GIDA KAYNAKLI İNFEKSİYONLAR

187 GIDA KAYNAKLI İNFEKSİYONLAR Yard.Doç.Dr. Elif Doyuk KARTAL Osmangazi Üniv. Tıp Fak. İnfeksiyon Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Eskişehir EPİDEMİYOLOJİ Gıda kaynaklı hastalıklar(gkh) genel anlamda patojenik mikroorganizmalar, mikrobiyal toksinler ile kontamine olmuş gıdaların yenmesi ile oluşan ve daha çok gastrointestinal semptomlarla seyreden klinik tablolar olup intoksikasyonlar, infeksiyonlar ve toksi-infeksiyonlar şeklinde üç ana kolda incelenir. Gıda güvenliğinde en önemli konu olup tüm dünyada önemli bir sağlık yükü olarak karşımıza çıkmaktadır. Gıda kaynaklı infeksiyonlar (GKİ) ülkeden ülkeye, toplumsal yaşam biçimlerine ve ekonomik koşullara bağlı farklılıklar göstermekle birlikte, hem gelişmiş hem de az gelişmiş ülkelerde sıklıkla görülmektedir. Bu gün için besinlere bağlı 200 den fazla infeksiyon tanımlanmış olup, bunların çoğu bakterilere bağlı olmak üzere, virüslere, parazitlere bağlı oluşmaktadır. GKİ lar izole bir sporadik vaka olarak görülebilir veya daha az sıklıkla ortak kontamine gıdadan kaynak alan birden fazla kişiyi etkileyen bir salgın şeklinde karşımıza çıkabilir. Günümüzde gıda kaynaklarının belli merkezlerden sağlanması ülke çapında salgın riskini arttırmaktadır. Gıda kaynaklarının küreselleşmesi ise dünyanın diğer bölgelerinden gıda kaynaklı patojenlere maruziyeti hızlandırmaktadır. Ayrıca artan oranda immundüşükün ve endüstrileşmeye bağlı yaşlı kişi olması, daha fazla topluluğun gıdanın mikrobiyal kontaminasyonuna son derece duyarlı hale getirmiştir. 2005 yılında FoofNet sitesi 205 gıda kaynaklı hastalık salgını rapor etmiştir. Bu hastalıkların güncel insidansı tam olarak bilinmemekle birlikte ABD de her yıl 325 bini hastanede yatmayı gerektiren ve 5000 i ölüm ile sonuçlanan yaklaşık 76 milyon olgunun olduğu tahmin edilmektedir. Bu her yıl 4 ABD li den birinin bu infeksiyonlar ile karşılaştığını göstermektedir. İngiltere de sadece 2000 yılında 1.3 miyon dan fazla gıda kaynaklı intestinal infeksiyon bildirilmiştir. Ülkemizde sağlık bakanlığı istatistikleri 2005 yılı verilerine göre 5168 klinik tifo vakası, 10514 olası tifo vakası bildirilmiş olup morbidite hızı7.2/100.000,mortalite hızı0/1.000.000 olarak bildirilmiştir. ABD de1996 yılından beri hastalık kontrol merkezi (CDC) nin gıda kaynaklı hastalıklar aktif izlem ağı (FoodNet) ile gıda kaynaklı bir çok bakteriyel patojenin insidenslerindeki eğilimlerinin izlemi yapılmaktadır. FoodNet sisteminde laboratuarda doğrulanan olguların aktif, toplum temelli izlemi yapılarak bu infeksiyonların insidensi izlenir ve sayısal olarak belirlenmektedir. Patojenik spektrum zamanla sürekli değişim göstermektedir.1900 lü yıllarda gıda kaynaklı infeksiyonlar içinde tifoid ateş, brusellozis, tüberküloz ve zoonotik streptokokalinfeksiyon ilk sıralarda yer alırken sütün sanitasyon ve pastörizasyonu, hayvanlarda hastalık kontrolü çalışmaları, suların güvenli kaynaklardan temini ve di-

