Yafll da Akut Koroner Sendroma Yaklafl m

Transkript

1 DERLEME/REVIEW Akad Geriatri 2009; 1: Gelifl Tarihi/Received: 02/01/ Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 12/01/2009 Yafll da Akut Koroner Sendroma Yaklafl m Management of Acute Coronary Syndrome in the Elderly Hakan Aksoy, Kudret Aytemir Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal, Ankara, Türkiye Department of Cardiology, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey ÖZET Günümüzde 65 yafl n üzerindeki insanlar n oran giderek artmaktad r. Yafll larda kardiyovasküler hastal klar önde gelen morbidite ve mortalite nedenlerinden birisidir. Akut koroner sendromun s kl, morbiditesi ve mortalitesi yaflla birlikte artmaktad r. Bu yaz da yafll larda akut koroner sendromun klinik belirtilerinden, prognozundan, tedavisinden ve önlenmesinden bahsedilecektir. Anahtar Kelimeler: Yafll, akut koroner sendrom, tedavi. ABSTRACT Proportion of people aged > 65 years is gradually increasing. Cardiovascular disorders are one of the leading causes of mortality and morbidity in the elderly. The incidence, morbidity, and mortality associated with acute coronary syndromes increases significantly with age. This article reviews current knowledge about clinical presentation, prognosis, management and prevention of acute coronary syndrome in the elderly. Key Words: Elderly, acute coronary syndrome, management. Modern toplumlarda büyük demografik de ifliklikler olmaktad r. Özellikle, do um oranlar düflmekte ve yaflam beklentisi artmaktad r. Bunun sonucunda, 65 yafl üzerindeki insan say s ço almaktad r. Zaman geçtikçe, bu demografik de ifliklikler daha da belirgin olmaktad r. Örne in; Amerika Birleflik Devletleri nde 65 yafl üzerindeki insan say s 1970 li y llarda 20 milyon iken, 2000 li y llarda 35 milyona ulaflm flt r lu y llarda bu rakam n 69 milyona ulaflaca tahmin edilmektedir (1). Bu demografik de ifliklikler özellikle kardiyologlar için önemlidir. Çünkü yafll larda morbidite ve mortalitenin as l nedenini kardiyovasküler hastal klar oluflturmaktad r. Altm fl befl yafl üzerinde tüm ölümlerin yaklafl k %85 i koroner arter hastal na ba l olmaktad r (2). Her iki cinsiyette de koroner arter hastal insidans yaflla birlikte artmaktad r. Ayr ca, yafll hastalar genellikle çok damar hastal na sahip olmaktad r. 98 Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Prof. Dr. Kudret Aytemir Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal, S hhiye Ankara/Türkiye e-posta: kudret.aytemir@hacettepe.edu.tr

2 Yafll da Akut Koroner Sendroma Yaklafl m Akut koroner sendrom (AKS) spektrumu içinde karars z anjina, ST segment elevasyonsuz miyokard infarktüsü (NSTEMI) ve ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) yer almaktad r. AKS ile baflvuran hastalarda gö üs a r s en s k görülen semptom olmas na ra men, yafll larda genç hastalara göre nefes darl daha s k baflvuru semptomu olmaktad r (3). Sessiz iskemiye ba l diyastolik ya da sistolik/diyastolik disfonksiyon nefes darl s kl ndaki art fl aç klayabilmektedir. Seksen yafl üzerinde klinik olarak kendini belli eden koroner arter hastal s kl %20 iken, otopsi ile saptanan ciddi koroner arter darl oran %50 dir (2,4). Bu da, yafll larda sessiz iskemi yüzdesinin fazla oldu unu göstermektedir. Bu yafl grubunda sessiz iskeminin s k görülmesinin nedenleri aras nda a r duyarl l n n azalmas, kollateral dolafl m n daha iyi olmas, endorfin reseptörlerinin say s n n artmas ve otonom sinir sistemindeki bozulmalar say labilmektedir (5). Yafll hastalar n ço u ayn zamanda anormal istirahat elektrokardiyografi (EKG) sine sahiptir (6). Bu da yanl fl pozitif efor testi olas l n art rmaktad r. Koroner anjiyoplasti ile iliflkili miyokard infarktüsü s kl da yaflla birlikte artmaktad r (7). AKS ile baflvuran yafll hastalar atipik semptomlara ve tan sal olmayan EKG lere sahiptir. Ayr ca, semptomlar n bafllang c ndan itibaren geçen süre uzundur. Ek olarak, AKS ile baflvuran yafll hastalar s kl kla böbrek yetmezli i, elektrolit anormallikleri ve anemi gibi medikal ve giriflimsel tedavileri güçlefltirecek komorbiditelere sahiptir. Böbrek fonksiyon bozuklu u ya da hematolojik hastal olan yafll hastalarda kanama riskinin yüksek olmas ndan dolay antiplatelet, antitrombotik ve/veya fibrinolitik tedavi verilirken doz ayarlamas gerekmektedir. KL N K BAfiVURU ve PROGNOZDAK FARKLILIKLAR Elli befl yafl n alt ndaki bireylerde, AKS