...437 Alıcı Sahanın Ortaya Konması...444 Kaynakça...450 BÖLÜM III GÖVDE Konu 9 Toraks...457 Çeviren: Dr. Hüseyin Kandul Pektoralis Major Flebi...457 Pektoralis Major Kas Flebi...460 Pektoralis Major Myokutanöz Flebi...465 Pektoralis Major Osteomyokutanöz Flebi...467 Pektoralis Major Flebinin Klavikular Segmenti...469 Pektoralis Minör Kas Flebi...475 Serratus Anterior Flebi...480 Serratus Anterior Kas Flebi...482 Serratus Anterior Miyokutanöz Flep...487 Kompozit Serratus-Latissimus Kas Flebi...489 Serratus Anterior Kosto-Osteomuskuler Flep...491 Revaskülarize Edilmiş Kostal Kemik Grefti ve İnterkostal Flep...493 Vaskülarize Edilmiş Kosta Grefti (Posterior İnterkostal Arter Kaynaklı)...494 Lateral İnterkostal Deri Flebi...499

8 İÇİNDEKİLER Posterior Kostal Osteokutanöz Flep...504 Vaskülarize Kosta Grefti (Anterior İnterkostal Arter Kaynaklı)...507 Anterior Kostal Osteokutanöz Flep...510 Lateral Torasik Flep (Aksiler Flep)...513 Kaynakça...518 Konu 10 Karın Duvarı ve Abdominal Kavite...520 Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Cem İbiş Rektus Abdominis Flebi...520 Rektus Abdominis Kas Flebi (Derin İnferior Epigastrik Arter Pediküllü)...524 Rektus Abdominis Miyokutanöz Flebi (İnferior Epigastrik Arter Pediküllü)...526 Aşağı Transvers Rektus Abdominis Miyokutanöz (TRAM) Flebi...528 Modifiye Aşağı Tram Flebi...532 Torakoumbilikal Flep...534 Derin İnferior Epigastrik Perforan (DIEP) Flebi...537 Modifiye DIEP Flebi...543 Büyük Omentum Transferi...545 Serbest Omentum Transferi...547 Büyük Omentumun Uzatılması...550 Mide Omentumun Kompozit Flebi...552 Serbest Jejenum Transferi...557 Alıcı Sahanın Ortaya Konması...563 Kaynakça...566 Konu 11 Sırt...571 Çeviren: Doç. Dr. Hüsamettin Top Latissimus Dorsi Flebi...571 Latissimus Dorsi Kas Flebi...579 Latissimus Dorsi Kas-Deri Flebi...585 İki Parçalı Split Latissimus Dorsi Flebi...588 Lateral Split Latissimus Dorsi Flebi...590 Kosta-Latissimus Dorsi Kemik-Kas-Deri Flebi...593 Scapular Kemik-Latissimus Dorsi Kemik-Kas Flebi...596 Thoracodorsal Arter Perforatör (TAP) Flep...600 Skapuler ve Paraskapuler Flepler...605 Skapula Deri-Kemik Flebi...614 Skapular ve Paraskapuler Birleşik Flebi...617 Skapuler ve Latissimus Dorsi Birleşik Flebi...619 Kaynakça...623 BÖLÜM IV BAŞ VE BOYUN Konu 12 Baş ve Boyun...629 Çeviren: Doç. Dr. Cumhur Kılınçer Temporoparietal Flep...629 Temporoparietal Fasya Flebi...631 Bilobe Temporoparyetal Fasya Flebi...635 Temporokalvaryal Osteofasyal Flep...637 Serbest Saçlıderi-Cilt Flebi...639 Süperfisyal Servikal Flep...642 Submental Flep...648 Alıcı Sahaların Ortaya Konması...654 Kaynakça...656

Zhong-Wei Chen Anısına Zhong-Wei Chen, (1929-2004) Bu kitabın ilk baskısında yardımcı editör olarak görev yapan, replantasyonun babası olarak görülen ve mikrovasküler cerrahinin kurucusu olarak bilinen Dr. Zhong-Wei Chen in anısına.. Dr.Chen in ölümü, kendisi ile yaklaşık olarak 30 yıldan fazla birlikte çalışmış olan bizleri derinden üzmüştür. 23 Mart 2004 yılında kendisi kazara düşme sonucu aramızdan ayrılmıştır. Hepimiz ortopedi, el cerrahisi ve mikrovasküler cerrahide yenilikçi ve zeki bir cerrahı kaybetmenin üzüntüsünü yaşamaktayız. Dr.Chen 1 Ekim 1929 da Çin in Zhejiang iline ait Ningbo da doğmuştur. Kendisi 7 kız kardeşi arasındaki tek erkek evlat olarak büyüdü. Babası yaşadıkları çevrede o dönemdeki batı tarzı hastahanelerin kurucusu olup, annesi de bir eczacıydı. 1948 yılında Almanya sermayeli bir kuruluş olan Shanghai Tongde Tıp Kolejine gitti ve sonrasında bu kolej Shanghai İkinci Tıp Koleji olarak isim değiştirmiştir. Öğrenimi sırasında bir öğretici asistan olarak Anatomi bölümünde birçok kadavra diseksiyonu yaptı. Bu özel deneyimi sayesinde cerrahi kariyerinde önemli bir temel oluşturduğunu kendisi bizlere anlatmıştır. 1954 yılında Tıp Fakültesinden mezun olduktan sonra, Dr.Chen Shanghai Lister Hastanesinde ortopedi biriminde Çin deki modern ortopedinin kurucusu olan Dr.Yan-Qing ile birlikte çalıştı. Uzmanlığını bitirdikten sonra Shanghai Sixth People s Hastanesinde görev yaptı. 1982 yılında ulusal ve uluslar arası üstün başarıları sonrasında Zhong-Shan Hastanesi nde profesör olarak Ortopedi biriminin başına geçti. Bu eğitim kurumu Shanghai Tıp Okulu ile beraber çalışmaktadır. (Şimdiki adı Fudan Üniversitesi Tıp Okulu) 1963 Haziran ayında Dr.Chen ve arkadaşları, genç bir köylü işçinin el bileği üzerindeki bir seviyeden ampute olan elini, başarılı bir şekilde replante edilmiştir. Fonksiyonel iyileşme sonrası bu klinik vaka ilk replantasyon vakası olarak literatüre geçilmiştir. Bu başarı uluslar arası olarak tanındı ve Dr.Chen ulusal bir tıp kahramanı olarak Çin de tanındı. 1964 yılında Çin den gelen bu makalenin ardından R.A. Malt ve arkadaşları Amerika da 13 yaşında bir erkek çocuğunun ampute olan kolunun replantasyonu vakasını tanıttılar. Bu mihenk

