.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sa lam Çocuk zlemi Sempozyum Dizisi No: 35 Ekim 2003; s. 73-78 Do al Beslenme Doç. Dr. Emel Gür DO AL BESLENME Do al beslenme, bebe e anne sütüne ek olarak hiçbir yiyecek ya da su dahil içecek verilmemesidir (vitamin ve mineral damlalar, ilaçlar d fl nda). Anne sütü a rl kl beslenme ise; anne sütüne ek olarak az miktarda su veya temeli su olan çay gibi içeceklerin verilmesidir. Tam emzirme ise do al beslenme ya da anne sütü a rl kl beslenmeyi ifade eder. Yaflam n ilk 6 ay nda tek bafl na anne sütü ile beslenme idealdir. Alt nc aydan itibaren anne sütünün yan nda ek besinlere mutlaka bafllanmal d r. Dokuzuncu aydan itibaren aile sofras için haz rlanm fl ve bebek için uygun yiyeceklerin seçilerek, onun kolayl kla alabilece i hale dönüfltürülerek sunuldu u; "modifiye yetiflkin tipi" beslenmeye geçilir. Bir yafl nda bebek mutlaka aile sofras na oturtulmal ve beslenmeye aktif kat l m sa lanmal d r. Emzirme Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) ve Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) bebeklerin 0-6 ay yaln zca anne sütü ile beslenmelerini, alt nc ayda mutlaka ekg dalara geçilmesini ve emzirmenin 2 y l ve ötesine sürdürülmesini tavsiye etmektedir. Bebekler do umdan sonraki ilk yar m ila bir saat içinde emzirilmeye bafllanmal d r. Emmenin en aktif oldu u bu sürenin geçirilmesi emzirme baflar s ve süresini olumsuz yönde etkilemektedir. Bebek ve anne ayn odada bulunmal, böylece bebek a lad kça beslenmelidir. Bebe in s k s k ve uygun teknikle emzirilmesi, süt salg lanmas n sa layan en önemli faktördür ve süt yap m n n devam n sa lar. Dolay s yla, bebek daha iyi tart al r, meme sorunlar azal r ve emzirme al flkanl daha kolay yerleflir. Gece emzirmeleri de prolaktin düzeyini yükseltmesi ve dolay s yla süt yap m n art rmas yönünden önemlidir. Her emzirmede ilk gelen süt daha fazla laktoz içeren ve insülin sal n m n uyaran önsüttür, emzirmenin sonuna do ru ise ya içeri i daha fazla olan ve doygunluk hissi veren son süt salg lan r. Bebeklerin hem önsüte, hem de son 73
Emel Gür süte ihtiyac vard r. O nedenle bebek kendisi b rakana kadar memede tutulmal d r. Baz bebekler 5-10 dakika, baz lar ise 20-30 dakikadan önce memeyi b rakmazlar. E er bir emziriflte tek meme emzirilmiflse, bir sonraki emziriflte ikinci memeden emzirilmelidir. E er her iki memeden de emzirilmiflse, bir sonraki emzirmede son verilen memeden emzirilmelidir. Anne Sütü çeri i ve Yararlar Anne sütü bebe in optimal büyüme ve geliflmesini sa layan mükemmel bir besindir ve anne ile bebek ba n n kurulmas n sa lar. Ancak anne sütü ile beslenmenin yararlar sadece bir bebe in anne sütü ile beslenmesi sürecinin ötesindedir ve ileri yaflam sa l üzerine önemli oranda olumlu etkileri vard r. Anne sütünün %87 si sudur. lk alt ay bebe in anne sütü d fl nda su ya da benzeri s v g dalara ihtiyac yoktur. Total protein içeri i inek sütüne oranla düflüktür, ancak anne sütü proteininin biyolojik de eri yüksektir ve yaflam n ilk alt ay nda tek bafl na bebe in protein gereksinimini karfl lar. Protein içeri inin %60' n sindirimi kolay ve biyolojik de eri yüksek olan whey proteini oluflturur. Düflük düzeyde fenil alanin, tirozin, metionin, yüksek düzeyde taurin içerir. Taurin bir büyüme faktörü olup retina harabiyetini önleyici etkisi vard r. Whey proteinlerinin önemli bir k sm n alfa laktalbumin oluflturur ve meme alveollerinde laktoz sentezinde rol oynar. Laktoferrin, lizozim, sekretuar IgA ve di er immunoglobulinler ba fl kl kta rol oynamaktad r. Ayr ca anne sütünde bulunan nükleotidler ve büyüme faktörleri immun sistemin