T.C SAĞLIK BAKANLIĞI YEDİKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI ve GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ 8. KLİNİK Doç. Dr. ESİN TUNCAY Orta, Ağır ve Çok Ağır Evre KOAH da Taşınabilir Oksijen Tedavisinin Efor Kapasitesi ve Vital Parametreler Üzerine Etkileri Uzmanlık Tezi Dr. Barış Yılmaz İstanbul, 2009 i
II.ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, bize her zaman; dürüst, ahlaklı, adaletli, haksızlıklar karşısında suskun kalmayan birer insan, kendini yenileme becerisine sahip, insani değerlere bağlı birer hekim olmayı öğütleyen, tez çalışmalarım boyunca yardımını ve desteğini esirgemeyen, yanında çalışmaktan onur duyduğum değerli hocam, Klinik Şef im Sayın Doç. Dr. Esin Tuncay a teşekkür ederim. Hastanemiz Başhekimi Doç. Dr. Sedat Altın a, Klinik Şef lerimiz Doç. Dr. Güngör Çamsarı ya, Dr.Emel Çağlar a, Doç Dr. Filiz Koşar a, Dr. Saadettin Çıkrıkçıoğlu na, Doç. Dr. Veysel Yılmaz a, Doç. Dr. Pınar Silahtaroğlu na, Doç. Dr. Erdoğan Çetinkaya ya, Göğüs Cerrahisi Klinik Şef lerimiz Dr. Mehmet Ali Bedirhan a, Doç. Dr. Atilla Gürses e, Dr.İbrahim Dinçer e, Rotasyonlarım boyunca eğitimime katkılarından dolayı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Dahiliye Klinik Şef i Dr. Zekai Kuyubaşı na, Radyodiagnostik Klinik Şef i Doç. Dr.Adem Kırış a, Ok Meydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Şef i Dr. Taner Yıldırmak a Asistanlığım süresince kendilerinden çok şey öğrendiğim, her zaman sevgi ve saygıyla anacağım Şef yardımcımız Dr. Firdevs Atabey e, Başasistanımız Dr. Dilek Kanmaz a, uzmanlarım Dr. Esin Yentürk e, Dr. Neziha Alkan a, Yoğun bakım rotasyonum sırasında birlikte çalışma fırsatı bulduğum Uzm. Dr. Akif Özgül e Aynı klinikte olmamamıza rağmen hiçbir zaman benden desteğini esirgemeyen Dr. Levent Karasulu ya, Dr. Levent Dalar a ve Dr. Mesut Bayraktaroğlu na, Birlikte asistanlık yaptığımız sevgili uzman arkadaşlarım Dr. Yasemin Altürk Toraman a, Dr. Filiz Polat a, Dr. Melike Demir e,yasemin Bahar a, Dr. Derya Yenibertiz e Asistanlığım süresince birlikte çalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum ve çok şey paylaştığım,sevgili asistan arkadaşlarım Dr. Selma Altun a, Dr. Elif Tural a, Özlem Yılmaz a Birlikte uyum içinde çalıştığımız servisimizin hemşirelerine ve personellerine, Birlikte çok nöbet tuttuğum yoğun bakım hemşirelerine, diğer servis hemşire ve personellerine, Benim bugünlere gelmemde her türlü desteğini esirgemeyen aileme, En çekilmez anlarımda dahi yanımda olmayı başarabilen, beni zaman zaman kendimden bile daha iyi anlayan, sevgili eşime, En içten duygularımla teşekkür ederim. ii
III.İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...ii İÇİNDEKİLER...iii SİMGELER VE KISALTMALAR...iv 1.GİRİŞ ve AMAÇ...1 2.GENEL BİLGİLER...2 2.1.TANIM...2 2.2.EPİDEMİYOLOJİ...2 2.3.RİSK FAKTÖRLERİ...3 2.3.1.Çevresel Faktörler...4 2.3.2.Konakçı İle İlgili Faktörleri...5 2.4.EVRELEME...6 2.5.DOĞAL SEYİR ve PROGNOZ...7 2.6.PATOGENEZ...8 2.7.PATALOJİ...11 2.8.TANI YÖNTEMERİ...12 2.8.1.Spirometri...12 2.8.1.1.Statik akciğer volümleri...12 2.8.1.2.Dinamik Akciğer Volümleri...14 2.8.2.Dispne Değerlendirilmesi...15 2.8.2.1.Klinik Derecelendirme...16 2.8.2.2.Egzersiz Sırasında Derecelendirme...18 2.8.1.3.Akım-Volüm Halkası...18 2.8.3.Egzersiz Kapasitesinin Değerlendirilmesi...19 2.8.3.1. Maksimal Egzersiz Testleri...20 2.8.3.2. Submaksimal Egzersiz Testleri...20 2.9.KOAH da OKSİJEN TEDAVİSİ...23 2.9.1.Akut Atakta Oksijen Tedavisi...24 2.9.2.Uzun Süreli Oksijen Tedavisi...25 2.9.3.KOAH da Efor Kapasitesi ve Ambuluar Oksijen Kullanımı...29 2.9.4.Oksijen Sistemleri ve Kullanma Şekilleri...29 3.GEREÇ VE YÖNTEM...32 4.BULGULAR...36 5.TARTIŞMA...53 6.ÖZET ve SONUÇLAR...59 7.KAYNAKLAR...61 iii
IV.SİMGELER ve KISALTMALAR 6DYT : Altı dakika yürüme testi ACCP : American College of Chest Physicians ATS : Amerikan Toraks Cemiyeti BMI : Vücut kitle indeksi DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü ERS : Avrupa Toraks Cemiyeti ERV : Ekspiratuar rezerv volüm FEV1 : 1. saniye zorlu ekspiratuar volüm FVC : Zorlu vital kapasite FEF%25-75 : Zorlu ekspiratuar volümün %25-75 indeki akım hızı FEF50 : Zorlu ekspiratuar volümün %50 sindeki akım hızı FEF75 : Zorlu ekspiratuar volümün %75 indeki akım hızı FRC : Fonksiyonel Rezidüel Kapasite GOLD : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease IC : İnspiratuar kapasite KOAH : Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı MRC:Tıbbi Araştırma Konseyi-Medikal Research Council NHANES : Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Birliği Anketine OTD : Oksijen tüketim diyagramında PEFR : Tepe ekspiratuar akım hızı RV : Rezidüel Volüm TLC : Total Akciğer Kapasitesi TV : Soluk Volümü-Tidal volüm USOT : Uzun süreli oksijen tedavisi VAS : Görsel Analog Skala Visual Analog Scale VC : Vital kapasite iv
1.GİRİŞ ve AMAÇ Kronik obstrüktif akciğer hastalığı(koah) günümüzde hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sosyoekonomik sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Ülkemizde de dünya ile paralel olarak ciddi bir problemdir. Dünya üzerinde önemli bir prevalansa sahip olan bu hastalık Dünya Sağlık Örgütü nün (DSÖ) verilerine göre tüm ölüm nedenleri arasında 5. sırada olup, diğer hastalıkların mortalite oranlarının yıllar içinde düşmesine karşılık KOAH mortalitesi giderek artış göstermektedir; yaklaşık 20 yıl sonra genel ölüm nedenleri arasında 3. sıraya çıkacağı tahmin edilmektedir. KOAH, egzersiz kapasitesi ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde kısıtlanmalara neden olan, ilerleyici havayolu obstrüksiyonu ile karakterize kronik bir hastalıktır (1). KOAH hastalarının azalmış egzersiz toleransları hayat kalitelerini etkileyen en önemli faktördür. Uzun süreli oksijen tedavisi(usot) KOAH da sağ kalımı arttırdığı prospektif çalışmalarla kanıtlanmış tek tedavi olmakla beraber diğer bir önemli parametre olan yaşam kalitesi üzerine etkisi şüphelidir(2,3,4,5). Bu aşamada gözler hastanın efor kapasitesine ve dolayısıyla yaşam kalitesini arttırması muhtemel diğer tedaviler üzerine çevrilmektedir. Mevcut medikal tedaviler dışında bu yönde katkı sağlaması en muhtemel tedavi taşınabilir oksijen tedavisi olarak görülmektedir. KOAH tedavisinde elimizdeki en önemli silahlardan biri olan ve dünya üzerinde yaygın olarak hastalara önerilen USOT hakkındaki klavuzlar günümüzden 30 yıl önce yapılmış iki çalışmadaki verilere dayanılarak oluşturulmuştur. Taşınabilir oksijen sistemleri ile ilgili çalışmaların çoğu ise bu klavuzlara göre fayda görme ihtimali en olası, belirgin hipoksisi olan USOT endikasyonu almış hasta gruplarında yapılmıştır. Bu çalışmalarda elde edilen veriler genellikle kısa süreli taşınabilir oksijen tedavisinin efor kapasitesini arttırdığı yönünde olsada, bu sonuçların klinik önemi kesinleşmemiştir. Ayrıca tek seferde elde edilen etkilerin uzun dönemde fayda sağlamadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur. Yaygın kullanımının önerilmesi için farklı hasta gruplarında yeni çalışmalara ihtiyaç vardır(6). Biz de çalışmamızda farklı evrelerdeki KOAH lılarda taşınabilir oksijen tedavisinin efor kapasitesi üzerine etkilerini değerlendirmeyi amaçladık. 1
