Akut Koroner Sendromlarda Glikoprotein IIB/IIIA Reseptör Blokerlerinin Kullanımı

Akut Koroner Sendromlarda Glikoprotein IIB/IIIA Reseptör Blokerlerinin Kullanımı Enver ATALAR*, Lale TOKGÖZOĞLU* * Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA Akut koroner sendromlar (AKS) erişkin popülasyonda morbidite ve mortalitenin en önde gelen nedenidir. ST segment elevasyonu olan ve olmayan (kararsız anjina, non-q miyokard infarktüsü) olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Patofizyolojisinde trombosit agregasyonunun önemli rol oynaması nedeniyle başta aspirin olmak üzere diğer trombosit agregasyonuna yönelik tedaviler önem kazanmıştır. Bunların içinde trombosit yüzeyinde yer alan glikoprotein IIb/IIIa reseptörlerinin blokajı oldukça başarılı sonuçlar vermiştir. Glycoprotein IIb/IIIa Blockers in Acute Coronary Syndromes Key Words: Unstable angina, Myocardial infarction, Platelet aggregation, Antiaggregant therapy. Anahtar Kelimeler: Kararsız anjina, Miyokard infarktüsü, Trombosit agregasyonu, Antiagregan tedavi. Akut koroner sendromlar (AKS) erişkin popülasyonda mortalite ve morbiditenin en önemli nedenleridir. Klinik olarak, ST segment elevasyonu olan ve ST segment elevasyonu olmayan olarak 2 grupta sınıflandırılmaktadır [1]. ST segment elevasyonu olmayanlar ise; kararsız anjina pektoris ve ST segment elevasyonu olmayan miyokard infarktüsü [non-q miyokard infarktüsü (MI)] olarak 2 ye ayrılmaktadır. AKS de esas patofizyolojik mekanizma koroner arterlerde trombüs oluşmasıdır [2]. Bu olay, spontan olarak veya koroner girişimler sonrasında (perkütan koroner anjiyoplasti) endotel hasarının oluşması sonucunda gelişmektedir [3]. Trombositler subendotelyal trombojenik bölgeyle temas ederek aktive olmaktadır. Aktive trombositler, yüzeylerindeki glikoprotein IIb/IIIa reseptörlerinin başta solubl fibrinojen ve von Willebrand faktör olmak üzere çeşitli plazma proteinlerine bağlanması ve diğer aktif trombositlerle çapraz bağlar oluşturmasıyla trombosit agregasyonunu ve intrakoroner trombüs oluşumunu gerçekleştirmekte ve takiben miyokardiyal iskemi gelişmektedir. Koroner arterde gelişen trombotik olayın şiddeti ve süresi, AKS nin klinik sunumunun esas belirleyicisidir. Yazışma Adresi: Uzm. Dr. Enver ATALAR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA Makalenin Geliş Tarihi: 25.07.2001 Makalenin Kabul Tarihi: 22.08.2001 122

Bir siklooksijenaz inhibitörü olan ve çok güçlü olmasa da antitrombosit etkisi nedeniyle geleneksel olarak koroner arter hastalığında kullanılmakta olan aspirinin, AKS tedavisinde rutin kullanımı da hala devam etmektedir [4]. Ancak trombosit agregasyonunun son basamağı olan glikoprotein IIb/IIIa reseptörlerinin bloke edilmesi trombosit agregasyonunu tam ve kesin bir biçimde engelleyerek trombüs oluşumunu önlemekte, bu sayede de MI ve ölüm engellenebilmektedir [5]. Bu amaçla trombositler üzerindeki glikoprotein IIb/IIIa reseptörlerini bloke edecek bir ajan geliştirilmesi planlanmış ve öncelikle parenteral ve daha sonra da oral kullanılabilen glikoprotein IIb/IIIa antagonistleri elde edilmiştir. AKS tedavisinde glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin kullanıldığı büyük çalışmalar yapılmıştır. KARARSIZ ANJİNA ve ST SEGMENT ELEVASYONU OLMAYAN (Q DALGASIZ) MI DA GLİKOPROTEİN IIB/IIIA İNHİBİTÖRÜ KULLANIMI Kararsız anjina pektorisli ve iskemik semptomu olan ancak ST elevasyonu göstermeyen 18.000 in üzerinde hastada glikoprotein IIb/IIIa antagonistleri ile klinik çalışmalar yapılmıştır. Eptifibatidin kullanıldığı Platelet IIb/IIIa in Unstable Anjina