188 ğer önlemler ile spektrum değişmiştir. Yine daha önceleri yaygın olan ABD de trişinozis 1970 li yıllarda domuzların çöp ile beslenmelerinin önlenmesi ile sorun olmaktan çıkmıştır. Son zamanlarda gıda kaynaklı salgınlarda en çok S. Aureus ve C. Perfiringens etken olarak gözlenemektedir. Günümüzde gıda kaynaklı infeksiyonlarda 27 temel patojen mevcuttur. En önemlileri Camplobacter, salmonella, Clostridium türleri, S. Aureus, E coli O157:H7, B cereus ve L. Monocytogenes tir. Bununla birlikte bu patojenler GKI ların toplam tahmini sayısının sadece %19 undan sorumlu bulunmuştur. Bu da henüz tanımlanmamış bir çok gıda kökenli patojen olduğunu düşündürmektedir. Son yıllarda GKİ ların spektrumu genişlemiştir. Bunu belirleyen birkaç etmen söz konusudur. 1. Bazı gıda kökenli patojenlerin global dağılımı İçinde Salmonella enteritidis bulunduran sağlam yumurtalar ile pandemi bildirilmiştir. Yüksek dirençli S thyphimurium (faj tip 104)türleri ve Yersinia enterocolitica serogrup O3 ve O9 da örnek gösterilebilir. 2. Artan antimikrobiyal direnç Gıda kaynaklı infeksiyonlara neden olan bakterilerde direnç sorunu vurgulanmaktadır. Salmonella ve Campylobacterlerde antimikrobiklere direnç artmıştır. Çiftçilikte antibiyotik kullanımı dirençli türlerin seçilmesine ve takiben yayılımına neden olmaktadır. Örneğin piliç sürlerinde kinolon kullanımı C jejuni türleri içinde %100 olan duyarlılığı günler içinde %100 dirençliliğe dönüştürebilir. 3. kuşak sefalosporinlerin sığırlarda kullanımı seftriakson dirneçli Salmonella türleri ile ilişkili olabilir. Yine Dalfopristin/quinopristin kombinasyonunun tavuklarda uzun süre kullanımı enterokok türlerinde yüksek dirençe neden olmaktadır. 3. Toplumun spesifik yüksek riskli alt gruplarında tanımlanan patojenler L. monocytogenes fırsatçı bir patojendir. Sağlıklı kişilerde çok sayıda bakteri alımına bağlı olmak kaydı ile sadece ateşli gastaroenterit tablosuna, yaşlılarda, immun düşkünlerde ise septisemi, menenjit gibi ciddi hastalıklara yol açar. Bu infeksiyonların orjini sıklıkla pastörize edilmemiş süt ürünleri veya imalathanede rekontamine olmuş olan yemeye hazır gıdalardır. Diğer bir fırsatçı etken V. Vulnificus ise karaciğer fonksiyonları bozuk, demirin aşırı fazla yüklendiği kişilerde nekrotizan fasciit ve ciddi bakteremiye neden olur. E. coli O157-H7, Cyclospora cayatenensis gibi yeni gıda kaynaklı ajanların da ciddi klinik tablolara neden olduğu gösterilmiştir. Cyclospora cayatenensis taze frambuaz tüketimi ilişkili son zamanlarda tanımlanmış bir parazitik etkendir. Fırsatçı sebze patojeni olarak tanımlanan Burkholderia cepacia kistik fibrozisli çocuklarda ciddi hastalığa yol acar. Bu bakterinin pseudomonasla çok kolay karışabildiği ve bu nedenle belki daha yaygın ve muhtemelen göründüğünden daha patojenik olduğu vurgulanmaktadır. Gelecekte de yeni ve sürpriz yollar vasıtası ile gıda kaynaklı patojenler ortaya çıkacaktır.

