Gelişimsel kalça displazisine bağlı koksartrozlu hastalarda total kalça artroplasti sonuçlarımız

ARAŞTIRMA/ORIGINAL ARTICLE Gülhane Tıp Derg 2015;57: 361-366 Gülhane Askeri Tıp Akademisi 2015 doi: 10.5455/gulhane. 157437 Gelişimsel kalça displazisine bağlı koksartrozlu hastalarda total kalça artroplasti sonuçlarımız Öner Tatar (*), Ömer Erşen (**), Serkan Bilgiç (***), Bülent Karslıoğlu (***), Yüksel Yurttaş (****), Cemil Yıldız (****), Mustafa Başbozkurt (****) ÖZET GKD ülkemizde önemli bir sorun olarak hala yerini korumaktadır. Eğer erken teşhis edilip doğru tedavi edilemezse, genç erişkin ve ileri yaşlarda kalçada sekonder osteoartrite yol açmaktadır. Bu hastalığın tedavisinde proksimal femoral ve asetabular osteotomiler gibi değişik rekonstrüktif ameliyatlar uygulanmakta ise de fonksiyonel açıdan en tatmin edici sonuçlar total kalça artroplastisi ile alınmaktadır. Bu çalışmamızda gelişimsel kalça displazisine bağlı koksartrozlarda uygulanan çimentosuz total kalça artroplastisi sonuçlarımızı değerlendirdik. Ocak 2006 Ekim 2009 tarihleri arasında gelişimsel kalça displazisine bağlı kalça osteoartriti olan toplam 53 hastanın 59 kalçasına TKA uygulanarak çalışmaya dahil edildi. Hastalarımızın 10 u erkek (% 19), 43 ü kadın (% 81) idi. Yaşları 29 ile 78 yaş arasında değişmekte olup ortalama yaş 48,7, ortalama takip süresi 20,6 ay idi. Toplam 10 (%17) komplikasyon gözlendi. Bu komplikasyonlardan 5 i (%8,5) ameliyat içi, 5 i (%8,5) ameliyat sonrası gelişti. Hastalar Modifiye Harris kalça skorlamasına göre ameliyat öncesi ve sonrası olmak üzere değerlendirildi. Ameliyat öncesi ortalama 39,1 olan Harris skoru ameliyat sonrası ortalama 90,3 olarak bulundu. Buna göre olguların 52 sinde(%88,1) mükemmel, 7 sinde (%11,9) çok iyi sonuç elde edilmiştir. Uygulama usulüne uygun olarak yapılır ise, kemik kalitesi iyi ve cerrahi endikasyonu olan GKD zemininde kalça osteoartritli hastalarda çimentosuz total kalça artroplastisi klinik ve radyolojik olarak oldukça tatminkar kısa dönem sonuçları vermektedir. Anahtar Kelimeler: Gelişimsel kalça displazisi, çimentosuz kalça artroplastisi SUMMARY Total hip arthroplasty results due to developmental hip dysplasia Developmental hip displasia (DHD) still presents as an important problem in our country. Latency in diagnosis and inaccurate treatment causes seconder osteoarthritis in young adults and elder patients. Variable reconstructive surgical procedures as proximal femoral and acetabular osteotomies can be performed, but the most satisfactory functional results are achieved by total hip arthroplasty [1]. In this study, we analyzed the results of the cementless total hip arthroplasties performed in coxarthrosis secondary to developmental hip displasia. Between January 2006 and October 2009, 53 patients diagnosed with hip osteoarthritis secondary to DHD, whom performed 59 total hip arthroplasties were included in the study. 10 of the patients were male (%19), and 43 of them were female (%81). Age of the patients varied between 29 and 78 years and the mean age was 48,7 mean follow-up period was 20,6 months. Totally 10 (%17) complications were observed. 