Receptor Suppression Using Integrillin Therapy (PURSUIT) çalışması göğüs ağrısı başlangıcından itibaren ilk 24 saat içinde başvuran kararsız anjinalı (EKG değişikliği ve enzim yükselmesi ile doğrulanmış) AKS de, glikoprotein IIb/IIIa inhibitörünün etkisinin araştırıldığı en büyük çalışmadır ve çalışmaya 10.948 hasta alınmıştır. Hastalara ortalama 72 saat eptifibatid uygulanmıştır. Tüm hastalara aspirin ve heparin (5000 U bolus ve takiben 1000 U/saat infüzyon; aptt 50-70 saniye olacak şekilde) verilmiştir. Eptifibatid (180 µg/kg bolusu takiben 1.3 µg/kg/dakika veya 2 µg/kg/dakika infüzyon) uygulaması plasebo (bolus ve infüzyon) ile karşılaştırılmıştır. Perkütan girişim uygulanan hastalar işlem sonrası 24 saat daha eptifibatid veya plasebo infüzyonu almaya devam etmiştir. PUR- SUIT çalışmasında, 96 saat, 7 günlük, 30 günlük, 6 aylık incelemede mutlak olarak ölüm ve MI oranlarında %1.2-1.5 oranında risk azalması saptanmıştır [6-8]. Ölüm ve MI da sağlanan mutlak azalma 96. saatte sağlanmakta ve 30. günde de devam etmektedir (%14.2 ye karşı plasebo grubunda %15.7, p= 0.04). Bu etki kadınlar dışındaki tüm gruplarda izlenmiştir. Ayrıca, çalışmada yer alan 4 farklı coğrafik bölgeden farklı tedavi sonuçları alınmıştır. En büyük fayda Kuzey Amerika da görülürken, farklılık hasta karakteristiklerine ve tedavi stratejilerine bağlanmıştır. PURSUIT çalışmasında AKS li hastalarda eptifibatid tedavisiyle trombosit inhibisyonu yapılmasının etkili sonuç verdiği gösterilmiştir. Tirofiban in Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM) çalışmasında 24 saat içinde başvuran, düşük riskli kararsız anjinası olan 3232 hastada randomize şekilde 48 saat tirofiban uygulaması (0.6 mg/dakika 30 dakika süreyle ve takiben 0.15 mg/kg/dakika) tek başına heparin tedavisiyle (5000 U bolus 1000 U/saat infüzyon) karşılaştırılmıştır. PRISM çalışmasında 48 saatlik incelemede tirofiban alan grupta heparin alanlara göre refrakter iskemi, MI ve ölüm oranlarında anlamlı derecede azalma olurken (tirofiban olan grupta %3.8, heparin olan grupta %5.6, p= 0.01), 30 günlük sonuçlarda önemli bir fark bulunamamıştır [9]. Ancak, tirofiban ile sürvide sağlanmış olan olumlu etki 30. günde de devam etmiştir (%3.6 ya karşı %2.3, p= 0.02) [10]. Çalışma tirofibanın iyi tolere edildiğini ve infüzyon süresince iskemik olayları azalttığını göstermiştir. Tirofiban in Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs (PRISM-PLUS) çalışmasına, 12 saat içinde başvuran istirahat anjinalı ve EKG değişikliği olan 1915 hasta alınmıştır. Yüksek doz tirofibanın tek başına (0.6 mg/kg/dakika 30 dakika süreyle ve takiben 0.15 mg/kg/dakika) infüzyonu, düşük doz tirofibanın (0.4 mg/kg/dakika 30 dakika süreyle ve takiben 0.1 mg/kg/dakika) heparin ile birlikte uygulaması ile heparinin (5000 U bolus ve 1000 U/saat infüzyon) tek başına uygulaması karşılaştırılmıştır. Tirofibanın ortalama infüzyon süresi 72 saat olarak belirlenmiştir. En az 48 saat tirofiban infüzyonu uygulandıktan sonra gerekli görülürse perkütan tanısal işlem uygulanmıştır. Perkütan girişim uygulanan hastalarda 12-24 saat süreyle tirofiban veya plasebo infüzyonu devam etmiştir. PRISM-PLUS çalışmasında 7 günlük, 30 günlük ve 6 aylık sonuçlarda tirofiban ve heparin alan hastalarda tek 123