10 I. 3 ÜST EKSTREMİTE: EL VE EL BİLEĞİ Anısına taşlarından önce Çinli ve Amerikalı cerrahlar ampute olan uzuvların debridmanları ve güdük onarımları yapılmaktaydı. 1966 yılında Dr.Chen başarılı bir parmak replantasyonu ve malign tümör rezeksizyonu sonrası uzuv replantasyonunu gerçekleştirdi. 1983 yılına kadar grubu ile birlikte Shanghai Sixth People s hastahanesinde 1100 adet farklı yaralanmalar ile kopmuş uzuv ve parmak replantasyonu yaptı. Bu geniş deneyimleri sonrasında Dr.Chin uzuv replantasyonu sonrası fonksiyonel iyileşmenin belirlenmesi için Chen kriteleri olarak bilinen standart değerlendirme yöntemini tanımladı. Replantasyon cerrahisinin gelişmesinde bu eşsiz katkılarından dolayı, kendisi Ağustos 1978 da Hollanda da Rotterdam el cerrahisi konferansında Replantasyonun babası olarak tanındı. Replantasyondaki artan başarıları, mükemmel mikrovasküler cerrahi tekniği ve olgunlaşan deneyimleri ile Dr.Chen rekonstruktif mikrocerrahide revaskülarize doku transferlerini gündeme getirdi. 1973 yılında revaskülarize pektoralis major kasını, Volkman iskemik kontraktürlü bir hastada önkolun fonksiyonunu geri kazandırmak amaçlı kullanmıştır. Ortopedik cerrahinin en zorlu problemlerinden olan tibianın konjenital pseudoartrozu olan bir hastada 1977 Haziran ayında ilk kez revaskülarize fibula kemik flebini kullanmıştır. 1980 yılında 2.ayak parmağının serbest flebi ile rekonstruksiyonunun W.A Morrison ile aynı zamanda aynı yöntemlerle bildirmiştir. Ek olarak 1981 yılında vaskülarize bir sinir greftini, skarlı bir alandaki uzun bir sinir defektine yerleştirdi. 1982 de femur başının aseptik nekrozunda ve çocuktaki osteokondrozlarda derin sirkumfleks iliak arter bazlı iliak kanadın vaskülarize kemik greftini kullandı. Dr.Chen in tıp dergilerindeki 125 makalesi ve 11 adet kitabı; mikrocerrahi, el cerrahisi ve ortopedik cerrahiye klinik ve deneysel anlamda olan katkısının bir göstergesidir. Kendisinin katkıları doğrultusunda hazırlanan Mikrocerrahi Atlası, Anatomi ve Cerrahi Teknikler kitabında da bu deneyimlerinden ve tavsiyelerinde bahsetmektedir. 1970 li yıllarda Çin tıbbının dışarıya açılan kapısı durumda olup, 1972 de Çin in mikrocerrahi delegasyonunun akademik sembolü olarak akademik değişim için Kuzey Amerika ya davet edildi.1974 Ocak ayında Dallas, Texas daki 29. Amerika El Cerrahisi Kongresinde kurucu sıfatı ile konferans verdi. 1979 yılında Brezilya da Uluslararası 5. Rekonstruktif Cerrahi Toplantısında kurucu üye olarak görev aldı. Onu tanımaya ve onu onurlandırmaya devam edecek olursak, 1983 yılında New York Tıp Merkezine Kazanjian anısına düzenlenen konferansa davet edildi. 1985 yılında Paris te Uluslararası Rekontrukrif Mikrocerrahi Derneğinin başkanı seçildi. Dr.Chen 1999 da Los Angeles şehrindeki Uluslararası Rekontrukrif Mikrocerrahi Derneğinin toplantısında Milenyum ödülünü alan 3 kişiden biriydi. Yaklaşık 20 farklı ülkede replantasyon ve mikrocerrahi ile ilgili yaklaşık 40 seminere katıldı ve Harvard, Southern California Üniversitesi, Tokyo Üniversitesi, Zürih Üniversitesi başta olmak üzere14 farklı üniversiteyi profesörlüğündeki ziyaretleri ile onurlandırdı. Çin hükümetine yukarıda bahsedilenlerden çok daha fazla ödül aldı. 1969 ile 1979 yılları arasında Çin deki 4. ve 5. Ulusal Kongrelerinin temsilcisi olarak görev aldı. 1980 yılında Çin deki en yüksek yetkili akademik birim olan Çin Bilim Akademisine seçildi.1986 da Üçüncü Dünya Bilim Akademisi üyeliğine seçildi. 