.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sa lam Çocuk zlemi Sempozyum Dizisi No: 35 Ekim 2003; s. 47-51 Sa l kl Yenido anda Kulak Burun Bo az Taramas Prof. Dr. Do an fienocak Klinik olarak görünür KBB sorunu olmayan bir yenido anda, uzun süre farkedilmeden seyretme olas l yüksek olan tek ciddi KBB patolojisi do umsal bilateral sensorinöral iflitme kay plar d r. Ortalama 1000 bebekten bir tanesi sosyal, entellektüel ve dolay s yla psikolojik geliflimini etkileyecek düzeyde bilateral iflitme kayb ile do maktad r. Bin bebekten 2 tanesinde ise daha az fliddetli, dolay s yla daha geç farkedilebilen, ancak gene benzer sorunlara neden olabilen iflitme kay plar vard r. Toplamda binde 3 lük bu oran Türkiye- de y lda yaklafl k 4500 yenido anda rehabilitasyon gerektirecek iflitme kayb tan s koyulmas n gerektirmektedir. flitme kayb flüphesiyle doktora ilk baflvuru yafl sosyoekonomik yönden geliflmifl ülkelerde bebek ortalama 8 ayl kken yap lmaktayken, Türkiye de ortalama baflvuru yafl 3.8 dir. Kuramsal olarak erken tan ve rehabilitasyon entellektüel geliflimde olabilecek gerilemenin engellenmesini sa layabilir. Uyaran yoksunlu u (sensory deprivation) ayr ca nöral ileti yollar üzerinde geriye dönüflü olmayan ifllevsel kay plara neden olabilece i için, fizyolojik ifllevin olabildi ince h zla normalize edilmesi gereklidir. Çeflitli çal flmalar taramaya yönelik ilk de erlendirmelerin ailelerin mecburen hastanede bulunduklar, do umu hemen takip eden 24-48 saatlik süre içinde yap lmas n n kat l m çoklu unun sa lanabilmesi için en uygun dönem oldu unu göstermifltir. Bu nedenle iflitmeye yönelik ilk taraman nda bu dönemde yap lmas önerilmektedir. Herhangi bir tarama program uygulan rken de erlendirilmesi gereken önemli noktalar; 1.Taraman n uygulanmas gereken grubun belirlenmesi; örne in tüm sa l kl do anlara ya da önceden belirlenmifl risk unsurlar n tafl yanlar, 47
Do an fienocak 2.Seçilecek tarama yöntemi; yöntemin do ru/yanl fl yan t oranlar, önerme de eri, uygulanabilirlik yafl, uzman personel gereksinimi, yöntem olarak çabuklu u, yeniden uygulanabilirli i, maliyeti 3.Erken tan ile tedavi ya da rehabilitasyona al nanlar ile geç tan koyulanlar aras nda uzun dönemde gözlemlenebilir farkl l klar n varl n n ortaya koyulmas, olarak s ralanabilir. TARAMA GRUBUNUN BEL RLENMES Amerikan Konuflma ve flitme Birli i (ASHA; American Speech and Hearing Association) 1980 den itibaren iflitme ve konuflma yönünden yüksek risk tafl yacak yenido anlar klinik olarak belirleyecek parametrelerin üzerinde çal flmaktad r. Afla daki özellikler klinik riskin yüksek kabul edildi i yenido- an grubunu tariflemektedir: a.herhangi bir sebepten dolay Yenido an Yo un Bak m Ünitesinde (YYBÜ) 2 gün ya da daha uzun bulunmufl olmak, b.usher, Waardenburg ya da benzeri iflitme kayb yapt bilinen sendromlara ait fiziksel iflarteler tafl mak, c.ailede sensörinöral iflitme kayb hikayesi, d.torch ya da bakteriyel menenjit hikayesi, e.kranyofasyal anomalilerin varl, Yüksek risk grubuna giren yenido anlarda iflitme kayb rastlan l rl normallerle karfl laflt r ld nda 10-20 misli daha yüksektir, bu nedenlere baz araflt rmac lar öncelikle sadece bu grubun taranmas n önermektedirler. Süt çocuklu u döneminde yukar daki risk unsurlar na ek olarak, a. flitme kayb yapt bilinen infeksiyon hastal klar n geçirmifl