ÜRİNER İNKONTİNANSIN GÜNCEL TANI ve TEDAVİSİ Prof. Dr. Niyazi Aşkar Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı İZMİR
Üriner İnkontinans (Üİ) Sosyal ve hijyenik bir sorun teşkil eden istem dışı idrar kaçırılmasıdır ICS, 2002
Prevalence in Women Kadınlarda Üİ sıklığı 40% 35 30% 20% 25 20 10% 8 0% İnkontinans 1 Hipertansiyon 2 Depresyon 3 Diyabet 4 1. Hampel C, et al. Urology. 1997 2. American Heart Association. Electronic Citation;2001 3. American Family Physician. Electronic Citation; 2001 4. NIDDK. Electronic Citation; 2001
Üİ risk faktörleri Yaş Gebelik Doğum Obezite Aşağı üriner trakt sempt. Fonksiyonel yetmezlik
Üİ risk faktörleri Menopoz Histerektomi Kafein alımı Kognitif yetersizlik Aile anamnezi ve genetik Egzersiz Sigara Solunum problemleri Konstipasyon
Üriner İnkontinans Stres İnkontinans (Sİ) Urge İnkontinans (Uİ) Mikst İnkontinans (Mİ) Taşma İnkontinansı Fonksiyonel İnkontinans
Aşırı Aktif Mesane (AAM) Urge inkontinansın eşlik ettiği veya etmediği sıkışma, sık idrar ve noktüri olarak tanımlanmaktadır (ICS, 2002) Bu semptomları açıklayabilecek lokal patolojik veya metabolik neden olmamalıdır Abrams P et al. Urology.2003 Abrams P, Neurourol Urodyn.2002
Stres İnkontinans Üretral hipermobilite İntrensek üretral sfinkter yetmezliği (İSY) Üretral hipermobilite + İSY
Üİ temel değerlendirilmesi Anamnez İdrar günlüğü Fizik ve pelvik muayene Stres testi İdrar analizi, kültürü ve diğer temel testler Rezidü idrar volümü
Fizik Muayene Abdomino-pelvik: Kitle, atrofi, prolapsus, pelvik tabanın kontraksiyon gücü Rektal: Kitle, tonus, anal sfinkterin kontraksiyon kabiliyeti Sakral nörolojik: Duyu, refleks,ayak hareketleri
Üİ değerlendirilmesi Semptomlar ve pelvik inceleme inkontinansın nedenlerini tam olarak belirleyememektedir Cerrahi girişim yapılmadan önce Sİ tanısı tam olarak konulmalıdır
Ürodinamik laboratuvar testler I- Dolum fazı disfonksiyon. araştıran testler 1- Sistometri 2- Üretral basınç profilometrisi (multikanallı sistoüretrometri) 3- Videosistoüretrometri 4- Ikınma kaçak noktası basınç ölçümü
Ürodinamik laboratuvar testler 5- Ambulatuvar ürodinami 6- Sistoüretroskopi 7- Nörofizyolojik testler a. EMG II- İşeme fazı disfonksiyon. araştıran testler 1- Rezidü idrar ölçümü 2- Üroflowmetri 3- İşeme sistoüretrometrisi
Tedavi Seçenekleri Konservatif Tedavi Farmakoterapi Cerrahi Tedavi
Konservatif Tedavi Yaşam tarzı değişiklikleri Fizik tedavi Anti inkontinans cihazlar
Yaşam tarzı değişiklikleri-1 Obez olanlarda kilo verilmesi Kafein alımının kısıtlanması Aşırı sıvı alınıyorsa azaltılması Liften zengin diyetle konstipasyonun tedavisi
Yaşam tarzı değişiklikleri-2 Sigaranın kesilmesi, öksürük ve pulmoner hastalıkların tedavisi Ağır egzersizlerden kaçınma Düzenli işeme
Fizik Tedavi Pelvik Taban Kas Eğitimi (PTKE) Pelvik taban adalelerinin rehabilitasyonu ve güçlenmesi hedeflenir Hem Sİ, hem de Uİ da etkilidir Başarı doğru adalenin kontraksiyonuna bağlıdır
