MEDULA-REÇETE PROVİZYON SİSTEMİ

Sayfa No : 1/57 MEDULA-REÇETE PROVİZYON SİSTEMİ HAZIRLAYANLAR Ayşe BURÇ Bengü BOZKAYA Dilek ÇAĞLAYAN Gökçe GÖLLER Abidin ÖREN Tülay ÖZTANÇ

Sayfa No : 2/57 Yayın No Yayın Tarihi DOKÜMAN YAYIN ÇİZELGESİ Değişiklik Yapılan Bölüm/Sayfa Nedeni 1.0 02.06.2008 - GSS tarafından onaylanması için yayınlanmıştır. 2.0 05.12.2008 - Bölüm 8. İlaç Kartı bilgileri revize edilmiş, GSS tarafından onaylanması için yayınlanmıştır. 3.0 08.01.2009 - GSS tarafından onaylanmış Bölüm 8. İlaç Kartı bilgileri revize edilmiş ve yayınlanmıştır. 4.0 01.06.2009 - Pilot uygulamaya açıldığı anki duruma göre tüm doküman revize edilmiş ve yayınlanmıştır.

Sayfa No : 3/57 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ... 6 2. AMAÇ... 6 3. KAPSAM... 6 4. VARSAYIMLAR... 6 5. SİSTEMİN GENEL BLOK ŞEMASI... 8 6. SİSTEMİN GENEL İŞ AKIŞ ŞEMASI... 9 7. SÜREÇLER... 10 7.1. KÂĞIT ÜZERİNDE REÇETE YAZIM SÜRECİ (DOKTOR)... 10 7.1.1. ADI... 10 7.1.2. AMACI... 10 7.1.3. AKTÖRLER... 10 7.1.4. ÖN KOŞULLAR... 10 7.1.5. ANA SENARYO... 11 7.1.6. SON DURUM... 11 7.1.7. İSTİSNALAR... 11 7.2. REÇETE KAYIT SÜRECİ (DOKTOR)... 12 7.2.1. ADI... 12 7.2.2. AMACI... 12 7.2.3. AKTÖRLER... 12 7.2.4. ÖN KOŞULLAR... 12 7.2.5. ANA SENARYO... 13 7.2.6. SON DURUM... 15 7.2.7. İSTİSNALAR... 15 7.3. İLAÇ TEMİN SÜRECİ (SİGORTALI HASTA)... 15 7.3.1. ADI... 15 7.3.2. AMACI... 15 7.3.3. AKTÖRLER... 15 7.3.4. ÖN KOŞULLAR... 15 7.3.5. ANA SENARYO... 15 7.3.6. SON DURUM... 17 7.3.7. İSTİSNALAR... 17 7.4. REÇETE KAYIT SÜRECİ (SERBEST ECZACI)... 18 7.4.1. ADI... 18 7.4.2. AMACI... 18 7.4.3. AKTÖRLER... 18 7.4.4. ÖN KOŞULLAR... 18 7.4.5. ANA SENARYO... 18 7.4.6. SON DURUM... 20 7.4.7. İSTİSNALAR... 20 7.5. FİYATLANDIRMA SÜRECİ (SERBEST ECZACI)... 21 7.5.1. ADI... 21 7.5.2. AMACI... 21 7.5.3. AKTÖRLER... 21 7.5.4. ÖN KOŞULLAR... 21 7.5.5. ANA SENARYO... 22 7.5.6. SON DURUM... 24 7.5.7. İSTİSNALAR... 24 7.6. FATURA OLUŞTURMA SÜRECİ (SERBEST ECZACI)... 25 7.6.1. ADI... 25 7.6.2. AMACI... 25 7.6.3. AKTÖRLER... 25 7.6.4. ÖN KOŞULLAR... 25 7.6.5. ANA SENARYO... 25 7.6.6. SON DURUM... 26

Sayfa No : 4/57 7.6.7. İSTİSNALAR... 26 7.7. FATURA TESLİMİ SÜRECİ (SERBEST ECZACI)... 26 7.7.1. ADI... 26 7.7.2. AMACI... 26 7.7.3. AKTÖRLER... 26 7.7.4. ÖN KOŞULLAR... 26 7.7.5. ANA SENARYO... 26 7.7.6. SON DURUM... 26 7.7.7. İSTİSNALAR... 26 7.8. FATURA KABUL SÜRECİ (KABUL MEMURU)... 26 7.8.1. ADI... 27 7.8.2. AMACI... 27 7.8.3. AKTÖRLER... 27 7.8.4. ÖN KOŞULLAR... 27 7.8.5. ANA SENARYO... 27 7.8.6. SON DURUM... 27 7.8.7. İSTİSNALAR... 27 7.9. FATURA DAĞITIM SÜRECİ (DAĞITICI ECZACI)... 27 7.9.1. ADI... 27 7.9.2. AMACI... 27 7.9.3. AKTÖRLER... 28 7.9.4. ÖN KOŞULLAR... 28 7.9.5. ANA SENARYO... 28 7.9.6. SON DURUM... 28 7.9.7. İSTİSNALAR... 28 7.10. FATURA İNCELEME/KONTROL SÜRECİ (KONTROL ECZACISI)... 28 7.10.1. ADI... 28 7.10.2. AMACI... 28 7.10.3. AKTÖRLER... 28 7.10.4. ÖN KOŞULLAR... 28 7.10.5. ANA SENARYO... 28 7.10.6. SON DURUM... 30 7.10.7. İSTİSNALAR... 30 7.11. FATURA İADE SÜRECİ (KONTROL ECZACISI)... 30 7.11.1. ADI... 30 7.11.2. AMACI... 30 7.11.3. AKTÖRLER... 31 7.11.4. ÖN KOŞULLAR... 31 7.11.5. ANA SENARYO... 31 7.11.6. SON DURUM... 31 7.11.7. İSTİSNALAR... 31 7.12. FATURA KESİNLEŞTİRME SÜRECİ (KONTROL ECZACISI)... 32 7.12.1. ADI... 32 7.12.2. AMACI... 32 7.12.3. AKTÖRLER... 32 7.12.4. ÖN KOŞULLAR... 32 7.12.5. ANA SENARYO... 32 7.12.6. SON DURUM... 33 7.12.7. İSTİSNALAR... 33 7.13. KESİNTİ İTİRAZ SÜRECİ (SERBEST ECZACI)... 33 7.13.1. ADI... 33 7.13.2. AMACI... 33 7.13.3. AKTÖRLER... 33 7.13.4. ÖN KOŞULLAR... 33 7.13.5. ANA SENARYO... 33

Sayfa No : 5/57 7.13.6. SON DURUM... 34 7.13.7. İSTİSNALAR... 34 7.14. AVANS ÖDEME SÜRECİ (KONTROL ECZACISI)... 35 7.14.1. ADI... 35 7.14.2. AMACI... 35 7.14.3. AKTÖRLER... 35 7.14.4. ÖN KOŞULLAR... 35 7.14.5. ANA SENARYO... 35 7.14.6. SON DURUM... 35 7.14.7. İSTİSNALAR... 35 7.15. MUHASEBE SÜRECİ... 36 7.15.1. ADI... 36 7.15.2. AMACI... 36 7.15.3. AKTÖRLER... 36 7.15.4. ÖN KOŞULLAR... 36 7.15.5. ANA SENARYO... 36 7.15.6. SON DURUM... 37 7.15.7. İSTİSNALAR... 37 7.16. TAHSİSLER SÜRECİ... 37 7.16.1. ADI... 37 7.16.2. AMACI... 37 7.16.3. AKTÖRLER... 37 7.16.4. ÖN KOŞULLAR... 37 7.16.5. ANA SENARYO... 37 7.16.6. SON DURUM... 38 8. İLAÇ KARTI... 39 9. ECZANE KARTI... 52 10. SAĞLIK HİZMETİ SUNUCUSU KARTI... 53 11. DOKTOR KARTI... 54 12. TANIMLAR... 56