5 (%8,5) of them was intraoperative and 5 (%8,5) was postoperative. While preoperative mean Harris score was 39,1, the postoperative mean score measured as 90,3. The results were excellent in 52 cases(%88,1), and very good in 7 cases(%11,9). Appropriate implementation of cementless total hip prosthesis in patients with hip osteoarthritis secondary to DHD, who have good bone quality and surgical indicaton; clinical and radiological short term results were satisfactory. Key words: Developmental hip displasia, cementless total hip arthroplasty (*)Hava Harp Okulu Dispanseri Ortopedi Kliniği. (**)Mareşal Çakmak Asker Hastanesi Ortopedi Kliniği. (**)GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Ortopedi Anabilim Dalı. (***)Kasımpaşa Asker Hastanesi Ortopedi Kliniği. (****)Gülhane Askeri Tıp Akademisi Ortopedi Anabilim Dalı Ayrı Basım İsteği: Ömer Erşen Mareşal Çakmak Asker Hastanesi Ortopedi Kliniği. e-mail: merschenn@yahoo.com Makalenin Geliş Tarihi: Apr 22, 2014 Kabul Tarihi: Oct 12, 2014 Çevrim İçi Basım Tarihi:30 Aralık 2015 Giriş Gelişimsel kalça displazisi, genç hastalarda kalça osteoartritinin en sık sebebidir [1-2]. Total kalça artroplastisi dışında pek çok konservatif veya cerrahi tedavi seçeneği bulunsa da ağrı ve hareket kısıtlılığının nihai tedavisi kalça artroplastisidir[2-5]. Gelişimsel kalça displazisine bağlı osteoartrit hastaları primer osteoartrit hastalarına göre daha erken yaşlarda total kalça artroplastisi cerrahisine gereksinim duyarlar. Teknik olarak asetabular kemik miktarının yetersiz olması, femur proksimal anatomisinin bozukluğu, artmış anteversiyon, kas kontraktürleri ve ekstremite uzunluk eşitsizliği nedeniyle cerrahi daha zordur [5-8]. Primer olarak total kalça artroplastisi girişim endikasyonu tolere edilemeyen ağrıdır. Ekstremite kısalığı ve topallama cerrahi endikasyon oluşturmaz. Biz bu çalışmamızda 2006 2009 tarihleri arasında kliniğimizde gelişimsel kalça displazisine bağlı gelişmiş koksartrozlu olgularda uyguladığımız total kalça artroplastisi sonuçlarımızı değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem Ocak 2006 Ekim 2009 tarihleri arasında gelişimsel kalça displazisine bağlı kalça osteoartriti nedeniyle kliniğimizde total kalça artroplastisi uygulanan 53 hastanın 59 kalçası çalışmaya dahil edildi. Hastalarımızın 10 u erkek (% 19), 43 ü kadın (% 81) idi. Hastaların ameliyat tarihindeki yaşları ortalama yaş 48,7 idi (29-78). Ortalama takip süresi 20,6 ay (8 38 ay) idi. Bilateral artroplasti uygulanan hastalarda iki kalça ameliyatı arasındaki süre ortalama 5,8 ay idi (2 14). Hastaların 4 üne (%7,5) daha önce femoral ve pelvik-periasetabular osteotomiler uygulanmıştı. (Resim 1) Hastaların klinik değerlendirmesinde 1969 yılından günümüze kadar kullanılan Harris Kalça Değerlendirme Formu kullanıldı [9]. Ameliyat öncesi Harris kalça skoru 28 56 arasında değişmekle birlikte ortalama 39,1 (28 56) idi. Ameliyat öncesi tüm hastalara bir metre mesafeden her iki kalça görülür ön-arka pelvis grafisi, ön-arka kalça grafisi ve lateral kalça grafisi çekildi. Radyografik değerlendirmede hastalar Crowe sınıflaması esas alınarak sınıflandırıldı. Hastaların 38 i Crowe 1 (%64), 14 ü Crowe 2 (%24), 4 ü Crowe 3 (%7), 3 ü Crowe 4 (%5) dür. Ameliyat öncesi kullanılacak protezin seçimi hakkında karar verebilmek amacıyla femur medullası, kortikal yeterliliği ve morfolojisi ile gerçek asetabulumun yapısı değerlendirildi. Asetabulumun konfigürasyonu ile ilgili direkt grafilerin yetersiz kaldığı olgularda bilgisayarlı tomografi ile değerlendirme yapıldı. Gelişimsel kalça displazisinde total kalça artroplastisi 361