Pelvik Taban Kas Eğitimi-1 Pelvik taban egzersizleri ile birlikte: Vaginal koniler Biofeedback tedavisi Elektriksel stimülasyon Ekstrakorporal manyetik innervasyon ted.(emi)
Pelvik Taban Kas Eğitimi-2 Biofeedback Tedavisi Görsel/işitsel uyarılarla doğru pelvik kası kontrakte edebilmesine yardımcı Kontraks. gücünü ölçebilen bir aygıt kull. Elektriksel Uyarı Vaginal bir elektrod veya anüse uygulanan ileti pedleri ile sağlanır Pelvik taban kaslarında normal refleksler geri kazandırılır
Pelvik Taban Kas Eğitimi-3 EMI Tedavisi Atımlı manyetik teknoloji ile pelvik taban kas yapısı güçlendirilir Hastalar giyinik halde, oturma bölgesinde manyetik alan içeren bir sandalyeye oturtulur 6 hf, 2 x 20 dk/hf Indrekvam S et al. NeuroUrol Urodyn 2002
I- AŞIRI AKTİF MESANEDE (AAM) FARMAKOTERAPİ Antimuskarinik (antikolinerjik) ilaçlar Karışık etkili ilaçlar α-adrenoseptor Antagonistler β- Adrenoseptor Agonistleri Fosfodiesteraz İnhibitörleri Antidepresanlar Siklooksigenaz İnhibitörleri Toksinler Membran Kanallarına etkili İlaçlar
II- STRES İNKONTİNANSTA FARMAKOTERAPİ Adrenoseptor Agonistleri β Adrenoseptor Antagonistleri β Adrenoseptor Agonistleri Serotonin-Noradrenalin Gerialım İnhibitörleri
Lenderking WR. Pharmacoeconomics 1996 Wein AJ. J Urol 2006 Appell RA. Drugs 2006 AAM farmakoterapisinde amaç; Detrusor aktivitesini İstemsiz kasılmaları engellemek, mesane dolum kompliyansını ve kapasitesini Burada hedef yapılar detrusor adalesi, efferent ve afferent sinirlerle SSS dir Antikolinerjikler asetilkolinin muskarinik reseptörlere bağlanmasını inhibe eder
Antimuskarinik ilaçlar (tersiyer aminler ve kuarterner aminler) Tersiyer aminler moleküler özellikleri nedeni ile daha lipofilik özellik gösterirler ve genellikle gastrointestinal sistemden iyi emilirler ve kan beyin bariyerini geçebilirler Kuarterner amonyum bileşikleri ise iyi absorbe olmaz ve SSS geçişleri azdır (SSS yan etkileri az)
Antikolinerjik ilaçlar En önemli sorun tolerabilite Ağız kuruluğu (M1,M3) Konstipasyon (M3) Bulanık görme (M5) Algılama problemi (M1) Taşikardi (M2) Kontrendikasyonlar Dar açılı glokom Kardiyak aritmi Üriner ve gastrik retansiyon Myastenia gravis
ICS- 2004 Monaco, antimuskarinikler İlaç Kanıt Düzeyi Öneri Derecesi Tolterodine 1 A Trospium 1 A Solifenacin 1 A Darifenacin 1 A Propantheline 2 B Atropine 3 C
ICS- 2004 Monaco, Karmaşık etkili ilaçlar İlaç Kanıt Düzeyi Öneri Derecesi Oxybutinin 1 A Propiverine 1 A Dicyclomine 3 C Flavoxate 2 D
ICS- 2004 Monaco Diğer ilaçlar Kanıt düzeyi Öneri derecesi Baclofen 3 C Capsaicin 2 C Resinferotoxin 2 C Botulinum toksin 2 B Östrojen 2 C Desmopressin 1 A
Antimuskarinik. etki mekanizmaları M 2 M 3 Detrusor adalesi M2 ve M3 reseptörleri %80 i M2 tipinde. mesane kasılmasını daha az olan M3 reseptörleri sağlar M3 reseptörleri aynı zamanda tükrük bezlerinde de konsantre halde bulunurlar. Antimuskarinikler asetilkolin in hem detrusordaki muskarinik reseptörler üzerindeki etkilerini durdurur, hem de parasempatik sinirlerden asetilkolin salınımını düzenler