2.GENEL BİLGİLER 2.1.TANIM KOAH başta sigara olmak üzere zararlı toz ve partiküllerin yanı sıra diğer çevresel ve kişiye bağlı risk faktorlerinin etkisi ile ortaya çıkan; kısmen düzelebilen hava yolu obstrüksiyonu ve hava akımlarında azalma ile karakterize, ciddi akciğer dışı etkileri olan, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Hastalığın seyri bireysel farklılıklar göstermekle beraber özellikle maruziyetin devam ettiği hastalarda ilerleyicidir(1). Akciğerlerde oluşan kronik inflamasyon; büyük hava yolları, küçük hava yolları ve akciğer parankimini etkilemekte ve sonuçta kronik bronsit, amfizem ve yerleşik hava akımı obstrüksiyonu gelişimine yol açmaktadır(7). KOAH da kronik bronşit ve amfizem genellikle bir arada bulunmaktadır. Amerikan Toraks Cemiyeti(ATS) ve Avrupa Toraks Cemiyeti nin(ers) 2004 yılında yayınladıkları KOAH tanı ve tedavi rehberine göre kronik bronşit; bronşial sekresyonda, ekspektorasyona neden olan, kronik veya tekrarlayan artış olmasıyla tanımlanır. Bu sekresyonlar, diğer pulmoner ve kardiyak nedenlere bağlı olmaksızın en azından 2 ardışık yıl, yılın minimum 3 ayında çoğu günlerde vardır. Aynı rehbere göre amfizem; terminal bronşiyollerin distalindeki hava yollarının belirgin fibrozis olmaksızın, duvar harabiyeti ile birlikte anormal ve kalıcı genişlemesidir (8). 2.2.EPİDEMİYOLOJİ KOAH tüm dünyada yüksek mortalite ve morbiditeye yol açan, ciddi ekonomik ve sosyal yükle sonuçlanan, önemi giderek artan bir hastalıktır(1,8). KOAH ın epidemiyolojik özellikleri konusunda yapılan çalışmalarda iki önemli sorunla karşılaşılmaktadır. İlki; hastalığın herkes tarafından kabul görmüş tanımı ve standart tanı yöntemlerinin bulunmaması, ikincisi; hastalık sürecinde akciğer fonksiyonlarında %50 lere ulaşan kayıp gelişinceye kadar klinik olarak belirgin semptomların ortaya çıkmamasıdır. Bu nedenle sağlık kuruluşlarından elde edilen verilerle hesaplanan epidemiyolojik ölçütler, sorunun sadece küçük bir bölümünü yansıtmaktadır(9,10). Bununla beraber DSÖ nün 2008 yılında yayınladığı raporuna göre dünya genelinde önde gelen ölüm nedenleri arasında 5. sırada yer almaktadır ve 2030 yılına kadar bu sıralamada 3. basamağa yerleşmesi beklenmektedir. DSÖ verilerine göre bugün tüm dünyada 600 milyon KOAH lı hasta bulunmaktadır ve her yıl 2.3 milyon kişi KOAH 2
nedeniyle ölmektedir(11). A.B.D de 25-75 yaşındaki vakalarda tahmin edilen prevalansı Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Birliği Anketine (NHANES) göre hafif KOAH için (FEV1/FVC <0.7 ve FEV1 %80 beklenen) % 6.9 ve orta KOAH için ise (FEV1/FVC<0.7 ve FEV1 %80) % 6.6 dır(12,13). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı verilerine göre tüm hastanelere KOAH ve astım tanısıyla yatırılan hasta oranı, 1997 de 203/100000 dir. 1976 yılında Etimesgut bölgesinde yapılan çalışmada, 40 yaş üstü kişilerde KOAH prevalansının % 13,6 (erkeklerde % 20,1, kadınlarda % 8,2) olduğu bildirilmiştir(14). Türkiye de 2,5-3 milyon KOAH lının olduğu tahmin edilmektedir. Adana da Aralık 2003-Ocak 2004 arsında yapılan BOLD çalışmasına göre KOAH prevelansı %20 civarındadır(15). 2.3.RİSK FAKTÖRLERİ KOAH ın gelişmesi ve progresyonunda sigaranın en belirgin faktör olduğu bilinmesine rağmen, sigara içenlerin % 25 inden azında KOAH gelişmesi, sigara içmeyenlerde de KOAH a bağlı mortalitenin % 15 ten fazla olması, sigaradan başka faktörlerin de etiyolojide önemli olduğunu desteklemektedir(16,17).( tablo 1 ) Tablo 1 KOAH da risk faktörleri (18) Çevresel faktörler Sigara İçimi Aktif sigara içimi Pasif sigara içimi Annenin sigara içimi Mesleki karşılaşmalar Hava kirliliği Dış ortam İç ortam Sosyoekonomik faktörler/yoksulluk Diyetle ilgili faktörler Yüksek tuzlu diyet Diyette antioksidan vitaminlerin azlığı Diyette doymamış yağ asitlerinin azlığı Konakçı ile ilgili faktörler a-1 antitripsin eksikliği Genetik faktörler Aile öyküsü Etnik faktörler Yaş Hava yolu aşırı cevaplılığı Atopi Düşük doğum ağırlığı Semptomlar (aşırı mukus yapımı vb) 3
2.3.1.Çevresel Faktörler Tütün Dumanı Sigara, KOAH için başlıca risk faktörüdür. Sigara içen kişilerde kronik bronşit ve amfizemden ölüm hızları, solunum semptomları prevalansı, akciğer fonksiyon testlerinde anormallik ve yıllık FEV1 azalma hızı daha yuksektir. Gelişmiş ülkelerde KOAH gelişiminden % 80 90 oranında sigara içiminin sorumlu olduğu, sigara içmeyenlere göre sigara içenlerde KOAH gelişme riskinin 9,7 30 kat arttığı, KOAH nedeniyle gerçekleşen ölümlerin erkeklerde % 85 inden, kadınlarda ise % 69 undan sigara içiminin sorumlu olduğu bildirilmiştir. Sigara içimi hava yolu epitel yüzeyinde oksidan hasara yol açarak inflamasyonu başlatır(19). Pasif olarak sigara dumanına maruz kalma akciğerlerin toplam inhale partikül ve gaz yükünü arttırarak (10,20) solunum semptomlarına (21) ve KOAH oluşumuna katkıda bulunmaktadır(22). Pipo, puro ve çeşitli toplumlarda yaygın olan farklı tütün kullanım yollarının da sigara kadar olmasada KOAH riskini arttırdığı kanıtlanmıştır(23,24). Mesleki Tozlar ve Kimyasallar Kimyasal dumanlar organik ve inorganik tozlarla yoğun ve uzun süre karşılaşma (tahıl ve pamuk çiftçiliği, metal, odun ve inşaat işçiliği), sigara etkisinden bağımsız olarak hava yolu aşırı cevabında, FEV1 azalma hızında ve KOAH mortalitesinde artışa neden olur. Populasyon calışmaları, dumanlı ve özellikle de tozlu işyerlerinde çalışanlarda KOAH gelişme riskinin daha yuksek olduğunu göstermektedir. Sigara içimi ve çevresel/mesleki karşılaşmalar karşılıklı olarak birbirlerinin etkilerini artırmaktadırlar. Sosyoekonomik durum da bu etkileşime katkıda bulunan bir diğer faktör olarak görünmektedir(25). İç ve Dış Ortam Hava Kirliliği Yoğun hava kirliliğinin olduğu yerler, KOAH gelişmesinde sigara kadar önemli risk oluşturabilir. Havalandırması iyi olmayan yerlerde biomass yakıtlar olarak adlandırılan ısınma ve yemek pişirme amacı ile kullanılan bitkisel ve hayvansal yakıtlar akciğerler için irritan özelliktedir. İnfeksiyon Yaşamın ilk yıllarında geçirilen akciğer infeksiyonları, yaşamın ileri dönemlerinde KOAH ile ilişkilidir(26,27). Adenovirus gibi bazı latent virus infeksiyonlarının da amfizemde inflamasyonun şiddetlenmesine neden olabileceği ve KOAH gelişimine eğilimi arttıracağına ilişkin kanıtlar vardır(28,29). 4