Resim 1. Sağ tarafı pelvik osteotomili bilateral total kalça artroplastisi uygulanmış 34 yaşındaki bayan hastanın grafisi Tüm hastalara posterolateral girişimle total kalça artroplastisi uygulandı. Yumuşak doku gevşetmelerine rağmen redükte edilemeyen 5 kalçaya (% 8,4) subtrokanterik femoral osteotomi ve kısaltma uygulandı. Kısaltma yapılan 5 kalçaya uygulanan osteotominin hepsi transvers idi. Kısaltma yapılmış tüm kalçalarda çimentosuz silindirik olmayan düz, köşeli femoral komponent kullanıldı. Kısaltma yapılan tüm olgularda çıkartılan kemik ikiye bölünüp osteotomi hattına greft olarak yerleştirildi. Tüm hastalarda greft fiksasyonu için 1 2 adet kablo kullanıldı. 23 hastada (% 38,9) Dorr un tariflediği medializasyon tekniği uygulandı [10]. Tüm hastalara ameliyat sonrası birinci gün izometrik kuadriceps egzersizleri, ikinci gün aktif düz bacak kaldırma, kalça ve diz egzersizlerine başlanmış ve hastanın ağrısı fazla olmadığı ve tansiyonun normal olduğu durumlarda ise yatak kenarında oturmaları sağlanmıştır. Beşinci günün sonuna kadar da tuvalete oturma, merdiven inip çıkma gibi egzersizleri tamamlanarak yürüteç (walker) cihazı ile yürümeleri öğretilmiştir. Ameliyat sonrası takipler 1, 3, 6, 12. aylarda ve daha sonra yılda bir yapılmıştır. Hastalar her kontrolde radyolojik ve klinik olarak yeniden değerlendirilmiştir. Hastaların klinik değerlendirmesi Harris kalça skalası ile yapılarak elde edilen toplam puan 86 100 ise mükemmel, 71 85 çok iyi, 61 70 iyi, 60'in altında olduğunda orta sonuç olarak yorumlanmıştır. Ameliyattan sonrası radyolojik değerlendirme kalça eklemi ve femur proksimalini gösterecek şekilde ön-arka röntgen grafiler çekilerek yapıldı. Femoral sapın istmus seviyesinde her iki kemik korteksi ile ilişkisi, femoral sapın stabilitesi, asetabular komponentin stabilitesi, asetabular kap açısı, asetabular komponent yer değiştirmesi değerlendirildi [11-13] Sap stabilitesi haricinde heterotopik kalsifikasyon, kırık, çıkık, enfeksiyon, trokanterik kaynamama gibi komplikasyonların radyolojik bulguları da incelenmiştir [14]. Bulgular Ortalama takip süresi 20,6 ay (8-38), ortalama hastanede kalış süresi 8,3 (7-14) gündü. 59 kalçanın 53 ünde (% 89,9) asetabular komponent gerçek asetabuluma, 6 inde (% 10.1) gerçek asetabulumdan yukarıda bir bölgeye yerleştirildi. Yukarıya yerleştirilen asetabular komponentlerin distali ile gözyaşlarını birleştiren horizontal çizgi arasındaki mesafe 14 36 mm arasında değişmekle birlikte ortalama 23 mm idi. Bu kalçaların 2 tanesi Crowe Tip 3, 4 tanesi Crowe Tip 2 idi. Hastaların klinik değerlendirmesinde ameliyat öncesi ortalama 39,1 olan Harris skoru ameliyat sonrası ortalama 90,3 olarak bulundu. Olguların 52 sinde (%88,1) mükemmel, 7 sinde (%11,9) çok iyi sonuç elde edildi. Modifiye Harris kalça değerlendirme cetvelinin esasını oluşturan ağrı, yürüme, etkinlik, deformite ve hareket genişliğinden oluşan kriterlerin hepsinde ameliyat sonrası dönemde önemli oranda puan artışı tespit edildi (p<0.001). Ekstremiteler arası ortalama boy farkı (SİAS- Medial malleol arası uzaklık ölçümü ile) ameliyat öncesinde 2,25 cm (0 6 cm), son kontrolde 0,3 cm (0 2,5 cm) bulundu. Bacağında 2 cm ve üzeri uzunluk farkı olan hastalara kısalık takviyesi verildi. Ameliyat öncesi 16 hastada trendelenburg testi pozitif iken son kontrolde 4 (%6,8) hastada pozitif bulundu. Medialize edilen 19 asetabulum (%32,2) femur başından alınan kansellöz otogreft ile greftlendi. Medializasyona rağmen asetabular komponentin desteksiz kaldığı 6 olguda (% 10,1) yine femur başından alınan otogreft asetabulumun süperolateraline yerleştirildi. Bu hastaların hepsi Crowe Tip 2 idi. Greft fiksasyonu için 1 kalçada 2 adet vida kullanıldı (Resim 2). 5 hastada asetabular greft fiksasyonu yapılmadı. Resim 2. Greftleme uygulanan 40 yaşındaki bayan hastanın ameliyat sonrası 28. ayındaki grafisi 362 Aralık 2015 Gülhane Tıp Derg Tatar ve ark.