Dmochowski Urology 2003 Versi E. Obstet Gynecol 2000 Diokno A. Urol Clin N Am 2006 Oksibutinin Non-selektif antikolinerjik (M1 ve M3>M2). Aynı zamanda lokal anestezik ve düz adaleye relaksan etkilidir. Hızlı-salınımlı (IR:2.5-5 mg 3x1), yavaşsalınımlı (ER: 5-30 mg 1x1), transdermal (3.9 mg/hf 2 kez) IR forma göre ER formun etkileri benzer, ağız kuruluğu ER formunda daha az Ağız kuruluğu en sık tedavi bırakma nedeni
Cardozo L, Br J Urol 2000 Halaska M, World J Urol 2003 Lam S, Clin Int Aging 2007 Tolterodin Non-selektif antikolinerjik Hızlı (IR:1-2 mg 2x1) ve yavaş-salınımlı (ER: 4 mg 1x1) İnkontinans epizodlarında %46 azalma Ağız kuruluğu ER formunda daha az Tolterodin IR vs oksibutinin IR (etkinlik benzer, tolterodin daha iyi tolere edilir) Tolterodin IR vs oksibutinin ER (oksibutinin daha etkili, ağız kuruluğu benzer) Tolterodin ER vs oksibutinin ER (oksibutinin daha etkili, tolterodin daha iyi tolere edilir)
Cardozo L, Br J Urol 2000 Halaska M, World J Urol 2003 Lam S, Clin Int Aging 2007 Trospiyum klorid Non-selektif antikolinerjik Kuarterner amin 20 mg/gün, 2x1 Kan-beyin bariyerini geçmez ve serebrovasküler hast. ve kognitif fonksiyon bozukluğu olanlarda iyi tolere edilir Trospiyum vs oksibutinin IR (etkinlik benzer, trospiyum daha iyi tolere edilir) Trospiyum vs tolterodin IR (trospiyum daha etkili olabilir, yan etkileri benzer)
Haab F. Urol 2004 Steers W.BJU Int 2005 Chughtai B, Clin Int Aging 2008 Darifenasin M3 reseptörleri için seçicidir Kontrollü salınımlı formları (tek doz) 7.5-15mg/gün Urgency semptomlarını azaltır Yan etkiler: ağız kuruluğu ve konstipasyon Oksibutinin ile karşılaştırıldığında, benzer etkili, ancak daha az yan etkili
Haab F. Urol 2004 Steers W.BJU Int 2005 Chughtai B, Clin Int Aging 2008 Solifenasin Kompetetif, selektif M1 ve M3 reseptör antagonistidir Tolterodin, darifenasin ve oksibutinine göre detrusor reseptör selektivitesi daha 5-10mg/gün Solifenasin vs tolterodin IR (solifenasin biraz daha fazla etkin, ağız kuruluğu benzer)
Fesoterodin Tolterodine benzer özelliklerde olan ve muskarinik reseptörleri kompetetif nonselektif etkileyen bir antimuskariniktir En sık yan etki ağız kuruluğu
Propiverin Benzilik asit derivesidir. Kombine antimuskarinik ve Ca-antagonisti Doz: 15 mg/gün 2-3x1 Propiverin IR vs oksibutinin IR (benzer etkinlik, propiverinde ağız kuruluğu daha az)
Moore KH. In. Urogynecology Evidence- Based clinical practice2006 Weiss JP. J Urol 2007 Desmopressin Antidiüretik hormon olarak da bilinir, renal geri emilimi artırarak idrar hacmini azaltır. Noktürnal poliüride etkin En ciddi yan etki hiponatremi
Fredericks CM. Urology 1978 Tomasi PA. BJU Int 2001 Sarko J. Med Clin North Am 2000 İmipramin Trisiklik antidepresandır Noktürnal enürezisde ADH salınımını arttırarak Nonselektif şekilde noradrenalin ve serotonin geri alımını inhibe ederek Karma etki ile mesanede kasılmalarını azalttığı ve mesane kapasitesini arttırarak etkili olduğu düşünülmekte