başına heparin alan hastalara göre belirgin olarak olay (ölüm, MI, tekrarlayan iskemi) hızında azalma saptanmıştır (p< 0.05, sırasıyla %12.9 a karşı %17.9, %22.3 e karşı %27.7, %27.7 ye karşı %32.1). Ölüm, MI ve tekrarlayan iskemi oranları tirofiban + heparin alan grupta sadece heparin alan gruba göre mutlak olarak daha az (%3.0-3.2) görülmüştür. Tek başına tirofiban (heparinsiz) alan grupta; 7 günlük incelemede (48. saat, 30. gün ve 6. ay takiplerde yok) ölüm ve MI oranında artış görülmesi üzerine bu grupta çalışma erken sonlandırılmıştır [11]. Bu çalışma sonucuna göre, kararsız anjina pektorisli hastalarda aspirin ve heparin tedavisi ile birlikte glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü kullanımında ölüm, MI, refrakter iskemi ve tekrar hospitalizasyon, heparin + aspirin tedavisi alanlara göre 7. günde %28, 30. günde %17 azalmaktadır. PRISM-PLUS çalışmasındaki hastalar (ST segment değişimi hastaların > %90 ında mevcut), PRISM çalışmasındaki hasta grubuna (ST segment değişimi hastaların %39 unda mevcut) göre daha yüksek risk taşıyan popülasyondan oluşmuştur. PRISM çalışmasında 30. günde 2 grup arasında fark bulunmamasının nedeni, çalışmadaki hastaların düşük riskli popülasyondan oluşması olabilir. Lamifiban in Platelet IIb/IIIa Antagonism for the Reduction of Acute Coronary Syndrome Events in the Global Organization Network (PARAGON) çalışmasında, 12 saat içinde başvuran, 2282 kararsız anjinalı veya ST segment elevasyonsuz MI lı hastada düşük doz lamifiban (300 mg bolus ve 1 µg/dakika infüzyon), yüksek doz lamifiban (750 mg bolus ve 5 µg/dakika infüzyon) ve plasebo grubu oluşturulmuştur. Lamifiban alan hastalar, heparin ile birlikte ve heparinsiz uygulama şeklinde randomize edilmiştir. Plasebo grubu ise tek başına heparin tedavisi almıştır. Hastalara ortalama 72 saat süresince ilaç infüzyonu uygulanmıştır. PARAGON çalışmasında lamifibanın heparinle kombine veya tek başına uygulaması heparin + plasebo grubuna göre 30 günlük olay hızında belirgin tedavi etkisi oluşturmazken, 6 aylık takipte düşük doz lamifibanın heparinle birlikte kullanımının plasebo alanlara göre ölüm ve MI hızında %30 azalma sağladığı saptanmıştır (%12.6 ya karşı %17.9, p= 0.02) [12]. PURSUIT çalışmasında eptifibatid tedavisi alan ve randomizasyondan sonra 72 saat içinde revaskülarizasyon uygulanan hastalarda, plasebo ile karşılaştırıldığında 30. günde primer sonlandırma noktalarında %31 azalma olduğu saptanmıştır (%11.6 ya karşı %16.7, p= 0.01). PRISM-PLUS çalışmasında da tirofiban alan 475 hastaya koroner revaskülarizasyon işlemi uygulanmış, bu hastalarda %4.3 lük bir risk azalması olurken sadece tıbbi tedavi alanlarda 30 günlük incelemede belirgin bir fark saptanmamıştır. PARAGON ve PRISM çalışmasında koroner girişim uygulanan hastalar takip edilmemiştir. Klinik çalışmalarda en büyük etkinlik erken dönemde perkütan koroner revaskülarizasyon (PKR) işlemi uygulananlarda gerçekleşmiştir. Hastaların girişim öncesi glikoprotein IIb/IIIa antagonistleri ile stabilize edilmesi, işlem sonrasındaki iskemik olayları azaltmıştır. AKS de koroner revaskülarizasyon işlemi uygulanmayanlarda en büyük fayda, PRISM-PLUS çalışmasında tirofibanla birlikte heparin alanlarda görülmüştür. AKS Lİ HASTALARDAN PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM UYGULANAN HASTALARDA GLİKOPROTEİN IIB/IIIA İNHİBİTÖRÜ KULLANIMI PKR girişimlerinde damar duvarında meydana gelen yaralanma sonucu kan pıhtılaşması, trombosit agregasyonu ve trombüs oluşumu gerçekleşmektedir. Bu amaçla PKR de glikoprotein IIb/IIIa antagonistleri 15.000 in üzerinde hastada denenmiştir. The C7E3 Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Anjina (CAPTURE) çalışmasında, göğüs ağrısı başlangıcından sonra 48 saat içinde başvuran ve aspirin, heparin ve intravenöz nitrat tedavisine rağmen semptomları devam eden kararsız anjinalı hastaya, absiksimab tedavisi