1994 yılında Hong Kong girişimcileri tarafından finanse edilen, bilim alanında en değerli 10 buluşun sahibi olan bilim adamlarına verilen Ulusal Qiu-Shi Ödülüne layık görüldü. Dr.Chen bu grup alanında tıp alanındaki tek isimdi. Öldüğü zaman Çin Rekonstrüktif Mikrocerrahi Derneğinin onursal başkanı, Ulusal Çin Tıp Birliğinin Cerrahi Derneğinin başkan yardımcısı ve Çin Nöral Sakatlıkların Rehabilitasyonu Derneğinin başkanıydı. Çin deki ve uluslararası alandaki klinisyen ve araştırmacı olarak büyük şöhretine ek olarak, Dr.Chen harika bir öğretmendi. Replantasyon ve mikrocerrahi tekniklerini tanıtmak amacı ile Çin deki tüm şehirlerdeki ortopedik cerrahlar için 1 yıllık bir eğitim programı yürüttü ve bu sayede Çin in neredeyse tüm şehir hastahanelerinde hatta daha uzan yerlerde ampute ekstremitelerin replantasyonu uygulanabilir oldu. Aynı zamanda ABD, Kanada, Finlandiya, Yunanistan, Almanya ve diğer ülkelerden gelen kısa süreli yabancı akademisyen değişim programlarını düzenledi. Mirkocerrahi uzmanlığına başvuran yaklaşık 40 kadar Ph.D adayının rehberliğini ve akıl hocalığını yaptı. Ne mutlu ki kızı Dr. Lilly Chen babasının rehberliğinde New York Şehrinde üstün bir plastik cerrah olarak babasının alanı olan replantasyon ve mikrocerrahi alanında devam etmektedir. Dr.Zhong-Wei Chen; KBB uzmanı olan eşi Dr.Hui-Zhu Yin, kızı Dr.Lilly Chen, oğlu Li-Jian Chen, üç tane torunu Joshua, Alexander ve Yuanmin ile yaşamını sürdürdü. Berish Strauch, M.D. Han-Liang Yu, M.D.

İkinci Baskı Önsözü 1 Cerrahi Prosedüre Başlangıç Noktaları 11 İkinci Baskı Önsözü Bu atlas ilk kez orijinal olarak basıldığında, birçok vücut donör sahasının vaskülerize dokular ile kapatılmasında mikrocerrahi anatomiyi ve detaylarını ayrıntılı olarak içeren ilk kitap olarak kabul edilmiştir. Kitabın göze çarpan en önemli özellikleri; renkli çizimleri, anatomik ve klinik uygulamalar ve flebin adım adım kaldırılmasının anlatılmasıdır. Basıldığından beridir mikrocerrahlar bu kitabı anlaşılması kolay, okuması zevkli ve yardımcı bir kitap olarak görmüşlerdir. Birçok okuyucunu ortak yorumu Okumak için 20 dakikanınız verin ve cerrahi esnasında kendinizden daha emin olun Bu kitabın 1992 yılında ilk yayınından sonra 10 yıldan fazla zaman geçti. Mikrocerrahi yeni bir uzmanlık sahası olarak görüldü ve yeni donör sahalar keşfedildi, flep kaldırma teknikleri geliştirildi, anatomik araştırmalar ve klinik uygulamalar arttı. Mikrocerrahi tekniklerin bu kadar popüler olduğunu görmek çok sevindirici bir olay, bu doğrultuda birçok revaskülarize doku transferi gündemde ve mikrocerrahi alanda deneyim kazanılması amacı ile uzmanlara ve tıp öğrencilerine yönelik birçok kurs düzenlenmektedir. Bu yeni baskıda 22 yeni geliştirilmiş donör saha ve flep kaldırılması prosedürleri eklenmiştir. Bunlarda bazıları; perforatör flep bazlı derin epigastrik arter, superior ve inferior gluteal arterler, torakodorsal arter, lateral sirkumfleks femoral arter ve diğerleri. Bu cilt fleplerinde kasların bütünlüğü bozulmaz ve donör sahada hasta az postoperatif morbidite görülür. Birinci baskıdaki tüm free flepler yeniden gözden geçirildi. Artan klinik deneyim ve anatomik bilgilerin artması doğrultusunda bu fleplerin birçoğu yeniden gözden geçirildi. Klinik uygulama ve flep kaldırma teknikleri ile ilgili yorum ve görüşler bunu yansıtmaktadır. Anatomik olarak belirleyici damar ve sinirler ile onların beslediği alanlar serbest doku transferlerinin donör sahası için temel yapıdır. Tecrübeli mikrocerrahlar anatomik varyasyonlar için sıklıkla kaygılıdırlar. Anatomik varyasyonlar ile ilgili eklediğimiz birçok referans ve çizim sayesinde donör saha kullanımını daha güvenilirdir. Eklediğimiz referansların birçoğu her bir donör saha için ayrı endikasyon, komplikasyon ve flep kaldırılmasını içermektedir. Bazı eski anatomik çizimlerin kalitesi bazı resimler eklenerek, renkleri değiştirilerek veya detaylar eklenerek yükseltilmiştir. Toplamda yeni geliştirilmiş donör sahalar ve flep kaldırma teknikleri ile birlikte 115 yeni çizim ve ilgili makale ikinci baskıya eklenmiştir. Bu kitabı son 10 yılda daha donör saha seçeneklerini arttıran ve onları daha mükemmel hale getirenlere ithaf edilmiştir. Ayrıca günümüzde yeni keşifleri gündemde olup bu alanda önde gelen kişilerin başarılarının devamını diliyoruz. Bu atlasın yapılmasını mümkün hale getiren özellikle iki kişi var: Mükemmel şekilleri ile katkıda bulunan önde gelen tıbbi çizerlerden olan kaliteli bir sanatçı Bay Li-Guo Liang; ve editör yardımcılığı ve metni hazırlamada yardımlarını esirgemeyen Albert Einstein Tıp Okulu ve Montefiore Tıp Merkezinin Plastik Cerrahi Departmanlarının Başkanı olan Dr.R.D. Landres. Berish Strauch, M.D. Han-Liang Yu, M.D.