Moore KH. In. Urogynecology Evidence-Based clinical practice 2006 Mihaylova B. Value Health. 2010 Robinson D. Maturitas. 2010 Duloksetin Selektif serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörüdür 40 mg/gün 2x1 İnternal çizgili düz kas-sfinkter kasları güçlendirerek mesane kapasitesini Sİ için seçilmiş olgularda tedavi alternatifi Yan etkileri: Bulantı-kusma
Quinn SD, Domoney C. Climacteric 2009 Cheng-Yu Long Menopause.2006 Richard J. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Östrojen tedavisi Aşağı üriner trakt genital sistemle aynı embriyolojik yapıdan oluştuğu için östrojene duyarlıdır Vaginal atrofi tedavisinde kullanılması uygun olmasına rağmen Üİ da kullanımı tartışmalıdır Östrogenler Sİ ve AAM ted. kullanılmamalıdır
Cerrahi Tedavi 1- Retropubik Kolposusp. - Burch 2- Tension-free vaginal tape - Retropubik - Transobturator 3- Periüretral enjeksiyonlar
Cerrahi Tedavi Mesane boynu asma operasyonu Mesane boynu ve proksimal üretrayı daha yüksek retropubik pozisyona getirmektir Sling operasyonu Üretranın intraabdominal basınç artışında sıkışabileceği bir askı destek sağlamaktır
Burch Kolposuspansiyon Burch operasyonu, uzun dönem başarısı kanıtlanmış bir cerrahi girişim olarak primer ya da sekonder cerrahi için önerilebilir (A) 3 rd ICI 2004, Monaco
Ulmsten U, Petros P. Scan J Urol Nephrol1995 Delorme E et al. Eur Urol 2004 Daher N et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003 İntegral Teori temelinde geliştirilen minimal invaziv sling teknikleri 1996 da Ulmsten TVT tekniği 2001 de Delorme Transobturator yol 2003 de Daher Prepubik TVT tekniği
Kök Hücre Tedavisi ~ 6 hf sonra US eşliğinde üretra duvarına ve sfinktere enjeksiyon 2 hf olumlu sonuçlar İskelet kök hücreleri toplanıp, kültür sonucu 50 milyon myoblast ve fibroblast oluşur Gary D. Vogin RSNA 90th Scientific Assembly and Annual Meeting
SONUÇLAR- 1 Üriner inkontinans tedavisi için doğru tanı gerekir İnkontinans tipine göre tedaviye karar verilir Tüm inkontinans olgularında ileri tetkike gereksinim yoktur
SONUÇLAR- 2 Riskli olgulara mutlaka ileri tetkik yapılmalıdır Operasyon kararından önce tüm cerrahi dışı yöntemler göz önüne alınmalıdır Kararı verirken hastanın isteği dikkate alınmalıdır
SONUÇLAR- 3 AAM gibi yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen durumlarla farmakolojik yöntemlerle baş etmek mümkündür Bu geniş spektrumlu tedavi olanaklarının önemli yan etkileri olabileceğini dikkate almak gerekir
SONUÇLAR- 4 Tension-free midüretral sling işlemlerinin kullanımındaki hızlı artış ve başarı, Sİ a cerrahi yaklaşımı belirgin şekilde değiştirdi Bu işlemlerdeki kalitenin belirleyicisi, monoflaman ve geniş porlu yapısı olan polipropilen mesh in kullanımı olmuştur Kök hücre ile ilgili çalışmalar umut vaat etmektedir