Asetabular komponent medializasyonu ortalama 19,3 mm (0-37mm) olarak tespit edildi (Resim 3). Asetabulumun süperior duvarının yetersizliği nedeniyle asetabuler greft uygulanmış olan 6 olguda (% 10,1) greftin asetabular komponenti örtme yüzdesi ortalama % 35,6 (27-43) olarak bulundu. Asetabular komponentin örtülme yüzdesi ise % 57 73 arasında değişmekle birlikte ortalama % 64,4 idi. Uygulanan tüm greftlerin radyolojik olarak 6. ayda kaynadığı görüldü. Resim 3. Medializasyon uygulanmış hastanın a) ameliyat öncesi b) erken postoperatif c) 34. ay takip grafileri Ameliyat sonrası erken dönemde yapılan radyografik kontrollerde; asetabular kap açısı ortalama 48,2 idi (38-68). Asetabular kap açısı, 28 olguda ortalama 1,07 değişiklik gösterilmiştir. 6 olguda (%10,1) vertikal, 2 olguda (%3,4) horizontal olmak üzere toplam 8 (%13,5) olguda asetabular kap migrasyonu olduğu tespit edildi. Vertikal migrasyon 1-3 (ortalama 2) mm iken, horizontal migrasyon 1-2mm(ortalama 1,5) olarak ölçülmüştür. Olguların hiçbirinde gevşeme görülmedi. 59 kalçanın tamamına çimentosuz femoral komponent yerleştirildi. Ameliyat sırasında 4 olguda (% 6,7) femoral komponent çakılırken femur kırığı oluştu. Kırık hattı bir hastada büyük trokanter, 3 hastada ise küçük trokanter seviyesinde idi. Büyük trokanter kırığı oluşan hastada kırık fissür tarzında olduğu ve stabiliteyi etkilemediği düşünülerek herhangi bir tespit uygulanmadı. Küçük trokanter seviyesinde kırık oluşan 3 hastada 1-2 adet kablo ile tespit sağlandı. Bu hastaların takiplerinde tamamında kaynama görüldü. Transvers subtrokanterik femoral kısaltma osteotomisi uygulanan kalçaların 3 ü Crowe tip 4, 2 si Crowe tip 3 idi (Resim 4). Kısaltma miktarı 20 50 mm olmakla birlikte ortalama 33,4 mm idi. Bu hastalarda büyük trokanterin proksimalden distale kayma oranı 3-8 cm arasında olup ortalama 5,7 cm idi. Kısaltma yapılmış tüm kalçalarda çimentosuz, silindirik olmayan, Resim 3. Sol tarafa kısaltma osteotomisi uygulanan hastanın ameliyat sonrası 9. aydaki grafisi (sağ taraf için 14 ay) düz, köşeli femoral komponent kullanıldı ve çıkartılan kemik blok ikiye bölünüp osteotomi hattına greft olarak yerleştirildi. Tüm hastalarda greft fiksasyonu için 1 2 adet kablo kullanıldı. 4 hastada (%6,8) osteotomi hattının tespiti femoral komponentin press-fit stabilizasyonu ile sağlanırken, 1 hastada rotasyonel instabilite oluştuğu için plak vida ile tespit uygulandı. Tüm olgularda kaynama 7. ayda sağlandı. Brooker heterotopik ossifikasyon sınıflamasına [14] göre 5 hastada Grade 1, 3 hastada ise Grade 2 ve 1 hastada Grade 3 olmak üzere toplam 9 (%15,2) hastada heterotopik ossifikasyon olduğu belirlenmiştir. Harris kalça skorları değerlendirildiğinde, asetabular kapta açı değişikliği veya migrasyon olan ve olmayan olgularda ameliyat sonrası heterotopik ossifikasyon gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür. 53 hastamızda toplam 10 (%17) komplikasyon gözlendi. Bu komplikasyonlardan 5 i (%8,5) ameliyat içi, 5 i (%8,5) ameliyat sonrası gelişti. Hastaların hiçbirisinde erken ameliyat sonrası dönemde yara yeri hematomu ve derin enfeksiyon görülmedi. Sadece bir hastamızda (%1,7) yüzeyel enfeksiyon tespit edildi ve uygun antibiyotik profilaksisi ile kontrol altına alındı. Bir hastamızda (%1,7) da derin ven trombozu tespit edildi. Düşük molekül ağırlıklı heparinin dozu ve süresi arttırılarak tedavi edildi. Bir hastamızda(%1,7) ilk 2 hafta içinde 2 defa kalça çıkığı gelişti ve anestezi altında kapalı redükte edilerek 6 hafta boyunca abduksiyon ve derotasyon breysi kullanarak tedavi edildi. Bu hastanın en son kontrolündeki haris kalça skoru 91 idi. Bir hastamızda (%1,7) da anterior uyluk ağrısı saptandı. Bir hastada (%1,7) asetabulumun oyulması sırasında medial duvar kırığı gelişmiş olup femur başından alınan otojen greft ile greftleme yapılmıştır. Hastanın takiplerde kırığın kaynadığı saptanmış olup asetabular komponente ait problem ortaya çıkmamıştır. Tartışma Gelişimsel kalça displazisine bağlı gelişen kalça osteoartritinde hasta popülasyonu primer osteoartritli hasta popülasyonuna kıyasla farklıdır. Genellikle genç erişkinlerde görülen bu patoloji, erken yaşta eklem dejenerasyonu sonucu ağrı ve fonksiyonel kısıtlılığa yol açar. Ekstremite