12 I. 3 ÜST EKSTREMİTE: EL VE EL BİLEĞİ Birinci Baskı Önsözü Birinci Baskı Önsözü Terziler için kumaşları ne kadar önemli ise donör sahalar da mikrovasküler cerrahlar için o kadar önemlidir. Neredeyse 30 yıldır mikrovasküler cerrahi teknikler klinik olarak uygulanmaktadır. 1960 yılı öncesindeki periyotta Amerika Birleşik Devletleri ve Çin de üst ekstremitede başarılı replantasyonlar bildirilmiştir. Replantasyonun gelişmesi optik gereçlerin, sutür materyallerinin ve aletlerinin geliştirilmesini teşvik etmekle birlikte mikrovasküler cerrahi alanındaki anastomotik teknikleri de yaralı ilavelerde bulunmuştur. Bu gelişmeler ile birlikte1970 li yılların ilk dönemlerinde serbest doku girişimcileri sahneye çıkmışlardır. Kısıtlı sayıdaki serbest ayak parmağı transferleri ve serbest cilt flebi transferleri ön plana çıkmışlardır. 1970 lerde serbest ayak parmağı transferleri ve serbest cilt flebi transferlerine ek olarak revaskülarize kas, kemik, sinir greftleri ve kompozit doku transferleri geliştirilmiştir. Bu on yıl zarfında anatomik araştırmalar ve klinik denemeler doğrultusunda birçok faydalı donör saha keşfedilmiştir. Mikrovasküler cerrahi; genel cerrahi, plastik cerrahi ve ortopedik teknikler içerisinde bir yan dal olarak gelişmiştir ve tıp bilimi içerisinde sağlam bir basamak elde etmiştir. 1980 li yıllarda artan anatomik araştırmalar ve klinik uygulanmalar sonrası teknikler olgunlaşmaya başlamıştır. Birçok cerrah bu alanda uzmanlaşmış ve popülarize olmuş ve hastaya yaklaşımda daha efektif hale gelmişlerdir. Cerrahlar için kendilerini nispeten silik referanslar içinde kaybolması yerine serbest doku transferini elverişli hale getiren Mikrovasküler Cerrahi Atlası: Operatif Yaklaşımlar kitabının hedefleri olarak 1. Bu ayrıntılı çalışma detaylı anatomisi ile 43 donör sahayı, 98 temel flep dizayn tekniğini, flebin hazırlanması ve kaldırılmasını, ayrıca alıcı sahanın hazırlanması gösteren 39 prosedürü içermektedir. Rekonstrüktif mikrocerrahi ile ilgili neredeyse tüm anatomik bilgi ve cerrahi teknik belirtilmiş ve şekiller ile açıklanmıştır. 2. Bu kitap kısa ve titiz bir şekilde hazırlanmıştır. Rekonstrüktif mikrocerrahi ile ilgili çok geniş sayıda literatür taranmış ve yeniden gözden geçirilmiştir. Temel esaslar seçilmiş ve bizim klinik deneyimlerimiz ve anatomik araştırmalarımız ile kombine edilmiş, sonuçlar kısa, anlaşılabilir şekilde belirtilmiştir. 3. Bu atlas kolay incelenebilir ve anlaşılırdır. Anatomiyi, varyasyonlarını ve cerrahi tekniği adım adım anlatan yaklaşık 570 açıklamalı şekil mevcuttur. Fotograf kullanmaktan çoğunlukla kaçınılmış ve detaylı şekillendirmeler kullanılmaya çalışılmıştır. Her flep konu ile ilgili anatomi bilgisinden sonra anlatılmıştır. Konunun girişindeki şekiller ve listesi sonraki sayfalarda yer alacak diğer yapıları da içeririler. Anatomiyi ve fleplerin ayrıntılı kaldırılma tekniklerinin açıklanmasına ek olarak ana alıcı damarlar ve onlara anatomik yaklaşımlara da kitapta yer verilmiştir. Bu kısımlar her anatomik bölgenin sonunda yer almaktadır. 4. Umarız verdiğimiz bilgiler, halen mikrovasküler cerrahide geçerliliği olan bu değerli referanslar ile kanıtlanmıştır. Genel anatomi ve operatif tekniklere ek olarak anatomideki arteriyel varyasyonlar belirtilmiş ve klinik öneriler her donör saha için belirtilmiştir. İlgili alanın anatomisi, spesifik uygulamaların hatırlanması ve klinik uygulamalardaki avantaj ve dezavantajların gözden geçirilmesi amacı ile en deneyimli cerrahların bile spesifik mikrovasküler transferlerden önce kitabı gözden geçirmelerinin faydalıdır.15 dakikalık kısa bir tekrarın bile mikrocerrah için güven vericidir. Çin ve Amerika Birleşik Devletleri arasında böylesi bir uluslar arası işbirliği ve bilgi paylaşımının, ayrıca ortopedistler ve plastik cerrahlar arasındaki bu iş birliği ve çabanın mikrovasküler cerrahi için büyük bir önemi olduğunu düşünüyoruz. Bu kitabın çıkmasında emeği olan Albert Einstein Tıp Okulu ve Montefiore Tıp Merkezinin Plastik Cerrahi Departmanlarının Başkanı olan Dr.R.D. Landres e özel teşekkürlerimizi gönderiyoruz. Metinlerin hazırlanmasında kendisi yardımcı editör olarak görev almıştır. Ayrıca tıbbi şekilleri ile bize büyük katkı sağlayan Li-Guo Liang a teşekkürlerimizi iletiyoruz. Bu kitap mikrovaküler cerrahide yorulmadan üstün çabalar göstermiş olan ve donör sahaların kapatılmasında geniş klinik deneyimlere sahip olan mikrovasküler cerrahinin öncülerine ithaf edilmiştir. Berish Strauch, M.D. Han-Liang Yu, M.D..