189 4. Yeni gıda kaynakları Yine daha önce yaygın olmayan taze sebze ve meyvalar gibi gıda kaynakları günümüzde önemli kaynaklar olarak karşımıza çıkmaktadır. 5. Sindirim dışı yollardan bulaş? Shigella türleri ve Norwalk-like virus gibi bazı patojenler yaşam döngülerinin bir parçası olarak insan konak gerektirirken diğer bir çoğunun primer rezervuarı diğer hayvanlar veya çevre ortamıdır. Bu nedenle gıda kaynaklı bazı patojenlerin sindirim dışı direkt temas, hatta inhalasyon yolu gibi başka yollardan geçerek insanlarda infeksiyona yol açabileceğinden söz edilmektedir. Streptekokus iniae ve V vulnificus un biyotip 3 ün gıda kaynaklı direkt temas ile ciddi yara infeksiyonlarına yol açtığı belirlenmiştir. Ebola virus salgınları virus ile salgınlar benzer şekilde mg. Bir stafilokok salgınındamuhtemel direkt temasa bağlı tipik el lezyonu oluşumundan söz edilmiştir. 6. Postinfeksiyöz sendromlar Günümüzde hala infeksiyöz-infeksiyöz olmayan etyolojisi belirlenememiş bir çok sendromlar, kronik hastalıklar vardır. Son yıllarda peptik ülser ve mide kanseri H pylori ile ilişkilendirilmiştir. GKİ ların önemli bir sekeli olarak E. coli O157-H7 ile infeksiyon sonrası hemolitik üremik sendrom (HÜS), salmonella infeksiyonu sonrası Reiter s sendromu ve Camplybacteriozis sonrası Guillian-Barre sendromu gibi postinfeksiyöz sendromlar tanımlanmıştır. Diğer bir çoğu hala açıklama beklemektedir. GKİ lara neden olan patojenler ve ilişkili gıdalar Tablo 1 de gözükmektedir. Tablo1: GKİ lara neden olan patojenler ve ilişkili gıdalar Patojen Gıda S. aureus Krema, salatalar, et ürünleri, soğuk gıdalar B.cereus C.perfiringens V.cholerae Vparahaemolyticus V.vulnificus C.jejuni S.enteritidis Shigella türleri Kızartılmış pirinç, sebzeler,et yemeği, vanilya sosu Pişmiş etler, et suyu Kabuklu deniz ürünleri, deniz ürünleri Kabuklu deniz ürünleri, deniz ürünleri Kabuklu deniz ürünleri, deniz ürünleri Süt, kümes hayvanları Yumurta, kümes hayvanları, diğer etler Salatalar, süt, soğuk gıdalar Y. enterocolitica Süt, domuz ürünleri

190 E.coli Çekilmiş sığır eti, süt, marul, pastörize edilmemiş elma şarabı L. monocytogenes Yumuşak peynir, süt, lahana salatası C.botulinum Enteric viruslar Etler, ev tipi konserveler Kabuklu denis ürünleri, çeşitli gıdalar Patogenez ve Patofizyoloji Çok çeşitli mikroorganizma ve toksinler GKİ lara neden olmakla birlikte özellikle akut başlangıçlı ve gastrointestinal bulgulara yol açanlara odaklanılmıştır. Gıda kaynaklı intoksikasyon gıdada mevcut toksinin alımı ile oluşur ve semptomlar saatler-günler içinde kaybolur. S.aureus, C.botilinium etkenlerdir. Gıda kaynaklı infeksiyonlarda patojenik bakteri alınır ve intestinal mukozayı istila eder. Mukoza i- çinde çoğalır veya diğer organlara yayılabilir. İnkübasyon periyodu tipik olarak 2 günden uzundur. Semptomlar ishal, bulantı ve ateştir. Salmonellalar, Camplobakterler, L. Monocytogenes ve Yersinia etkendir. Gıda kaynaklı toksi-infeksiyonlarda ise patojenik bakteri vücuda girer, ince barsakta büyüme periyodu boyunca toksin üretir. Orta düzeyden ölümcül vakalara kadar neden olabilir. İnkübasyon periyosu 2 günden daha uzundur. C. Perfiringens, V. Cholorae, Enterotoksijenik E coli, B. cereus etkenlerdir. Konakçı faktörleri Konağın türü, genotipi ve yaşı, kişisel hijyen, alınan mikroorganizma sayısı, mide asiditesi ve bazı fizik bariyerlerin ortadan kalkması, intestinal motilitenin azalması veya ortadan kalkması, normal enterik floranın değişmesi ve immünitenin azalması konakçı faktörleri olarak önemlidir. Örneğin gıdanın görünümü, kokusu ve tadı kötü ise yenmeyebilir. Mide asiditesi (ph<4) gıdalarla alınan bir çok bakteriyi elimine edebilir. Bu asit bariyeri geçmek için genellikle büyük inokulum gerekir. Bununla birlikte proton pompa inhibitörü veya antiasit gibi ilaçlara veya hastalıklara bağlı oluşan relativ aklorhidri bakterilerin mide içerisinde çoğalmasına izin verdiği için infeksiyon oluşması için göreceli olarak daha küçük inokülüm yeterli olabilir. Normal bağırsak florası yarışmalı inhibisyon ile patojen bakterilerin enterositlere yapışmasını önleyerek koruyucu bir etki sağlamaktadır. Bu durum kolonizasyon direnci olarak ta tanımlanmaktadır. Normal gastrointestinal motilite barsak florasının düzenli dağılımını sağlar ve potansiyel patojenlerin eliminasyonuna yardımcı olabilir. İnsan GİS i immunolojik olarak o- lağan üstü aktiftir. Lamina propriadaki lenfositler, intraepitelial lenfositler ve lenf nodları, ince barsaklarda Peyer plakları lenfoid dokuyu oluşturmaktadır. Lamina propriadaki plazma hücreleri özgün antikor oluşturur ve en önemlisi sekretuar IgA ü- retimini sağlar. HIVinfeksiyonu olanlar, transplant alıcıları gibi immündüşkün hastalar enterik patojenler ile oluşan infeksiyonlar için büyük risk taşırlar. Güçsüz ve uç yaşlardaki kişilerde de risk artmıştır.