lerin %80 i STEMI olarak kendini belli etmektedir. Fakat bu oran yafllar aras nda %50 ye, 84 yafl üzerinde %35 e düflmektedir (1). Bu nedenle, NSTEMI oran yaflla birlikte artmaktad r. NSTEMI n n y ll k mortalitesinin STE- MI n nkinden daha fazla oldu u bilinmektedir. Yafll larda akut koroner olay n en s k görülen semptomlar a r, dispne ve akut pulmoner ödemdir. Senkop, inme ve konfüzyon daha nadir görülmektedir (1). Akut miyokard infarktüsünde, hastane içi ölümlerin %80 i 65 yafl üzerindeki hastalarda olmaktad r (8). Ek olarak, hastane içi mortalite, inme ve y ll k mortalite yaflla birlikte artmaktad r. Miyokard infarktüsü geçiren yafll hastalarda en s k görülen komplikasyonlar kalp yetmezli i ve atriyal fibrilasyondur (8). Canadian Acute Coronary Syndromes Registry de AKS ile baflvuran 4627 hasta klinik karakteristikler, tedavi ve 1 y ll k sonuçlar aras ndaki farkl l klar de- erlendirmek için üç yafl grubuna (<65, 65-74, >75) ayr lm flt r (9). Sonuçta yafll hastalar n daha fazla komorbiditelere ve daha kötü sonuçlara sahip oldu u fakat daha az revaskülarizasyon uyguland ve kan ta dayal medikal tedaviyi yeterli düzeyde almad saptanm flt r. Euro Heart Survey de AKS tan s ile taburcu edilen hasta cinsiyet farkl l klar aç s ndan incelenmifltir (3). Bu araflt rma sonucunda, AKS ile baflvuran genç hastalardan, kad nlar n STEMI ile baflvuru olas l n n erkeklere göre daha düflük oldu u ve genellikle karars z anjina tan s yla taburcu olduklar gösterilmifltir. Altm fl befl yafl n üzerindeki hastalarda, kad nlar ve erkekler aras nda klinik baflvuru aç s ndan fark saptanmam flt r. Anjiyografi yap lan hastalar aras nda, aterosklerozun yayg nl n n yafll ve genç kad nlarda ayn yafl grubundaki erkeklere göre daha az oldu u saptanm flt r. MED KAL TEDAV Yak n zamanda yenilenen ACC/AHA Karars z Anjina ve NSTEMI ve STEMI tedavi k lavuzlar bu durumlar n tan ve tedavisinde önemli bilgiler sa lamaktad r. Gençlerde oldu u gibi yafll larda da aspirin, beta-blokerler, nitrat, anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri, kalsiyum kanal blokerleri, antikoagülanlar ve antiplatelet ajanlar n AKS tedavisinde etkili oldu u gösterilmifltir. Ancak yafll larda bu ilaçlara ba l yan etki görülme olas l daha fazlad r. Ayr ca, böbrek ve karaci er fonksiyon bozuklu u gibi komorbiditeler de ilaçlar n yan etkilerini art rabilmektedir. lk 24 saat içinde antiplatelet ve antitrombotik tedavi kullan m yaflla birlikte azalmaktad r. Yafll hastalar n erken kateterizasyon ya da revaskülarizasyon yap lma olas l da daha düflüktür. Taburculuk s ras nda yafll hastalara klopidogrel ve lipid düflürücü tedavi daha az reçete edilmektedir. Hastane içi mortalite ve Akad Geriatri 2009; 1:

3 Management of Acute Coronary Syndrome in the Elderly komplikasyon oranlar yaflla birlikte artmas na ra men önerilen tedaviyi kullanan hastalar daha düflük mortaliteye sahiptir. Antiiskemik Tedavi Beta-blokerler miyokard n oksijen gereksinimini ve kalbin ifl yükünü azalt r. Sa kal m iyilefltirir, infarkt büyüklü ünü, ventriküler aritmileri ve tekrarlayan iskemiyi azalt r (10). AKS olan hastalarda beta-blokerler hemen bafllanmal d r. Beta-bloker kullan m için kontrendikasyon olan durumlar aras nda konjestif kalp yetmezli i, ast m hikayesi, belirgin birinci derece atriyoventriküler blok ve ikinci ya da üçüncü derece atriyoventriküler blok say labilir (11). Yak n zamanda yay nlanan COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) çal flmas n n sonucunda beta-bloker tedavinin reinfarktüs ve ventrikül fibrilasyon riskini azaltt fakat kardiyojenik flok riskini art rd gösterilmifltir (12). Bununla birlikte, bu etkiler 70 yafl alt nda ve 70 yafl üzerindeki hastalarda benzer olarak saptanm flt r. Bu arada, çal flmaya al nan hastalar n sadece yar s fibrinolitik tedavi alm flt r. Nitratlar koroner arterleri dilate ederek miyokarda olan kan ak m n art r r. Nitratlar iskemik gö üs a r s ve kan bas nc n n kontrolü için kullan lmaktad r. Bununla birlikte, yap lan çal flmalarda nitratlar n mortaliteyi azaltmad gösterilmifltir (13,14). Hipotansiyon ve 24 saat içinde fosfodiesteraz-5 inhibitörü (sildenafil, tadalafil veya vardenafil) kullan m nitrat kullan m için kontrendikasyonlar oluflturmaktad r. Kalsiyum kanal blokerleri miyokard n oksijen gereksinimini azalt r, kan bas nc n düflürür, koroner ve periferik vazodilatasyona neden olur. Beta-blokerler için kontrendikasyonu