Giriş TANIMLAR Bazı cerrahi işlemlerde, çıplak göz çoğu kesin ve eksiksiz sonuçlar için yetersizdir. Cerrahlar, mikrocerrahi aletlerin kullanımı ile birlikte mikroskopik büyütme altında artmış görüntülemeye ihtiyaç duyarlar. Mikrocerrahi; insizyonların, sütürlerin, diseksiyonların, osteotomilerin, v.b, mikroskop altında yapıldığı bir cerrahi alanıdır. Bu alanın içine örneğin, oftalmolojik işlemlerde korneanın sütüre edilmesi ve kulak işlemlerinde osteoskleroz için pencere açılması da dahildir. Mikrovasküler cerrahi, doku yada ekstremite revaskülarizasyonu için 2.5 cm den küçük çaplı damarların onarılabildiği özel bir mikrocerrahi alanıdır. Bu alanın teknikleri, hem replantasyonu hemde rekonstrüktif mikrocerrahiyi içerir. Rekonstrüktif mikrocerrahi, kazanılmış veya konjenital defektler yada malformasyonların onarımı için revaskülarize doku transferinin kullanıldığı bir cerrahi kategoriyi içerir. Bu onarım işlemlerinin amacı görünümün düzeltilmesi, fonksiyonun eski durumuna getirilmesi yada bu ikisinin birlikte sağlanmasıdır. Kazanılmış defektler yada malformasyonlar genellikle travmatik yaralanmanın, yanıkların, tümör yada diğer etkilenmiş dokuların cerrahi rezeksiyonunun veya bir hastalık nedeniyle fonksiyonun bozulmasının bir sonucu olarak gelişir. 1. Rekonstrüktif mikrocerrahi işlemler genellikle aşağıdaki basamakları içerir: 2. Tümörün yada diğer hastalıklı dokuların nu içerecek şekilde alıcı alanın hazırlanması, alıcı arter ve venlerin ortaya konması, eğer gerekli ise kemik yapılarının, tendonların ve sinirlerin hazırlanması, 3. Sirkülasyonu sağlam tutarak bir vasküler pedikül üzerinde donör dokuların kaldırılması Replantasyon için damar anastomozları yapılarak kaldırılmış olan dokuların donör alandan alıcı alana transfer edilmesi. Bazen, ayak-el transferi örneğinde olduğu gibi kemik fiksasyonu, tendon ve sinirlerin onarımı gerekli olabilir. Bu sayılan maddelerle ilişkili olarak, donör dokuların kaldırılması ve alıcı damarların ortaya konması rekonstrüktif mikrocerrahiyi içeren herhangi bir vaka için anahtar tekniklerdir. Metin içindeki tanımlama ve şekil açıklamalarında anatomik terminoloji Gray s Anatomy formatında takip edilecektir. Metin içinde geçen anatomik terimleri izleyen numaralar ilgili şekilde gösterilen yapılara paralel olarak verilecek, böylece okuyucu metin ile şekillleri kolayca karşılaştırabilecektir. TEMEL MİKROCERRAHİ TEKNİKLERDE EĞİTİM Bir cerrah klinik işlemlere başlamadan önce, labarotuvarda hayvan modelleri üzerinde mikrovasküler teknikler üzerine iyi bir eğitim almış olmalıdır. Revaskülarize doku transferinin başarısında kritik öneme sahip bir hedef damar anastomozlarının açık kalmasıdır. Bu amaç için biz aşağıdaki alanlarda eğitimi öneriyoruz. MİKROCERRAHİ ALETLERE HAKİM OLMAK Cerrah, el ve gözlerini ustaca koopere ederek cerrahi mikroskop altında tüm mikrocerrahi aletleri kullanmada rahat olmalıdır. CERRAHİ MİKROSKOBUN AYARLANMASI Cerrahi manevraları kolaylaştıran bir üç boyutlu görmeyi sağlamak için her iki gözün yerleştirileceği göz parçaları ayarlanmalıdır. Cerrah ayrıca fokusu net tutabilmek için ayak pedalllarını kontrol edebilmeli, işlem esnasında gereken durumlarda büyütmeyi değiştirme yetisinde olmalıdır. Değişik cerrahi manevralar farklı büyütmeler gerektirir. Biz damar hazırlanması (diseksiyon, klemp uygulaması, adventisya temizlenmesi, irrigasyon) ve geniş görüş alanında düğüm bağlamak için düşük