randomize şekilde PKR den 18-24 saat önce başlanıp işlem tamamlandıktan 1 saat sonrasına kadar uygulanmış ve plasebo ile karşılaştırılmıştır. Ara değerlendirme sonucunda tedavi grubunda sonuçların daha iyi olması nedeniyle 1265 hasta randomizasyonu sonrasında çalışma sonlandırılmıştır. CAPTURE çalışmasında 30 günlük incelemede ölüm, MI ve tekrarlayan iskemi değerlendirildiğinde, absiksimab uygulaması ile %15.9 dan %11.3 (%30) e azalma sağlanmıştır [13]. Olumlu etkiler tüm hasta subgruplarında (yaş, cinsiyet, diyabet, geliş EKG si, periferik damar hastalığı ve- 124

ya böbrek hastalığı) izlenmiştir. Ancak 6 aylık takiplerde, plasebo ve tedavi grubu arasında olay sıklığı açısından fark saptanmamıştır (%30.8 e karşı %31). Anjiyografik incelemelerde absiksimabın trombüs çözülmesini sağladığı ve elektrokardiyografik incelemelerde iskemiyi önlediği görülmüştür [14]. Glikoprotein IIb/IIIa inhibisyonu, MI oranını, PKR den önce %71 (%0.6 absiksimaba karşı %2.1 plasebo) ve sonra %53 (%2.6 ya karşı %5.5) azaltmıştır. CAPTURE çalışmasında özellikle troponin T düzeyleri yüksek olanlarda 6 aylık ölüm ve MI oranı absiksimab tedavisi ile %23.9 dan %9.5 e düşmüştür. Troponin T düzeyleri absiksimab tedavisinden fayda görecek hastaları belirlemede önemli bir göstergedir [15]. CAPTURE çalışması, absiksimab tedavisinin refraktör kararsız anjina pektorisli hastalarda girişim öncesi ve girişim döneminde kardiyak olay sıklığını azalttığını gösteren ilk çalışmadır. Evaluation of c7e3 for Prevention of Ischemic Complications (EPIC) çalışmasında, PKR için yüksek riskli kabul edilen 2099 hasta çalışmaya alınmıştır [16]. Bu hastalar; göğüs ağrısı başlangıcından itibaren 12 saat içinde başvuran akut MI lı veya son 7 gün içinde yeni MI geçirmiş olanlar veya son 24 saat içinde yeni göğüs ağrısı başlamış olan kararsız anjinalı hastalardır. Çalışmada aspirin ve heparin tedavisine ek olarak, absiksimab bolusu veya absiksimab bolusu ve infüzyonu (12 saat) veya plasebo şeklinde 3 grup oluşturulmuştur. EPIC çalışmasında, absiksimab bolus ve 12 saat infüzyonu ölüm, MI ve rekürrens iskemide %35 lik risk azalması sağlamıştır (%12.8 e karşı %8.3 plasebo için). Absiksimabın sadece bolus uygulaması plaseboya göre bir fark yaratmamıştır. Bu da PKR de daha uzun süreli trombosit reseptör blokajının gerektiğini düşündürmektedir. Absiksimab ile tedavi edilen hastalarda daha fazla kanama ve transfüzyon ihtiyacı olmuştur. Majör kanama oranı %7 den %14 e çıkmıştır. Üç yıllık takipte de absiksimabın faydalı etkileri devam etmektedir [17]. Evaluation of Platelet Inhibition in Stenting (EPISTENT) çalışmasında elektif koşullardaki 2399 hastadaki PKR ve stent uygulaması değerlendirilmiş, 24 saat içindeki akut MI lı hastalar, multidamar ve girişim gerektiren lezyonlar çalışmadan çıkarılmıştır. Ölüm, MI ve acil revaskülarizasyon sıklığı 30. günde sadece stent uygulanan hastalarda %14.8 iken, stent ve absiksimab uygulanan hastalarda %4.5 olarak saptanmıştır (p= 0.003). EPIS- TENT çalışmasında 1 yıl sonunda stent-plasebo kolunda mortalite %2.4 gerçekleşirken, stent-absiksimab kolunda mortalite %1.0 olmuştur [18]. EPIC, EPISTENT çalışmalarında absiksimab tedavisi sonrası 30 günlük sonuçlarda mutlak olarak %4.5 ile %6.5 risk azalması saptanmıştır [16-20]. Bu çalışmalarda 1 yıllık takipte de ölüm ve MI da önemli azalma sağlanmıştır (%13.3 e karşı %6.7). EPIC çalışmasında girişim yapılan damarda revaskülarizasyon işleminin %22.3 ten %16.5 e düştüğü gözlenmiştir. EPISTENT çalışmasında absiksimab tedavisi alan diyabetik hastalarda 6 aylık incelemedeki