Beslenme Malnütrisyon ve kilo kaybı solunum kaslarının gücünün ve kas kitlesinin azalmasına neden olur. Çalışmalarda diyetle antioksidan vitaminlerin (A,C ve E) yetersiz alımının KOAH gelişme riski ile ilişkili olduğu bulunsa da (30,31) başka bir çalışmada C vitamini ve magnezyumun önemi bildirilmiştir(32,33). Sosyoekonomik Durum KOAH gelişme riskinin sosyoekonomik durumla ters orantılı olduğunu gösteren kanıtlar bulunmaktadır(34). 2.3.2. Konakçı İle İlgili Faktörler Cinsiyet ve Irk Gelişmiş ülkelerde yapılan çalışmalar günümüzde kadınlarda ve erkeklerde hastalık prevelansının eşitlenmekte olduğunu göstermektedir(35,36). KOAH da mortalite oranları beyaz ırkta diğer ırklara göre daha yüksektir. Genler En iyi belgelenmiş risk faktörü, dolaşımdaki başlıca serin proteaz inhibitörü olan alfa- 1 antitripsinin şiddetli kalıtsal eksikliğidir(37). Bu resesif özellik en sık Kuzey Avrupa kökenli kişilerde saptanmaktadır(38). Alfa-1 antitripsin düzeyinin incelenmesi gereken durumlar tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2. Alfa-1 antitiripsin eksikliği incelenmesi gereken durumlar (39) Sigara içmeyen kişilerde hava akımı obstruksiyonu ile birlikte kronik bronşit varsa Bronşiektazide (özellikle hastalık gelişimi için belirgin bir risk faktörü yoksa) Orta şiddetli hava akımı obstruksiyonu ile birlikte erken yaşta (50 yaş öncesinde) başlayan KOAH Akciğer tabanlarında belirgin amfizem varlığında Tedaviye yanıt vermeyen astım vakalarında (özellikle 50 yaş altındaki grupta) Ailevi AAT eksikliği bulunan kişilerde Elli yaşından önce KOAH gelişenlerde Belirgin bir risk faktörünün bulunmadığı sirotik hastalarda 5
Düşük Doğum Ağırlığı Düşük doğum ağırlığı ile dünyaya gelen çocukların, yetişkin dönemlerinde akciğer fonksiyonlarında azalma olduğu gibi KOAH risklerinin de arttığı bilinmektedir. 2.3.EVRELEME Hastalığın şiddeti konusunda yapılan basit bir sınıflama mevcut olup bu sınıflama pratik uygulamaya yöneliktir. Bu sınıflamada yer alan tüm FEV1 değerleri bronkodilatör sonrası değerleri ifade etmektedir. Bu sınıflamaya göre KOAH dört evrede değerlendirilir(1).(tablo3) Tablo3. KOAH ın fonksiyonel sınıflandırılması (1) EVRE ÖZELLİKLERİ 1. Hafif KOAH FEV1/FVC<%70 FEV1 %80 (beklenen) 2. Orta KOAH FEV1/FVC<%70 %50 FEV1<%80 (beklenen) 3. Ağır KOAH FEV1/FVC<%70 %30 FEV1<%50 (beklenen) 4. Çok Ağır KOAH FEV1/FVC< %70 FEV1<%30 (beklenen) ya da FEV1<%50 (beklenen) artı kronik solunum yetmezliği Evre 1- Hafif KOAH Hafif hava akımı kısıtlanması ile karakterizedir. Kronik öksürük ve balgam çıkarma semptomları olabilir, ama her zaman yoktur. Bu evrede, kişi genellikle akciğer fonksiyonlarının anormal olduğunun farkında değildir. Evre 2-Orta Şiddette KOAH Hava akımı kısıtlanmasındaki artışla karakterizedir. Tipik olarak efora bağlı nefes darlığı vardır. Hastalar genellikle bu evrede hastalıklarının alevlenmesi olduğunda hekime başvurmaktadırlar. Evre 3-Ağır KOAH Hava akımı kısıtlanmasında ağırlaşma, nefes darlığında artış, egzersiz kapasitesinde azalma, halsizlik ve hastanın yaşam kalitesinde olumsuz etki yapan tekrarlayan alevlenmelerle karakterizedir. 6
Evre 4-Çok Ağır KOAH Şiddetli hava akımı kısıtlanması ile karakterizedir. Genellikle hastalığa solunum yetersizliği ve kor pulmonale de eşlik eder. Bu evrede yaşam kalitesi çok bozulmuştur ve alevlenmeler yaşamı tehdit edici düzeyde olmaktadır. 2.5.DOĞAL SEYİR ve PROGNOZ KOAH ta prognozu gösteren en önemli parametre FEV1 deki azalmadır. 1977 de Flecther ve Peto sigara içimi, yaş ve akciğer fonksiyonları arasındaki ilişkiye yönelik bir model geliştirmişler ve bu modelde KOAH gelişimi ve seyrinin göstergesi olarak yıllar içinde FEV1 deki azalmayı kullanmışlardır. Sigara içmeyen ve solunum hastalığı olmayan kişilerde FEV1 değeri her yıl ortalama 30 ml azalmaktadır. Sigara içicilerde FEV1 deki yıllık azalma hızı fazladır ve içilen sigara miktarı ile artar. Sigara içicilerinin küçük bir kısmında (%15-20) sigaraya karşı yüksek duyarlılık mevcuttur ve bu içicilerde FEV1 deki yıllık kayıp 150 ml ye ulaşmaktadır. Fakat sigarayı bıraktıktan sonra FEV1 deki yıllık azalma hızı düşmekte ve hiç sigara içmeyenlerde gözlenen düzeye inmektedir. Bu nedenle sigaranın bırakılması hangi yaşta olursa olsun prognozu olumlu yönde etkilemektedir(40). Hava yolu obstruksiyonunun reversibilite özelliği taşıması, prognoz açısından olumlu bir faktördür. Hiperkapni ve ağır hava yolu obstrüksiyonu varlığında prognoz kötüdür(41). Her ne kadar iyi bilinseler de bu faktörlerin tek başlarına kullanıldıklarında hastaların prognozunu belirlemede yetersiz kaldığı gözlenmiş ve hastalığın sistemik etkilerinin önemi ve bunun survi üzerindeki etkisi anlaşılmıştır(42). Şiddetli KOAH olgularında vücut kitle indeksi(bmi) ve yağsız kitle azalmaktadır. Bu olgularda hava yolu inflamasyonuna bağlı periferik kanda dolaşan sitokinlerin artması nedeniyle katabolizma hızlanır ve enerji imbalansı oluşur. Kronik kortikosteroid kullanımına bağlı sistemik etkiler ve kronik doku hipoksisi de bunlara eklenebilir. Schols un retrospektif bir calışmasında BMI<25 olanlarda mortalite oranının yüksek olduğu gözlenmiştir(43). Yine Chaille nin USOT alan hastalarda yapmış olduğu çalışmada BMI <20 olanlarda 5 yıllık sağ kalımın %24 olduğu bulunmuştur(44). Marguis ise direkt kas kitlesinde azalmanın KOAH da mortalitenin bir göstergesi olduğunu iddia etmektedir(45). Ayrıca yoğun bakım ünitesine alınan hastaların APACHE 2 ve 3 değerlerinin mortaliteyi etkilediği gözlenmiştir(46). Son zamanlarda yapılan bir araştırmada KOAH da fonksiyonel kayıpların ve sistemik bulguların önemi 7
