Yapay Kalp Nakli Hastalarında Yoğun Bakım Süreci Hem. Gökmen A. BÜYÜK
Sunum İçeriği Kalp yetmezliği Pre-operatif dönemde hasta takibi Post-operatif dönemde hastanın yoğun bakıma kabulü Takip, tedavi ve bakım Yoğun bakım hemşiresi neleri bilmeli
Kısaltmalar - Ventricular Assist Device(VAD) - Total Artificial Heart (TAH) - Kalp yetmezliği (KY)
Epidemiyoloji Ülkemizde KY insidansı ve prevelansı çalışması bulunmamakta ABD de her yıl yaklaşık 400.000 yeni olgu Hastaneye yatan olgularda bir aylık mortalite oranı %5-37 arasında KY de her 5 hastanın 1 i bir yıl içinde ölmektedir KY tanısı sonrası prognoz erkeklerde daha kötü Kadınların sadece %20si 8-12 yıldan fazla yaşayabilmekte http://www.tkd-online.org/uksp/uksp_bolum02.pdf. Erişim Tarihi:26.03.2014.
Kalp Yetmezliği belirtileri Kalp nakli adayı bir hastada Nefes darlığı Halsizlik ve çabuk yorulma Basit hastalıklara (nezle,grip) direnç gösterememe Ödem Belirtileri bir arada izlenmektedir
Klinik takibi Hasta Kalp Damar Cerrahi Kliniğine yatırılır ve burada 3 gün (1hafta) süre ile takip edilir Operasyon öncesi hastanın tetkikleri yapılır, uygulanacak olan cihaza hekimler tarafından karar verilir Hastaya diüretik tedavi uygulanır Hastanın ihtiyacı doğrultusunda inotrop tedavisi başlanabilir Hastada anksiyeteyi önlemek amacıyla yapılacak işlemi ve süreci hastaya iyi anlatmak gerekir
Klinik takibi Hastanın ihtiyacına göre O2 tedavisi başlanır ve hasta monitörize edilebilir Operasyondan bir gece önce hastanın tüm vücudunun traş edilir Eğer hastanın DM si varsa Dr istemi ile hastaya geceden mayi başlanır Hastaya gece 24 den sonra aç kalacağı açıklanır ve gece boşaltıcı lavman uygulanır
Pre-operatif Yoğun Bakım İki durumda hasta pre-operatif dönemde yoğun bakım ünitesinde takip edilir İABP Mekanik Ventilatör endikasyonu
Antibioterapi protokolü Hastaya operasyondan iki saat önce pre-operatif antibioterapi protokolü başlanır Vancomisin 4x500 mg (ıv) (Teikoplanin 1x400mg ıv) (Kreatin ) Flukanozol 1x200 mg (ıv) Levofloksasin 1x500 mg (ıv) Rifampisin caps 1x600 mg (po) Post-operatif 48. saate kadar devam eder ve 48.saat sonunda sonlandırılır
Antibioterapi protokolü Bactroban pomad operasyondan bir gece önce nazal mukozaya bir kez uygulanır. (Staphylococcus aureus) Hasta operasyon sabahı tüm dosyalarıyla birlikte ameliyathaneye gönderilir
Yoğun Bakım Hazırlığı Negatif basınçlı izole oda hazırlanmalıdır Mekanik ventilatör, monitör, infizyon cihazları, çalışır durumda ve eksiksiz şekilde hazır bekletilmelidir
Yoğun Bakım Hazırlığı Hasta yoğun bakıma geldiğinde acil uygulanması muhtemel ilaçlar ve infüzyonlar önceden hazır hale getirilir Hastanın bakımından bir hemşire sorumlu olacak şekilde planlama yapılır
Hastanın kabulü ve takibi Hasta mekanik ventilatöre bağlanır Portable monitörden yoğun bakım monitörüne geçiş sağlanır Transducer set doğru seviyeden sıfırlanmalıdır
Hastanın kabulü ve takibi EKG, İAP, PAP, CVP, SPO2 sürekli monitörize edilir EKG 60-100 atım/dk (VAD) İAP (ortalama basıncı 65-90mmhg) SPO2 %92-100 arasında olacak şekilde monitör alarmları ayarlanır PAP, İAP ortalamasının 1/3 ü seviyesinde tutulmaya çalışılır
Hastanın kabulü ve takibi Ameliyattan geldiği anda hastanın mevcut idrar ve dren seviyeleri, vücut ısısı hemşire gözlem formuna kaydedilir Çevre ve hasta güvenliği sağlanır Hasta blanket ile ısıtılmaya başlanır ANTA,AÇT,DREN, PAP(CVP), SPO2 takibi 48x1 hemşire gözlem formuna kaydedilir (72-96 saat) Yarım saatlik idrar 50ml drenaj 50-75ml
Hastanın kabulü ve takibi İnfüzyonların birbiriyle karışmadan doğru yoldan gönderilir LVAD hastada sağ ventrikül desteklemek ve vazokontrüksiyon amaçlı olarak inotrop infüzyonlar uygulanır LVAD hastada PAP düşürmek amacıyla vazodilatör infüzyonlar uygulanır
Post-Operatif Antikoagülan- Antiagregan Tedavi Protokolü Post-operatif 24-48h sonra (hastanın drenaj durumuna göre) antikoagülan infüzyon başlanır 48. saat sonunda hastaya IV heparin başlanır APTT takibi 6 saat arayla yapılarak APTT 55-65 arasında tutulmaya çalışılır.