güçlenmesinde rol oynamaktad r. Sindirimi daha güç olan kazein fraksiyonu anne sütünde düflük orandad r (%40). Kazein miçellerinin çap küçük olup, alfa ve beta kazein fraksiyonlar hakimdir. Lipidler anne sütü kalorisinin %50'sini sa lar ve küçük çapl ya globulleri halinde bulunur. Anne sütünde bulunan lipaz düflük safra konsantrasyonlar nda bile ya sindirimine yard mc olur. Anne sütünde bulunan palmitik, oleik, linoleik, alfa linoleik ya asidi düzeyi yüksektir. Araflidonik asit (AA), docosahexaenuric asit (DHA), linonelik asit ve alfa linoleik asit sinir ve retina hücrelerinin yap s na girer, bu uzun zincirli poliansature ya asidlerinin eksikli inde sinir sistemi ve görme fonksiyonlar n n geliflimi yeterli düzeyde olmaz. Özellikle preterm bebeklerin annelerinin sütlerindeki uzun zincirli, poliansatüre ya asidleri di erlerine oranla daha yüksektir. Uzun zincirli ya asidleri özellikle preterm ve VLBW infantlar için oldukça önemlidir. Anne sütü içeri indeki ya oran emzirme süresince de ifliklik gösterir. Emzimenin bafllang c nda düflük olan ya oran, emzirmenin sonuna do ru art fl göstermektedir. Bu durum bebekte doygunluk hissi yaratmakta ve obezitenin geliflimini önlemektedir. Anne sütünde erken laktasyon döneminde fosfolipid ve kolesterol içeri i yüksektir. Bu durumun lipid enzim sisteminin erken aktivas- 74
Do al Beslenme yonu ve ileride geliflebilecek hiperlipidemi ve aterosklerozun önlenmesinde etkili olabilece i öne sürülmektedir. Laktoz anne sütü karbonhidratlar n n major komponentidir. Laktozun galaktoz kamponentinin lipidlerle yapt bileflikler beyin gelifliminde önemli rol oynar. Laktozun sindirilemeyen bölümü fermente olarak barsaklarda asidofilik bakteriyel floral n (Laktobasillus bifidus) gelifliminde rol oynar ve patojen mikroorganizmalar n üremesini engeller. Ayr ca kalsiyum emilimini kolaylaflt r r ve kemik mineralizasyonunu olumlu yönde etkiler. Anne sütünde K ve D vitaminleri d fl nda ya da ve suda eriyen vitaminler süt çocu u için yeterli düzeydedir. Yenido anda barsak floras n n henüz tam geliflmemifl olmas nedeniyle yenido an hemorajik hastala n n önlenmesi için K vitamini parenteral veya oral yoldan uygulanmaktad r. D vitamini ihtiyac n n karfl lanmas için 15 günlükten bafllanarak günde 400 IU D vitamini ilavesi birinci yafl n sonuna kadar gereklidir. Anne sütünde potasyum içeri i, sodyum içeri ine oranla yüksektir ve intrasellüler s v larla uyum gösterir. Sodyum komponentinin düflüklü ü ise yenido an n immatür böbrek fonksiyonlar na uygundur. Anne sütünün kalsiyum içeri i, inek sütüne oranla düflük olmas na ra men, kalsiyumun fosfora oran 2/1 olup emilimi daha yüksektir (%55; %38). Bu özelli i ile kemik mineralizasyonu için uygundur. Anne sütünün demir içeri i de inek sütüne k yasla düflüktür, ancak emilimi daha yüksektir (%50; %5-10). Bu nedenle bebe i ilk alt ayda demir eksikli inden korur. Florun anne sütündeki miktar n n yeterlili i tar flmal d r. Su kaynaklar nda flor içeri i 0.3 ppm'den az olan bölgelerde alt nc aydan itibaren flor eklenmesi tavsiye edilmektedir. Anne sütünde baflta gastroentestinal sistem, merkezi sinir sistemi solunum sistemi olmak üzere pek çok sistemin geliflimini sa layan büyüme faktörleri vard r. Epidermal büyüme faktörü (EGF), transforming growth faktörler (TGFα ve TGFβ), sinir büyüme faktörü (NGF), insüline benzer büyüme faktörü (IGF-1), meme kaynakll büyüme faktörü, eritropoetin, taurin, etanolamin, fosfoetanolamin, interferon bafll calar d r. Anne sütü ile beslenen çocuklarda beynin kognitive fonksiyonlar n n yüksek oldu u, konuflma problemlerine daha az rastland bildirilmektedir. Anne