göz önünde bulundurularak KOAH ın solunumsal, algısal ve sistemik bulgularını içeren çok boyutlu bir derecelendirme sistemi oluşturulmuştur. Mortalite ile ilişkili olarak şu faktorleri belirlemişlerdir: B-BMI (kg/m2), O-Obstruksiyon Derecesi (FEV1), D-Dispne (fonksiyonel dispne), E-Egzersiz kapasitesi. BODE indeksi olarak adlandırılan bu skorlama sisteminin KOAH da prognostik bir araç olduğunu öne sürmüşlerdir(47). Ağır hava yolu obstruksiyonuna rağmen bazı hastaların daha uzun süre, hatta 15 yıl yaşayabildikleri saptanmıştır. Bunun olası nedeni, KOAH da ölümlerin genellikle akut solunum yetmezliği, pnömoni, pnömotoraks, kardiyak aritmi veya akciğer embolisi gibi komplikasyonlar sonucu olmasıdır. KOAH da yaşam süresini kısaltan faktörler Tablo 4 te görülmektedir. Tablo 4. KOAH da yaşam süresini kısaltan faktörler(48) İleri yaş Sigara icmeye devam edilmesi FEV1 in <%50 olması FEV1 deki azalmanın hızlı olması Bronkodilatöre yanıtsızlık Tedavi edilemeyen ileri dereceli hipoksemi Kor pulmonale 2.6.PATOGENEZ KOAH patogenezinde kronik inflamasyonun rolü çok önemlidir. KOAH da kronik inflamasyonla ilişkili patolojik değişiklikler, santral hava yolları, küçük hava yolları, akciğer parankimi(49,50) ve pulmoner vasküler yapılarda(51) meydana gelir. Hastalığın patogenezinde inflamasyona ek olarak proteinaz-antiproteinaz dengesizliği ve oksidatif stresin de etkisi vardır. Akciğerlerdeki harabiyet, alfa-1 antitripsin yetmezliğinde olduğu gibi direkt olarak proteinaz-antiproteinaz dengesizliğine bağlı olabileceği gibi; sıklıkla çevresel etkenlerin başlattığı inflamasyon ve bunun sonucu olan proteolitik etkiye bağlıdır. Epidemiyolojik çalışmalar partikül, toz ve dumanın, özellikle de sigara dumanının başlıca etken olduğunu göstermiştir. Akciğerlerin koruma ve tamir mekanizmaları da yetersiz ise bu etkenler, mukus hipersekresyonu, vasküler yapılarda bozulma, hava yolu daralması, fibrozis ve parankim destrüksiyonu gibi patolojik değişikliklere yol açar(52). Tüm bu patolojik 8
değişiklikler, hava akımı kısıtlanmasına ve KOAH da gözlenen diğer tüm fizyolojik değişikliklerin gelişimine yol açar. Sigaraya maruz kalan bireylerin bronş duvarının histopatolojik incelemelerinde, duvar epitelinde yer yer destruksiyon, periferik hava yollarında Goblet hücrelerinin sayısında artış, epitelyal ve subepitelyal tabakada nötrofil, makrofaj, T-lenfosit birikimi izlenmektedir. Ayrıca bronş duvarında ödem (permeabilite artışına bağlı olarak), düz kas kitlesinde artış bulunmaktadır. Sigara içen kronik bronşitlilerde KOAH olsun, olmasın bronş biyopsilerinde nötrofiller gözlenirken, hava yolu obstruksiyonu geliştiğinde ise; yüzey epitelinde T-lenfositleri ve nötrofillerin, subepitel tabakada ise T lenfositleri ve makrofajların arttığı izlenmiştir(53,54). KOAH daki kronik inflamasyona bağlı patolojik değişiklikler hastalığın progresyonu ile pulmoner dolaşım, kalp ve solunum kaslarına da yansımaktadır. İnflamasyonun yoğunluğu, hücresel ve moleküler özellikleri hastalık ilerledikçe değişiklik göstermektedir(55). İnflamatuar süreç için gerekli olan stimulus konusunda net bir bilgi bulunmamakla birlikte, sigara dumanı ile karşılaşan hava yolu epitelinde ortaya çıkan hasarın, hava yolunda inflamasyonu başlatıp, devam ettirdiği düşünülmektedir(56,57). KOAH lı hastaların hava yolunda, farklı inflamatuar hücrelerin sayısında artış bulunmaktadır. Gerçekte, bu hücrelerin hangilerinin, ne ölçüde hastalık patogenezine ya da progresyonuna katkıda bulunduğu tam olarak bilinmemektedir. Ancak, KOAH lılarda inflamatuvar hücreler arasında belirgin bir etkileşim bulunduğu bilinmektedir. KOAH patogenezinde sorumlu olduğu düşünülen hücreler ve mediatörler şematik olarak Şekil 1 de gösterilmiştir(55). 9
Şekil 1. KOAH da hücresel mekanizmalar (55) Sonuç olarak KOAH da; Normal nitelikteki mukus mukosiliyer klerensin devamı ile bakteri klerensini sağladığı için faydalıdır. Mukus hipersekresyonunda siliya kaybı varsa, oluşan mukus havuzu bakteri kolonizasyonuna izin vermektedir. Bu havuzdaki bakterilerden kaynaklanan toksinler endotel hasarı oluşturmakta ve nötrofilik yanıtı tetiklemektedir. KOAH da mukus hipersekresyonu için goblet hücrelerinin boyutunda ya da sayısında artış her zaman gerekli değildir, inflamasyon tek başına yeterli olabilmektedir. KOAH lı hastaların biopsilerinde; lökosit yoğunluğunda artış görülmektedir. Bunların da çok büyük bir çoğunluğunu(>%70) CD8+T-lenfositleri oluşturmaktadır. Bu durum astımda izlenenden oldukça farklıdır. FEV1 (% si) ile CD8+T-lenfosit sayısı arasında negatif bir korelasyon bulunmaktadır 10
2.7.PATALOJİ KOAH a özgü patolojik değişikler merkezi (santral) hava yollarında, periferik hava yollarında, akciğer parankiminde ve akciğer damarlarında görülür. Merkezi hava yollarında (trakea, bronşlar, iç çapları 2-4 mm den büyük bronşiyoller) inflamatuar hücreler yüzey epitelini infiltre eder(58,59). Mukus salgılayan bezlerdeki genişleme ve goblet hücrelerinin sayısındaki artış, mukus hipersekresyonu ile ilişkilidir. Buna ek olarak, epitel hücrelerinde atrofi, yerel skuamoz metaplazi, siliyer hücrelerin sayısında ve ortalama siliyer uzunlukta azalma görülür. Son yapılan çalışmalarda, hava yolu epiteli ve submukozal bezlerde T lenfosit ve nötrofillerin, submukozada ise T lenfosit ve makrofajların egemen olduğu bir inflamasyon bulunduğu bildirilmiştir. İnflamasyon, hava yolu duvarında kalınlaşmaya ve lümende ilerleyici daralmaya yol açabilmektedir (60). Periferik hava yollarında (iç çapları 2mm den küçük bronş ve bronşiyoller) ise, kronik inflamasyon hava yolu duvarında tekrarlayan hasar-onarım döngüsüne neden olur(61). Onarım süreci, hava yolu duvarında kollajen içeriğinde artış ve skar dokusu oluşumu ile karakterize yapısal değişikliklere (remodeling) yol açar. Bu durum, hava yolu lümenini daraltır, kalıcı hava yolu obstrüksiyonu gelisimine neden olur(62). Normalde bronşiyollerin temel sekretuar hücresi olan Clara hucreleri sigara içenlerde azalmakta ve Goblet hücrelerinin sayısı artmaktadır (mukoz metaplazi). Bu durum, küçük hava yollarında surfaktan sentezinin azalmasına, mukus birikimine, antiproteaz savunmanın kaybına ve sonuçta bu hava yollarının stabilitesinin bozulmasına yol açar(63). KOAH da Goblet hücreleri ve submukoz bezlerin kütlesindeki artış mukoz salgıda artma ile sonuçlanır ve bu da lümenin sekresyon ile daralması hatta bazen tıkanmasına neden olur. Öte yandan laktoferrin ve lizozim içeren seroz bezler, artan mukoz bezler nedeni ile oransal ve sayısal olarak azalır. Bu azalma hava yolu hasarının ve bakteriyel kolonizasyonun kolaylaşmasına yol acar(64). Astımda hava akımının kısıtlandığı primer alan büyük ve orta çaplı hava yolları iken, KOAH da ilk etkilenen alan periferik hava yollarıdır(65). KOAH lı hastalarda akciğer parankiminin yıkımı tipik olarak sentrilobüler amfizem seklinde gerçekleşir. Bu durumda respiratuar bronşiyollerde dilatasyon ve yıkım vardır(66). Bu lezyonlar hafif olgularda akciğerin üst zonlarında daha sık görülürken, ilerlemiş olgularda tüm akciğer alanlarında yaygın olarak görülebilir ve akciğer kapiller yatağında da yıkıma neden olurlar. Amfizematöz akciğer yıkımının 11