eşitsizliğine sekonder yürüme biyomekaniğinin bozulması, kişisel ihtiyaçların karşılanması ve cinsel aktivitelerin yerine getirilmesinde sıkıntı sebebiyle hekime başvuran hastaların tedavi edilmemeleri durumunda, ilerleyen yaşlarda eklem dejenerasyonu artmakta ve tedavi güçleşmektedir [6-8]. Femurun proksimale migrasyonu ile kemik ve yumuşak dokularda meydana gelen anatomik ve biyomekanik değişiklikler, protez uygulamasını teknik açıdan güçleştirir ve komplikasyona daha açık hale getirir. Ancak hasta seçimi yapılırken gençlerde daha yüksek oranda komplikasyon ve revizyon riski olduğu da göz önünde bulundurulmalıdır [15, 16]. Bizim tüm olgularımızda cerrahi endikasyon koyulmasındaki ana neden ağrıydı. Klinik olarak kalça fonksiyonlarının değerlendirilmesinde en çok kullanılanlar yöntemlerden biri Harris kalça skalasıdır [9, 17]. Bu skala kalçanın işlevselliği hakkında bilgi vermektedir. Bizim hastalarımızda, Harris kalça değerlendirme skalasının esasını oluşturan ağrı, yürüme, etkinlik, deformite ve hareket genişliğinden oluşan kriterlerin hepsinde istatistiksel olarak anlamlı bir puan artışı olduğu tespit edilmiştir. Ameliyat sonrası Harris kalça skorunu, en çok hareket genişliğinde hafif kısıtlılık, merdiven çıkarken trabzana tutunma ve çok kesin Gelişimsel kalça displazisinde total kalça artroplastisi 363

olmayan sınırsız yürüyememe gibi hastanın günlük hayatını çok etkileyemiyecek eksiklikler düşürmüştür. Harris kalça değerlendirme skalasına göre hastalarımızın 52 sinde (%88,1) mükemmel, 7 sinde (%11,9) çok iyi sonuç elde edilmiştir. Ragab ve ark, primer osteoartritli hastalarda çimentosuz total kalça protezi uygulamışlar ve ortalama 7,1 yıl takip süresi sonunda, %84,5 mükemmel, %13,4 iyi, %2,1 ise kötü sonuç bildirmişlerdir[18]. Matsui ve ark. çimentosuz total kalça artroplastisi uyguladıkları displastik zemindeki kalçaları 5 ile 9 yıl takip etmiş, %63 mükemmel ve %37 iyi sonuç almışlardır [19]. Bizim çalışmamızda ameliyat öncesi ortalama 39,1 olan Harris skoru ameliyat sonrası ortalama 90,3 olarak bulundu. Hastalarımızda primer kalça artroplastisini seviyesinde başarılı olacak şekilde %88,1 mükemmel sonuç elde edilmiştir. Kalça displazisinde uygulanan total kalça protezinde asetabular komponent gevşemesinin en önemli nedenleri lateral kemik desteğin az olması, yumuşak dokuların kontrakte olması ve yetersiz asetabular komponent medializasyonudur. Asetabular komponentin gerçek asetabuluma mümkün olduğunca medialize edilerek yerleştirilmesiyle vücut ağırlığının moment kolu azaltılacak ve bu sayede asetabular komponent üzerindeki basınç azalacaktır [20-22]. Johnston kalça merkezinin 20 mm proksimal, 20 mm lateral, 10 mm posterior yerleşimi sonucunda normal yürüme esnasında abduktör kasların % 116 daha fazla kuvvet harcayacağını göstermiştir. Fakat Harris bu çalışmanın proksimal yerleşimli, lateralize kalmayan kalçaları kapsamadığını, dolayısıyla da bu konudaki biyomekanik etkilerin bilinmediğini savunarak kendi vakalarından yaptığı 10 yıllık serisinde gevşemenin daha az olduğunu bildirmiştir [23, 24]. Bu çalışmada 59 kalçanın 53 ünde (% 89,9) asetabular komponent gerçek asetabuluma, 6 inde (% 10,1) gerçek asetabulumdan yukarıda bir bölgeye yerleştirildi. Yukarıya yerleştirilen asetabular komponentlerin distali ile gözyaşlarını birleştiren horizantal çizgi arasındaki mesafe 14 36 mm arasında değişmekle birlikte ortalama 23 mm idi. GKD bağlı koksartrozu olan hastaların total kalça artroplastisi sırasında karşılaşılan önemli problemlerden biri asetabular komponentin örtünmesi ile ilgilidir. Elde edilen asetabular örtünme miktarına bağlı olarak asetabular komponentin gevşeme riski azalır. Yeterli asetabular örtünme olabilmesi için asetabular kapın %80'i intakt kemik ile örtünmelidir [25-27]. Olgularımızda asetabulumun süperior duvarının yetersizliği nedeniyle asetabular greft uygulanmış olan 6 olguda (% 10,1) greftin asetabular komponenti örtme yüzdesi ortalama % 35,6 (% 27 - % 43) olarak bulundu. Asetabular komponentin örtülme yüzdesi ise % 57 73 arasında değişmekle birlikte ortalama % 64,4 idi. Uygulanan tüm greftlerin radyolojik olarak 6. ayda kaynadığı görüldü. Hastalarımızın hiçbirisinde asetabular komponenetle ilgili gevşeme belirtilerine