sütünde çok say da aktif enzimin varl bilinmektedir. Ya sindirimi için gereken lipaz, düflük safra konsantrasyonlar n da bile aktive olabilmektedir. Anne sütü lipaz n n lipitleri hidrolize etmesi sonucu ortaya ç kan ürünler Giardia lamblia, Entomoeba histolitica, Trichomonas vaginalis enfestasyonlar n önlemektedir. Anne sütündeki lipoprotein lipaz meme bezlerinde süt lipitleri sentezi için gereklidir. Galaktozil transferaz enzimi ise laktoz sentezinde rol oynar. Laktoperoksidaz, tiyosiyanat, hidrojen peroksit bakteriyel etkiye 75
Emel Gür sahiptir. Enzimlerin yan s ra, anne sütünde çok say da hormon (GnRH, TRH, TSH, LHRH, T3, T4, parathormon, kalsitonin, prolaktin, estrojen, progesteron, kortikosteroidler vs) bulunmaktad r. Anne sütünde monosit, makrofaj, PNL, T ve B lenfositler hücresel komponentleri oluflturmaktad r. Baflta sekretuar IgA olmak üzere di er inmünoglobulinler; salmonella, fligella, kolera, poliovirüs, rotavirüs, RSV ve di er mikroorganizmalarla geliflen enfeksiyonlar önler. Laktoferrin, lizozim, fibronektin, SIgA, musin, C 3, oligosakkaritler, lipidler, antimikrobiyal faktörlerdendir. Vitamin A,C, E, katalaz,glutatyon peroksidaz, alfa-1 antitripsin, alfa-1 antikimotripsin, prostoglandin E 1-2, EGF, TGF, IL-10 anne sütünde bulunan antienflamatuar faktörlerdir. Anne sütünde interlökinler, interferon gamma ve TNFα gibi immünomodülatörler bulunmaktad r. Anne sütü, bu özellikleri ile bebe i sepsis, bakteriyemi, menenjit, solunum yollar enfeksiyonlar, gastroenteritler, üriner sistem enfeksiyonlar, akut otitis mediadan korur. Bunun yan s ra Tip 1 diabetes mellitus, lenfoma, crohn hastal, çölyak hastal ve atopik hastal klar n geliflim riskini azalt r. Emzirmenin bebek sa l na oldu u kadar anne sa l na da önemli katk - lar vard r. Postpartum kanamalar ve dolay s yla anemiyi önleyici etkisi vard r. Over ve meme kanseri riskini azalt r. Anne-bebek ba n n oluflmas n sa lar. Emzirmenin, ayr ca ovulasyonu önleyici de etkisi vard r. Emzirme esnas nda yükselen prolaktin düzeyi hem overler hem de hipotalamus üzerine etki ederek over fonksiyonlar n inhibe etmekte, ovulasyonu önlemektedir. Ancak emzirmenin etkin bir aile planlamas yöntemi olarak kullan lmas için baz flartlar n bir arada olmas gerekmektedir. Bebe in 6 ayl ktan küçük olmas, annenin amenoreik durumda olmas, bebe in etkin flekilde, s k emzirilmesi ve her hangi bir ek besin almamas halinde bu koruyuculuk %98 düzeyine eriflmektedir. Ancak, bu flartlardan birinin yoklu unda koruyuculuk ortadan kalkmaktad r. Emzirmenin ekonomik yönden aile bütçesine katk s ve uygulama kolayl ise göz ard edilemeyecek özelliklerindendir. Emzirme Tekni i Baflar l bir emzirmenin gerçekleflmesi annenin bebe i memeye tutuflu ve bebe in memeye yerleflmesinin do ru bir flekilde olmas ile mümkündür. Anne bebe ini oturarak ya da yatarak emzirmek isteyebilir. Annenin kendini rahat hissetti i pozisyonda emzirmesi en uygun olan d r. Hangi pozisyonda olursa olsun bebe in memeye tutuluflunda dikkat edilmesi gereken temel noktalar flunlard r; bebe in bafl ve gövdesi düz bir hatta olmal, yüzü memeye bakmal ve burnu tam meme ucunun karfl s nda olmal, vücudu annesininkine yak n olmal, yeni do muflsa poposundan desteklenmelidir. Bebe in memeye yerlefltirilmesi esnas nda önce meme ucuyla bebe in dudaklar na do- 76