arkasındaki temel mekanizmanın, genetik faktörlere ya da inflamatuar hücre ya da medyatörlere ikincil gelişen, akciğerdeki endojen proteinaz/antiproteinaz denge bozukluğu olduğu düşünülmektedir. İnflamasyonun diğer bir sonucu olan oksidatif stres de bu sürece katkıda bulunabilir(67). KOAH da akciğer damarlarındaki değişiklikler hastalığın doğal gelişiminin erken dönemlerinde başlayan damar duvarı kalınlaşması ile karakterizedir. İntimadaki kalınlaşma ilk yapısal değişikliktir(68). Bunu düz kasta artış ve damar duvarının inflamatuar hücrelerce infiltrasyonu izlemektedir. KOAH ilerledikçe düz kas, proteoglikanlar ve kollajen miktarının artmasıyla damar duvarı daha da kalınlaşır(69). 2.8.TANI YÖNTEMERİ 2.8.1.Spirometri KOAH da solunum fonksiyon testleri hastalığın tanısında, şiddetinin belirlenmesinde, seyrinin ve prognozun değerlendirilmesinde kullanılır. KOAH tanısının kesinleştirilebilmesi için spirometrik inceleme yapılması zorunludur. KOAH da spirometrede saptanabilen en önemli değişiklikler ekspiratuar akımlardaki kısıtlanmadır. Spirometride FVC, FEV1 ve zorlu ekspiratuar akım hızlarında (PEFR, FEF25, FEF50, FEF25-75, FEF75) azalmalar saptanır. En sık kullanılan ve en güvenilir parametre FEV1 dir. FEV1 hastalığın izlenmesini sağladığı gibi hava yolu obstrüksiyonunun derecesini de belirler. FEV1/FVC nin FVC ile birlikte değerlendirilmesiyle obstrüktif ve restriktif hastalıklar arasında ayırıcı tanı yapılabilir(70,71). 2.8.1.1 Statik Akciğer Volümleri ( Şekil2) Soluk Volümü (Tidal Volüm-TV): Sakin solunum sırasında akciğerlere giren ve çıkan gaz hacmidir. Normalde 400 500 ml dir. Vital Kapasite (VC): Derin bir inspirasyon sonrasında derin ve yavaş bir ekspirasyonla dışarı atılan gaz hacmidir. İnspiratuar ve ekspiratuar rezerv volüm ile soluk volümünü içerir. Ekspiratuar Rezerv Volüm (ERV): Sakin solunum sırasında ekspiryum tamamlandıktan sonra derin bir ekspiryumla (rezidüel volüm seviyesine kadar) çıkartılan gaz hacmidir. Vital kapasitenin %25 ini oluşturur. 12
İnspiratuar Kapasite(IC): Sakin solunum sırasında ekspiryum tamamlandıktan sonra derin bir inspiryumla akciğerlere alınabilen gaz hacmidir. Soluk volümü ve inspiratuar rezerv volümü içerir. Vital kapasitenin yaklaşık %75 ini oluşturur. Total Akciğer Kapasitesi(TLC): Derin bir inspirasyon sonunda akciğerlerde bulunan hava volümünün tümüdür. Rezidüel Volüm(RV): Total akciğer kapasitesinden zorlu vital kapasite (FVC) nin çıkartılmasından sonra TLC nin yaklaşık %30-35 i kadar hava akciğerlerden atılmadan kalır. Bu hava volümüne rezidüel volüm denir ve basit spirometre ile ölçülemez. Fonksiyonel Rezidüel Kapasite(FRC): Sakin solunum sırasında, ekspiryum sonunda akciğerlerde kalan gaz hacmidir. TLC ve FRC, RV yi içerdiklerinden basit spirometre ile ölçülememektedir. Şekil 2. Akciğer Volüm ve Kapasiteleri 13
2.8.1.2.Dinamik Akciğer Volümleri Birinci Saniyedeki Zorlu Ekspiratuar Volüm- FEV1: Zorlu ekspirasyonun birinci saniyesi içinde akciğerlerden atılan gaz hacmidir. KOAH lı olgularda FEV1 değeri düşer. FEV1/FVC - Tiffeneau İndeksi: FEV1/FVC mutlak değeri hastanın kendi vital kapasitesinin ne kadarını bir saniyede çıkardığını gösterir. Erken dönemde obstrüksiyonun gösterilmesinde en önemli parametredir. FEV1/FVC nin beklenen değerleri tanımlanmıştır ve yaşla birlikte bu oran giderek azalmaktadır. FEV1/FVC düşük iken FVC düşük değilse KOAH lılarda olduğu gibi obstrüksiyonu işaret eder. FEV1/FVC normal iken FVC düşük ise restriksiyon, normalse normal spirogram olarak yorumlanır. Maksimum Ekspiryum Ortası Akım Hızı (MMFR, FEF25-75): Zorlu ekspiryum manevrasının ortasındaki (FVC nin %25 i ile %75 nin arasındaki) akım hızıdır. Orta ve küçük hava yollarının göstergesi olarak kabul edilir. Obstrüktif akciğer hastalıklarının erken dönemlerinde bu parametre azalır. 2.8.1.3.Akım-Volüm Halkası Akım-volüm halkasında iki parametre ayrı ayrı ölçülür eş zamanlı kaydedilir. İki temel bölümü söz konusudur. TLC seviyesinde maksimum derinlikte, hızlı bir ekspiryumla RV seviyesine kadar süren maksimum ekspirasyon eğrisi ve RV seviyesinden başlayan maksimum derinlikte, hızlı bir inspirasyonla TLC seviyesine kadar süren maksimum inspirasyon eğrisi. Akım-volüm halkası - İntratorasik solunum yolu darlıkları - Ekstratorasik solunum yolu darlıkları (fikse-değişken-dinamik) - Restriktif-kısıtlayıcı solunum hastalıkları için tanı koydurucudur. İleri evre KOAH olgularında maksimum ekspirasyon eğrisinin efora bağlı bölümünde, FVC nin ilk %25 indeki akım hızlarında da düşme izlenir. Spirometrik incelemelerde tespit edilen ventilasyon bozuklukları üç tipe ayrılır. 1.Obstrüktif Tip Ventilasyon Bozukluğu Zorlu ekspirasyon akımlarındaki azalmaya obstrüktif tipte ventilasyon bozukluğu denir. Obstrüktif akciğer hastalıklarında FEV1, FVC ye göre belirli azalma gösterir. 14
Dolayısıyla FEV1/FVC oranı obstrüksiyonu saptamak için en uygun parametredir. Obstrüktif hastalıklarda öncelikle FEV1/FVC, ikincil olarak FVC, FEV1 ve daha sonra RV, TLC veya FRC göz önüne alınır (72-75). Yirmi yaşından sonra yıllık FEV1 azalması 25-30 ml dir. Bu azalma senil amfizem ile ilişkilidir. KOAH lı hastalarda ise yıllık FEV1 azalışı 150 ml ve üzeridir. 2.Restriktif Tip Ventilasyon Bozukluğu Akciğer volümlerinin azalması şeklindeki fonksiyonel değişikliğe restriktif tipte ventilasyon bozukluğu denir. VK azalması ile restriktif patolojiler belirlenir ve fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC), rezidüel volüm (RV) ve TLC azalışı ile doğrulanır. RV, FRC ve TLC ölçümü için spirometrik ölçüme ilave olarak kapalı devre helyum dilüsyon tekniği, açık nitrojen washout tekniği ve vücut pletismografisi gibi ek ölçüm teknikleri gerekmektedir. 3.Kombine Tip ventilasyon bozukluğu Her iki tip ventilasyon bozukluğunun birlikte gözüktüğü formdur. 