bulunan ya da tam doz nitrat ve beta-blokerlere ra men sürekli veya tekrarlayan semptomlar olan hastalarda kullan lmas önerilmektedir. AKS li hastalarda, kalsiyum kanal blokerleri mortaliteyi azaltmamaktad r (15,16). K sa etkili kalsiyum kanal blokerleri vazodilatasyon, kan bas nc nda düflme ve sempatik tonusta art fla sebep oldu undan yafll hastalarda tercih edilmemelidir. Gerekti inde uzun etkili kalsiyum kanal blokerleri kullan labilir. Kalsiyum kanal blokerleri konjestif kalp yetmezli i ve bradiaritmileri olan hastalarda kullan lmamal d r. Antiplatelet Tedavi Aspirin platelet siklooksijenaz enzimini geri dönüflümsüz olarak ba lanarak tromboksan A2 sentezini ve böylece platelet agregasyonunu inhibe eder. Karars z anjina ve NSTEMI hastalar nda, aspirin ölüm ve tekrarlayan miyokard infarktüsü riskini %51 oran nda azaltmaktad r (17-19). STEMI hastalar nda da aspirin kullan m ile mortalite, nonfatal reinfarktüs ve inme riskinde anlaml derecede azalma saptanm flt r (20). Aspirin kullan m için kesin kontrendikasyonlar aspirin allerjisi, aktif kanama ve bilinen platelet fonksiyon bozuklu unun olmas d r. Aspirin intolerans olan hastalarda alternatif olarak klopidogrel kullan - labilmektedir. Klopidogrel ve tiklopidin plateletler üzerindeki adenozin difosfat (ADP) reseptörlerini inhibe ederek platelet aktivasyonu ve agregasyonunu azaltmaktad r. Hem genç, hem de yafll hastalarda klopidogrelin plaseboya göre daha etkili oldu u fakat yafll larda yarar n daha az oldu u saptanm flt r. CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Event) çal flmas nda NSTEMI olan hastalarda aspirin ve klopidogrel kullan m n n yaln zca aspirin kullan m na göre kardiyovasküler mortalite, nonfatal miyokard infarktüsü ve inme gibi kombine son noktalarda %20 rölatif risk azalmas sa lad - gösterilmifltir (21). Bu yarar 65 yafl üzerindeki hastalar da içine alan tüm hasta popülasyonunda gözlenmesine ra men, yafll popülasyondaki önemi azalmaktad r. COMMIT çal flmas nda as l olarak STEMI hastalar nda aspirine yükleme dozu olmadan klopidogrelin eklenmesi hastane içi mortalite ve majör vasküler olaylarda azalma ile sonuçlanm flt r (22). Bu çal flman n sonuçlar, 70 yafl üzeri hastalarda klopidogrelin rutin kullan m n desteklemektedir. Fibrinolitik alan yafll hastalarda güvenlik aç s ndan klopidogrelin yükleme dozu olmadan kullan m hakk nda bilgiler bulunmaktad r. CLARITY (Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy) çal flmas nda fibrinolitik tedavi alan 75 yafl n alt ndaki STEMI hastalar na 300 mg klopidogrel yükleme dozu verilirken, COMMIT çal flmas nda yükleme dozu kullan lmam flt r (23). Bununla birlikte, fibrinolitik tedavi alan 75 yafl üzerindeki hastalarda klopidogrelin yükleme dozu ile birlikte veya yükleme dozu olmadan kullan m hakk nda yeterli bilgi bulunmamaktad r. 100 Akad Geriatri 2009; 1:

4 Yafll da Akut Koroner Sendroma Yaklafl m Yak n zamanda yay nlanan CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance) çal flmas nda klinik olarak kardiyovasküler hastal ya da çoklu kardiyovasküler risk faktörü olan hastalarda düflük doz aspirine klopidogrel ya da plasebo eklenmifltir (24). Hem 75 yafl alt ndaki hem de 75 yafl üzerindeki hastalarda klopidogrelin plaseboya göre ek yarar sa lamad gösterilmifltir. Klopidogrel ve tiklopidine ba l en s k görülen yan etki kanamad r. Aspirin ile birlikte kullan ld nda kanama riski artmaktad r. Koroner arter by-pass cerrahisi planlanan hastalarda klopidogrel 5-7 gün öncesinden kesilmelidir. Ayr ca, tiklopidine ba l olarak nötropeni, trombositopeni ve nadir olarak trombotik trombositopenik purpura görülebilmektedir. Antikoagülan Tedavi NSTEMI olan hastalar içeren SYNERGY (Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors) ve ESSEN- CE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q wave Coronary Events) çal flmalar ve fibrinolitik tedavi alan STEMI hastalar n içeren ENTIRE-TIMI (Enoxaparin and TNK-Tpa with or without GP IIb/IIIa Inhibitor as Reperfusion Strategy-Thrombolysis in Myocardial Infarction) çal flmas nda 65 yafl n alt nda ve yafl aras ndaki hastalarda anfraksiyone heparin ve düflük molekül a rl kl heparin aras nda etkinlik ve güvenlik aç s ndan istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam flt r (25-27). Yak n zamanda yay nlanan EXTRACT (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment)-TIMI 25 çal flmas nda fibrinolitik tedavi