Do al Beslenme kunulmal, bebe in a z n geniflçe açmas beklenmeli, bebe i alt duda meme ucunun alt na gelecek flekilde çabucak memeye tutmal d r. Memeye iyi yerleflme belirtileri mutlaka aranmal d r. Bu belirtiler flunlard r; areolan n bebe in alt çenesine yak n olan k sm, üstte kalan k sma k yasla bebe in a z na daha fazla oranda girmifl olmal, bebe in alt çenesi annenin memesine de meli, bebe in yanaklar dolgun olmal, bebek ritmik bir flekilde yavafl yavafl emmeli, yutkunma sesleri duyulmal d r. Memeye iyi yerleflmeme nedenleri aras nda; geç beslenme, emzik ya da biberon kullanma, bebe in küçük ve zay f olmas, meme ucu uzamas n n iyi olmamas, memede t kan kl k, tecrübesiz anne, deneyimli yard m eksikli i say lmaktad r. Memeye iyi yerleflmeme sonucunda ise; meme bafl nda a r, çatlak, anne sütünün tam boflalamamas sonucu memede gerginlik, bebe in yeterince süt alamamas ndan dolay bebe in doymamas, memeyi reddetmesi ve tart alamamas durumu ortaya ç kmaktad r. Emzirmenin Sürdürülmesinin Desteklenmesi Sa l k kurulufllar na baflvurma nedenleri ne olursa olsun, bebe in beslenme durumu mutlaka sorulmal, emziren annelere emzirme dan flmanl yap lmal, emzirmeleri gözlenmeli ve emzirmenin sürdürülmesi yönünden desteklenmelidir. Emzirme dan flmanl s ras nda; dinleme-ö renme, güven ve destek verme gibi iletiflim becerilerini do ru bir flekilde kullanmak, beslenme ile ilgili öykü al rken emzirmeyi de erlendirmek dikkat edilmesi gereken hususlard r. Emzirmede zorluk çeken anne ve bebe e mutlaka yard m edilmelidir. E er emzirmeyi engelleyecek önemli yanl fllar yoksa ve emzirme genel olarak baflar l ise emzirmeye müdahale edilmemeli, ancak anne bebe ini emzirdi i için övülmelidir. Bu, emzirmenin sürdürülmesi için unutulmamas gereken önemli bir husustur. Yapay besinlere bafllamadan önce sa l k kurulufluna baflvurma özendirilmeli, annenin çal flmaya bafllamas, yolculuk gibi zor durumlarda emzirmenin sürdürülmesine yard mc olunmal d r. Anne Sütünün Verilmedi i Durumlar Anne sütü her çocuk için yararl d r ve büyüme, geliflmesi için optimal besin kayna d r. Anne sütünün verilemedi i durumlar ise çok nadirdir. Annenin a r hastal ya da psikozu bu nadir durumlardan biridir. Annenin kemoterapi ve radyoterapi görmekte olmas anne sütü verilmesini engeller. Annenin aktif tüberkülozu balgamda basil negatif oluncaya kadar emzirmenin ertelenmesine neden olur. HIV virüsünün anne sütü ile geçifli gösterilmifltir. HIV virüsünün endemik oldu u ve beslenme sorunlar n n yayg n oldu u ge- 77
Emel Gür liflmemifl ülkelerde emzirmeye devam edilmesi önerilmektedir. Ancak, HIV yönünden endemik olmayan ve beslenme sorunu olmayan geliflmifl ülkelerde emzirme önerilmemektedir. Anne memesi ve civar nda aktif HSV lezyonlar bulunmas, lezyonlar geçinceye kadar emzirmeyi engeller. Bebe in galaktozemi gibi süt ürünlerinin al nmas n n yasak oldu u metabolik hastal klarda anne sütü verilmemelidir. Annenin CMV infeksiyonu, rubella, HBV tafl y c s olmas (bebe e hiper immunoglobulin uygulamas ve h zl immunizasyonu sa lanmal d r), mastit ve meme absesi gibi problemler emzirmeye engel de ildir. KAYNAKLAR 1. American Academy of Pediatrics: Pediatric Nutrition Hand book. Committee on Nutrition, 3rd ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics 1993. 2. Beaudry M, Dufour R, Marcoux S. Relation between infant feeding and infections during the first six months of life. J Pediatr 1995; 126:191-7. 3. Goldman AS. The immune system of human milk: Antimicrobial, antiinflammatory and immunomodulating properties. Pediatr Infect Dis J 1993; 12:664-72. 4. Oddy WH. The impact of breastmilk on infant and child health. Breastfeed Rev 2002; 10(3):5-18. 5. Richard JS (ed). Breastfeedding 2001, Part I. Pediatr Clin North Am. 2001; 48(1):1-262. 6. Richard JS (ed). Breastfeeding 2001, Part II. Pediatr Clin North Am. 2001; 48(1):273-537. 7. The Basics of Maternal and Child Health. UNICEF 1994. 78