2.8.2.Dispne Değerlendirilmesi KOAH da hastayı doktora getiren en sık semptomdur. Solunumun bilinç düzeyine gelmesi, solunumun anormal ve rahatsız edici bir his olarak algılanması olarak tarif edilebilir. Hastalar genellikle akciğer fonksiyonlarının %50 sini kaybettikten sonra ve dispne göreceli olarak hafif eforla gelişmeye başladığında başvururlar(76-78). Nefes darlığı ile hastalığın şiddeti arasındaki uyumsuzluk dispnenin değerlendirilmesi gerekliliğini ortaya koymuştur. Dispne düzeyini ölçmek için çeşitli anket ve skalalar oluşturulmuştur(79). Klinik yaklaşımlarda dispne ölçümü için iki farklı yaklaşım kullanılmıştır. Bunlar; günlük yaşam aktivitelerine göre klinik derecelendirme (indirekt yöntemler) ve egzersiz sırasında (direkt yöntemler) derecelendirmedir. Direkt yöntemler hastanın algıladığı nefes darlığı şiddetini belirlemek için kullanılırken, indirekt yöntemler dispneye bağlı fonksiyonel kısıtlama ile ortaya çıkan şiddeti derecelendirmeyi sağlar (Tablo 5) (80,81). KOAH da dispne, egzersiz kapasitesini kısıtlayan en önemli semptomdur. KOAH ilerledikçe, dispne daha az efor ile gelişir ve bu efor dispnesi egzersizde ekspiryum sırasındaki hacimdeki değişiklikler ile ilişkilidir(82,83). Dispneyi doğrudan değerlendirmeyle ölçmenin temel olarak iki önemli hedefi vardır. 15
1. Daha hafif derecede dispnesi olan hastaları daha ağır derecede dispnesi olan hastalardan ayırt etmek 2. Zaman içinde veya çeşitli tedavi protokolleri sonrası dispnenin derecesinde gelişen değişiklikleri değerlendirmek (84). Tablo 5. Dispne ölçüm yöntemleri. İndirekt Yöntemler (Klinik ile ) Direkt Yöntemler (Egzersiz İle ) Tıbbi Araştırma Konseyi(MRC) Dispne Skalası Oksijen Tüketim Diyagramı Görsel Analog Skala (VAS) Borg Skala Bazal Durum/ Geçiş Dispne İndeksi UCSD Nefes Darlığı Anketi 2.8.2.1.Klinik Derecelendirme (İndirekt Yöntemler) MRC Skalası MRC skalası 1959 da oluşturulmuş 5 puanlı yürüme, merdiven çıkma gibi nefessizlik hissini provoke eden aktiviteleri içeren bir skaladır (Tablo 6) (83). Bir dakikadan az bir sürede, hasta MRC skalasından kendi dispne derecesine göre bir puan seçer. MRC skalası hastaları hastalık düzeylerine göre kategorize eden ayırıcı araç olarak tanımlanmaktadır(85). Kısa dönemde (2 gün-2 hafta) ve uzun dönemde MRC değerleri tekrarlanabilir. Çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir ki, MRC skalası KOAH lıların yaşam süresini gösteren önemli bir parametredir(84,86). KOAH lılarda sağlık üzerine etkileri dikkate alındığında faktör analizleri dispne skorunu akciğer fonksiyon ve egzersiz kapasitesinden farklı ve ayrı olduğunu göstermiştir(87,88). Bu test ataktaki KOAH hastasının değerlendirilmesinde kullanışlı bulunmamıştı. (80,81,86). 16
Tablo 6. Modifiye Tıbbi Araştırma Konseyi (MRC) dispne skalası. Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Ağır efor dışında solunum sıkıntısı yok Yokuş yukarı çıkarken veya düz zeminde hızlı hareket ederken nefes darlığı olması Düz zeminde kendi yaşıtlarına göre daha yavaş hareket etme ya da düz zeminde normal hızla yürürken (bir mil sonra veya 30 dakika sonra) durmak zorunda kalmak Düz zeminde 100 metre veya birkaç dakika yürüdükten sonra nefes darlığı nedeniyle durmak zorunda kalmak Evden çıkmak veya giyinmek gibi aktiviteler sırasında belirgin nefes darlığı olması Oksijen Tüketim Diyagramı Oksijen tüketim diyagramında (OTD), istirahat ve yokuş yukarı çıkarken ihtiyaç duyulan oksijen düzeyini belirlemek için 100 mm lik ve 13 aktivitelik vertikal görsel analog bir şema kullanılır. Hasta dispne ortaya çıkaran aktiviteyi bu şema üzerinden kendisi tanımlar. Hastanın dispne skorunun ölçülmesi için sıfır noktası ile işaretli nokta arasındaki mesafe ölçülür ve milimetre olarak kaydedilir(80). Dispneyi tetikleyen faktörün sadece iş yüküne dayalı olması nedeni ile klinik etkinliği sınırlıdır. Bazal Dispne İndeksi-Transition Dispne İndeksi (BDI-TDI) BDI ve TDI 1984 yılında hekim, hemşire veya teknisyen tarafından hastayla görüşülerek üç bileşene dayanarak hastanın nefessizlik hissinin derecesinin kapsamlı bir şekilde anlaşılmasına yönelik oluşturulmuştur. Bu üç bileşen: Fonksiyonel bozulma, iş şiddeti ve efor düzeyidir(85). BDI dispnenin şiddetini ilk ve bazal düzeyde belirleyen değerlendirici bir araçtır, TDI ise dispne düzeyindeki değişimi ölçer. Bu ölçekte dispne kısa anket soruları ile değerlendirilir. Hiç bozukluk olmayan hastaya dört, çok ileri derecede bozukluğu olan hastaya ise sıfır verilir. Toplam skor hesaplanır (0-12 arası), düşük skorlar nefes darlığının ağırlığını gösterir. TDI ise dispnede değişikliği başlangıç durumuna göre derecelendirir. Negatif değer kötüleşmeyi, pozitif değer iyileşmeyi gösterir. Çok merkezli farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi araştırmalarında kullanılan skalalardır, solunum fonksiyonları, egzersiz kapasiteleri ve yaşam kalite anketleri ile korele giden sonuçlar elde edilmiştir (89,90). 17
2.8.2.2.Egzersiz Sırasında Derecelendirme (Direkt Yöntemler) Dispnenin şiddetini belirlemede bir diğer yaklaşım hastaların bisiklete binme, yürüme gibi aktiviteler sırasında dispne düzeylerini belirlemektir. Zamanla artış gösteren ve sabit egzersiz testlerinde oluşan birçok egzersiz protokolü kullanılmıştır. KOAH hastalarında egzersiz testi sırasında dispne düzeylerini belirlemede en sık kullanılan iki metod Borg skalası ve Görsel Analog Skala(VAS) larıdır. Borg Skala (CR-10 skala) İlk kez 1970 yılında Borg tarafından geliştirilen Borg skalasında dispnenin şiddeti önceleri 6-20 nokta arasında oranlanırken, daha sonraları modifiye edilerek halen kullanılmakta olan sıfır-on noktası arasında işaretlenen bir skala haline gelmiştir (91). Bu skala kliniklerde bisiklet veya treadmil egzersiz testleri sırasında ve altı dakika yürüme testi sırasında dispnenin şiddetini belirlemek amacıyla kullanılmakta, güvenirliliği ve geçerliliği kanıtlanmış bir değerlendirme yöntemidir(80,84). Bu skalada hastanın hissettiği dispneyi şiddeti 0-10 arasında, nonlineer bir şekilde, kelimesel olarak ifade etmesi istenir. Yeni bir yaklaşımda hastanın nefes darlığının şiddetinin değişimini hissettiği anda bilgisayar mönitöründe görülen skala üzerinde değişen şiddeti işaretlemesidir. VAS a göre avantajı dispnenin şiddetinin rakamsal olarak ifade edilebilmesidir. VAS, açık uçludur. Kişilerin veya grupların direkt olarak karşılaştırılmasına imkan verir. Görsel Analog Skala Visual Analog Scale (VAS) Borg skalasında olduğu gibi dispneyi doğrudan değerlendirme yöntemidir ve egzersiz testleri ile birlikte kullanılabilir. VAS genellikle 100 mm uzunluğunda horizontal veya vertikal bir çizgiden oluşur. Hiç nefes darlığı olmamasından aşırı derecede nefes darlığı olmasına kadar iki uç işaretlidir. Hastalar nefes darlığının algısal büyüklüğünü bir çizgi üzerinde oranlarlar. Hastanın gösterdiği nokta ve skalanın başlangıç noktası arasındaki mesafe ölçülür ve VAS puanı olarak kaydedilir. Bu yöntemin başlıca dezavantajı, oran ilişkilerini koruyamamasıdır. Fakat kullanımının çok kolay olması, kişiler arasında karşılaştırmaya izin vermesi ve kesin sonuç elde etmede faydalı olması başlıca avantajlarıdır(92). Diğer skalalarda olduğu gibi güvenirliliği ve geçerliliği farklı hastalık gruplarında farklı olarak bildirilmiştir(80,81). 18