olmak, b.ototoksik ilaç kullan m c.ailede ya da bak c da iflitme sorunu oldu u yönünde flüphe, riskli grup unsurlar d r. Sözü geçen risk unsurlar yenido an ve süt çocuklu u dönemindeki bebeklerin %10-30 kadar n tariflemekte ve uygun tarama yöntemi ile iflitme kay pl tüm yenido anlar n %50-75 kadar bu grubun içinde tan nabilmektedirler. Farkl bir matematiksel ifadeyle, sa l kl bebek gruplar iflitme kay pl hastalar n %20 kadar n, riskli gruba giren bebekler ise kalan %80 i içermektedirler, yani sadece riskli grubun taranmas yla iflitme kay pl bebeklerin %20 kadar daha ileri yafllara kadar tan namayacakt r. Bu flartlar alt nda taraman n 48
Sa l kl Yenido anda Kulak Burun Bo az Taramas tüm gruplar içermesi daha ideal olarak görülmektedir. Ancak gerekli alt yap n n YYBÜ benzeri bir ortamda sa lanmas n n daha ekonomik olaca da düflünülürse, en az ndan tüm YYBÜ bebeklerinin bu taramadan geçirilmesi yeterli kabul edilebilir. Amerika Birleflik Devletleri, ngiltere ve Kanada daki birçok hastanede art k bebeklere do um sertifikalar yla beraber iflitme tarama sonuçlar da verilmektedir. UYGUN TARAMA YÖNTEM N N BEL RLENMES Yenido an taramas nda kullan lmakta olan 2 nesnel yöntem vard r; 1. flitsel Beyinsap Yan tlar (Auditory Brainstem Response-ABR), 2. Otoakustik Emisyon (OAE). Otoakustik Emisyon Birçok YYBÜ de uygulama kolayl, test süresi, uzmanl k gerektirecek düzeyde kalifiye eleman gerektirmemesi ve yüksek duyarl l k ve öznelli i nedeniyle ilk tarama yöntemi olarak OAE kullan lmaktad r. Otoakustik emisyonlar iç kulaktaki d fl saçl hücrelerden kaynaklanan ve d fl kulak yolundan duyarl mikrofonlarla fliddeti ölçülebilen ses enerjisidir. Kendili inden (spontan OAE) ya da sesli uyaran sonucu (uyand r lm fl-evoked OAE) ortaya ç karlar. Ölçülebilir OAE varl orta kulak ve Korti organ - n n sa lam oldu unun göstergesidir. flitme kayb n n 30 db i aflt tüm durumlarda, orta kulak hastal klar nda, d fl kulak yolunu t kayan hastal klarda OAE ler ölçülemez. OAE ölçülebilmesi iflitme kayb olmas durumunda dahi bu kayb n 30 db in alt nda oldu unu ve geliflimi engellemeyece ini düflündürür. Testin uygulanmas özel e itimli personel ya da ses yal t m sa lanm fl bir ortam gerektirmez, bebe in sedasyonu gerekmez ancak hareketsiz olmas flartt r. Test süresi ortalama 2 dakika oldu u için uygulanabilirli i oldukça kolayd r. Yenido an d fl kulak yolunun oldukça dar olmas, mekonyum ya da amnios s v s ile dolu olmas test sonuçlar n etkileyebilece i için test öncesi kulak muayenesi gerekmektedir. Test duyarl l %85, öznelli i %98 dir. flitmeyi tüm frekanslar içeren bir bütün olarak de erlendirdi i için, de iflik frekanslar de erlendirmekte yararl de ildir. OAE bir çok kurumda ilk tarama yöntemi olarak kullan lmakta, test baflar s zl durumunda 2 ay sonra yeni bir OAE ile hasta kontrol edilmekte ve tekrar baflar s zl k durumunda ABR ile hasta tekrar kontrol edilmektedir. 49