191 Mikrobiyal faktörler Hastalığa yol açan gıda kaynaklı patojenlerin enterotoksinleri, sitotoksinleri ve nörotoksinleri klinik tabloların oluşmasında önemli faktörlerdir. Ayrıca patojenin invazyon gösterebilmesi için barsak mukozasına yüzey adezinleri aracılığı ile tutunması gereklidir. Bunların dışında bu patojenlerin hareketli olması (mukoza kolonizasyonunda ve fagositozdan korunmada yardımcı) önemli patojenite faktörleridir. Toksinler vücutta hemen hemen her sistemi etkileyebilir. İnvaziv olanlar başka klinik sendromlara yol açabilirler. Bakteriyel gıda kaynaklı infeksiyonlarda patogenetik mekanizmalar Tablo 2 de görülmektedir. Tablo 2. Bakteriyel Gıda Kaynaklı İnfeksiyonlarda Patogenetik Mekanizmalar Hazır Toksin Toksinin in-vivo oluşumu Doku invazyonu Toksin üretimi/ Doku invazyonu S. aureus C.perfiringens C. Jejuni V.parahaemolyticus B.cereus* B. cereus** Salmonella Y. Enterocolitica C.botilinum C.botilinum& Shigella ETEC İnvaziv E. coli V.cholerae veya O 139 V.cholerae olmayan O1 O1 Shiga toksin üreten E. coli Klinik Özellikler GKİ lar genellikle bulantı, kusma gibi gastrointestinal sistem bulguları ile birliktedir. Genellikle inkübasyon periyodu inflamatuar ishal nedeni olan bakterilerde uzundur. Klinik özellikleri ince yada kalın barsak tutulup tutulmamasına bağlıdır. İnvaziv organizmler çeşitli klinik görünümlere neden olabilirler. Bunlarda gastrointetsinal semptomlar hafif derecede vardır ya da yoktur ama ateş sıklıkla vardır. Bakteriyel etkenler Sıklıkla kusmanın eşlik ettiği ishal tablosu gözlenir. Çok nadiren sadece kusma olabilir. Genellikle inkübasyon periyodu inflamatuar ishal nedeni olan bakterilerde uzundur. B. cereus gibi enterotoksinleri ile hastalık oluşturan etkenler ince barsakları etkileyerek az oranda mukozal inflamasyon ve sonuçta sulu ishale yol açar. Bu hastaların dışkısında genellikle kan bulunmaz. Sitotoksini ile hastalık oluşturan Shigella türleri

192 gibi bakteriler ise genellikle distal ince barsak ve kalın barsakları etkiler ve barsak mukozasının inflamasyonuna neden olurlar. Hastalarda bulantı ve kanlı ishal tablosu gözlenir. Tablo 3 te bakteriyel etkenler klinik özelliklerine göre tanımlanmıştır. Tablo 3.Gıda kökenli bakteriyel infeksiyon etkenlerinin klinik özellikleri Sulu ishal oluşturanlar Stafilokokal besin zehirlenmeleri Bacillus cereus Clostridium perfiringens Vibrio parahaemolyticus Cholera İnflamatuar ishal tablosu oluşturanlar Campylobacter türleri Salmonella türleri Shigella türleri Yersinia enterecolitica Escherichia coli O157:H7 Viral etkenler Genellikle ılımlı kendi kendini sınrlayan klinik tablolara yol açarlar. Sporadik vakaların çoğu infant ve küçük çocukları etkileyen rotavirus a bağlıdır. Ani başlayan ateş, bulantı ve takiben sulu ishal gelişir. Ciddi dehidratasyon gelişebilir. Adenovirus ve Astrovirus da etken olabilir. Norwalk virus yetişkinleri ve daha büyük çocukları etkiler. Sporadik vakalara neden olabilir fakat sıklıkla salgınlara neden olur. İnfeksiyon kontamine gıdanın (infekte deniz kabuklusu) yenmesinden veya lağım pisliği ile kontamine su içilmesinden kaynaklanır. Bulantı, ishal veya ikisi birden olur. Semptomlar 24-48 saat içinde geriler. İnfekte kişiler dışkıları ile bol miktarda virus çıkardıkları için ikincil vakalar yaygın görülmektedir. Parazitik etkenler; Giardiasis, amebiasis, cryptosporidiosis, Cyclospora cayatenensistir. Gastrointestinal semptomlardan ziyade sistemik semptomlar ile seyreden gıda kökenli infeksiyonlarda mevcut olup şu şekilde sıralanabilir. Tifoid ateş, brusellozis, listeriozis, Mycobacteria infeksiyonları ( M. bovis, M avium-intracellulare, M peoudotuberculosis), Hepatit virusları, Prionlar, Parazitler, Protozoa, Helmintler Kaynaklar 1. Fry AM, BradenCR, Griffin PM, Hughes JM. Foodborne disease. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases.6 th ed. Philadelphia: Churchil Livingstone, 2005:1287-1301. 2. Conlon CP. Food-borne and water-borne infections. In:Cohen J, Powderly WG (eds). Infectious Diseases. 2 nd ed. Edinburg: Mosby, 2004:987-9. 3.Tauxe RV. Emerging foodborne pathogens. Int J Food Micro, 2002;78:31-41. 4.HughesC, Gilespie IA, O Brien SJ, The Breakdowns in Food Safety Group. Foodborne transmission of infectious intestinal disease in England and Wales, 1992-2003. Food Cont 2006; 5. Feldhusen F. The role of seafood in bacterial foodborne diseases. Microb Infect 200;2:1651-60.

193 6. McCabe-Sellers BJ, Beattie SE. Food safety: Emerging trends in foodborne illness surveillance and prevention. J Am Diet Assoc 2004;104:1708-17. 7. Stevenson P, Mccann R, Duthie R, Glew E, Ganguli L.A hospital outbreak due to Norwalk virus.j Hosp Infect1994;24:261-72. 8. Wall PG, Ryan MJ, Ward LR, Rowe B. Outbreaks of salmonellosis in hospital in england and Wales:1992-1994. J hosp Infect 1996;33:181-90. 9. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Preliminary FoodNet Data on the incidence of infection with pathogens transmitted commonly through food-10 states, Unites States, 2005 MMWR 2006;55:390-7. 10. Maguire H, Pharoah P, Walsh B, Davison C, Barrie D, Threlfall EJ, Chambers S. Hospital outbreak of salmonella virchow possibly associated with a food handler. J hosp Infect 2000;44:261-6. 11.Tirado C, Schmidt K. WHO surveillance programme for control of foodborne infections and intoxications:preliminary results and trends across greater Europe. J ınfect 2001;43:80-4. 12. Aydın K. Besin zehirlenmeleri. İnfeksiyon Hastalıkları Tedavi Dizisi: Gastrointestinal infeksiyonların tedavisi. Arman D, Usluer G (editörler).ankara, Bilimsel Tıp yayınevi 2003:41-56. 13.Koopmans M, Bonsdorrf CH, vinje J, Medici D, Monroe S. Foodborne viruses. FEMS microbiol Rev 2002;26:187-205. 14. http://www.oloep.org 15.http://www.saglık bakanligi.gov.tr 16.Tolun V, Anğ-Küçüker M, Diren Ş, Anğ Ö. Diyareli hastalardan alınan dışkı örneklerinde verotoksijenik Escherichia coli (VTEC) lerin PCR yöntemi ile saptanması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2001;49:167-72. 17. Altındiş M, kenar Beytullah. Akut gastroenteritli olgularda camplobacter araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2002;32:43-7. 18. Tolun V, Susever S, Yılmaz G, Anğ-Küçüker M, Diren Ş, Anğ Ö. İstanbulda satılan süt ve süt ürünlerinde salmonella ve verotoksijenik Escherichia coli (VTEC) lerin PCR yöntemi ile saptanması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2002;32:48-54. 19. Doğanay M, Bakıcı MZ. Bacillus cereus a bağlı toplu besin zehirlenmesi. Türk Mikrobiyol Bült 1985;19:235. 20.Özgüneş İ, Doyuk E, Usluer G, Çolak H. Toplu Salmonella besin zehirlenmesi.9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 3-8 Ekim 1999, Antalya.Kongre Kitabı:p:239.