14 büyütme (5X-9X) kullanmayı öneriyoruz. Orta büyütme (10X-17X) sütür yerleştirilmesi için önerilmiştir. Yüksek büyütme (18X ve fazlası) inspeksiyon için kullanılmalıdır. SÜTÜR SEÇİMİ Anastomoz için için kullanılan damar çapına bağlı olarak, uygun boyutta sütür seçilmelidir. Sıklıkla, 10-0 monofilament nylon 0.8 ile 1.5 mm arası çapı olan damarlar için, 9-0 sütür damar çapı 1.6 ile 2.5 mm arasında olan damarlar için ve 11-0 damar çapı 0.7 mm den küçük olan damarlar için kullanılır. EĞİTİMİN SEYRİ Eğitim, sistemli olarak basamak-basamak ilerlemelidir. Başlangıç pratiği, silikon bir tabaka üzerinde sütür ve düğüm bağlama olduğunda, ratların karotid arteri üzerinde uç-uca anastomoz yapılmasını, kademeli olarak rat femral arter ve ven anastomozları izlemelidir. Daha sonra bypaslar, uç-yan anastomoz pratiği için safen arter greftleri ile femoral arter üzerinde yapılabilir. Son olarak, tavşanda başarılı bir kulak replantasyonu yapılması ve bir rat modelinde ense bölgesine serbest epigastrik flebin transferi ustalık ve güven oluşturmalıdır. Eğitimde istene seviyeye ulaşmak için, cerrahın en az 3 aylık bir pratiğe, sabır ve odaklanmış çabaya ihtiyacı vardır. GÜVENLİ ANASTOMOZLARIN YAPILMASI Anastomoz yapıldıktan sonra yüksek açıklık oranına ulaşmak için, cerrah aşağıdaki şu gerekliliklere devamlı olarak uymalıdır: 1. Damarların adventisyasına hassas yaklaşımla birlikte bir atravmatik teknik kullanılır. 2. Anastomoz sonrası araya hiçbir doku girmeyecek şekilde adventisyanın uygun bir şekilde temizlenmesi önemlidir. 3. Anastomotik açıklık için uygun bir gerim faydalıdır. Eğer gerim fazla ise araya bir ven grefti düşünülmelidir. 4. Damarın çapına orantılı olarak, uygun ve eşit aralıklı sütürler gereklidir. Damar duvar kalınlığına uygun olarak, sütürün giriş noktası ile damarın kesilmiş kenarı arasındaki uygun mesafe belirlemelidir. 5. Anastomoz esnasında tüm dikkat her iki kesilmiş damar kenarının başarı ile eversiyonuna yönlendirilmelidir ve inversiyondan kaçınılmalıdır. Deneysel ve klinik mikrocerahide kullanılan temel mikrocerrahi tekniklerin detaylarının şekilleri ve tanımları basılmış olduğu için, biz bu kitapta aynı bilgilerin tekrarı yerine yeni mikrocerrahlar için bu çalışmalardan bazılarını öneriyoruz. Acland RD. Microsurgery Practice Manual. Louisville, KY: University of Louisville Micosurgery Labaratory, Price Institute of Surgical Research, Department of Surgery, Health Sciences Center; 1977. Ballantyne DL, Razabone RM, Harper AD. Microvascular Surgery: A Labaratory Manual. New York: Institute of Reconstructive Plastic Surgery, New york University Medical center; 1980. Berger A, Tizian C. Atlas of Microsurgical Technique. Norfolk, VA: Hampton Press Publishing; 1987. Chen ZW, Yang TY, Chang TS. Microsurgery. Berlin, Heidelberg, New York: Shanghai Scientific and technical Publishers and Springer-Verlag; 1982. Moy OJ, Ablover RH. Microsurgical method and replantation. In: Peimer CA, ed. Surgery of the Upper Hand and Upper Extremity. New York: McGraw-Hill; 1996: 1845-1874. Sanders WE. Principles of microvascular surgery. In: green DP, ed. Operative hand Surgery. New York: Churchill-Livingston; 1993: 1039-1083. ALICI DAMARLARIN ORTAYA KONMASI Daha öncede bahsedildiği üzere, alıcı damarların ortaya konması, rekonstrüktif mikrocerrahide ve ana damarların belirlenmesi için replantasyon mikrocerrahisinde önemlidir. Bununla birlikte, bizim bildiğimiz kadarıyla alıcı damarların ortaya konması ile ilgili basılı bilgilerde azlık mevcuttur. Bundan dolayı, kitabımız cerrahın referansı için ilgili teknikleri açıklayacaktır. Genel kullanım için, insizyon ve işlemler normal damarlarda gösterilecek ve tanımlanacaktır. Gerçekte alıcı alanda sıklıkla defekt ve deformiteler mevcuttur. Biz cerrahlara her vaka için tanımlanmış olan tekniklerin modifikasyon ve ayarlanmasını öneriyoruz. Operasyon öncesi Doppler incelemesi veya anjiografi alıcı damarların durumunun ve varlığının doğrulanması için faydalı olabilir.