Sayfa No : 6/57 1. GİRİŞ MEDULA sistemi ile entegre çalışmak üzere yeni geliştirilecek MEDULA - Reçete Provizyon Sistemi projesinin Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü bünyesinde 15 Ocak 2008 tarihi itibari ile başlamış olan planlama, ihtiyaç belirleme ve analiz çalışmaları tamamlanmış, sistemin detaylı teknik tasarımı gerçekleştirilmiş, yazılım geliştirilmiş ve test için kullanıma açılmıştır. 03.06.2009 tarihi itibari ile de belirlenmiş pilot eczaneler tarafından test ortamında uygulama kullanılmaktadır. 2. AMAÇ Önerilen MEDULA - Reçete Provizyon Sistemi nin taslak tasarımı Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü tarafından gerçekleştirilerek Teknik Analiz ve Tasarım aşamasına girdi olacak bu doküman oluşturulmuştur. 3. KAPSAM Bu doküman içeriğinde sistemin taslak tasarımı detaylı anlatılmıştır. Bu kapsamda varsayımlar (4. Bölüm de) ortaya konmuştur. Sistemin genel blok şeması (5. Bölüm de) ve iş akış şeması (6. Bölüm de) çıkarılmıştır. Sistemin kullanım senaryoları (USE CASE) süreçler başlığı altında (7. Bölüm de) açıklanmıştır. İlaç (8. Bölüm de), Eczane (9. Bölüm de), Sağlık Hizmeti Sunucusu (10. Bölüm de) ve Doktor kartı (11. Bölüm de) içeriğinde bulunması gerekli bilgiler belirlenmiştir. 4. VARSAYIMLAR MEDULA kapsamında olan bir sağlık hizmeti sunucusunda düzenlenmiş bir reçete içeriğinde mutlaka MEDULA Takip Numarası yer alır. Hasta reçete yazıldıktan sonra 4 iş günü (resmi tatil ve hafta sonu tatilleri hariç) içinde ilacını almak zorundadır. Eczane 5. Gün ilaç vermemelidir. Sistemde yaşanabilecek teknik sorunlar nedeni ile aynı gün içerisinde reçete girişi yapılamayabileceği için eczacı İlaç Veriliş Tarihi ni kendisi girecektir. Eczacının bu bilgiyi doğru yani hastaya ilacı verdiği gerçek tarihi gireceği varsayılır. Aksi takdirde eczacının bu konudaki yanlış bildirimi 4 iş günü kontrolünün sağlıklı bir şekilde yapılamamasına sebep olur. Hacettepe Üniversitesi Genel Sağlık Sigortası Sağlık Bakım Hizmetleri Ödemeleri İçin Altyapı Geliştirilmesi Projesi kapsamında gerçekleştirilmesi planlanan Pozitif Liste Yönetimi Yazılımı, İlaç İçin Geri Ödemeye Esas Kural Motoru Yazılımı ve Kural Motoru ile SUT Entegrasyonu na ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak, bu proje bir yıl gibi bir sürede hiçbir ilerleme kaydetmemiştir. Bu sebeple Hacettepe Üniversitesi Genel Sağlık Sigortası Sağlık Bakım Hizmetleri Ödemeleri İçin Altyapı Geliştirilmesi Projesi kapsamında yapılmış, yapılan ve planlanarak yapılacak olan çalışmalardan yine bu kapsamda oluşacak verilerden bağımsız olarak yeni sistem tasarlanmıştır. Yine güncel ve yeter doğrulukta olmadığından Sağlık Bakanlığı ile Ulusal Bilgi Bankası ndaki mevcut veriler de yok varsayılmıştır. Doktor ve Sağlık Hizmeti Sunucusu verileri MEDULA (Hastane) uygulamasının veri tabanındaki verilerden kullanılmıştır. Eczane verileri Eczane Sözleşme ve Fesih Yazılımı uygulamasının veri tabanındaki verilerden kullanılmıştır. İlaç kartı bilgileri ilk etapta mevcut eczane uygulamasının veri tabanından yeni sisteme aktarılmıştır. Yine geliştirilmiş uygulamanın ilaç yönetimi modülü üzerinden ilacın eksik bilgileri tamamlanmakta ve bu bilgiler yönetilmektedir. Ulusal Sağlık Kuruluşları Tekil Tanımlayıcısı üzerinden tanımlanan Eczane ve Sağlık Hizmeti Sunucusu verilerinin, UBB Hekim Takip Sistemi nde tanımlanan Doktor verilerinin güncelliği ve doğruluğu onandığı andan itibaren bu verilerin kullanımı gündeme alınacaktır.

Sayfa No : 7/57 Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü nün İlaç-Firma Takip Sistemi uygulaması kullanılarak tamamlanıp onaylanmış ilaç kartındaki bazı bilgiler ( İlacın Barkodu, İlacın Karekodu, İlacın Adı, Firma Adı, Ambalaj İç (Primer Ambalaj) Miktarı, Ambalaj İç (Primer Ambalaj) Miktarı Birimi, Birim Ambalaj Hacmi, Birim Ambalaj Hacim Birimi, Ölçek Miktarı, Ölçek Birimi, Kullanım Süresi, Kullanım Süresi Birimi, İthal/Yerli Bilgisi, Orijinal/Jenerik, Ruhsat/İthalat İzin Tarihi, Satış İzin Tarihi, Etkin Madde Adı, Etkin Madde Miktarı, Etkin Madde Miktarı Birimi, Reçeteli / Reçetesiz, Prospektüs Endikasyon Bilgisi, İlacın Fiyatı, ATC Kodu, NFC Kodu, Uygulama Yolu Kodu ) MEDULA-Reçete Provizyon Sistemi ilk devreye alınır iken bir kereliğine çekilip, MEDULA-Reçete Provizyon Sistemi nin kendi veritabanına aktarılabilir. Ancak bu ilaç kartı bilgilerinden tarih bazında değişebilen Prospektüs Endikasyon Bilgisi ve İlacın Fiyatı verileri Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü tarafından güncellendikten sonra düzenli olarak MEDULA-Reçete Provizyon Sistemi nin veritabanına aktarılabilir. Bu ilaç kartı bilgilerinden doğruluğu henüz onaylanmamış olan ATC Kodu, NFC Kodu ve Uygulama Yolu Kodu bilgileri ile ilaç kartının diğer bilgilerinin SGK Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Geri Ödeme Komisyonu tarafından tamamlanması beklenmektedir. Yine Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü nün İlaç Takip Sistemi hayata geçirildiğinden MEDULA-Reçete Provizyon Sistemi nde kutusunda Barkod ya da Karekod ihtiva eden ilaçların girişi yapılabilmektedir.

Sayfa No : 8/57 5. SİSTEMİN GENEL BLOK ŞEMASI Evrak Kayıt ve Takip Sistemi MEDULA Sağlık Hizmeti Sunucusu, Doktor Eczane Sözleşme ve Fesih Yazılımı Eczane MEDULA - Reçete Provizyon Sistemi Muhasebe Reçete Kayıt Fatura Düzenleme Fatura Kontrol Fatura Kesinleştirme Avans Ödemesi, Kesinleştirilmiş Fatura Tutarı Ödemesi İlaç Katılım Payı, Muayene Ücreti İlaç Yönetimi Tahsisler İlaç Karekod İEGM İlaç-Firma Takip Sistemi İEGM İlaç Takip Sistemi (İTP) Resim 1: MEDULA - Reçete Provizyon Sistemi Genel Blok Şeması