Post-Operatif Antikoagülan- Antiagregan Tedavi Protokolü Hastanın drenleri çekildikten sonra (genellikle pos-op. 3-4. gün) hastaya varfarin sodyum başlanır Günlük İNR (international normalized ratio) ve APTT takibi ile INR değeri 2 ve üzerinde olana kadar heparin ve varfarin sodyum birlikte verilir İNR 2 ve üzerinde olunca heparin kesilir Hedef INR değeri heartware için 2,5-3 iken heartmate için 2-2,5 arasında olmasıdır.
Post-Operatif Antikoagülan- Antiagregan Tedavi Protokolü Post-operatif 5. günde trombosit değeri de 150000 üzerinde ise hastaya varfarin sodyuma ek olarak Asetilsalisilik asit 1x300 mg tb ve dipiridamol tb 3x1 başlanır Hasta kanama yönünden iyi değerlendirilmeli ve sürekli takip edilmelidir
Bakım Havalı yatak post-operatif yarım saat içinde aktif hale getirilmelidir Basınç ülseri takibinde Braden Skalası kullanılır Ayak düşmesi önlenmelidir Hasta hemodinamisi stabil oluncaya kadar yatak takımları değiştirilmez Hasta post-operatif 4-6 saat içerisinde extübe edilir Hastaya 3x1 ağız bakımı planlanır ve uygulanır
Mobilizasyon VAD Hastaları için post-operatif 24-48h sonra, TAH hastaları için uygun hemodinami sağlandıktan sonra uygulanmaya başlanır Anti-emboli varis çorabı kullanılır Freeman, R ; Maley, K. (2013). Mobilization of Intensive Care Cardiac Surgery Patients on Mechanical Circulatory Support. Crit Care Nurs Q Vol. 36, No. 1, pp. 73 88
Mobilizasyon Mobilizasyon için VAD hastalarında batarya değişimi yapılmalı, yedek bataryalar sürekli elektriğe bağlı tutulmalıdır Batarya süreleri VAD: heartware 6-8saat heartmate10saat TAH: 3-3,5 saat Freeman, R ; Maley, K. (2013). Mobilization of Intensive Care Cardiac Surgery Patients on Mechanical Circulatory Support. Crit Care Nurs Q Vol. 36, No. 1, pp. 73 88
Mobilizasyon Hastanın inotrop bağımlılığı mobilizasyonda belirleyicidir Mobilizasyon öncesi hasta inotrop alıyorsa kapatılır ve İAP gözlemlenir Mobilizasyonun tecrübeli bir yardımcı personel ve hastadan sorumlu hemşire ile birlikte uygulanması gerekir Mobilizasyon esnasında hastanın sternum bütünlüğüne, dren tüplerine ve cihazların dış batarya kısımlarına dikkat edilmesi gerekir Freeman, R ; Maley, K. (2013). Mobilization of Intensive Care Cardiac Surgery Patients on Mechanical Circulatory Support. Crit Care Nurs Q Vol. 36, No. 1, pp. 73 88
Kaynak: Adapted from the University of Michigan Cardiovascular Intensive Care Unit Activity Guidelines.
Ağrı Sternotomi ve dren tüplerinden kaynaklanan ağrılara yönelik hekim istemiyle aneljezik (Petidin hidroklorür) uygulanır Sonrasında gelişen bel ve sırt ağrıları için yatak içi pozisyon ve sık mobilizasyon sağlanmalıdır
Ağrı TAH baş ağrısı daha sık görülmektedir Bu duruma yönelik hastanın dikkati başka ilgi odaklarına çekilebilir ya da kulaklık kullanılabilir
Solunum Fizyoterapisi Solunum egzersizleri hafta içi gündüz sorumlu fizyoterapist tarafından hastaya öğretilir ve uygulamada yardımcı olunur Gece ve hafta sonu hastanın triflo, balon ve öksürme egzersizlerini düzenli yapması, hastadan sorumlu hemşire tarafından bizzat takip edilmeli ve hastaya yardımcı olunmalıdır
Beslenme Hastanın extübasyonunu takiben ilk öğünü tuzsuz sulu gıda devamında ise tuzsuz normal gıda diyeti uygulanır Hastanın aldığı sıvı düzenlenmelidir (2-3lt/gün) Hasta yakınları günde 3 defa ziyaret için alınır Hipertansiyon afterloadu arttırarak pompanın efektif çalışmasını engelleyebilir
Enfeksiyon Asepsi-antisepsi ilkelerine yoğun bakım ekibi uymalıdır Hastaların yoğun bakım yatış süreleri uzun olduğundan izolasyon mümkün olduğu kadar devam etmelidir İnvaziv kateterler günlük povidon iyot ile pansuman yapılıp kapalı tutulmalıdır Üriner kateter günde iki kez su ile temizlenmeli akıntı yönünden takip edilmelidir
Enfeksiyon Driveline yerindeki maserasyon genellikle sık pansuman ile giderilebilir. Driveline yeri eritem, ödem ve seroz ya da pürülan akıntı açısından değerlendirildikten sonra antiseptic ajanlarla temizlenir. Driveline etrafı kurulandıktan sonra steril spanç ile sarılır, birbaşka spanç ile üzeri kapatılarak fikse edilir.