2.8.3. Egzersiz Kapasitesinin Değerlendirilmesi KOAH hastalarında egzersiz toleransı bozulmuştur ve istirahatte yapılacak herhangi bir tetkikle bu bozulmayı ve derecesini göstermek mümkün değildir. Egzersiz testleri bu bozulmayı, prognozu ve tedavi etkinliğini incelemek için önemli testlerdir. Egzersiz toleransı KOAH hastalarında yaşam kalitesinin önemli bir belirtecidir(93,94). KOAH lı Hastalarda Egzersiz Kapasitesini Değerlendirme Amaçları : 1. Operasyon öncesi değerlendirme 2. Mortalite ve morbidite tahmini 3. Klinik seyir izlemi 4. Tedavi yanıtını değerlendirme 5. Pulmoner rehabilitasyon programı öncesi ve sonrası 6. Egzersiz hipoksemisinin belirlenmesi 7. Altta yatan kardiyak patolojilerin belirlenmesi 8. Egzersizle oluşan bronkospazmın belirlenmesi Uygun Bir Egzersiz Testinde Bulunması Gereken Özellikler: 1. Hasta ve uygulayıcı tarafından kolay uygulanabilir olmalı 2. Test uygulaması sırasında kullanılacak ekipman ve aktiviteler, testin uygulanacağı populasyonda uygulanabilir olmalı 3. Test protokolü tekrar edilebilir ve standardize olmalı ve hastada yeterli iş yükünü oluşturabilmeli 4. Test güvenli olmalı, ortamda oluşabilecek herhangi bir komplikasyona yönelik önlem alınabilmeli 5. Test mümkün olduğunca kısa süre, az ekipman ve personelle uygulanabilmeli ve ekonomik olmalı 6. Test uygulanacak grupta güvenilir ve geçerli olmalı 19
2.8.3.1. Maksimal Egzersiz Testleri Maksimal egzersiz seviyesinde, maksimal kapasite değerlendirmesi yapan bu testler semptomla sınırlı testlerdir. Egzersiz seviyesi gittikçe artar. Egzersizin dereceli artışına verilen fizyolojik yanıtlar EKG monitorizasyonu, kan basıncı değişiklikleri, pulse oksimetre, dispne semptom skorları ve kas yorgunluğu değerlendirmeleri ile ölçülmektedir. Ekspire edilen gazların analizleri yapılabilir, dakika ventilasyon (VE), oksijen tüketimi (VO2), karbondioksit üretimi (VCO2), anaerobik eşik (AT) ve ölü boşluk (VD) saptanabilir (95,96). Kol Ergometrisi: Alt ekstremite yetersizliği olan hastalarda tercih edilir. Üst ekstremitelerde kullanılan efor testidir. Tek veya çift taraflı çalıştırılabilir(97). Bisiklet Ergometrisi: Kliniklerde daha çok hemodinamik çalışmalarda uygulanır. Fizyolojik ölçümler rahat yapılabilir ve fiziksel kapasite hakkında yeterli bilgi verir. Cihazların çok maliyet gerektirmesi dezavantajıdır. Kuadriseps yorgunluğuna yol açtığından çabuk yorgunluğa neden olur. Yaşlı hastalarda düşme tehlikesi görülür. Koşu Bandı: En çok kullanılan efor testidir. Hastaya yaptırılan efor testinin şiddeti, hızı, yokuş miktarı ve süresi ayarlanabilir. Fiziksel çalışma kapasitesi hakkında yeterli bilgi verir. Hastalarda düşme korkusu yaratır. 2.8.3.2. Submaksimal Egzersiz Testleri Bu testler kişinin günlük yaşantısında kullandığı iş yükü ile yapılır. Ciddi pulmoner hipertansiyon veya konjestif kalp yetmezliği olan ve maksimal egzersiz testlerinin kontrendike olduğu hastalarda uygulanabilir testlerdir. Basamak Testleri: İş kapasitesini ölçmeyi ve maksimal oksijen tüketimini tahmin etmeyi amaçlayan testlerdir. Egzersiz şiddeti, ritim, adım sayısı, kişinin yaşına, fiziksel uygunluğuna göre metronom denilen bir aletle ayarlanır. Maliyeti düşük bir testtir. Fiziksel kapasite hakkında yeterli bilgi vermemesi dezavantajıdır. 20
Basit Yürüyüş testleri: 6 ve 12 Dakika Yürüme Testi: 1976 yılında ilk olarak Mc Gavin ve Copper tarafından sağlıklılarda tanımlanmış olan 12 dakika koşu testi modifiye edilip, KOAH lı hastalarda yürüyüş testi olarak kullanılmıştır. Hastalardan en az 30 metre uzunluğundaki bir koridorda orijinali 12 dakika (97) ve günümüzde tercih edilen 6 dakikada yürüyebildikleri kadar yürümeleri istenir. Devam edemeyeceklerini düşündüklerinde durmalarına izin verilir, yeniden başlayabileceklerini hissettiklerinde tekrar başlamaları söylenir. Testin başında ve sonunda dispne hissi kaydedilir. Oksijen satürasyonu ve kardiyak frekans da taşınabilir bir pulse oksimetre kullanılarak kaydedilir. Yürünen mesafe metre olarak kaydedilir. Hastanın hem dinlenme süresi hem de dinlenme için harcadığı süre not edilir. Egzersiz sırasında oksijen kullanan hastaları test sırasında da oksijen alması tavsiye edilir. Uygulayıcı tarafından mobil oksijen ekipmanları taşınabilir. Yürüme desteğine ihtiyacı olan hastalar walker kullanabilir. Uygulayıcı test sırasında hastaya eşlik ediyorsa hastanın adımlarını etkilememek için hastanın arkasından yürümeli ve test sırasında teşvik edici sözler söylemelidir (gayet iyi, devam edin, çok iyi gidiyorsunuz gibi). Standardizasyon ve tekrarlanabilirlik dikkate alındığında, yürüyüş sırasında destek (98) ve sirküler sürecin (99) tekrarlanabilir test düzeyini iyileştirdiği gösterilmiştir. Veri kaydedilmeden önce en azından bir veya daha fazla yürüyüş yapılmalıdır(100). Test yürüyüşü sonrası hastanın mutlaka dinlendirilmesi gerekir. 6 dakika yürüme testi KOAH lılarda mortalitenin (101) ve sağlık durumunun (102) önemli bir prediktörüdür. Bu test pulmoner hipertansiyon tedavi çalışmalarında standardize sonuç ölçümü olarak kullanılmaktadır ve konjestif kalp yetmezliği olan hastalara uygulanmaktadır. Her egzersiz testinde olduğu gibi KOAH alevlenmelerinde veya hastanın başka ciddi bir komorbiditesinin olduğu durumda yürüme testi önerilmez.(tablo 7) Test koridorda belirlenen bir mesafe, uygun zaman ayarlayıcı, pulse oksimetre ve Borg dispne anketini gerektirir. Hastalar için öncesinde pratik yürüyüş ve uygulayıcının teste aşina olması önerilir. Testin maliyeti göreceli olarak düşüktür ve uzman olmayan kişilerce uygulanabilir. 21