rastlanmadı. Gelişimsel kalça displazisine bağlı Crowe tip 2 kalçalarda asetabulum üst kenar defektleri için otogreft ile destek gerekebilmesine karşın, tip 3 ve 4 kalçalarda desteğe daha seyrek gerek duyulmaktadır. Yeterince medialize olunup, küçük boy asetabular komponent seçilirse, asetabular komponentin yeterli (>%70) örtünmesi sağlanabilir [28]. Yeterli asetabular örtünmeyi sağlamak için kullandığımız yöntem 13 kalçada (%22) küçük asetabular komponent yerleştirmek ve yeterli insert kalınlığı elde etmek için 22 mm. baş kullanmaktı. Medializasyon işleminin abduktör mekanizmaya yeniden fonksiyon kazandırması önemli amaçlardandır [25]. Çalışmamızda ameliyat öncesi 16 hastada(%27,1) pozitif olan trendelenburg testi son kontrolde 4 hastada (%6,8) pozitif bulundu ve pozitif bulunan bu hastalarda kısmi düzelme tespit edildi. Gelişimsel kalça displazisine sekonder gelişen kalça osteoartritinde femur proksimalindeki patolojik kemiksel değişikliklere çevre yumuşak doku değişiklikleri de eşlik eder [7, 8]. Artroplasti uygulaması sonrası özellikle abduktör adelelerin yeterince fonksiyon görebilmesi, Trendelenburg topallamasının düzeltilebilmesi ve tek taraflı çıkıklarda ekstremite boyunun eşitlenebilmesi ya da aradaki farkın azaltılabilmesi için femurun distale indirilmesi gerekmektedir [15, 29]. Bu çalışmada 9 kalçada femoral kısaltma osteotomisi yapılmaksızın sadece yumuşak doku gevşetmeleri ile redüksiyon sağlanabildi. Bu kalçalarda femur ortalama 28,5 mm (15 45 mm) distale indirildi. Hiçbir olguda siyatik sinir paralizisi gözlenmedi. 5 hastada femoral kısaltma osteotomisi uygulandı. Sadece yumuşak doku gevşetmeleri ile asetabular komponenti gerçek asetabuluma yerleştirdiğimiz olgularda kullandığımız posterolateral insizyonun siyatik siniri görebilmemiz ve indirme sırasında gerginliğini kontrol edebilmemiz açısından avantaj sağladığını düşünmekteyiz. Femoral kısaltma osteotomisi trokanterik veya subtrokanterik bölgeden yapılabilir. Subtrokanterik osteotomi; femurun yapısını normale daha yakın hale getirilmesine, metafizyel bölgede daha iyi fiksasyon temin edilmesine ve çok ince femur medullası olan bazı olgularda o bölümün çıkarılmasına olanak sağladığı için son yıllarda trokanterik osteotomiye tercih edilmektedir [2, 30, 31]. Biz femur yapısını normale yakın hale getirdiği, metafizyel bölgede iyi fiksasyon sağlanmasına ve ince medullası olan femur bölümünün çıkarılmasına olanak sağladığı için avantajlı olduğunu düşünerek subtrokanterik osteotomi uyguladık. TKA de sinir lezyonu görülme sıklığı literatürde % 0,8 - % 3,7 arasında bildirilmiştir. Bu risk kalça displazili hastalarda %3 - %15 oranına kadar çıkmaktadır [32-34]. Nörolojik yaralanma riskinin artmasında bayan cinsiyet, cerrahi teknik, trokanterin serkilaj teli ile tespiti, ameliyat sırasında kalçanın dislokasyonu, kullanılan ekartörlerin direkt basısı, çimentonun ve polimerizasyon ısısının hasarı ve hematom sorumlu tutulmuş; en önemli faktörün ise ekstremitenin uzatılması olduğu bildirilmiştir [10, 35]. Edwards ise uzatma miktarı ile sinir lezyonları arasında direkt ilişki olduğunu vurgulamıştır [36]. Bu komplikasyonun görülmemesi için de uzatmanın 4 cm ile sınırlı tutulması gerektiğini belirtmiş ve daha fazla uzatma halinde kısaltma osteotomisini gerekli görmüştür. Olgularımızın hiçbirinde siyatik sinir lezyonu görülmedi. Yumuşak doku gevşetmesi yaparak gerçek asetabuluma indiğimiz hastalarda parmak ile siyatik sinir gerginliğini kontrol edildi. Gergin olan hastalarda femoral kısaltma osteotomisi uygulandı. GKD kalçalara total kalça artroplastisi uygulamayı takiben çıkık oranı % 5 ile %11 arasında bildirilmektedir. Oysa bütün total kalça artroplastilerinde çıkık için kabul edilen ortalama insidans %2,7'dir. İlk defa çıkık olan kalçalarda kapalı redüksiyonlar %90 oranında başarılı olmaktadır [37, 38]. Bizim olgularımızdan bir hastamızda (%1,7) ilk 2 hafta içinde 2 defa kalça çıkığı gelişti ve anestezi altında kapalı redükte edilerek 6 hafta boyunca abduksiyon ve derotasyon breysi kullanarak tedavi edildi. Kalça çıkığının nedenini gevsek yumuşak dokular ve henüz olgunlaşmamış skar dokusu olarak düşündük. Bu hastanın en son kontrolündeki haris kalça skoru 91 idi. 364 Aralık 2015 Gülhane Tıp Derg Tatar ve ark.

Genellikle daha genç ve aktif hasta grubu olmaları sebebiyle bu hastalarda artroplasti dışı diğer tedavi seçenekleri uygulanabilirsede, cerrahi zorlukları olmasına rağmen total kalça artroplastisi ile daha başarılı klinik ve fonksiyonel sonuçlar alınmaktadır. Bu hastalar ameliyat öncesi çok iyi bilgilendirilmelidir. Yaş gruplarının genç olması sebebiyle karşılaşabilecekleri sorunlar, kısaltma osteotomisi ve bacak eşitsizliği mutlak suretle anlatılmalıdır. Şayet iyi bir cerrahi teknik doğru endikasyonla kullanılırsa bu tip artroplasti uygulamalarının sağ kalım süreleri primer artroplasti uygulamalarına eşittir. Sonuç olarak, gelişimsel kalça displazisine bağlı koksartroz olgularında artroplasti cerrahisi bazı teknik zorluklar ve daha yüksek komplikasyon oranları içermesine rağmen, hastaların yaşam kalitesini oldukça artırmakta ve gözardı edilmez bir endikasyon oluşturmaktadır. İlerleyen dönemlerde cerrahi teknik ve protez tasarımındaki gelişmeler ile bu olgularda daha başarılı ve uzun ömürlü artroplasti uygulamaları gerçekleşebilecektir. Kaynaklar 1. JH B. Congenital and Developmental of Anomalies of Hip and Pelvis, İn: Canale ST (ed). Campbell s Operative Orthopaedics. Ninth ed. Missouri, Mosby-Year Book İnc, 1021-1060; 1998. 2. Yang, S. and Q. Cui, Total hip arthroplasty in developmental dysplasia of the hip: Review of anatomy, techniques and outcomes. World J Orthop, 2012. 3(5): p. 42-8. 3. Sanchez-Sotelo, J., et al., Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults: I. Nonarthroplasty options. J Am Acad Orthop Surg, 2002. 10(5): p. 321-33. 4. Sanchez-Sotelo, J., et al., Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults: II. Arthroplasty options. J Am Acad Orthop Surg, 2002. 10(5): p. 334-44. 5. Porous-coated hip replacement. The factors governing bone ingrowth, stress shielding, and clinical results. J Bone Joint Surg Br 1987; 69(1):45-55. 6. Paavilainen, T., V. Hoikka, and K.A. Solonen, Cementless total replacement for severely dysplastic or dislocated hips. J Bone Joint Surg Br, 1990. 72(2): p. 205-11. 7. Charnley, J. and J.A. Feagin, Low-friction arthroplasty in congenital subluxation of the hip. Clin Orthop Relat Res, 1973(91): p. 98-113. 8. Kumar, J.N., et al., Medium-term outcome of total hip replacement for dysplastic hips in Singapore. J Orthop Surg (Hong Kong), 2010. 18(3): p. 296-302. 9. Harris, W.H., Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am, 1969. 51(4): p. 737-55. 10. Dorr, L.D., et al., Medial protrusio technique for placement of a porous-coated, hemispherical acetabular component without cement in a total hip arthroplasty in patients who have acetabular dysplasia. J Bone Joint Surg Am, 1999. 81(1): p. 83-92. 11. DeLee, J.G. and J. Charnley, Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement. Clin Orthop Relat Res, 1976(121): p. 20-32. 12. Gruen, T.A., G.M. McNeice, and H.C. Amstutz, "Modes of failure" of cemented stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening. Clin Orthop Relat Res, 1979(141): p. 17-27. 13. Engh, C.A., J.D. Bobyn, and A.H. Glassman, Porouscoated hip replacement. The factors governing bone ingrowth, stress shielding, and clinical results. J Bone Joint Surg Br, 1987. 69(1): p. 45-55. 14. Brooker, A.F., et al., Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg Am, 1973. 55(8): p. 1629-32. 15. Hartofilakidis, G., K. Stamos, and T. Karachalios, Treatment of high dislocation of the hip in adults with total hip arthroplasty. Operative technique and long-term clinical results. J Bone Joint Surg Am, 1998. 80(4): p. 510-7. 16. Symeonides, P.P., et al., Total hip arthroplasty in neglected congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res, 1997(341): p. 55-61. 17. Haverkamp, D., et al., The validity of patient satisfaction as single question in outcome measurement of total hip arthroplasty. J Long Term Eff Med Implants, 2008. 18(2): p. 145-50. 