15 MİKROCERRAHİ ANATOMİ VE VARYASYONLARI Donör dokuların kan dolaşımının anatomisinin bilinmesi flep kaldırma işlemlerinde kesin olarak kaçınılmazdır. Ek olarak, her revaskülarize doku transferinin klinik uygulamaları öncesinde her zaman yapılması gereken bir gerekliliktir. Bizim yaptığımız literatür taramalarında, arteriyel anatomi ve onun farklılıklarının, donör alan tanımlamalarında en komplike ve zor konular olduğunu bulduk. Böyle tanımlamalar, sıklıkla araştırmacılar arasında fikir birliği yaratmayan ve yetersiz bilgi ile birlikte kompleks ve kafa karıştırıcı olmuştur. Bizim araştırmalarımıza ve deneyimimize göre, biz böyle tanımlamaları pratik ve özlü olması yanında tam ve iyi organize bir şekilde yapmayı denedik. Ayrıca daha önce gösterilmiş olan sıklıkla kullanılan donör alanın anatomik tanımlamalarını daha detaylı olarak vermeyi amaçladık. Damar çapı ve pedikül uzunluğu ölçümleri tablo yada metin içinde verildiği zaman erişkindeki ortalama değer kastedilmektedir. Çocuklardaki değişkenler ayrıca verilmektedir. Normal anatomiye ek olarak, arteriyel anatomideki olasılıklar, cerrahın operasyon esnasında saptadığı bu değişiklikleri uygun bir şekilde tedavi edebileceği bazı fikirlere sahip olması için vurgulanmıştır. İlgili kasların, kemiklerin ve sinirlerin morfolojisi yanında bu yapıların venöz drenajı her bir spesifik donör alan için açık bir şekilde tanımlanmıştır. Revaskülarize doku transferi esas olarak serbest deri flebi, serbest kas flebi, revaskülarize kemik flebi ve serbest ayak baş parmak transferi yanında revaskülarize sinir flebi v.b. dokuları içerebilir. Serbest deri flebi kan akımına göre üç paternde olabilir: 1. Aksiyel deri flebi, kendi direkt kutanöz damarlarından beslenir. Örneğin, kasık flebi. 2. Muskulokutan flep, muskulokutan perforatörlerinden beslenir. Örneğin, Latissimus dorsi kas flebi. 3. Fasyakutan flep, septokutan perforatörlerinden be-slenir. Örneğin, Radial önkol flebi. Vaskülarize kemik flebi genellikle vasküler pedikülündeki besleyici artere beslenmek için ihtiyaç duyar, ayrıca sadece periostundaki vasküler ağ ile de beslenebilir. DONÖR ALANLAR Vücutta form ve fonksiyonun restorasyonu için malzemeler sağlayabilen az yada hiç morbidite yaratan bir çok donör alanın olduğu yaygın bir şekilde bilinmektedir. Bu atlastaki donör alan açıklamaları mikrovasküler anastomoz kullanarak revaskülarizasyonu içeren doku transferi üzerine odaklanmıştır. Pediküllü doku transferleri (hatta vasküler pedikülleri ile birlikte) dahil edilmemiştir. Bununla birlikte, bu kitapta tanımlanan donör alanların çoğu endike olan vakalarda lokal transferler için vasküler pedikülleri ile birlikte kullanılabilir. Mikrovasküler rekonstrüksiyon için kullanılan dokular; serbest deri flebi, serbest kas flebi, revaskülarize kemik flebi, revaskülarize eklem flebi ve serbest ayak 1. parmak transferi yanında serbest omentum ve serbest jejunum transferini içerir. Tendonlar, fasya, sinirler veya tırnak ve saç, bazı endikasyonlarla birlikte vaskülarize greftler olarak kullanılabilen kompozit fleplere dahil edilir. Bir donör bölge tarafından beslenen çeşitli dokuların alınması için birçok teknik olabilir. Aşağıdaki anatomik tanımlamada, bu donör alan için genellikle basit bir teknik olan ilk doku alınması işlemi detaylı bir şekilde tanımlanmıştır. Serbest ve revaskülarize terimleri çoğu bölümde fazlalıktan kaçınmak için yazılmamıştır. Biz okuyucunun bu yazılmayan kısımları anlayacağına ve gerektiğinde ekleyeceğine inanıyoruz. Terziler için kumaş ne kadar değerli ise donör alanlar mikrovasküler cerrahlar için o kadar önemlidir. Cerrahlar tüm donör alanların özelliklerine hakim olmalı ki alıcı alanın gereksinimlerini karşılayan hem donör alan malzemeleri hem de onların ilgili tekniklerini doğru olarak seçilebilsin. FLEP DİZAYNI Bir donör alan ve özellikleri açıklıkla anlandıktan sonra, flebin dizaynı dikkatlice düşünülmelidir. Arasıra anjiografi veya Doppler flowmetri gerekebilir. Genellikle deri flebi için bir flep aksı çizilir. Bir aksiyel flep aks için direkt kutanöz arterin trasesini kullanırken, fasyakutanöz flebin aksı septokutanöz delici perforatörlerin olduğu kompartımanların septumu üzerindedir. Kas-deri flebinin alanı ise alttaki kas üzerindedir. Flebin boyutları ve şekli alıcı alandaki defekte uygun olacak şekilde dizayn edilmelidir. Biz rutin olarak bir şablon kullanılmasını öneriyoruz. Genel olarak flep boyutları defektten 1 cm den fazla daha geniş olmamalıdır. Flebin boyutları hastanın genel durumu, yaşı, pedikül damarının çapına v.b. göre tahmin edilebilerek, vasküler pedikülün kan akım kapasitesine bağlıdır. Her bir flap için metinde maksimum boyut olarak belirtilen değer literatürdeki vaka raporlarından alınmıştır. Bu ölçümler sadece referans olması için verilmiştir, cerrah bu maksimum ölçümleri düşünürken ihtiyatlı olmalıdır.