Sayfa No : 9/57 6. SİSTEMİN GENEL İŞ AKIŞ ŞEMASI Reçetede yazılı ilacın aslını değil eşdeğerini alabilir MEDULA Takip Numarası Doktor hastaya reçete yazar (7.1) Doktor reçeteyi kaydeder (7.2) Reçete sahibi ilacı temin eder (7.3) Reçete, Rapor SUT Kural Motorunda tanımlı kurallar çerçevesinde kontrollü kayıt gerçekleşir Serbest Eczacı reçeteyi düzeltir/kaydeder (7.4) Her bir reçete için ilaç katılım payı, muayene ücreti, ilaç bedeli hesaplanıp fatura oluşturulur Avans Listesi Geriye dönük olarak kabul tarihi bilgisi girer Süresi içinde kontrolü tamamlanamamış faturalar için ödenecek avans bedeli hesaplanır Kontrol Eczacısı tarafından listesi oluşturulur (7.14) Serbest Eczacı fatura düzenler (7.5, 7.6) Serbest Eczacı faturayı Kuruma teslim eder (7.7) Kabul memuru faturayı kabul eder (7.8) Fatura kontrol/inceleme süreci paralelinde A, B, Kan Ürünü Grubu olmak üzere 3 Fatura ve her biri için 3 ayrı Kurum bazında Reçete Dökümü Her ayın 1.-3. ve 15.- 17.günlerinde Kan Ürünü Grubu, 15. gününde A ve B Grubu faturaları teslim eder Fatura üzerindeki sigortalıdan tahsil edilecek İlaç Katılım Payı, Muayene Ücreti Tahsisler Servisine bildirilir (7.16) Elden Teslim Zimmet Listesi A, Kan Ürünü Grubu fatura ve reçetelerin tamamının incelenmesi talep edilen B Grubu fatura ekindeki reçetelerin tamamı, B Grubu diğer faturaların ise sadece örnekleme yöntemi ile seçilmiş reçeteleri incelenir Dağıtıcı Eczacı faturaları kontrol eczacılarına dağıtır (7.9) Kontrol Eczacısı reçeteleri inceler (7.10) İade ya da iade edilecek reçete yok ise Eksiklikleri tamamlanmamış iade reçetesi var ise Fatura tutarından eksiklikleri tamamlanmamış iade reçetesi tutarı düşülür (7.12) 15 iş günü içinde düzeltmeleri yapılıp teslim edilmez ise Fatura tutarından iade edilen reçete tutarı düşülür (7.12) Tahsis Listesi (text) Serbest Eczacı tarafından düzeltilmesi gereken reçeteler var ise Kontrol Eczacısı reçete/fatura iade eder (7.11) 15 iş günü içinde Serbest Eczacı gerekli düzeltmeleri yapar,aynı fatura için tekrar döküm numarası alır, Kuruma teslim eder (7.11) Kontrol Eczacısı (kesinti uygular ise bedelden Mucip Listesi düşer) faturayı kesinleştirir (7.12) Kesinti var ise Kesinti yok ise Örnekleme yöntemi ile incelenip hata oranı %5'in üzerinde tespit edilmiş ise 5 iş günü içinde Serbest Eczacı örnekleme yerine tamamının incelenmesini talep eder (7.13) Kontrol Eczacısı hata detaylarını (kesinti listesini) Serbest Eczacıya bildirir (7.13) 5 iş günü içinde Serbest Eczacı tespit edilen hataya itiraz etmez / hatayı kabul eder (7.13) 5 iş günü içinde Serbest Eczacı itiraz inceleme komisyonuna başvurur (7.13) 5 iş günü içinde İtiraz inceleme komisyonu belirlenerek toplanır (7.13) 5 iş günü içinde İtiraz inceleme komisyonu itirazı değerlendirir, ödenmemesi gereken tutarı hesaplar (7.13) Muhasebe Listesi(text) Ödenecek fatura/avans bedeli üzerinden Muhasebe Servisine ödeme emri verilir (7.15) Resim 2: MEDULA - Reçete Provizyon Sistemi Genel İş Akış Şeması

Sayfa No : 10/57 7. SÜREÇLER 7.1. KÂĞIT ÜZERİNDE REÇETE YAZIM SÜRECİ (DOKTOR) 7.1.1. ADI Sigortalı/Hak Sahibi Reçetelerinin Kâğıt Üzerine Yazım Süreci 7.1.2. AMACI Sigortalı/Hak Sahibine doktor tarafından konulan teşhis sonucu yazılacak olan reçetenin SUT ve TEB Protokolü kurallarına göre yazımının sağlanması. 7.1.3. AKTÖRLER Birincil Aktör: Sağlık Hizmeti Sunucusu Doktorları, SGK tarafından yetkilendirilen işyeri hekimleri, üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri, kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimleri, 5258 sayılı Kanun gereği aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği sözleşmesi yapılan veya yetkilendirilen hekimler (kurum hekimi, işyeri hekimi v.b.) İkincil Aktör: Sigortalı/Hak Sahibi 7.1.4. ÖN KOŞULLAR Sağlık hizmeti sunucusunun SGK ile sözleşme yapmış olması, ayrıca sigortalı/hak sahibinin aşağıda tanımlı (SUT 3.1 maddesinde açıklanan) belgelerden kendi sigortalılık durumuna uygun olanları bulundurması gerekmektedir: a) 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar, 1) İşveren tarafından düzenlenen vizite kâğıdı, 2) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi, 3) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi, b) 506 sayılı Kanun kapsamındaki diğer kişiler için 1) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi, 2) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi, c) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler, 1) Sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi, 2) Resmi kimlik belgesi, ç) 4046 sayılı Kanun kapsamında iş kaybı tazminatı alan kişiler ile bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları; 1) Türkiye İş Kurumunca verilen İş Kaybı Tazminatı Kimlik Belgesi, 2) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi, 3) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi, d) 4447 Sayılı İşsizlik Sigortası Kanunundan işsizlik ödeneği alan sigortalılar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu kimseler, 1) Türkiye İş Kurumunca verilen İşsizlik Ödeneği Kimlik ve Sağlık Belgesi,

Sayfa No : 11/57 2) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi, 3) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi, e) 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanun kapsamındaki sigortalılar ile eş ve çocukları, 1) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi, 2) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi, f) 1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılanlar, 1) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi, 2) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi, g) 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında tedavi giderleri karşılanan kişiler, 1) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi, 2) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi. 7.1.5. ANA SENARYO 1) Sigortalı/hak sahibi olan kişinin ön koşulda tanımlı kendi sigortalılık durumuna uygun olan belgeler ile Sağlık Hizmeti Sunucusu hasta kabul bölümüne doğrudan ya da sevk edilmek suretiyle başvurması. 2) Sağlık Hizmeti Sunucusu hasta kabul bölümünün; sigortalı/hak sahibinin kayıt işlemini ön koşulda tanımlı belgelere göre müstahaklık kontrolü yapıp onayladıktan sonra, ilgili hasta kayıt dokümanına manüel olarak ya da MEDULA kapsamında ise uygulama üzerinden müstahaklık onayı ve hasta takip numarası aldıktan sonra sisteme giriş yaparak gerçekleştirmesi. 3) Sigortalı/hak sahibinin Sağlık Hizmeti Sunucusu doktoru tarafından muayene edilmesi. 4) Yapılan muayene sonucunda sigortalı/hak sahibine verilecek olan ilaçlar; SGK tarafından verilen sağlık karnelerinde bulunan fotokopili reçetelere ya da sağlık karnelerinin reçete sayfaları biten ve yenilenmeyenler için Sağlık Hizmeti Sunucusu reçetelerine sigortalı/hak sahibinin adı ve soyadı, Sağlık Hizmeti Sunucusunun adı, protokol numarası, reçetenin düzenlendiği tarih, teşhis, doktor bilgileri v.b. yer almak koşulu ile yazılır. 7.1.6. SON DURUM Muayenesi tamamlanan sigortalı/hak sahibine reçetesi teslim edilir. 7.1.7. İSTİSNALAR 1) Sigortalı/hak sahibi sağlık yardımı almaya müstahak olmadan muayene olup reçete yazdıramaz. 5510 sayılı yasa ile sigortalı/hak sahibinin müstahak olması için prim ödeme süreleri çalışan, çalışan yakını ve emekli ve yakınları için farklı olacaktır. 2) Yurtdışı sigortalıları için, provizyon sisteminde müstahaklık sorgulaması yapılıncaya kadar, sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi nin fotokopisi ve bu sigortalılara ilişkin deneme ilaç provizyon çıktısı reçeteye