planlanan STEMI hastalar anfraksiyone heparin ve düflük molekül a rl kl heparin gruplar na randomize edilmifltir (28). Yetmifl befl yafl n alt ndaki hastalara intravenöz 30 mg enoksaparin bolusunu takiben 12 saatte bir 1 mg/kg subkütan enoksaparin uygulanm flt r. Yetmifl befl yafl üzerindeki hastalara ise intravenöz bolus yap lmam fl ve subkütan doz 0.75 mg/kg a indirilmifltir. Enoksaparin tedavisinin anfraksiyone heparine göre üstün oldu u bulunmufltur; fakat tedaviye ba l majör kanama olaylar nda art fl olmaktad r. Bununla birlikte, yafl gruplar na bak lmaks z n tüm hastalar her iki tedavi stratejisine ayn yan t göstermektedir. ASSENT (Assessment of Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Agent)-3 ve ASSENT-3 PLUS çal flmalar ndan elde edilen verilerin analizinde tenekteplaz tedavisi alan STEMI hastalar nda enoksaparin ve anfraksiyone heparin tedavileri karfl laflt r lm flt r (29). Sonuç olarak, enoksaparin alan grupta mortalite, reinfarktüs ve refrakter iskemi daha az saptanm flt r. Fakat, intrakraniyal hemoraji (özellikle 75 yafl n üzerindeki kad nlarda) ve majör kanama olaylar enoksaparin grubunda daha s k gözlenmifltir. Glikoprotein IIb/IIIa nhibitörleri AKS olan yafll hastalarda glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin etkinli i ve güvenli i araflt r lmaktad r. Bir retrospektif randomize çal flmada, 80 yafl n üzerindeki hastalarda bu ajanlar n kullan m ile kan kayb oranlar n n artt fakat serebral hemoraji ve transfüzyon gereksiniminde art fl olmad gösterilmifltir (30). Bu çal flman n araflt rmac lar, bu ilaçlar n yafll hastalara dikkatli olarak verilebilece i fakat rutin olarak kullan lmamas gerekti i sonucuna varm fllard r. Bir di er çal flmada glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin anjiyoplasti s ras ndaki kullan m araflt r lm flt r. Sonuç olarak, diyabetik ve yafll hastalar (70 yafl üzeri) dahil tüm alt gruplarda yararl olmad saptanm flt r (31). Yak n zamanda yay nlanan bir çal flmada, NSTEMI olan ve perkütan koroner giriflim uygulanacak hastalarda absiksimab kullan m n n genç hastalarda yararl oldu u fakat yafll larda bu yarar n saptanamad gösterilmifltir (32). Statinler Yap lan çal flmalarda statinlerin STEMI ve NSTE- MI hastalar nda yararl olduklar gösterilmifltir. Cannon ve arkadafllar n n yapt bir çal flmaya ortalama yafl 58±11 olan hastalar al nm fl ve yafl gruplar na (< 65 yafl ve >65 yafl hastalar) göre analiz yap lm flt r (33). Sonuç olarak, yafll hastalarda yo un lipid düflürücü tedavinin herhangi bir nedene ba l ölüm, miyokard infarktüsü, karars z anjina, revaskülarizasyon ve inme gibi son noktalar aç s ndan minimum yararl oldu u saptanm flt r. Ray ve arkadafllar, AKS sonras sekonder koruma amac yla NCEP ATP III ün önerdi i ideal LDL hedeflerine ulaflmak için yo un statin tedavisinin etkinlik ve güvenli inin yafll ve genç hastalarda karfl laflt r labilir oldu unu göstermifllerdir (34). Akad Geriatri 2009; 1:

5 Management of Acute Coronary Syndrome in the Elderly Yafll Hastalarda NSTEMI ya Yaklafl m Bu hastalarda erken invaziv ve erken konservatif tedavi stratejileri olmak üzere iki tedavi seçene i bulunmaktad r. TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy)-TIMI 18 çal flmas nda NSTEMI olan hastalar iki tedavi stratejisine randomize edilmifltir (35). nvaziv stratejide hastalara ilk 4-48 saat içinde koroner anjiyografi uygulanm flt r. Çal flman n son noktalar 30. günde ve 6. aydaki mortalite, nonfatal miyokard infarktüsü, tekrar hospitalizasyon, inme ve hemorajidir. Yafl n 6 ayl k mortalite üzerindeki etkisi de araflt r lm flt r. nvaziv tedavi ile mortalite 65 yafl n alt ndaki hastalarda %6, yafl aras ndaki hastalarda %39 ve 75 yafl n üzerindeki hastalarda %56 olarak saptanm flt r. RITA (Randomized Intervention Treatment of Angina)-3 çal flmas nda karas z anjina ve NSTEMI olan hastalar invaziv ve konservatif stratejilere randomize edilmifltir. Dördüncü ay sonucunda, erken giriflim yap lan grupta ölüm, reinfarktüs ve refrakter anjina daha az görülmüfltür (%9.6 vs. %14.5) (36). Bu etkiler yafll ve genç grupta benzer olarak saptanm flt r. FRISC (FRagmin and Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease) II çal flmas nda da karars z anjina ve NSTEMI olan hastalar invaziv ve konservatif stratejilere randomize edilmifltir. nvaziv grupta, 6. aydaki ölüm ve miyokard infarktüsü oranlar anlaml derecede daha az olarak