revaskülarizasyon girişimi ve iskemik olay hızı %16.6 dan %8.1 e düşmüştür. Stent uygulanan damarlarda neointimal hiperplazi lümen daralmasının en önemli sebebidir, absiksimab özellikle diyabetiklerde restenozu azaltıyor olabilir. Fakat PKR uygulanan ve özellikle stent takılan hastalarda beraberinde glikoprotein IIb/IIIa uygulamasının maliyeti çok arttıracağı bellidir. Henüz uzun dönemli maliyet fayda analizleri yapılmamıştır [17]. ReoPro and Primary PTCA Organization and Randomized Trial (RAPPORT) çalışmasında, göğüs ağrısı başlangıcından sonra saat içinde başvuran ve akut ST elevasyonlu 483 hastada, primer anjiyoplasti ile absiksimab (bolus + 12 saat infüzyon) ve standart doz heparin (100 U/kg) kullanılmıştır. Çalışma sonucunda, iskemik risk %6.5 oranında azalmış olarak bulunmuştur [21]. Kararsız anjina ve ST segment elevasyonu olmayan MI da (UA/NSTEMI), akut fazda glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü kullanımı ile kardiyak olaylar azalmaktadır ve etki PKR uygulanan hastalarda daha belirgin olmaktadır. Amerikan Kalp Cemiyetinin kararsız anjinalı ve ST segment elevasyonu olmayan MI lı hastalarına yaklaşım kılavuzunda, UA/NSTEMI hastalarına, tedaviye rağmen miyokardiyal iskemisi devam eden hastalara, yüksek risk faktörlerini taşıyan hastalara ve PKR planlanan 125

hastalara, aspirin ve heparin tedavisine ek olarak glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü tedavisi verilmesi önerilmektedir (Class I) [22]. AKS DE ORAL GLİKOPROTEİN IIB/IIIA İNHİBİTÖRLERİ İntravenöz ajanların kullanıldığı çalışmaların aksine, oral glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin kullanıldığı çalışmalar hayal kırıklığı ile sonuçlanmıştır. The Evaluation of Oral Xemilofiban in Controlling Trombotic Events (EXCITE) çalışmasında, PKR işlemi uygulanan hastalarda Xemilofiban tedavisi ile 6 aylık ölüm ve MI da bir fark bulunmamıştır. Xemilofiban alan grupta plaseboya göre daha fazla kanama görülmüştür [19]. The Orbofiban in Patients with Unstable Coronary Syndromes-Trombolysis in Myocardial Infarction (OPUS-TIMI) 16 çalışmasında, tüm hastalara aspirin tedavisinin yanısıra, 30 gün süreyle 50 mg/g orbofiban veya 30 mg/g orbofiban tedavisi uygulanmıştır. Ancak, orbofiban kullanımı ile plaseboya göre daha yüksek oranda mortalite görülmesi üzerine çalışma durdurulmuştur (%2.0 ye karşı %1.4) [20]. The Sibrafiban Versus Aspirin to Yield Maximum Protection from Ischemic Heart Events Post-Acute Coronary Syndromes (SYMPHO- NY) çalışmasında da AKS de aspirin (80 mg/g) veya düşük veya yüksek doz sibrafiban tedavisi 90 gün süreyle verilmiştir [23]. Ölüm, fatal olmayan MI, tekrarlayan infarktüs veya iskemi, 90. günde 3 grup arasında benzer olarak bulunmuştur (aspirin %9.8, düşük doz sibrafiban %10.1, yüksek doz sibrafiban %10.1). Majör kanama sıklığı aspirin grubunda %3.9, düşük doz sibrafiban alanlarda %5.2 ve yüksek doz alanlarda %5.7 olarak saptanmıştır. AKS de sibrafiban tedavisinin majör iskemik olayların tekrarından korunmada aspirine üstün olmadığı gösterilmiştir. Oral glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri düşük konsantrasyonlarda parsiyel agonist etki göstererek paradoks olarak trombosit aktivasyonuna neden olabilmekte bu nedenle de parenteral tedavide etkin sonuçlar alınırken oral tedavi ile olumlu sonuçlar elde edilememektedir. ST SEGMENT ELEVASYONLU AKUT MI DA GLİKOPROTEİN IIB/IIIA İNHİBİTÖRÜ KULLANIMI Akut MI da fibrinolitik tedavi uygulanan hastalarda %54-81 oranında reperfüzyon sağlanırken, TIMI 3 akım %29-54 hastada elde edilebilmektedir [23]. TIMI 3 akım