Sayfa No : 12/57 eklenecek olup ayrıca adlarına düzenlenen reçetelere sağlık yardım hakkını veren ülkenin adı yazılacaktır. 3) Geçirdikleri iş kazası nedeniyle 90 gün prim ödeme gün sayısı şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar için, provizyon sisteminde müstahaklık sorgulaması yapılıncaya kadar, işveren tarafından düzenlenmiş ve iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı reçeteye eklenecektir. 7.2. REÇETE KAYIT SÜRECİ (DOKTOR) (NOT: Henüz uygulamada bu süreç geliştirilmemiş olup önerilmektedir.) 7.2.1. ADI Sigortalı/Hak Sahibi Reçetelerinin Doktor Tarafından Kayıt Edilmesi Süreci 7.2.2. AMACI Genel Sağlık Sigortası kapsamında olan sigortalı/hak sahibi reçetelerinin kayıt işlemlerinin SGK Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ve Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokol(TEB Protokolü) e uygun olarak MEDULA uygulaması ile entegre çalışacak olan MEDULA - Reçete Provizyon Sistemi ne girişlerinin sağlanması 7.2.3. AKTÖRLER Birincil Aktör: Sağlık Hizmeti Sunucusu doktorları, SGK tarafından yetkilendirilen işyeri hekimleri, üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri, kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimleri, 5258 sayılı Kanun gereği aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği sözleşmesi yapılan veya yetkilendirilen hekimler (kurum hekimi, işyeri hekimi v.b.) İkincil Aktörler: Sigortalı/Hak Sahibi 7.2.4. ÖN KOŞULLAR Sağlık hizmeti sunucusunun SGK ile sözleşme yapmış, sigortalı/hak sahibinin aşağıda tanımlı belgelerden kendi sigortalılık durumuna uygun olanlar ile Sağlık Hizmeti Sunucusuna müracaat edip, doktor tarafından muayenesinin yapılmış olması, ayrıca Sağlık Hizmeti Sunucusunun MEDULA uygulaması kapsamında olup, doktorun önünde bu sisteme bağlı çalışır bir bilgisayarın olması: a) 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar, 1) İşveren tarafından düzenlenen vizite kâğıdı, 2) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi, 3) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi, b) 506 sayılı Kanun kapsamındaki diğer kişiler için 1) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi, 2) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi, c) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler,

Sayfa No : 13/57 1) Sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi, 2) Resmi kimlik belgesi, ç) 4046 sayılı Kanun kapsamında iş kaybı tazminatı alan kişiler ile bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları; 1) Türkiye İş Kurumunca verilen İş Kaybı Tazminatı Kimlik Belgesi, 2) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi, 3) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi, d) 4447 Sayılı İşsizlik Sigortası Kanunundan işsizlik ödeneği alan sigortalılar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu kimseler, 1) Türkiye İş Kurumunca verilen İşsizlik Ödeneği Kimlik ve Sağlık Belgesi, 2) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi, 3) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi, e) 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanun kapsamındaki sigortalılar ile eş ve çocukları, 1) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi, 2) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi, f) 1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılanlar, 1) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi, 2) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi, g) 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında tedavi giderleri karşılanan kişiler, 1) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi, 2) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi. 7.2.5. ANA SENARYO 1) Ön koşulda bahsedilen koşulların oluşması durumunda doktor, MEDULA sistemine entegre olarak çalışacak olan MEDULA - Reçete Provizyon Sistemi ne SGK tarafından kendisine verilmiş olan kullanıcı kodu ve şifre ile giriş yapar. 2) Reçeteler zorunlu olarak MEDULA Takip Numarası ile sisteme kaydedilecektir. Bu kapsamda bir hasta MEDULA Takip Numarası alabilmesi için müstahaklık sorgulaması yapılıp hak sahipliği onaylanmış olması gerektiğinden reçete kaydedilir iken ikinci bir kez daha müstahaklık sorgulaması yapılmayacaktır. Ancak girilen MEDULA Takip Numarasının uygunluğu (bilgileri girilen kişiye ait olup olmadığı, muayene hizmeti alıp almadığı) kontrol edilecektir. Bu konuda hak sahibinin ilacını alabilmesi için sadece takip numarasının yeterli olmayacaktır, buna bağlı bir muayene bilgisinin kontrolü yapıldıktan sonra reçete girişinin yapılması gereklidir. 3) Doktor sigortalı/hak sahibine verilecek olan ilaçların bilgilerini(barkod Numarası ile), teşhis bilgisini ayrıca verilmiş ise ilaca ait rapor bilgilerini sisteme girer. (sigortalı/hak sahibinin adı ve soyadı, Sağlık Hizmeti Sunucusunun adı, protokol numarası, reçetenin düzenlendiği tarih bilgileri sistem tarafından otomatik olarak gelir)

Sayfa No : 14/57 4) Sisteme girişi yapılan reçete aşağıda belirtilen kısıtlama kural kontrollerinden geçtikten sonra doktorun elektronik imzası ile onaylanır: a. Reçete Sahibi Uygunluk Kontrolü i. Hak Sahipliği / Sigortalılık Kısıtlaması (2) b. Sağlık Hizmeti Sunucusu Bilgileri Kontrolü i. Sözleşme Kısıtlaması (2) ii. Tesis Türü Kısıtlaması c. Doktor Bilgileri Kontrolü i. Hekim Uzmanlık Kısıtlaması ii. Aile Hekimliği Kısıtlaması iii. İşyeri / Kurum Hekimi Kısıtlaması d. Reçete Geçerlilik / Yeterlilik Kontrolü i. Reçete İçerik Kısıtlaması ii. Tarih Kısıtlaması (1) iii. İlaç Sayısı Kısıtlaması iv. Eşdeğer / Eşlenik Grup Kısıtlaması v. İlaç Sarf Malzemesi Kısıtlaması (1,2) vi. Reçete Alt Türü Kısıtlaması vii. Devam Reçetesi Kısıtlaması viii. Rapor Reçete Doz İlişkisi Kısıtlaması e. Rapor Geçerlilik / Yeterlilik Kontrolü i. Rapor İçerik Kısıtlaması ii. Tarih Kısıtlaması (3) f. İlaç Bilgileri Kontrolü i. Bedeli Ödenecek Kontrolü 1. Pozitif Liste Kısıtlaması 2. İlaç Sarf Malzemesi Kısıtlaması ii. İlaç Sigortalının Elinde Var Kontrolü 1. İlaç Kullanım Süresi Kısıtlaması iii. İlaç Prospektüs (İlaç Kartı) Bilgileri Kontrolü 1. İlaç - Endikasyon Kontrolü a. İlaç Prospektüs (İlaç Kartı) Kısıtlaması (1) 2. Yaş Grubu Kontrolü a. İlaç Prospektüs (İlaç Kartı) Kısıtlaması (1) 3. Cinsiyet Kontrolü a. İlaç Prospektüs (İlaç Kartı) Kısıtlaması (2) 4. Doz Kontrolü a. İlaç Prospektüs (İlaç Kartı) Kısıtlaması (1) 5. İlaç Kontrendikasyon Kontrolü a. İlaç Prospektüs (İlaç Kartı) Kısıtlaması (3) g. SUT Kontrolü i. Mesaj Kodu Kısıtlamaları ii. Rapor Teşhis Kodu Kısıtlamaları iii. İlaç Teşhis Kodu Kısıtlamaları