Tablo7 : 6 dakika yürüme testi kontraendikasyonları Mutlak Kontrendikasyonlar(103): Göreceli Kontrendikasyonlar: 1.Dinlenme sırasında EKG de önemli değişiklikler 2.Yeni geçirilmiş miyokard enfarktüsü 3.Anstabil angina 4.Kontrolsüz ventriküler disritmi 5.Kontrolsüz atrial disritmi 6.Üçüncü derecede A-V blok 7. Akut konjestif kalp yetmezliği 8.Ciddi aort stenozu 9.Şüpheli anevrizma 10.Tromboflebit 11.Pulmoner emboli 12. Akut enfeksiyon 13.Emosyonel distress 14.Akut veya şüpheli miyokardit veya perikardit 1. İstirahatte 200/120mmHg üzeri kan basıncı 2. Orta valvüler kapak hastalığı 3. Bilinen elektrolit patolojisi 4. Kalp pili olanlar 5. Ventriküler ektopi 6. Kardiyomiyopati 7. Kontrolsüz metabolik hastalık 8. Kronik enfeksiyöz hastalık 9.Egzersiz ile şiddetlenen nöromüsküler, muskuloskletal veya romatoid bozukluklar 10. Gebeliğin ileri ayları Yürüme Testi Shuttle Walk Testi: Bu test 6 dakika yürüyüş testine alternatif olarak alan testlerinin standardizasyon ve tekrarlanabilirliğini iyileştirmek amacı ile oluşturulmuştur. Hasta birbirinden 10 metre mesafe ile ayrılmış iki koni arasında eliptik bir alanda yürür. Yürüme hızı daha önce CD ye kaydedilmiş sinyaller aracılığı ile ayarlanır. Seslerin sıklığı yürüyüş sırasında progresif olarak artar ve hasta adımlarını bu sesler ile eşleştirememeye başladığında sona erer. Kardiyak frekans, oksijen satürasyonu ve semptom skorları ölçülür. Mekik testlerinde tamamlanan mesafenin bisiklet testinde ölçülenle güçlü bir ilişkisi vardır (104). Mekik yürüme testi ve değişkenleri standardize edilmiş ve bir protokol yayınlanmıştır (105,106). Birbirinden 10 metre mesafe ile ayrılmış bir alan, iki adet yer işaretleyici (koni, saksı, lobut gibi), CD çalar, pulse oksimetre ve Borg dispne anketi gerektirir. 22
Timed Up and Go Test (TUG): Hasta yaklaşık 45 cm lik standart tabure üzerinde ayaklar yere basacak şekilde dik oturur pozisyondadır. Başla komutu ile hasta tutunmadan yerinden kalkar, 3 metre uzaktaki objeye doğru yürür, etrafını dönerek yine yerine oturur. Testin aynı gün iki kez tekrar edilmesi ve en iyi sürenin kaydedilmesi önerilir (90). Test skorlarına göre hastaların kategorize edilmesinde aşağıdaki sınıflama önerilir (90). < 10 sn mobil < 20 sn genellikle bağımsız > 30sn kısıtlı mobil şeklinde sınıflandırılır. Sit to Stand Test (STST): Timed up and go test hastanın ortalama yaklaşık 45 cm lik standart bir tabure üzerinde sırtı dik, ayakları tam olarak yere basacak şekilde kollar göğüs önünde çapraz, sağ el sol omuzda sol el sağ omuzda olacak şekilde oturması söylenir. Başla komutu ile bir dakika süresince seri bir şekilde tam kalkış ve oturuş yapması istenir Kalkış-oturuş sayısı toplam skor olarak kaydedilir. 2.9. KOAH da OKSİJEN TEDAVİSİ KOAH primer olarak akciğeri etkileyen, hava yolu obstruksiyonu ve hava akımlarında azalma ile karakterize bir hastalık olmakla beraber hastalığın prognozu ve sağ kalımın belirlenmesinde sistemik etkilerinin önemi anlaşılmıştır(38). Hastalığın solunum yetersizliği geliştiği ileri dönemde doku hipoksisine yol açarak hipoksik ensefalopati, myokardiyal iskemi ve adrenal yetersizlik gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonlara neden olduğu saptanmıştır. Solunan havadaki oksijen oranının arttırılması hipkosemiyi düzeltir ve bu da dokulara yeterli oksijen gitmesini sağlar. KOAH da oksijen tedavisi akut atakta kısa süreli ve kronik solunum yetersizliği gelişmiş olan hastalarda uzun süreli olmak üzere iki şekilde uygulanır. 23
2.9.1.Akut Atakta Oksijen Tedavisi Ventilasyon / Perfüzyon dengesizliği, difüzyon kapasitesinde azalma, alveolar hipovantilasyon nedeniyle hipoksi gelişmiş olan KOAH olgularında, akut atakta hipoksi daha da artmaktadır. Solunan havadaki oksijen oranını arttırmak, eğer arteryel oksijen parsiyel basıncını etkileyen; difüzyon, sistemik sirkülasyon, kardiyak output, doku faktörü, hemoglobin kalitesi ve konsantrasyonu gibi faktörlerde bir bozukluk yok ise hipokseminin giderilmesi için yeterlidir. Oksihemoglobin disosiyasyon eğrisinin özelliğinden dolayı PaO 2 nın 60 mm Hg veya O 2 sat %90 olması yeterlidir. Bu değerlerin arttırılmasının hem klinik olarak ek bir yararı yoktur hem de tedaviye bağlı komplikasyonları arttırabilir(106,107). (Şekil3) Şekil 3: Hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi Hemoglobin-Oksijen Disosyasyon Eğrisi (108) Satürasyon(%) 120 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 oksihb PaO2(mmHg) PaCO 2 ve ph değerinin kontrolu için tedavi sırasında O 2 akım hızını ayarlarken oksimetre değil, arter kan gazı takibi yapılmalıdır. Akım hızı değişikliklerinden sonra 30 dk bir süre stabil bir değer saptanmaktadır. Solunan havadaki oksijen fraksiyonunn oksijen akım hızına bağlı artışı tablo 8 de gösterilmiştir. 24
Tablo 8 : Oksijen akım hızı, FiO 2 ilişkisi Hava solurken PaO 2 (mmhg) (l/dk) FiO2 (%) Nazal kanülle O2 akımı 50 45 40 35 24 28 32 35 1 2 3 4 Kısa süreli oksijen tedavisinde optimal farmakolojik tedavi birlikte verilmelidir. Akut KOAH ataklarında medikal tedavinin yanı sıra O 2 tedavisi yaşam kurtarıcıdır. Ağır akut atak sırasında O 2 nazal kanülle, Venturi maskesiyle veya mekanik ventilasyonla verilir. Amaç PaCO 2 10 mmhg dan fazla artmadan ve ph<7.25 olmadan, PaO 2 yi 60 mmhg nın veya SaO 2 yi %90 ın üstüne çıkarmaktır. O 2 tedavisine düşük akımla (nazal kanülle 1-2 l/dk, Venturi maskesi ile FiO 2 %24 olarak) başlanmalı, AKG nin izlenmesi ile akım hızı ayarlanmalıdır. 2.9.2.Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Uzun dönem sürekli oksijen tedavisi KOAH da sağkalımı arttıran birkaç girişimden birisidir ve bu tedavinin kullanımını destekleyen yayınlanmış kanıtların pek az olmasına rağmen yaygın bir sekilde kullanılmaktadır(2,3,4,5). Ek olarak, bazı çalısmalar bu hastalıkta USOT un mortalite açısından fayda sağlamadığını göstermiştir(109,110). USOT un yalnızca fayda görecek olanlara ve etkinliği en üst düzeye çıkaracak sekilde verilmesi önemlidir. Sağkalıma etki eden tek tedavi modalitesi olmasına rağmen uzun süreli oksijen tedavisi hakkında elimizdeki verilerin çoğu 1970 lerde yapılan iki prospektif çalışmaya dayanmaktadır. Birincisi İngilterede yapılan MRC çalışmasıdır. Bu çalışmada anamnezlerinde en az bir kez kardiyojenik ödem gelişmiş olan KOAH olgularının bir bölümüne uykuda dahil olmak üzere günde 15 saat (2lt/dk) oksijen verilmiş, diğer gruba uygulanmamış, farmakolojik tedavi her iki gruba da verilmiş. 36 ay sonunda oksijen verilen grupta mortalite %45, almayanlarda %66 bulunmuştur(5). (Şekil4) 25