16 FLEP KALDIRMA TEKNİKLERİ Özellikle az deneyime sahip cerrahlar için, anatominin ve farklılıklarının detaylı olarak gözden geçirilmesi, endikasyonların dikkatlice değerlendirilmesi ve dikkatli flep dizaynı flebin kaldırılması öncesi önerilmiştir. Eğer donör alan ekstremite üzerinde ise, ekstremite yukarı kaldırıldıktan sonra bir turnike uygulanır. Diseksiyon esnasında vasküler yapıların kolayca tespit edilebilmesi için kanın tam boşaltılması gerekli değildir. Genellikle dizayn edilmiş olan flebin bir kenarına yapılan insizyon nörovasküler pedikülün tam olarak ortaya konması için kullanılır. Flep kaldırma işlemleri basamak basamak tanımlanmıştır ve flep kaldırılırken kolayca takip edilebilir. Bazen nörovasküler pedikülün diseksiyonu ve flebin kaldırılması cerrahın deneyimine yada yapılan işlemin durumuna göre değiştirilebilir. Hem diseksiyon hem de kaldırma esnasında pedikül dikkatlice korunmalı ve pedikül üzerinde herhangi bir fazla tansiyondan kaçınılmalıdır. Donör alanda, herhangi bir potansiyel olarak önemli ana damar ve sinir korunmalı ve morbiditenin mümkün olduğunca en az düzeyde olmasına dikkat edilmelidir. Flep kaldırılması sonrası, turnike gevşetilir ve vasküler pedikülün kesilmesi öncesi flep dolaşımı YORUM VE GÖRÜŞLER Daha önce belirttiğimiz üzere, mikrocerrah için donör alanlar ile terziler kullandığı çeşitli malzemeler arasında bir paralellik vardır: her bir donör alanın, bir terzi malzemesi gibi, ihtiyacı olunan özellikleri flebin karşılamasına izin veren kendine özgü özellikleri vardır. Örneğin, meme rekonstrüksiyonunda gluteal kasın kalınlığı kabul edilebilir ve medial plantar flebin kalın keratotik derisi, palmar alanın yada yük taşıyan topuk bölgesinin rekonstrüksiyonunda kullanılabilir. Basitleştirilmiş olarak avantaj ve dezavantajlar yerine bu kitabın tamamında görülecek olan yorum ve görüşler, objektif olarak yazarların bilgisine ve klinik kullanımdaki popularitesine göre her bir donör alandaki deneyimi anlatılarak verilecektir. Bu bölüm, herbir donör alan için öğretici klinik kavramlar üzerinden anlatılacaktır ve vasküler anatomiyi, doku özelliklerini, donör alan morbiditesini ve genel klinik uygulamaları özetleyecektir. Flep popularitesini değerlendirmede dört düşünce vardır: 1. Flep zamanla geliştirilmiştir ve halen sıklıkla ve yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Örneğin, latissimus dorsi flebi, radial önkol flebi, revaskülarize fibula kemik flebi. 2. Flep zamanla geliştirilmiştir ve önceleri daha yaygın olarak kullanılıyordu; her nekadar şimdi kullanılıyorsa da kullanımı azalmış. Örneğin kasık flebi. değerlendirilir. Genel olarak, pedikül damarlarının mekanik dilatasyonu önerilmemektedir. Zamandan kazanmak amacıyla alıcı alandan flebin kaldırılması ve alıcı alanın hazırlanması için iki cerrahi ekip gereklidir. Gerekli olduğunda alıcı alandaki defekt hazırlanıyorken donör alandaki işlemin ayarlanabilmesi açısından iki ekipli yaklaşımın ek avantajları da vardır. Flep iskemi süresini azaltmak için alıcı alanın hazırlanması bitmeden pedikül kesilmemelidir. Eğer imkan varsa donör alanın direkt kapaması denenmelidir. Defekt kenarlarının kaldırılması ve retansiyon sütürlerinin yerleştirilmesi yara kenarlarının yaklaştırılmasına katkıda bulunabilir. Bununla birlikte, defekt eğer çok geniş ise, direkt kapama aşırı tansiyona neden olabilir ve ekstremite dolaşımında bir krizle yada takip eden bir yara ayrılması ile sonuçlanabilir. Bu durumda, bir kısmi kalınlıklı deri grefti yada lokal rotasyon flebi kullanılmalıdır. Flep kaldırılma tekniklerinin tanımlanması sonrasında bir kaç spesifik donör alan defekti kapatılması tariflenmiştir. 3. Flep yeni geliştirilmiş ve kullanımı giderek artmaktadır. Örneğin, lateral kol flebi. 4. Flep yeni geliştirilmiş, ama güvenilirliği ve uygulanabilirliği daha ileri anatomik araştırmalar ve klinik uygulamalar gerektirmektedir. Örneğin, uyluk flepleri ve bacak flepleri. Güvenilir klinik uygulamalar için 1 ve 3. maddeler önerilir. Eğer güçlü endikasyonlar açık olarak varsa madde 2 ihtiyatla düşünülmelidir. 4. Maddeye gelince, biz ilk klinik uygulama öncesinde cerrahın kadavra anatomik araştırma ve çalışmalarını iyi yapmasını öneriyoruz. Genel olarak, güvenilirlik yeterli vasküler anatomiye bağlıdır. Arteriyel çeşitliliklerin bilinmesi cerraha daha fazla güven verir ve pedikül uzunluğunun değerlendirilmesi diseksiyon ve anastomozu kolaylaştırır. Damar çaplarının ölçülmesi genellikle flebe olan kan akımı kapasitesini gösterecektir; bununla birlikte, fasyakutanöz ve muskulakütanöz flepler için, pedikül damarlarından çıkan septofasyakutanöz ve muskulokutanöz perforatörler de değerlendirilmelidir.