Sayfa No : 15/57 5) Onaylanan reçeteye sistem tarafından bir reçete takip numarası verilir. 7.2.6. SON DURUM Takip numarası almış olan reçetenin yazıcı çıktısı sigortalı/hak sahibine teslim edilir. 7.2.7. İSTİSNALAR 1) Kullanıcı kodu, şifresi veya MEDULA sistemine bağlı bilgisayarı olmayan doktor, Kağıt Üzerinde Reçete Yazım Sürecine göre reçete yazar. 2) Kural kontrollerinden geçemeyen reçetelere sistem onay vermez. 3) Sisteme reçete kaydını iş yoğunluğundan ötürü doktor yerine tıbbi sekreteri doktor adına açılan kullanıcı bilgileri ile ya da kendisi için açılan kullanıcı bilgileri ile yapabilir. 7.3. İLAÇ TEMİN SÜRECİ (SİGORTALI HASTA) 7.3.1. ADI Sigortalı/Hak Sahibine Ait Reçetedeki İlaçların Temin Süreci 7.3.2. AMACI Genel Sağlık Sigortası kapsamında olan sigortalı/hak sahibi reçetelerinde bulunan ilaçların TEB Protokolüne uygun temin edilmesinin sağlanması. 7.3.3. AKTÖRLER Birincil Aktör: Türk Eczacılar Birliği üyesi ve Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmesi olan Serbest Eczaneler, Sağlık Bakanlığı Hastaneleri bünyesinde olan Eczaneler İkincil Aktör: Sigortalı/Hak Sahibi 7.3.4. ÖN KOŞULLAR Sigortalı/Hak Sahibinin Kâğıt Üzerinde Reçete Yazımı veya Reçete Kayıt (Doktor) süreçlerinden birinde almış olduğu reçete, ayrıca, sağlık karnesi, varsa ilaçlara ait raporları, aktif sigortalı ise vizite kâğıdı eczacıya ibraz edilmelidir. Reçetenin yazıldığı tarihin üzerinden en fazla 4 iş günü geçmiş olmalıdır. 7.3.5. ANA SENARYO 1) Sigortalı/Hak Sahibi ön koşulda belirtilen şekilde reçetesini alarak kurumla sözleşmesi olan Eczaneye gider. 2) Sigortalı/Hak Sahibi, Eczaneye sağlık karnesini, reçetesini, vizite kâğıdını varsa ilaçlara ait raporlarını verir. 3) Eczane tarafından reçetenin arka yüzüne de; ilacı/ilaçları alan kişinin adı, soyadı ve... kalem...kutu ilacı aldım ibaresi, Sigortalı/Hak sahibini veya birinci derece yakınının telefon numarası ve/veya adresi, imzası, ilacın/ilaçların reçete sahibi veya birinci derece yakını dışındaki kişilerce

Sayfa No : 16/57 alınması halinde ise ayrıca T.C. kimlik numarası, T.C. kimlik numarası olmaması halinde ibraz edilen kimlik belge numarası yer alacak şekilde onaylattırılır. 4) Reçetenin arka yüzüne ve (varsa) karnede kalan nüshalarına Eczane kaşesi basılarak, reçetenin arka yüzü Eczacı tarafından imzalanır. 5) Eczane tarafından temin edilen ilaçların tamamına ait kupür ve barkod diyagramları reçeteye düşmeyecek şekilde eklenir. 6) Sigortalı/Hak Sahibinin sigortalılık durumuna göre Eczane ilaçlara ait ilaç katılım payı bedeli tahsil eder. SUT Madde 6.2. de belirtildiği üzere katılım payı belirlenmesi ve tahsili şu kurallara göre gerçekleştirilir: 6.2.1. İlaç katılım payı alınmayacak haller ve kişiler; 1) Yatarak tedavilerde kullanılan ilaçlardan, 2) İlaç kullanım raporu ile belgelendirilmesi koşuluyla, Tebliğ eki Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi nde (EK 2) yer alan ilaçlardan, 3) Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Sosyal Sigortalar Kurumunca yürütülen 506 ve 2925 sayılı Kanunlara tabi sigortalılara iş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle kullanılacak ilaçlardan, 4) Sağlık yardımları, devredilen Kurumlarca karşılanan 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun kapsamındaki kişiler ile bunların eşleri ve dul eşlerine kullanılacak ilaçlardan, katılım payı alınmayacaktır. 6.2.2. İlaç katılım payı oranları; Kapsam maddesinde yer alan ve ilaç katılım payı alınması gereken kişilerden; 1) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları için %10, 2) Diğer kişiler için %20, oranında ilaç katılım payı tahsil edilir. 6.2.3. İlaç katılım payı tahsili; İlaç katılım payları; 1) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu eş, çocuk, ana ve babaları için gelir ve aylıklarından, (İlaç katılım payı miktarının gelir ve aylıktan fazla olması durumunda Kurumla sözleşme yapmış serbest eczane tarafından kişiden tahsil edilir.) 2) Kapsamdaki diğer kişiler için ise Kurumla sözleşme yapmış serbest eczaneler tarafından kişiden, tahsil edilir.

Sayfa No : 17/57 7) Sigortalı/Hak Sahibinin sigortalılık durumuna göre Eczane muayene ücretini tahsil eder. SUT Madde 6.1. de belirtildiği üzere muayene ücreti belirlenmesi ve tahsili şu kurallara göre gerçekleştirilir: Poliklinik Muayene Katılım Payı; a) 506 sayılı Kanun kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılan sigortalının eşi, çocukları, ana ve babası, Kurumdan gelir ve aylık almakta olanlar ve aile bireyleri ile sigortalı iken sigortalılık niteliğini yitiren sigortalı ile eşi, geçindirmekle yükümlü oldukları çocukları, ana ve babalarının sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, memur maaş katsayısının 20 gösterge katsayısı ile çarpımı sonucu bulunacak tutar, (01/07/2007 tarihine kadar 94 YKr, 01/07/2007 tarihinden sonra 95 YKr), b) 1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve babalarının, sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, Tebliğ eki EK 8 Listesinde yer alan poliklinik muayene ücreti bedelinin %20 si, c) 1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamında Kurumdan aylık alanlar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve babalarının, sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, Tebliğ eki EK 8 Listesinde yer alan poliklinik muayene ücreti bedelinin %10 u, olarak uygulanır. ç) 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerden poliklinik muayene katılım payı tahsil edilmez. Poliklinik muayene katılım payı tahsil edilecek kişilerden; Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu eş, çocuk, ana ve babaları için gelir ve aylıklarından, Diğer kişiler için ise reçete ile ilaç temini için başvurulan Kurumla sözleşme yapmış serbest eczaneler tarafından, tahsil edilir. Sağlık kurum ve kuruluşlarında muayene sonucunda reçete düzenlenmemesi veya düzenlenen reçete muhteviyatının sözleşmeli eczanelerden alınmaması hallerinde, bu muayenelere ilişkin poliklinik muayene katılım payları, sözleşmeli eczanelere ilk müracaatta toplu olarak tahsil edilir. Poliklinik muayene katılım payı tahsil edilecek kişilerden, Ayaktan Tedavilerde Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Başvuru Başına Ödeme uygulamasında da yukarıda belirtilen tutarlardaki poliklinik muayene katılım payları aynı usulle tahsil edilir. 7.3.6. SON DURUM Eczane, Sigortalı/Hak Sahibine ilaçlarını, sağlık karnesini ve varsa vizite kâğıdının bir nüshasını teslim eder 7.3.7. İSTİSNALAR 1) Eczane reçetede yazılı olan ilacın en ucuz eşdeğer ilaç bedelinin % 22 fazlasına kadarını verebilir. Daha fazlası için reçete sahibi talep etmesi halinden fark kendisinden tahsil edilir. 2) Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü nün İlaç Takip Sistemi uygulaması tamamen kullanılmaya başlandığında MEDULA - Reçete Provizyon Sistemi bu uygulama ile entegre çalışacağından barkod ve fiyat kupürünün reçeteye eklenmesine ihtiyaç duyulmayacaktır.