Do an fienocak flitsel Beyinsap Yan tlar flitsel Beyinsap Yan tlar sesli uyaran verilmesini takiben akustik sinir üzerinden bafllayan ve akustik nöral ileti yollar üzerindeki ölçülebilir EEG de- iflikliklerini kaydetme prensibine dayanan nesnel bir yöntemdir. Tipik ABR dalgaformunun kaydedilebilmesi için 50 db i aflmayan iflitme kayb ya da normal iflitme gerekmektedir. Sesli uyaran verilmesini izleyen 5-10 milisaniye içerisinde ortaya ç kan ABR dalgalar genellikle dalgalar aras zamansal gecikmenin ölçülmesiyle retrokoklear patolojilerde yer belirlenmesi amac yla kullan - l rlar. Tipik dalgaformundaki V. Dalgan n varl iflitmenin nesnel kan t olarak kullan lmaktad r. Bu dalgan n belirdi i ilk ses fliddeti iflitme efli i olarak kabul edilir. ABR uyar m de iflik frekanslar içinde yap labilir, dolay s yla gerçe e uygun bir iflitme e risi elde edilebilir. ABR uygulanmas daha güç, özellikle bebeklerde mutlak hareketsizlik veya sedasyon gerektiren, uygulama süresi uzun, iyi e itilmifl elemanlar taraf ndan uygulanabilen, ancak iflitme efli i belirlenmesinde daha kesin bir yöntemdir. D fl kulak yolu ile ilgili OAE içinde geçerli olan k s tlama ve sorunlar ABR esnas ndada geçerlidir dolay s yla mutlaka kulak muayenesini takiben uygulanmal d r. Uygulama esnas nda eksternal elektrod ba lanmas özellikle pediayatrik populasyonda güçlük ç kartmaktad r. Duyarl l yüksek (%100) ancak seçicili i teknik nedenlerden dolay pediyatrik hastalarda düflük (%75) bir yöntemdir. Bu nedenle OAE ile ilk 2 de erlendirmede baflar s z yan t al nana bebeklerde iyi sedasyonu takiben kesin tan için kullan lmaktad r. TARAMA VE SONRASI Tüm yöntemlerin teknik baflar ile uygulanmas dahi bilateral fliddetli iflitme kayb olan yenido anlar n %5 kadar n n daha ileri bir zamana kadar tan - namamas n engelleyememektedir. Böyle bir durumda en önemli belirleyici unsur çocu un bak m n üstlenen kiflinin sesli uyaranlara yan t ve ses/konuflma üretimi yönünden dikkatli olmas d r. Çeflitli çal flmalar süt çocuklu u döneminde erken tan da en önemli kriterin bebe in bak m n üstlenen kiflide iflitemedi i yönünde flüphe olmas oldu unu göstermifltir. Afla daki temel göstergeler bu izlemde kulllan labilr. 0-1 ay: fiiddetli sese yan t olarak Morro refleksi 1-3 ay: Sesli uyarana tutars z yan tlar, yumuflak konuflma ile sakinleflme, sese ilgi gösterme, davran flta sesle de ifliklik 3-5 ay: Sesli uyarana tutarl yan tlar, 5-8 ay aras lokalizasyon tayini 50
Sa l kl Yenido anda Kulak Burun Bo az Taramas >8 ay: Tan d k sesleri ay redebilme, düzenli olarak ses üretmeye çal flma 10-12 ay: Konuflmay and r r ses üretimi, heceleme 14-18 ay: Tek heceli tutarl, konuflma say labilecek sesler üretmeye bafllar 24 ay: 3-5 tutarl kelime, 28-30 ay 2-3 kelimeden oluflan basit cümleler. Tarama sonuçlar n n iflitme kayb n n varl n do rulad bebeklerde vakit geçirilmeden rehabilitasyona bafllan lmal d r. Amplifikasyona uygun kay plarda hemen iflitme cihaz uygulanabilir, total kay plarda vibrasyon cihazlar uygulanabilir. Total bilateral kay pl hastalarda koklear implant uygulamas ile baflar l sonuçlar al nmaktad r. mplant uygulamas tek bafl na yeterli olmay p, oldukça pahal bir uygulaman n ancak uzun, devaml l k ve iyi e itimli personel gerektiren bir rehabilitasyon, konuflma e itimi gerektiren programla baflar ya ulaflaca n ak lda tutulmas gerekir. KAYNAKLAR 1. Newborn Hearing Screening: Summary of Evidence. Helfand M, Thompson D, Davis R et al. Oregon Health and Science University, Research for US Preventive Services Task Force, 2003. 2.Brookhauser PE.Sensoryneural hearing loss in children, in Cummings, CW(ed), Otolaryngology, Head, Neck Surgery Vol 4, Mosby Year Book, St.Louis,1993. 3.fienocak D.Sa l kl Yenido anlarda flitsel Beyinsap Yan tlar, Uzmanl k Tezi, 1991. 51