sağlanmasına rağmen miyokardiyal reperfüzyon her zaman oluşmamakta, no relow fenomeni gelişmektedir. Ayrıca, trombolitik tedavi sonucunda paradoks olarak koagülasyon sistemi ve trombosit aktivasyonu da gelişebilmektedir. Başarılı reperfüzyon sağlanan hastaların %12 sinde koroner damarda tekrar tıkanma olmakta ve bu da morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır [25]. Rölatif olarak zayıf bir antiplatelet olan aspirinin akut MI da kullanımı ile başarılı sonuçlar alınmış ve mortalitede önemli azalma sağlanmıştır [26]. Trombositlerin agregasyonunda son basamağın glikoprotein IIb/IIIa reseptörlerinin olduğu gösterildikten ve glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin geliştirilmesinden sonra, fibrinolitik tedavi ile birlikte glikoprotein IIb/IIIa antagonistlerinin kullanımının infarktüsten sorumlu arterin açıklığını sağladıkları, mikrovasküler hasarı azalttıkları ve tekrar tıkanmayı önlemede potansiyel olarak etkili oldukları düşünülmüş ve bu konuda çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Results of the Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infaretion (TAMI)-8 çalışması ilk klinik çalışmadır. Bu çalışmada, akut MI lı 70 hasta çalışmaya alınmıştır [27]. Tüm hastalara aspirin, heparin ve rt-pa verilmiştir. Altmış hastaya ek olarak, rt-pa dan 3.6 ve 15 saat sonra bolus olarak M7E3 tedavisi uygulanmıştır. M7E3 uygulanan hastalarda arter açıklığı %92 iken, uygulanmayanlarda %56 olarak saptanmıştır. Tekrarlayan iskemi de benzer olarak daha düşüktür (%13 e karşı %20). Kanama sıklığında artış olmamıştır. IMPACT-AMI çalışmasında, akut MI lı 180 hasta çalışmaya alınmıştır [28]. Tüm hastalara aspirin, heparin ve rt-pa verilmiş ve hastalar plasebo veya eptifibatid tedavisi için randomize edilmiştir. Eptifibatid tedavisi alanlarda 90. dakikada TIMI 3 akım %66 iken, plasebo alanlarda %39 olarak bulunmuştur. TIMI 14 çalışmasında 12 saat içinde başvuran akut MI lı hastalar tek başına tpa (100 mg), tek başına 12 saat absiksimab (0.25 mg/kg bolus, 0.125 µg/kg/dakika infüzyon), azaltılmış doz tpa (50 mg) ve absiksimab, azaltılmış doz streptokinaz ve absiksimab şeklinde randomize edilmişlerdir. Ara değerlendirmede, majör kanama sadece tpa alanlarda %6 ve absiksimab + tpa 126

Tablo 1. Kararsız anjina pektoriste kısa dönem risk belirlenmesi. Yüksek risk Orta risk Düşük risk Hikaye Son 48 saat içinde artan Eski MI, perferik veya iskemik semptomlar serebrovasküler hastalık veya koroner arter by-pass cerrahisi, aspirin kullanımı Ağrı özelliği Uzamış istirahat ağrısı Uzamış ağrı (> 20 dakika, Yeni başlamış veya (> 20 dakika) şimdi düzelmiş) progresif anjina İstirahat ağrısı (< 20 dakika) (son 2 haftada) veya istirahatle veya isordille geçmiş Klinik Pulmoner ödem > 70 yaş Yeni veya kötüleşmiş mitral yetmezlik üfürümü Hipotansiyon, bradikardi, taşikardi, > 75 yaş EKG Geçici ST segment değişimi T dalga inversiyonu Normal veya ağrı (> 0.05 mv) Patolojik Q dalgası sırasında değişiklik Sustained ventriküler olmayan EKG taşikardi Kardiyak marker Artmış Troponin T veya Hafif artmış Troponin T veya Normal Troponin I (> 0.1 ng/ml) Troponin I (0.01-0.1 ng/ml) alanlarda %7, absiksimab + azaltılmış streptokinaz alanlarda %10 sıklıkta bulunmuştur. Her 3 grupta intrakranial kanama sıklığı benzerdir (%1.1). Bu çalışmanın sonuçları absiksimab ile azaltılmış doz trombolitik kullanımını destekler durumdadır. Azaltılmış doz streptokinaz ve absiksimab alan grupta 90. dakikada TIMI 3 akımda orta düzeyde bir artma sağlanırken kanama komplikasyonları artmıştır. Fakat tpa ve absiksimab kullanımı 90. dakikada TIMI 3 akımı %77 sağlarken sadece tpa alan grupta 90. dakikada TIMI 3 akım %62 olarak gerçekleşmiştir (p= 0.02) [29,30]. The Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Department (SPEED) çalışmasında (GUSTO-4 pilot), rtpa (5 + 5 U/kg) + absiksimab kullanımı 60. dakikada %61 TIMI 3 akım sağlarken, sadece rpa kulanımı 60. dakikada %47 TIMI 3 akım sağlamıştır. SPEED çalışmasında hastalara randomize şekilde erken (60. dakikada) PKR işlemi uygulanmıştır. Erken PKR uygulanan hastalarda %88 başarı oranı yakalanmıştır. Otuz günlük ölüm, MI, acil revaskülarizasyon %5.6 oranında gerçekleşmiştir. Sonuç olarak azaltılmış doz r-pa + absiksimab ve takiben PKR uygulanması güvenli olarak bulunmuştur [31]. Sonuç olarak, akut MI da azaltılmış doz fibrinolitik tedaviye ek olarak glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü kullanılması TIMI 3 akımda ve ST segment rezolüsyonunda önemli düzelme sağlamaktadır. Bu çalışmalarda yüksek orandaki kanama oranı ise daha çok uzun süre vasküler kılıfların çekilmemesine bağlıdır. Kafa içi kanama oranlarında önemli artış yoktur. Halen devam etmekte olan ve düşük doz trombolitik tedavi ile birlikte, absiksimab, eptifibatid ve tirofibanın kullanıldığı çalışmaların sonuçları, infarktüsten sorumlu arter açıklığı ve mortaliteye etkileri konusunda daha fazla bilgi sağlayacaktır. KAYNAKLAR 1. The Joint European Society of Cardiology/American Collage of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined-a concensus document of the European Society of Cardiology/American Collage of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Card 2000;36:959-69. 2. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992;326: 242-50. 3. Davies MJ. The role of plaque pathology in coronary thrombosis. Clin Card 1997;2:20:I;2-7. 127

4. Lefkovits J, Plow EF, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptors in cardiovascular medicine. N Engl J Med 1995;332:1553-9. 5. Davies MJ. Pathology of arterial thrombosis. Br Med Bull 1994;50:789-802. 6. Coller BS. Blockade of glycoprotein IIb/IIIa receptors as an antithrombotic strategy. Circulation 1995;92:2373-8. 7. PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1998; 339:436-43. 8. Harrington R, Lincoff AM, Berdan LG, et al. Maintance of clinical benefit at 6 months in patients treated with platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitor eptifibatide versus placebo during an acute ischemic coronary event (abstr). Circulation 1998;98:1-91. 9. PRISM Study Investigators. A comparision of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. N Engl J Med 1998;338:1498-505. 10. Heeschen C, Hamm CW, Goldmann B, et al. Troponin concentrations for stratification of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic efficacy of tirofiban. Lancet 1999;354:1757-62. 11. PRISM-PLUS Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-q wave myocardial infarction. N Engl J Med 1998;338:1488-97. 12. PARAGON Investigators. International, randomized, controlled trial of lamifiban (a platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitor, heparin or both in unstable angina. Circulation 1998;97:2386-95. 13. CAPTURE Investigators. Randomized placebocontrolled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina. Lancet 1997;349:1429-35. 14. Vanden Brand M, Laarman GJ, Steg PG, et al. Assessment of coronary angiograms prior to and after treatment with abciximab and the outcome of angioplasty in refractory unstable angina patients. Eur Heart J 1999;20:1572-8. 15. Hamm CW, Heeschen C, Goldmann B, et al. Benefit of abciximab in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T status. N Engl J Med 1999;340:1623-9. 16. EPIC Investigators. Use of monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. N Engl J Med 1994;330:956-61. 17. Lincoff AM, Califf RM, Anderson KM, et al. Evidence for prevention of death and myocardial infarction with platelet membrane glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade by abciximab (c7e3fab) among patients with unstable angina undergoing percutaneous coronary revascularization. J Am Coll Cardiol 1997;30:149-56. 18. EPISTENT Investigators. Randomized placebocontrolled and balloon-angioplasty controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade. Lancet 1998; 352:87-92. 19. EXCITE Investigators. Randomized placebo-controlled and balloon-angioplasty controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade. Lancet 1998;352: 87-92. 20. Cannon CP, Mc Cabe CH, Wilcox RG, et al. Oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban in Patients With Unstable Coronary Sydromes (OPUS- TIMI 16) Trial. Circulation 2000;102:149-56. 21. Brener SJ, Barr LA, Burchenal JE, et al. Randomized, placebo-controlled trial of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with primary angioplasty for acute myocardial infarction. ReoPro and Primary PTCA Organization and Randomized Trial (RAP- PORT) Investigators. Circulation 1999;99:3323-34. 22. Elliott M, Beasley J, Califf R, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-st segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36:971-1029. 23. The SYMPHONY Investigators. Comparison of sibrafiban with aspirin for prevention of cardiovascular events after acute coronary syndromes. Lancet 2000;355:337-45. 24. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase or both on coronary artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. The GUSTO angiographic investigators. N Engl J Med 1993;329:1615-22. 25. Ohman EM, Califf RM, Topol EJ, et al. Consequensus of reocclusion after succesful reperfusion therapy in acute myocardial infarction. TAMI 8 Study Group. Circulation 1990;82:781-91. 26. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1988;2(8607):349-60. 27. Kleiman NS, Ohman EM, Califf RM, et al. Profound inhibition of platelet aggregation with monoclonal antibody 7E3 Fab after thrombolytic therapy. Results of the Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI ) 8 Pilot Study. J Am Coll Cardiol 1993;22:381-9. 28. Ohman EM, Kleiman NS, Gacioch G, et al. Combined accelerated tissue plasminogen activator and platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin receptor blockade with integrilin in acute myocardial infarction. Results of a randomized, placebo controlled, dose-ranging trial. IMPACT AMI Investigators. Circulation 1997;95:846-54. 29. Antman EM, Giugliano RP, Mc Cabe CH, et al. For the TIMI 14 investigators. Abciximab potentiates thrombolysis in ST elevation myocardial infarction: Results from the TIMI 14 trial. J Am Coll Cardiol 1998;31:191. 30. Antman EM, Giugliano RP, Gibson CM, et al. For the TIMI 14 investigators. Abciximab faciliates the rate and extent of thrombolysis: Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 14 trial. Circulation 1999;99:2720-32. 31. Ohman EM, Lincoff AM, Bode C, et al. Enhanced early reperfusion at 60 minutes with low-dose reteplase combined with full-dose abciximab in acute myocardial infarction: Preliminary results from the GUSTO-4 Pilot (SPEED) dose-ranging trial. Circulation 1998;98(Suppl 1):504. 128