Sayfa No : 18/57 7.4. REÇETE KAYIT SÜRECİ (SERBEST ECZACI) 7.4.1. ADI Reçete Bilgilerinin Serbest Eczane Tarafından Sisteme Kaydedilme Süreci 7.4.2. AMACI MEDULA kapsamı dışında/içinde kâğıt üzerine yazılmış olan reçete bilgilerinin Serbest Eczane tarafından sisteme SUT ve TEB Protokolü kuralları dâhilinde ilk kez kaydedilmesinin sağlanması. MEDULA kapsamında bir Sağlık Hizmeti Sunucusu doktoru tarafından sisteme kaydedilmiş bir reçete üzerindeki ilaçların temini aşamasında eczane ilişkili hareket bilgilerinin yine SUT ve TEB Protokolü kuralları dâhilinde reçeteye işlenmesinin sağlanması. 7.4.3. AKTÖRLER Birincil Aktör: Türk Eczacılar Birliği üyesi ve Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmesi olan Serbest Eczaneler İkincil Aktör: Sigortalı/Hak Sahibi 7.4.4. ÖN KOŞULLAR Sigortalı/Hak Sahibinin eczacıya ibraz etmiş olduğu belgelerin (reçete, ayrıca, sağlık karnesi, varsa ilaçlara ait raporları, aktif sigortalı ise vizite kâğıdı) aslı eczacı tarafından temin edilmiş olmalıdır. Yine reçete içeriğindeki ilaçlar Sigortalı/Hak Sahibine teslim edilmiş olmalıdır. 7.4.5. ANA SENARYO 1) Serbest Eczacı SGK tarafından kendisine verilmiş olan kullanıcı kodu ve şifresi ile MEDULA Uygulamasına entegre çalışacak olan MEDULA - Reçete Provizyon Sistemi ne giriş yapar. 2) Sistem; Serbest Eczanenin SGK ile sözleşmesi olup olmadığını, (kullanıcı kodu ve şifresi ile) ayrıca sözleşmesinin fesih durumunu (eczacının TC Kimlik numarasından) Eczane kartından kontrol eder. 3) Sigortalı/Hak Sahibinin vermiş olduğu reçete, MEDULA uygulaması kapsamında olan bir Sağlık Hizmeti Sunusu tarafından verilmiş ise reçeteler zorunlu olarak MEDULA Takip Numarası ile sisteme kaydedilecektir. Bu kapsamda bir hasta MEDULA Takip Numarası alabilmesi için müstahaklık sorgulaması yapılıp hak sahipliği onaylanmış olması gerektiğinden reçete kaydedilir iken ikinci bir kez daha müstahaklık sorgulaması yapılmayacaktır. Ancak girilen MEDULA Takip Numarasının uygunluğu (bilgileri girilen kişiye ait olup olmadığı, muayene hizmeti alıp almadığı) kontrol edilecektir. Bu konuda hak sahibinin ilacını alabilmesi için sadece takip numarasının yeterli olmayacaktır, buna bağlı bir muayene bilgisinin kontrolü yapıldıktan sonra reçete girişinin yapılması gereklidir. Serbest Eczacı, sisteme MEDULA Takip Numarasını girerek daha önce Sağlık Hizmeti Sunucusu doktoru tarafından kaydedilmiş olan reçeteyi ekrana çağırıp, ilacın kendisini veya eşdeğer olanın bilgilerini onaylayıp, bir yazıcı çıktısı alır ve reçeteye ekler.

Sayfa No : 19/57 4) Sigortalı/Hak Sahibinin vermiş olduğu reçete, MEDULA uygulaması kapsamında olmayan bir Sağlık Hizmeti Sunusu tarafından verilmiş ise MEDULA Takip Numarası mevcut değildir ve dolayısıyla reçete kaydeder iken müstahaklık sorgulaması mutlaka yapılacaktır. 5) Sigortalı/Hak Sahibinin vermiş olduğu reçete üzerindeki bütün bilgiler, ayrıca ilaçlara ait rapor bilgileri Serbest Eczacı tarafından sisteme girilir. 6) Sistem bir üst maddede girilen bilgileri aşağıda belirtilen kısıtlamalara göre kontrol eder: a. Eczane Bilgileri Kontrolü i. Sözleşme Kısıtlaması (1) b. Reçete Sahibi Müstahaklık Kontrolü i. Hak Sahipliği / Sigortalılık Kısıtlaması (1) c. İlaç Temini Kontrolü i. İlaç Temini Kısıtlaması ii. İlaç Veriliş Tarihi Kontrolü 1. Tarih Kısıtlaması (2) iii. Eşdeğer İlaç Ödeme Kısıtlaması (2,3) iv. Eşlenik İlaç Kısıtlaması d. Sağlık Hizmeti Sunucusu Bilgileri Kontrolü i. Sözleşme Kısıtlaması (2) ii. Tesis Türü Kısıtlaması e. Doktor Bilgileri Kontrolü i. Hekim Uzmanlık Kısıtlaması ii. Aile Hekimliği Kısıtlaması iii. İşyeri / Kurum Hekimi Kısıtlaması f. Reçete Geçerlilik / Yeterlilik Kontrolü i. Reçete İçerik Kısıtlaması ii. Tarih Kısıtlaması (1) iii. İlaç Sayısı Kısıtlaması iv. Eşdeğer / Eşlenik Grup Kısıtlaması v. İlaç Sarf Malzemesi Kısıtlaması (1,2) vi. Reçete Alt Türü Kısıtlaması vii. Devam Reçetesi Kısıtlaması viii. Rapor Reçete Doz İlişkisi Kısıtlaması g. Rapor Geçerlilik / Yeterlilik Kontrolü i. Rapor İçerik Kısıtlaması ii. Tarih Kısıtlaması (3) h. Sigortalı Katılım Payı Bilgileri Kontrolü i. İlaç Katılım Payı Kısıtlaması ii. İlaç Katılım Payı Oranı Kısıtlaması iii. Muayene Ücreti Kısıtlaması iv. Muayene Katılım Payı Oranı Kısıtlaması v. Katılım Payı Tahsilât Şekli Kısıtlaması i. İlaç Bilgileri Kontrolü i. Bedeli Ödenecek Kontrolü

Sayfa No : 20/57 1. Pozitif Liste Kısıtlaması 2. İlaç Sarf Malzemesi Kısıtlaması ii. İlaç Prospektüs (İlaç Kartı) Bilgileri Kontrolü 1. İlaç-Endikasyon Kontrolü a. İlaç Prospektüs (İlaç Kartı) Kısıtlaması (1) 2. Yaş Grubu Kontrolü a. İlaç Prospektüs (İlaç Kartı) Kısıtlaması (1) 3. Cinsiyet Kontrolü a. İlaç Prospektüs (İlaç Kartı) Kısıtlaması (2) 4. Doz Kontrolü a. İlaç Prospektüs (İlaç Kartı) Kısıtlaması (1) 5. İlaç Kontrendikasyon Kontrolü a. İlaç Prospektüs (İlaç Kartı) Kısıtlaması (3) iii. İlaç Fiyat Kontrolü 1. İlaç Fiyatlandırma Kısıtlaması 2. İskonto Kısıtlaması 3. Eşdeğer İlaç Ödeme Kısıtlaması (1) iv. İlaç Sigortalının Elinde Var Kontrolü 1. İlaç Kullanım Süresi Kısıtlaması v. İlaç Faturalandırma Kontrolü 1. İlaç Faturalandırma Kısıtlaması vi. İlaç ile İlgili Diğer Kontroller 1. Majistral İlaç Tarifesi 2. Yurtdışından Gelen İlaç Uygulaması 7) Yukarıdaki kontrollerden geçen reçete onaylanıp, bir yazıcı çıktısı alınır ve reçeteye eklenir. 7.4.6. SON DURUM Serbest Eczacı, Sigortalı/Hak Sahibine vermiş olduğu reçete üzerindeki ilaçlara ilişkin tüm bilgileri (ilaç, rapor, v.s.) sisteme kontrollü bir şekilde kaydetmiş olur. 7.4.7. İSTİSNALAR 1) Sözleşmesi fesih olan Serbest Eczaneler ancak fesih tarihinden önceki ilaç bilgilerini girip onaylayabilirler. 2) İlaca ait rapor daha önceden sisteme başka bir eczane veya MEDULA kapsamında olan sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu tarafından girilmiş olabilir. 3) Yurtdışı sigortalıları için, provizyon sisteminde müstahaklık sorgulaması yapılıncaya kadar, sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi nin fotokopisi ve bu sigortalılara ilişkin deneme ilaç provizyon çıktısı reçeteye eklenecek olup ayrıca adlarına düzenlenen reçetelere sağlık yardım hakkını veren ülkenin adı yazılacaktır. 4) Geçirdikleri iş kazası nedeniyle 90 gün prim ödeme gün sayısı şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar için, provizyon