18. Ragab, A.A., M.J. Kraay, and V.M. Goldberg, Clinical and radiographic outcomes of total hip arthroplasty with insertion of an anatomically designed femoral component without cement for the treatment of primary osteoarthritis. A study with a minimum of six years of followup. J Bone Joint Surg Am, 1999. 81(2): p. 210-8. 19. Matsui, M., et al., The Metal-Cancellous Cementless Lubeck total hip arthroplasty. Five-to-nine-year results. J Bone Joint Surg Br, 1998. 80(3): p. 404-10. 20. Kobayashi, S., et al., Total hip arthroplasty with bulk femoral head autograft for acetabular reconstruction in developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am, 2003. 85-a(4): p. 615-21. 21. Perka, C., et al., Developmental hip dysplasia treated with total hip arthroplasty with a straight stem and a threaded cup. J Bone Joint Surg Am, 2004. 86-a(2): p. 312-9. 22. Rozkydal, Z., P. Janicek, and Z. Smid, Total hip replacement with the CLS expansion shell and a structural femoral head autograft for patients with congenital hip disease. J Bone Joint Surg Am, 2005. 87(4): p. 801-7. 23. Johnston, R.C., R.A. Brand, and R.D. Crowninshield, Reconstruction of the hip. A mathematical approach to determine optimum geometric relationships. J Bone Joint Surg Am, 1979. 61(5): p. 639-52. 24. Russotti, G.M. and W.H. Harris, Proximal placement of the acetabular component in total hip arthroplasty. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am, 1991. 73(4): p. 587-92. 25. Tozun, I.R., B. Beksac, and N. Sener, [Total hip arthroplasty in the treatment of developmental dysplasia of the Gelişimsel kalça displazisinde total kalça artroplastisi 365

hip]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2007. 41 Suppl 1: p. 80-6. 26. Inao, S. and T. Matsuno, Cemented total hip arthroplasty with autogenous acetabular bone grafting for hips with developmental dysplasia in adults: the results at a minimum of ten years. J Bone Joint Surg Br, 2000. 82(3): p. 375-7. 27. Mulroy, R.D., Jr. and W.H. Harris, Failure of acetabular autogenous grafts in total hip arthroplasty. Increasing incidence: a follow-up note. J Bone Joint Surg Am, 1990. 72(10): p. 1536-40. 28. Yoo, J.J., et al., Medial placement of the acetabular component in an alumina-on-alumina total hip arthroplasty: a comparative study with propensity score matching. Arch Orthop Trauma Surg, 2013. 133(3): p. 413-9. 29. Dunn, H.K. and W.E. Hess, Total hip reconstruction in chronically dislocated hips. J Bone Joint Surg Am, 1976. 58(6): p. 838-45. 30. Krych, A.J., et al., Total hip arthroplasty with shortening subtrochanteric osteotomy in Crowe type-iv developmental dysplasia. J Bone Joint Surg Am, 2009. 91(9): p. 2213-21. 31. Yalcin, N., et al., Cementless total hip arthroplasty with subtrochanteric transverse shortening osteotomy for severely dysplastic or dislocated hips. Hip Int, 2010. 20(1): p. 87-93. 32. Weber, E.R., J.R. Daube, and M.B. Coventry, Peripheral neuropathies associated with total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 1976. 58(1): p. 66-9. 33. Oldenburg, M. and R.T. Muller, The frequency, prognosis and significance of nerve injuries in total hip arthroplasty. Int Orthop, 1997. 21(1): p. 1-3. 34. Johanson, N.A., et al., Nerve injury in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 1983(179): p. 214-22. 35. Anderson, M.J. and W.H. Harris, Total hip arthroplasty with insertion of the acetabular component without cement in hips with total congenital dislocation or marked congenital dysplasia. J Bone Joint Surg Am, 1999. 81(3): p. 347-54. 36. Edwards, B.N., H.S. Tullos, and P.C. Noble, Contributory factors and etiology of sciatic nerve palsy in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 1987(218): p. 136-41. 37. Leichtle, U.G., et al., Dislocation after total hip arthroplasty: risk factors and treatment options. Acta Orthop Traumatol Turc, 2013. 47(2): p. 96-103. 38. Soong, M., H.E. Rubash, and W. Macaulay, Dislocation after total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg, 2004. 12(5): p. 314-21. 366 Aralık 2015 Gülhane Tıp Derg Tatar ve ark.