saptanm flt r (%9.4 vs. %12.1). Altm fl befl yafl n üzerindeki hastalar için invaziv ve konservatif stratejiler karfl laflt r ld nda 6. aydaki ölüm ve miyokard infarktüsü rölatif riski 0.66 olarak saptanm flt r (37). Yafll Hastalarda Akut STEMI ya Yaklafl m GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries)-I çal flmas nda akut STEMI hastalar nda streptokinaz ve tpa (doku plazminojen aktivatörü) n n etkileri karfl laflt r lm flt r (38). Bu çal flman n sonucunda, yafl n hastane içi ve 1 ayl k mortalite üzerinde güçlü bir etkisi oldu u saptanm flt r. Seksen befl yafl n üzerindeki hastalarda hastane içi ve 1 ayl k mortalite 65 yafl n alt ndaki hastalara göre 10 kat daha fazla olarak bulunmufltur. Tüm yafllarda ölüm ve sekel b rakan inme oranlar tpa alan grupta daha az olarak saptan rken (tpa %20.2 vs. streptokinaz %21.5), 85 yafl n üzerindeki hastalarda streptokinaz ile bu olaylar n s kl azalma e ilimindedir. de Boer ve arkadafllar n n yapt, 75 yafl n üzerindeki hastalarda anjiyoplasti ile fibrinolitik tedaviyi karfl laflt ran bir çal flmada 30. gündeki mortalite, reinfarktüs ve inme oranlar perkütan koroner giriflim yap - lan grupta %9 iken, fibrinolitik tedavi verilen grupta %29 olarak saptanm flt r (p=001). Bir y lda bu oranlar perkütan koroner giriflim yap lan grupta %13 e, fibrinolitik tedavi verilen grupta %44 e ulaflm flt r (39). Keeley ve arkadafllar n n yapt bir meta-analizde, 75 yafl n üzerindeki hastalarda mortalite, reinfarktüs ve inme oranlar perkütan koroner giriflim yap lan grupta daha düflük olarak saptanm flt r (40). Berger ve arkadafllar 65 yafl n üzerinde STEMI olan hastalar fibrinolitik tedavi, primer anjiyoplasti ve herhangi bir reperfüzyon tedavisi almayanlar olmak üzere üç kohorta ay rm flt r. Tüm tedavi seçenekleri hastaneye baflvurudan itibaren ilk 6 saat içinde uygulanm flt r. Bir y ll k mortalite oranlar her iki reperfüzyon stratejisinin uyguland grupta reperfüzyon tedavisi almayan hastalara göre daha düflük olarak saptanm flt r. Primer anjiyoplasti 30 günlük mortalite oranlar nda azalma ile birliktedir. Ancak, fibrinolitik tedavi uygulanan grupta 30 günlük mortalite oranlar reperfüzyon tedavisi almayan grupla anlaml farkl l k göstermemektedir. Yine, bu retrospektif analizde yafll hastalar n sadece %42 sine reperfüzyon tedavisi uyguland gözden kaçmamal d r (41). Primer anjiyoplasti ile birlikte stent implantasyonu fibrinolitik tedaviye göre daha iyi anjiyografik sonuçlara neden olmaktad r (42,43). Bununla birlikte, yafll hastalarda genç hastalarla karfl laflt r ld nda mekanik reperfüzyonun mortalite, majör kanama ve inme oranlar nda iyileflme sa lad gösterilememifltir (42,43). Bu bulgulara dayanarak, 75 yafl n üzerindeki STE- MI olan hastalarda uygun zaman aral nda yap lan anjiyoplasti fibrinolitik tedaviye göre daha iyi bir tedavi seçene idir. Yafll Hastalarda Stent Seçimi laç kapl stentler yafll hastalarda genç hastalara göre daha iyi restenoz oranlar na sahip olmas na ra men, stentler ile elde edilen sonuçlar yafll ve genç hastalarda benzer gibi görünmektedir. Yak n zamanda yap lan bir çal flmada, yafll hastalarda ilaç kapl stentlerin ç plak 102 Akad Geriatri 2009; 1:

6 Yafll da Akut Koroner Sendroma Yaklafl m metal stentlere göre daha fazla yarar sa lad ve daha maliyet-etkili oldu u saptanm flt r (44). Aspirin ve klopidogrelin birlikte uzun süre kullan m gereksinimi ve buna ba l kanama riskinde art fl olmas da elde edilen yarar göz ard edememektedir. Kan hastal ya da malignansisi olan ve k sa süre içinde cerrahiye gidecek hastalarda ilaç kapl stent kullan m ndan kaç n lmal d r. Yafll Hastalarda Kardiyojenik fiok Kardiyojenik flok akut miyokard infarktüsü vakalar n n %7-10 unda görülmektedir ve %70-80 mortalite oranlar na sahiptir (45). Miyokard infarktüsü s kl azalmas na ra men kardiyojenik flok s kl ve mortalite oranlar nda de ifliklik saptanmam flt r. Akut miyokard infarktüsü ile hospitalize edilen hastalarda önde gelen ölüm nedenini oluflturmaktad r (46). SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) araflt rmac lar, kardiyojenik flokta olan hastalar erken revaskülarizasyon ile medikal stabilizasyon gruplar na randomize etmifllerdir (47). ki tedavi grubu aras nda 30 günlük mortalite aç s ndan anlaml fark saptanmam flt r. Alt ayl k mortalite revaskülarizasyon yap lan grupta daha düflük olarak saptanm flt r (%50 vs. %63, p= 0.03). Bununla birlikte, 75 yafl