Sayfa No : 21/57 sisteminde müstahaklık sorgulaması yapılıncaya kadar, işveren tarafından düzenlenmiş ve iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı reçeteye eklenecektir. 5) Serbest Eczacı, onaylanıp çıktısı alınan reçetenin bir örneğini Sigortalı/Hak Sahibine istemesi durumunda vermelidir. 7.5. FİYATLANDIRMA SÜRECİ (SERBEST ECZACI) 7.5.1. ADI Reçete İçin İlaç, Katılım Payı, Muayene Ücreti Belirlenmesi Süreci 7.5.2. AMACI Serbest eczacılarca Kuruma gönderilen fatura ekindeki reçeteler üzerindeki ilaçların her birinin fiyatlarını ve katılım paylarını belirlemek, muayene ücretini tespit etmek. 7.5.3. AKTÖRLER Birincil Aktör: Serbest Eczacı 7.5.4. ÖN KOŞULLAR 1) Kurumca bedeli ödenecek ilaçlar Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi SUT EK-2/D de belirtilmiştir. Bu bilgi ilaç kartında tutulmalıdır. 2) Bazı ilaçların bedelleri sadece sağlık kurumlarında yatan hastalarda ve/veya tedavisi klinik şartlarda yapılabilen hastalarda kullanımı halinde ödenebilmektedir(bunlar Sadece Yatan Hastalarda Kullanımı Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar Listesi SUT EK-2/B de tanımlıdır). Bu bilgi ilaç kartında tutulmalıdır. 3) İlaç veriliş tarihindeki Sağlık Bakanlığı perakende satış fiyatı (KDV dahil) bilgisi ilaç kartında tutulmalıdır. 4) 3. maddede belirtilen fiyat üzerinden uygulanacak kamu (imalatçı/ithalatçı) indirimi oranı ilaç kartında tutulmalıdır (bunlar SUT EK-2/D de tanımlıdır). 5) 4. maddede belirtilen fiyat üzerinden eczanenin Kuruma yapmış olduğu eczacı indiriminin oranı eczane kartında tutulmalıdır. 6) Majistral ilaçlar için de ilaç kartı tanımlanmalıdır. 7) Eşdeğer grubu bilgisi ilaç kartında tutulmalıdır. Ayrıca aynı eşdeğer grubundaki ilaçlar için ödenebilecek azami birim bedel üzerinden her bir ilacın ambalaj formuna göre kutu fiyatı hesaplanmalıdır. Eşdeğer İlaç Hesaplaması: Eşdeğer grubundaki ilaçların kutu fiyatı (kurumun ilaç için ödeyeceği bedel) aşağıdaki şekilde hesaplanır:

Sayfa No : 22/57 1. İlacın parekende satış fiyatı üzerinden kamu iskontosu ve eczacı iskontosu düşülür. 2. Çıkan sonuç kutudaki birim adedine bölünür. Bu şekilde ilacın kutu birim fiyatı bulunur. 3. Eşdeğer grubundaki ilaçların kutu birim fiyatı en düşük olanı bulunur. 4. Kutu birim fiyatı en düşük ilacın birim fiyatının %22 fazlası hesaplanır. Her ilaç için ödenebilecek azami birim bedel hesaplanmış olur. 5. Bulunan azami birim bedel her ilaç için birim adediyle çarpılmak suretiyle ilacın kutu bedeli (kurumun ilaç için ödeyeceği bedel) bulunur. 6. İlacın fiyatının (kamu ve eczane iskontosu uygulandıktan sonraki fiyatın) bulunan kutu bedelinden (kurumun ilaç için ödeyeceği bedelden) fazla kalan tutarı sigortalıdan temin edilir. 7. İlaç katılım payı ilaç kutu bedeli (kurumun ilaç için ödeyeceği bedel) üzerinden hesaplanır. 8) İlaç katılım payı oranı hesabında kullanılmak üzere İlaç Kullanım Raporu ile belgelendirilmesi koşuluyla katılım payı alınmayacak ilaçların bilgisi ilaç kartında tutulmalıdır (bunlar Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi SUT EK-2 de tanımlıdır). 9) Katılım payından muaf tutulan 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun kapsamında olan kişilerin durum bilgisi tutulmalıdır. 10) İlaçların 506 ve 2925 sayılı Kanunlara tabi sigortalılara iş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle kullanılacak olması durumu bilgisi de tutulmalıdır. 7.5.5. ANA SENARYO 1) İlaç alış tarihindeki Sağlık Bakanlığı perakende satış fiyatı üzerinden kamu iskontosu uygulanır. 2) Ardından indirimli bedel üzerinden eczacı indirimi yapılır. 3) 1. ve 2. maddede belirtilen indirimler uygulandıktan sonra indirim fiyatı üzerinde katılım payı hesaplanır. SUT Madde 6.2. de belirtildiği üzere katılım payı belirlenmesi ve tahsili şu kurallara göre gerçekleştirilir: 6.2.1. İlaç katılım payı alınmayacak haller ve kişiler; 5) Yatarak tedavilerde kullanılan ilaçlardan, 6) İlaç kullanım raporu ile belgelendirilmesi koşuluyla, Tebliğ eki Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi nde (EK 2) yer alan ilaçlardan, 7) Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Sosyal Sigortalar Kurumunca yürütülen 506 ve 2925 sayılı Kanunlara tabi sigortalılara iş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle kullanılacak ilaçlardan, 8) Sağlık yardımları, devredilen Kurumlarca karşılanan 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun kapsamındaki kişiler ile bunların eşleri ve dul eşlerine kullanılacak ilaçlardan, katılım payı alınmayacaktır. 6.2.2. İlaç katılım payı oranları;

Sayfa No : 23/57 Kapsam maddesinde yer alan ve ilaç katılım payı alınması gereken kişilerden; 3) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları için %10, 4) Diğer kişiler için %20, oranında ilaç katılım payı tahsil edilir. 6.2.3. İlaç katılım payı tahsili; İlaç katılım payları; 3) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu eş, çocuk, ana ve babaları için gelir ve aylıklarından, (İlaç katılım payı miktarının gelir ve aylıktan fazla olması durumunda Kurumla sözleşme yapmış serbest eczane tarafından kişiden tahsil edilir.) 4) Kapsamdaki diğer kişiler için ise Kurumla sözleşme yapmış serbest eczaneler tarafından kişiden, tahsil edilir. 4) Katma Değer Vergisi(KDV) belirlenen fiyat üzerine ayrıca eklenir. 5) SUT Madde 6.1. de belirtildiği üzere muayene ücreti belirlenmesi ve tahsili şu kurallara göre gerçekleştirilir: Poliklinik Muayene Katılım Payı; d) 506 sayılı Kanun kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılan sigortalının eşi, çocukları, ana ve babası, Kurumdan gelir ve aylık almakta olanlar ve aile bireyleri ile sigortalı iken sigortalılık niteliğini yitiren sigortalı ile eşi, geçindirmekle yükümlü oldukları çocukları, ana ve babalarının sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, memur maaş katsayısının 20 gösterge katsayısı ile çarpımı sonucu bulunacak tutar, (01/07/2007 tarihine kadar 94 YKr, 01/07/2007 tarihinden sonra 95 YKr), e) 1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve babalarının, sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, Tebliğ eki EK 8 Listesinde yer alan poliklinik muayene ücreti bedelinin %20 si, f) 1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamında Kurumdan aylık alanlar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve babalarının, sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, Tebliğ eki EK 8 Listesinde yer alan poliklinik muayene ücreti bedelinin %10 u, olarak uygulanır. ç) 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerden poliklinik muayene katılım payı tahsil edilmez. Poliklinik muayene katılım payı tahsil edilecek kişilerden; Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu eş, çocuk, ana ve babaları için gelir ve aylıklarından, Diğer kişiler için ise reçete ile ilaç temini için başvurulan Kurumla sözleşme yapmış serbest eczaneler tarafından,

Sayfa No : 24/57 tahsil edilir. Sağlık kurum ve kuruluşlarında muayene sonucunda reçete düzenlenmemesi veya düzenlenen reçete muhteviyatının sözleşmeli eczanelerden alınmaması hallerinde, bu muayenelere ilişkin poliklinik muayene katılım payları, sözleşmeli eczanelere ilk müracaatta toplu olarak tahsil edilir. Poliklinik muayene katılım payı tahsil edilecek kişilerden, Ayaktan Tedavilerde Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Başvuru Başına Ödeme uygulamasında da yukarıda belirtilen tutarlardaki poliklinik muayene katılım payları aynı usulle tahsil edilir. 7.5.6. SON DURUM Serbest Eczacının Kurum taşra teşkilatına teslim edeceği fatura bedelini oluşturacak ilaç fiyatları belirlenmiş olur. Ayrıca fatura üzerinde belirtilen katılım payı ve muayene ücreti bedeli de tespit edilmiş olur. 7.5.7. İSTİSNALAR 1) Serbest eczane satışı olmayan ve Sağlık Bakanlığı tarafından depocu fiyatlı ilaçlar şeklinde tanımlanan ürünlere depocu satış fiyatı üzerinden kamu indirimi uygulanır ayrıca eczacı indirimi uygulanmaz. 2) Majistral ilaçlarda eczacı barkodlu ürün a. Kullanır ise, kamu ve eczacı indirimi birlikte uygulanır. b. Kullanmaz ise, sadece Türk Eczacıları Birliği tarafından yayımlanan majistral tarife üzerinden eczacı indirimi uygulanır. 3) Eşdeğer ilaçlar için; a. Eğer reçetede yazan ilaç veriliyorsa; i. Ödenebilecek azami birim bedel hesaplanır; İndirimli kutu fiyatı üzerinden eşdeğer gruba dair ilaçların ortak en küçük birimi başına düşen indirimli bedel hesaplanır. Gruptaki ilaçlar için bulunan bu indirimli birim bedeller karşılaştırılarak o eşdeğer ürün grubu için geçerli en ucuz birim bedel bulunur. Bulunan en ucuz fiyata % 22 ilave edilerek o gruptaki ilaçlar için ödenebilecek azami birim bedel bulunur. ii. Ödenebilecek azami birim bedel esas alınarak eşdeğer gruptaki her bir ilacın ambalaj formuna göre o ilaca özgü kutu bedeli hesaplanır ve ortaya çıkan bu kutu fiyatı aynı ilacın indirimli kutu fiyatı ile karşılaştırılır. İndirimli kutu fiyatının azami birim bedelden yola çıkılarak hesaplanan kutu fiyatını aşan kısmı ödenmez. b. Eğer reçetede yazan ilaç değil de eşdeğeri hastaya veriliyorsa; i. Reçetede yazılı ilaç, SUT da belirlenen yüzdelik dilim içinde ise kendisi veya ucuz olanı verilir ve verilen ilaç üzerinden ödeme yapılır. ii. SUT da belirlenen yüzdelik dilim içinde ancak reçetede yazılı ilaçtan daha pahalı olanının verilmesi durumunda reçetede yazılı ilaç bedeli üzerinden ödeme yapılır. iii. Reçetede yazılı ilaç SUT da belirlenen yüzdelik dilimin üzerinde ise, belirlenen yüzdelik dilimin içinde ilaç verilmesi durumunda verilen ilacın bedeli esas alınarak ödeme yapılır. iv. Reçetede yazılı ilaç SUT da belirlenen yüzdelik dilimin üzerinde ise ve eczane tarafından da bu ilaç veya yüzdelik dilimin üzerinde başka bir ilaç verilmiş ise en

Sayfa No : 25/57 ucuz ilaç bedeli üzerine SUT da belirlenen yüzdelik tutarın eklenmesi ile bulunacak bedel üzerinden ödeme yapılır. 4) 5510 sayılı yasa ile kapsama dâhil olacak sigortasızların hesaplaşmaları T.C. Kimlik No bilgisi üzerinden yapılacaktır. 7.6. FATURA OLUŞTURMA SÜRECİ (SERBEST ECZACI) 7.6.1. ADI Fatura Oluşturma Süreci 7.6.2. AMACI Serbest eczacılarca TEB protokolünde belirtilen esaslar çerçevesinde; her ayın ilk ve son gününü kapsayan döneme ait reçeteleri sonlandırmak ve o ayın son günü tarihini taşıyacak şekilde faturalandırmak. 7.6.3. AKTÖRLER Birincil Aktör: Serbest Eczacı 7.6.4. ÖN KOŞULLAR Faturalandırılacak reçetelerin sistemde kayıtlı olması. 7.6.5. ANA SENARYO 1) Her ayın ilk ve son gününü kapsayan döneme ait reçeteler 3 farklı kategoride gruplandırılır: A Grubu Yurt dışı sigortalılarına ait reçeteler (ülke bazında ayrı olmak üzere), İş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka reçeteleri, Yatan hasta reçeteleri ve ilaç kullanım raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçeteler ve/veya evraklar, İçeriğinde en az 1 raporlu ilaç bulunan Ayaktan hasta reçeteleri, Yeşil reçeteler B Grubu 1) Tüm Ayaktan hasta reçeteleri Kan Ürünü Grubu 2) Kan ürünü ve hemofili ilacı içeren reçeteler, 3) Turuncu ve Mor reçeteler 2) 1. maddede bahsedilen her grup için ayrı fatura düzenlenir. 3) 1. maddede bahsedilen 3 grup kendi içerisinde; a. Kuruma devredilen Bağ-Kur kapsamındaki kişiler için, b. Kuruma devredilen SSK kapsamındaki kişiler için, c. Kuruma devredilen Emekli Sandığı kapsamındaki kişiler için olmak üzere sınıflandırılıp, her devredilen kurum için ayrı döküm alınır.

Sayfa No : 26/57 4) Fatura numarası sisteme kaydedilir. 7.6.6. SON DURUM Hazırlanan faturalar grubuna göre her ayın TEB Protokolü nde belirtilen günlerinde Kurum taşra teşkilatına teslim edilir. 7.6.7. İSTİSNALAR Eczaneler, majistral ilaçların faturalarını düzenlerken, sistem ilaç adında MAJİSTRAL İLAÇ olarak belirtecektir. 7.7. FATURA TESLİMİ SÜRECİ (SERBEST ECZACI) 7.7.1. ADI Faturaların Teslimi Süreci 7.7.2. AMACI Serbest Eczacılar tarafından hazırlanan faturaları her ayın belirli günlerinde Kurum taşra teşkilatına teslim etmek. 7.7.3. AKTÖRLER Birincil Aktör: Serbest Eczacı İkincil Aktör: Kurum Taşra Teşkilatı 7.7.4. ÖN KOŞULLAR Kurum taşra teşkilatına teslim edilecek faturaların teslim edilme tarihinden önce Serbest Eczacı tarafından hazırlanması. 7.7.5. ANA SENARYO 1) Serbest eczacı tarafından bizzat veya görevlendirdiği kişilerce, ya da posta yoluyla serbest eczacılar tarafından düzenlendiği tarihi takip eden ayın ilk 15 günü içerisinde fatura, üst yazısı ve ekleri Kurum taşra teşkilatına teslim edilir. 2) Kan ürünü ve hemofili reçeteleri için ise her ayın 1 ila 15 i arasında karşılanan reçeteler için takip eden 3 (üç) iş günü içinde 16 ila ay sonu arasında karşılanan reçeteler için ise takip eden 3 (üç) iş günü içinde olmak üzere ayda iki kere teslim edilir. 7.7.6. SON DURUM Serbest Eczacılar faturalarını Kurum taşra teşkilatına yukarıda belirtilen sürelerde teslim eder. 7.7.7. İSTİSNALAR Kargo veya iadeli taahhütlü veya normal posta ile gönderilen belgeler, Kurum kayıtlarına intikal ettiği tarih esas alınarak işlem görecektir. 7.8. FATURA KABUL SÜRECİ (KABUL MEMURU)