Hastanın Kliniğe Gönderilmesi Hasta yoğun bakımda ortalama 15 gün kaldıktan sonra hemodinamik durumu stabil ise kliniğe geçişi sağlanır Hasta transferinden önce klinikte mümkünse tek kişilik bir oda temin edilir Hastaya ve yakınlarına solunum egzersizleri ve mobilizasyon eğitimi verilerek hastanın transferi sağlanır
Yoğun bakım hemşiresi neleri bilmeli Cihaz hakkında genel bilgiler Monitörizasyon En sık görülen komplikasyonlar: - düşük pompa akımı - aritmiler - enfeksiyon - tromboembolik komplikasyonlar - kanama - cihaz disfonksiyonu, sağ ventrikül disfonksiyonu, tamponad, sekonder organ disfonksiyonu O Shea G. (2012). Ventricular Assist Devices What Intensive Care Unit Nurses Need to Know About Postoperative Management. Volume 23, Number 1, pp.69-83
Yoğun bakım hemşiresi neleri bilmeli VAD için düşük pompa akımı hemodinamik bir acil durumdur, pompa indeksi uç organ beslenmesinin sağlanabilmesi için 2,2 L/dk üzerinde olmalıdır. Erken mobilizasyon atelektaziyi önler Erken extübasyon ve solunum egzersizlerinin yaptırılması solunum sistemi ile ilgili komplikasyonları önler (pnömoni) İnvazif kateterlerin mümkün olan en kısa sürede çekilmesi hastayı enfeksiyondan korur. Antikoagülan tedavi alan hastada sistem sorgulamanın önemi iki kat artar O Shea G. (2012). Ventricular Assist Devices What Intensive Care Unit Nurses Need to Know About Postoperative Management. Volume 23, Number 1, pp.69-83
Yoğun bakım hemşiresi neleri bilmeli TAH için dakikada ki sağ dolum, soldan fazla olursa hastada akciğer ödemi gelişir Her iki bölümünde dakikadaki dolum miktarı min. 5-5,5 lt/dk olmalıdır
Yoğun bakım hemşiresi neleri bilmeli Yoğun bakım hemşireleri, hastada her an olabilecek değişiklikleri tespit edebilmek için tüm duyu organlarını kullanmayı öğrenirler, çünkü erken uyarı sistemi hastada oluşabilecek komplikasyonları önlemede yardımcı olur. O Shea G. (2012). Ventricular Assist Devices What Intensive Care Unit Nurses Need to Know About Postoperative Management. Volume 23, Number 1, pp.69-83
Sonuç olarak Bu cihazlar, metabolik ihtiyaçlar için yeterli olan kan miktarının pompalanmasını sağlar, hastaların kronik rahatsızlıklarından dolayı geride bırakmak zorunda oldukları hayatlarına geri dönmelerini sağlar. 2006-2012 yılları arasında 570 hastaya uygulandı Petty. M. (2012). Continuous-Flow Left Ventricular Assist Devices: Changing the Physiological Paradigm for Critical Care Nurses. Volume 23, Number 1, pp.44 45
Sonuç olarak Bu tedavi artarak uygulandığından hem implant merkezlerinde hem de diğer merkezlerde çalışan hemşirelerin bu hasta grubuyla karşılaşma ihtimali oldukça yüksek Bu durum potansiyel postoperatif komplikasyonları anlayabilecek ve tedavi stratejilerini belirleyebilecek deneyimli yoğun bakım hemşireliğini gerektirmektedir Petty. M. (2012). Continuous-Flow Left Ventricular Assist Devices: Changing the Physiological Paradigm for Critical Care Nurses. Volume 23, Number 1, pp.44 45
Yüksek bir maliyeti olsa da, akut ölümcül bir hastalıktan sağlıklı bir yaşama dönmenin ölçülebilir bir değeri yoktur.
TEŞEKKÜRLER AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ KVC YOĞUN BAKIM SORUMLU HEMŞİRESİ GÖKMEN A. BÜYÜK