n üzerindeki hastalarda, 30 günlük mortalite revaskülarizasyon yap lan grupta %75 iken, medikal tedavi yap lan grupta %53 tür (p= 0.01). Alt ayl k mortalite oranlar ise revaskülarizasyon yap lan grupta %79 ve medikal tedavi yap lan grupta %56 d r (p= 0.003). Bu çal flmaya kat lan yafll hasta say s n n az olmas ndan dolay, bu hasta grubu için en iyi tedavi yaklafl m hakk nda kesin bir sonuç elde edilememifltir. Fakat medikal tedavi sonuçlar daha iyi olarak saptanm flt r. Randomize olmayan SHOCK çal flmas nda, kardiyojenik flok nedeniyle erken revaskülarizasyon yap lan 75 yafl n üzerindeki hastalarda hastane içi mortalite riskinin belirgin olarak azald gösterilmifltir (48). ACC/AHA STEMI k lavuzuna göre, 75 yafl n üzerindeki kardiyojenik flokta olan seçilmifl hastalarda primer ya da kurtar c perkütan koroner giriflim veya koroner bypass cerrahisi uygulanabilir (s n f IIa endikasyon) (49). Anjina Pektorisi Olan Yafll Hastalarda Akut Koroner Olay n Önlenmesi Kararl anjina AKS nin bir kolu olmamas na ra men, özellikle yafll hastalarda ciddi bir medikal problem olarak kalmaya devam etmektedir. Altm fl befl yafl n alt ndaki hastalarda, kardiyovasküler olaylar ve sa kal m aç s ndan anjiyoplastinin medikal tedaviye üstünlü ü bulunmamaktad r (50). Bununla birlikte, TI- ME (Trial of Invasive versus Medical Therapy in Elderly Patients) çal flmas nda, 75 yafl n üzerinde ve ciddi anjinas olan hastalar medikal tedavi ve anjiyoplasti gruplar na randomize edilmifltir (51-53). Dört y ll k takip sonucunda, anjiyoplasti as l olarak ciddi anjina nedeniyle yeni hospitalizasyonda azalma ile birlikte kardiyovasküler olaylar ve sa kal mda iyileflmeye neden olmaktad r. Hastalar n bafllang çta ya da ilaç tedavisi baflar s z olduktan sonra kateterize edilmesine bak lmaks z n, e er ilk y l içinde revaskülarizasyon yap l rsa sa kal m oranlar n n daha iyi oldu u saptanm flt r. APPROACH (Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease) çal flmas nda koroner anjiyografi yap lm fl olan hastalarda invaziv tedavi (anjiyoplasti ya da cerrahi) ve medikal tedavinin sa kal m üzerine olan etkileri karfl laflt r lm flt r (54). Hastalar 70 yafl alt ve yafl aras olmak üzere iki yafl grubuna bölünmüfltür. Befl y ll k takip süresinde, 70 yafl n alt ndaki hastalarda invaziv strateji sa kal m etkilemezken, yafl aras ndaki hastalarda cerrahi veya anjiyoplasti medikal tedaviye göre daha üstün bulunmufltur. Sonuç olarak, ciddi kararl anjinas olan yafll hastalarda anjiyoplasti ya da koroner by-pass cerrahisi ilaç tedavisine tercih edilmelidir. SONUÇ Modern toplumlardaki düflük do um ve uzun sa kal m oranlar 65 yafl üzerindeki popülasyonun art fl na yol açmaktad r. Yafll lardaki morbidite ve mortalitenin as l nedenini kardiyovasküler hastal klar oluflturmaktad r. Yafll lar genellikle çok damar hastal na sahiptir ve bu vakalar n büyük bir yüzdesi asemptomatiktir. Yafll larda en s k görülen AKS NSTEMI d r ve mortalite oranlar yüksektir. Bu nedenle, NSTEMI olan yafll hastalar hastaneye baflvuruyu takiben invaziv olarak tedavi edilmelidir. STEMI olan yafll hastalarda, anjiyoplasti fibrinolitik tedaviye göre daha etkilidir. STEMI olan 85 yafl n üzerindeki hastalarda serebral hemoraji riskinden dolay fibrinolitik tedavi kullan m aç s ndan konservatif olmak önem tafl maktad r. Bu durumlarda, anjiyoplasti daha iyi bir tedavi seçene idir. STEMI ve kardiyojenik flok geliflen yafll hastalarda, mümkün olan en k sa sürede invaziv strateji uygulanmas daha iyi bir tedavi seçene idir. Akad Geriatri 2009; 1:

7 Management of Acute Coronary Syndrome in the Elderly Sonuç olarak, yafll lar aterosklerotik hastalar n farkl bir alt grubunu oluflturmaktad r. Bu hastalar hakk nda karar verirken, kronolojik yafllar yan nda fizyolojik yafllar (fiziksel durum ve di er komorbiditeler) da göz önünde bulundurulmal d r (55). KAYNAKLAR 1. Cheitlin MD, Zipes DP. Cardiovascular disease in the elderly. In: Braunwald s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6 th ed. Part VII, Chapter 57. Philadelphia: Saunders Company, 2001: Wenger NK. Cardiovascular disease in the elderly. Curr Probl Cardiol 1992; 17: Rosengren A, Wallentin L, Gitt AK, et al. Sex, age, and clinical presentation of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2004; 25: Elveback L, Lie JT. Continued high incidence of coronary artery disease at autopsy in Olmsted County, Minnesota, 1950 to Circulation 1984; 70: Ambepitiya G, Roberts M, Ranjadayalan K, et al. Silent exertional myocardial ischemia in the elderly: A quantitative analysis of anginal perceptual threshold and the influence of autonomic function. J Am Geriatr Soc 1994; 42: Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol 1997; 30: Batchelor WB, Anstrom KJ, Muhlbaier LH, et al. Contemporary outcome trends in the elderly undergoing percutaneous coronary interventions: Results in 7,472 octogenarians. National Cardiovascular Network Collaboration. J Am Coll Cardiol 2000; 36: Lichtman JH, Krumholz HM, Wang Y, et al. Risk and predictors of stroke after myocardial infarction among the elderly: Results from the Cooperative Cardiovascular Project. Circulation 2002; 105: Yan RT, Yan AT, Tan M, et al. Age-related differences in the management and outcome of patients with acute coronary syndromes. Am Heart J 2006; 151: Krumholz HM, Radford MJ, Wang Y, et al. National use and effectiveness of beta-blockers for the treatment of elderly patients after acute myocardial infarction: National Cooperative Cardiovascular Project. JAMA 1998; 280: Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-st- segment elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) COMMIT Collaborative Group. Early intravenous then oral metoprolol in patients with acute myocardial infarction: Randomized placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366: ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group ISIS-4: A randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995; 345: Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell infarto Miocardico. GISSI-3: Effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet 1994; 343: Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. II. Unstable angina, heart failure, primary prevention with aspirin, and risk factor modification. JAMA 1988; 260: Hennekens CH, Albert CM,Godfried SL, et al. Adjunctive drug therapy of acute myocardial infarction evidence from clinical trials. N Engl J Med 1996; 335: Lewis HD Jr, Davis JW, Archibald DG, et al. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med 1983; 309: Expert Panel of Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: Theroux P, Ouimet H, McCans J, et al. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J Med 1988; 319: Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1988; 2: The CURE Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: COMMIT Collaborative Group. Addition of clopidogrel to aspirin in patients with acute myocardial infarction: Randomized placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366: Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY)-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28 Investigators: Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics: the PCI-CLARITY study. JAMA 2005; 294: Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006; 354: Akad Geriatri 2009; 1:

8 Yafll da Akut Koroner Sendroma Yaklafl m 25. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, et al. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-st-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: Primary results of the SYNERGY randomized trial. JAMA 2004; 292: Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. A comparison of lowmolecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. N Engl J Med 1997; 337: Antman EM, Louwerenburg HW, Baars HF, et al. Enoxaparin as adjunctive antithrombin therapy for ST-elevation myocardial infarction: Results of the ENTIRE-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 23 trial [published erratum appears in Circulation 2002 Jun 11; 105 (23): 2799]. Circulation 2002; 105: Antman ME, Morrow AD, McCabe HC, et al. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2006; 354: Armstrong PW, Chang WC, Wallentin L, et al. Efficacy and safety of unfractionated heparin versus enoxaparin: A pooled analysis of ASSENT-3 and -3 PLUS data. Can Med Assoc J 2006; 174: Sadeghi HM, Grines CL, Chandra HR, et al. Percutaneous coronary interventions in octogenarians: Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors safety profile. J Am Coll Cardiol 2003; 42: Schomig A, Schmitt C, Dibra A, et al. One year outcomes with abciximab vs. placebo during percutaneous coronary intervention after pre-treatment with clopidogrel. Eur Heart J 2005; 26: Ndrepepa G, Kastrati A, Mehilli J, et al. Age-dependent effect of abciximab in patients with acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary interventions. Circulation 2006; 114: Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350: Ray KK, Bach GR, Cannon PC, et al. Benefits of achieving the NCEP optional LDL-C goal among elderly patients with ACS. Eur Heart J 2006; 27: Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, et al. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly revascularization in patients with non-st-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004; 141: Fox K, Poole-Wilson P, Henderson R, et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-st-elevation myocardial infarction: The British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2002; 360: Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet 1999; 354: White HD, Barbash GI, Califf RM, et al. Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy: Results from the GUSTO- I trial. Global utilization of streptokinase and TPA for occluded coronary arteries trial. Circulation 1996; 94: De Boer MJ, Ottervanger JP, Van t Hof AW, et al, for the Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction: A randomized comparison of primary angioplasty and thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 2002; 39: Keeley E, Boura J, Grines C. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: A quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: Berger AK, Radford MJ, Wang Y, et al. Thrombolytic therapy in older patients. J Am Coll Cardiol 2000; 36: DeGeare VS, Stone GW, Grines L, et al. Angiographic and clinical characteristics associated with increased in-hospital mortality in elderly patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous intervention (a pooled analysis of PAMI trials). Am J Cardiol 2000; 86: Guagliumi G, Stone GW, Cox DA, et al. Outcome in elderly patients undergoing primary coronary intervention for acute myocardial infarction (CADILLAC trial). Circulation 2004; 110: Kaiser C, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, et al. Incremental cost-effectiveness of drug-eluting stents compared with a thirdgeneration bare-metal stent in a real-world setting: Randomised Basel Stent Kosten Effektivitats Trial (BASKET). Lancet 2005; 366: Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, et al. Cardiogenic shock after acute myocardial infarction: Incidence and mortality from a community-wide perspective, 1975 to N Engl J Med 1991; 325: Holmes DR Jr, Bates ER, Kleiman NS, et al. Contemporary reperfusion therapy for cardiogenic shock: The GUSTO-I trial experience. J Am Coll Cardiol 1995; 26: Hochman JS, Sleeper LA, Sanborn TA, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: SHOCK investigators. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock. N Engl J Med 1999; 341: Dzavik V, Sleeper LA, Cocke TP, et al. Early revascularization is associated with improved survival in elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry. Eur Heart J 2003; 24: , Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction) [published erratum appears in Circulation 2005; 111: ]. Circulation 2004; 110: Akad Geriatri 2009; 1:

9 Management of Acute Coronary Syndrome in the Elderly 50. Katritsis DG, Ioannidis JPA. Percutaneous coronary interventions versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: A meta-analysis. Circulation 2005; 111: TIME Investigators. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease (TIME): A randomized trial. Lancet 2001; 358: Matthias Pfisterer for the TIME Investigators. Long-term outcome in elderly patients with chronic angina managed invasively versus by optimized medical therapy: Four-year follow-up of the randomized trial of invasive versus medical therapy in elderly patients (TIME). Circulation 2004; 110: Claude J, Schindler C, Kuster GM, et al. Cost-effectiveness of invasive versus medical management of elderly patients with chronic symptomatic coronary artery disease: Findings of the randomized Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients with chronic angina (TIME). Eur Heart J 2004; 25: Graham MM, Ghali WA, Faris PD, et al. Survival after coronary revascularization in the elderly. Circulation 2002; 105: Kyriakides ZS, Kourouklis S, Kontaras K. Acute coronary syndromes in the elderly. Drugs Aging 2007; 24: Akad Geriatri 2009; 1: