DĠSĠPLĠNLERARASI ĠġBĠRLĠĞĠ DR.RUKĠYE GÜL ANKARA HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ ÇOCUK ERGEN KADIN VE ÜREME SAĞLIĞI ġubesġ
NEDEN? Bilginin hızla yayılıp eskidiği günümüzde disiplinler arası çalışmanın yenilikçilik ve geliştirme açısından önemi büyük. Artık tek bir alanda düşünme ve değerlendirmeler olmayıp, bu düşünce ve değerlendirmeleri destekleyecek diğer disiplinlerden de yararlanılmaktadır. Tüm bu gelişmeler nitelikli ve kaliteli insanların yetişmesini ve bu kişilerin tek bir alan yerine çok disiplinli alanlarda eğitim almalarını zorunlu kılmaktadır.
TANIM Disiplin, kendine özgü eğitim alt yapısı, yöntemleri ve içeriği olan ve herhangi bir alanda yeni bilgi üretebileceğini ve söz konusu alanda daha ileri düzeyde bilgiler geliştirilebileceğini kanıtlamış bir araştırma alanına verilen isimdir (Berger, 1970). Her disiplinin kendine özgü doktrini, profesyonel dili, terminolojisi, entellektüel öncüleri ve takipçileri bulunur (Becher, 1989; Parker, 2002). Disiplin, bilginin kendi eğitim geçmişi, prosedürleri, yöntemleri ve içeriğiyle birlikte özelleşmiş şeklidir (Piaget, 1972).
DĠSĠPLĠNĠN KRĠTERLERĠ 1. Bir disiplinde düşünce üretimini içeren hayal gücünün dışavurumu olan özgül öğeler (önermeler, kavramlar, dizimler, biçimler, ritimler, armoniler v.b.) vardır. 2. Bir disiplinin adanmış üyelerden oluşan kendine özgü bir toplumsal dokusu vardır. 3. Bir disiplinin üyelerinin ilgilerinin odaklandığı bir egemenlik bölgesi vardır. 4. Bir disiplinin kahramanları, takipçileri ve onların bildirim birikimlerinden oluşan bir tarihi vardır. 5. Bir disiplinin sadece içeriği değil yenilikleri sınayacak yöntemleri de vardır.
DĠSĠPLĠNĠN KRĠTERLERĠ 6. Bir disiplinin varsayımları, ilkeleri ve diğer önermeleri tutarlı bir bütün oluşturur. 7. Bir disiplinde uzmanlık dili ya da başka bir simgesel sistem oluşur; eski kavramlara yeni tanımlar getirir ya da gereksinimi duyulan yeni kavramlar oluşturulur. 8. Bir disiplinin üyeleri değişik ortamlarda (sempozyum, konferans, kongre, panel) değişik donanımlarla (dergi, kitap, internet v.b.) iletişim kurarlar. 9. Bir disiplinin gerçeğe, insan doğasına v.b. ilişkin varsayımları, bilişsel değerleri, tutkuları vardır. 10.Bir disiplin kendini tanıtmak ve yaymak için eğitim araç ve süreçleri geliştirir.
DĠSĠPLĠNLERARASI Disiplinlerarası teriminin sözlük manası, iki veya daha fazla akademik disiplinin ya da inceleme alanının birleştirilmesi ya da kapsanmasıdır. Disiplinlerarası bir düzenleme sayesinde hem belirli disiplinlere ait bilgi ve becerilerin öğrenilmesi, hem de bunların anlamlı bir şekilde bütünleştirilmesi mümkün olur
DĠSĠPLĠNLERARASI Özellikle Yunan felsefesinde önemli bir yeri vardır. Yapılan araştırma ve tartışmalar, disiplinlerarası yaklaşımın herkes için öğrenmeyi hedefleyen Holistik Yaklaşım üzerine odaklandığını göstermektedir. Rousseau eğitimde sadece kitap kullanarak, çevreyle sınıfı izole eden bir ortamda gerçekleşen öğrenmenin gerçek dünyayla ilgisiz ve anlamsız olduğunu iddia etmiştir.
Disiplinlerarası terimi zamanla şu şekilde bir gelişme göstermiştir Çok Disiplinli Yaklaşım (Multidisciplinary) Çapraz Disiplinli Yaklaşım (Crossdisciplinary) Disiplinler Ötesi Yaklaşım (Transdisciplinary)
Çok disiplinli yaklaşım birden fazla disiplinin bütünleştirme yapılmaksızın tek bir konu üzerine odaklanması olarak tanımlanabilir. Çapraz disiplinli yaklaşım bir disipline bir başka disiplin perspektifinden bakılmasıdır. Çapraz disiplinli yaklaşım disiplinler arasında hem genişliğine hem de derinlemesine etkileşimi kapsar. Çapraz disiplinli yaklaşım iki disiplinden birinin diğerine üstünlüğünü gerektirir.
Disiplinler ötesi yaklaşım, birkaç disiplini aşıp ya da enlemesine kesip, herhangi bir tekil disiplinin ötesine geçen meselelerle ilgilenilmesidir Disiplinler ötesi sözcüğündeki ötesi kelimesi bütün alanların aralarındaki sınırların kalkmasını ve alanların ötesine geçilmesini belirtir. Amaç evreni kavramak için gerekli bilgi bütünlüğünü sağlamaktır.
ÜREME SAĞLIĞINDA DĠSĠPLĠNLERARASI ĠġBĠRLĠĞĠ Güvenli anneliğin bir ülkede yerleştirilmesi için; Kadın sağlığını gebelikle doğrudan ilgisi olmasa da etkileyen eğitimsizlik, yoksulluk, Temel sağlık hizmetlerine erişimde kadınların karşılaştıkları sorunların ortadan kaldırılması, Kadının güçlendirilmesi, Toplumda kadın erkek eşitliğinin sağlanması gerekmektedir.
ÜREME SAĞLIĞINDA DĠSĠPLĠNLERARASI ĠġBĠRLĠĞĠ Öte yandan yine DSÖ tarafından açıklanan Kadın Sağlığını İyileştirmede Müdahale Piramidi Türkiye açısından önemle dikkate alınması gereken bir başka yaklaşımdır. Sağlık hizmeti sunumu ve temel sağlık hizmetlerindeki iyileşme kısa dönemde kadın sağlığını iyileştirici etki yaparken, Kadın erkek eşitliğinin sağlanması ve kadınların güçlendirilmesine ilişkin faaliyetler uzun dönemde kadın sağlığını iyileştirici etki göstermekte ve daha da önemlisi kalıcı bir etki yaratmaktadır.
MÜDAHALE PĠRAMĠDĠ
MÜDAHALE Cinsel sağlık ve üreme sağlığı eğitimi, örgün eğitim sistemi içinde, her iki cinsiyetten öğrencilere, yaş gruplarına uygun içeriklerle verilmelidir. Bu eğitimin mevcut durumda kız çocuklarının okullulaşma oranının en yüksek olduğu ilköğretim seviyesinden başlaması, kız ve erkek çocuklarının bu eğitimden eşit şekilde yararlanabilmelerini sağlayacaktır.
MÜDAHALE Erken yaşta evlilikler; üreme hakları ve üreme sağlığı bakımından değerlendirildiğinde, En çok adölesan gebelikler açısından sağlık riski teşkil etmektedir. Adölesan dönemde yapılan evlilikler, Türkiye de yüksek doğurganlığa neden olan bir sosyal gelenek olup bu durum kadının eğitim ve istihdamının önünde bir engel olabilmektedir.
MÜDAHALE Öte yandan kadına yönelik şiddetin cinsel sağlık ve üreme sağlığı üzerinde olumsuz etkileri mevcuttur. Kısırlık, gebelik komplikasyonları/düşükler, cinsel işlevlerde bozukluk, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, HIV/AIDS ve istenmeyen gebeliklerin ortaya çıkması şeklinde özetlenebilir.
MÜDAHALE Erkeklerin aile yaşamına ve çocuk bakım sorumluklarına katılımları Kadınların toplumsal yaşamda yer alma düzeyleri toplumsal cinsiyet eşitliği politikaları oluşturulurken geleceğe dönük olarak öncelikle ele alınması gereken alanlar arasında yer almalıdır.
1978, ALMA ATA BĠLDĠRGESĠ DSÖ ne üye olan tüm ülkelerce onaylanmış Temel Sağlık Hizmetleri Bildirisi Sağlık hizmetleri yalnızca Sağlık sektörü tarafından yürütülemeyecek kadar geniş boyutludur Bir çok farklı sektörü de ilgilendirir Sağlık için sektörler arası eģgüdüm gereklidir.
ÇAĞDAġ SAĞLIK ANLAYIġI Sağlığın korunup geliştirilmesi Herkese sürekli hizmet Geniş boyutlu hizmet Genel pratisyenlere ağırlık Ekip anlayıģı Sektörler arası iģbirliği Toplum katılımı
1994 KAHĠRE KONFERANSI Nüfus politikalarının temelinde; bireylerin yaşam kalitesini yükseltme hedefinin yer alması gerektiği, insanların sadece bugün için değil, gelecekteki refahını güvence altına almak için de, nüfus, kaynaklar, çevre ve kalkınma arasındaki ilişkilerin bilincinde olunması ilkeleri kabul edilmiştir.
557 SAYILI NÜFUS PLANLAMASI HAKKINDAKĠ KANUN (1965) Gebeliği önleyici ilaç, araç ve gerecin tanıtımı, satışı, dağıtımı, kullanımı, Halkın yöntemler konusunda eğitilmesi Halka yöntemlerle ilgili hizmet verilmesi, Tıbbi endikasyon ile cerrahi sterilizasyon ve gebelik sonlandırılması serbest bırakıldı
2827 SAYILI YASA (1983) İsteğe bağlı cerrahi sterilizasyonun serbest bırakılmasının yanı sıra, (on haftaya kadar) Ebe ve hemşireye RİA uygulama yetkisi Pratisyen hekimlere MR yetkisi Sektörler arası iģ birliği
1998-2005 Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler, SSK,Diğer Kamu Kuruluşları Ulusal ve Uluslararası Gönüllü Kuruluşlarla birlikte, ULUSAL HEDEFLERİN TESPİTİ, ULUSAL STRATEJİLERİN TESPİTİ, ULUSAL FAALİYET PLANLARININ HAZIRLANMASI, Problemlere farklı yönlerden yaklaşan, birbirinden ayrı birçok Rutin ve Özel Programlar, Projeler... Kadının Statüsü, Toplumsal Cinsiyet Eşitliği ve SAİ konularına güçlü vurgular...
TÜRKİYE ÜREME SAĞLIĞI PRORAMI
Toplam Doğurganlık Hızı/ Eğitim 3,50 3,28 3,00 2,50 2,00 2,59 2,15 1,50 1,39 1,25 1,00 0,50 0,00 Eğitimsiz İlkokul mezunu Ortaokul mezunu Lise mezunu veya + Türkiye 27
KADININ EĞİTİM DÜZEYİNE GÖRE MODERN KONTRASEPTİF YÖNTEM KULLANIMI 0 10 20 30 40 50 1978 1983 EĞİTİMİ YOK 28 29,9 35,3 1988 1993 1998 2003 İLKOKUL MEZUNU 39 43,4 2008 46,8 ORTAOKUL MEZ.+ 53 52,2 Kaynaklar: 1978 TDA, 1983 TDSA, 1988 TNSA, 1993-1998 TNSA, 2003, 2008 Ön Rapor 28
ANNENİN EĞİTİMİNE GÖRE DÖB ALMA DURUMU 2008 100 80 3,8 1,7 0,9 60 40 74,4 95,4 98,4 20 0 Eğitimi yok İlköğretim mezunu Lise ve üzeri 29
EĞİTİM DURUMUNA GÖRE SEZARYEN 70 60 59,5 50 40 35,5 38,8 36,7 30 20 18,9 10 0 EĞİTİMİ YOK İLKÖĞRETİM 1. KADEME İLKÖĞRETİM 2. KADEME LİSE VE ÜZERİ TÜRKİYE 2008 TNSA
1. BEBEK ÖLÜMÜ 25 yaşındaki annenin G5A2Y3 olarak 27 haftalık 990gr. C/S ile 18.02.2012 tarihinde ETLİK ZÜB.HAN.EAH nde doğan bebeği spontan solunumu ve KTA olmadığından entübe edilmiş, CPR uygulanmış ve YDYBÜ nde MV de izlenmiş. Surfaktan uygulanmış. Fototerapi uygulanmış. 2,5 ay küvöz bakımı almış. Genel durumu iyi şekilde kontrollere çağrılarak taburcu edilmiş. Hastane çıkışından sonra nöbet geçirmesi nedeniyle NÖROLOJİ, SEKUNDUM ASD,PHT nedeniyle KARDİYOLOJİ takibindeymiş. 03.09.2012 tarihinde hasta anjiografi yapılmak üzere Gazİ Üniv. Tıp Fak. ne yatırılmış. Anjiyografi yapılmış. PARSİYEL PULMONER VENÖZ DÖNÜŞ ANOMALİSİ, SEKUNDUM ASD, PHT tanısı almış ve kardiyoloji önerileriyle 05.09.2012 tarihinde taburcu edilmiş.19.12.2012 tarihinde hasta PNÖMONEKTOMİ ameliyatı için BAŞKENT ÜTFH ne yatırılmış. 20.12.2012 tarihinde ameliyata alınmış ve ameliyat sonrası entübe şekilde YBÜ ne alınmış. Entübe şekilde genel durumu kötü olarak izlenen hastada takipte kardiyak arrest gelişmiş.
2.BEBEK ÖLÜMÜ 30 yaşındaki annenin G2P2 olarak C/S ile 33+3 hafta 1120 gr olarak Etlik Zübeyde Hanım Hastanesinde doğmuş. Bebekte gelişim ve büyüme geriliği olduğundan, tedavisine hiç çıkışı yapılmadan başlanmış. 3 ay, 3.basamak yoğun bakım ünitesinde prematürite + RDS + Trombositopeni + SGA + Nasokomial Sepsis + Prematüre Anemisi + Prematüre Apnesi + Bronkopulmoner Displazi + Evre 1 ROP + Prematüre Osteopenisi + Grade 4 İntrakranial Kanama + PVL + Diabetes İnsipitus tanılarıyla takip edilen hasta taburcu edilmiş. Evde 2 gün kalan hastanın bu sırada nöbet, ateş, hırıltı, öksürük şikayetleri olması üzerine Polatlı Devlet Hastanesi acil polikliniğine götürülmüş. Burada interne edilen hastanın PEDİATRİK NÖROLOJİ VE ENFEKSİYON departmanlarının olmaması nedeni ile Ankara Çoc. Sağ. Ve Hast. Hem. Onk. EAH ye sevk edilerek 04.04.2013 tarihinde yoğun bakım ünitesine kabul edilmiş.
ANNE ÖLÜMÜ 37 yaşında G:5 P:3 Y:2 A:1 Anneye Ait Risk Faktörleri: İleri yaş gebeliği, HT, Mükerrer C/S, iki yıldan az doğum aralığı 25 haftalık gebelik
Doğum öncesi bakım İl üniversitesi tıp fakültesine 18. gebelik haftasında ileri anne yaşı endikasyonu ile amniosentez için başvurmuş ve amniosentezi yapılmıştır.
İl Doğumevi; 25.05.2009 tarihinde bebek hareketlerini hissetmemesi üzerine buraya başvurmuştur. Anamnezinde geçirilmiş over kisti ve mükerrer sezaryeni var İlk değerlendirmenin ardından 24-25 haftalık intrauterin ex fetüs + anhidroamnios tanıları ve ailenin isteği üzerine aynı gün il üniversitesi hastanesine sevk edilmiştir.
İl Üniversitesi Tıp Fakültesi; 3x1/2 oral misoprostol ile terminasyon işlemine başlanmış Genel durum kötüleşmesi, solunum sıkıntısı olunca anne tekrar değerlendirilmiş ve yapılan acil USG de uterin rüptür saptanmıştır.
Bunun üzerine anne operasyona alınarak TAH+sol hipogastrik arter ligasyonu yapılmış, Ameliyat sırasında şiddetli kanaması olan anneye operasyon sırasında 4 Ü ES, 4 Ü TDP verilmiş ve dahiliye yoğun bakıma gönderilmiştir. Anne entübe Glaskow koma skalası (3). Aynı gün nöroloji tarafından konsülte ediliyor, kranial CT istenmiş ancak annede kardiyak arrest gelişmesi üzerine CT çekilmemiştir.
Ertesi gün Kranial CT çekilmiş ve yaygın serebral hemoraji saptanmıştır. Beyin cerrahi bölümüne konsülte edilen anneye antiödem tedavisi başlanmıştır. Kardiyopulmoner arrest gelişmiş, yapılan resüsitasyona yanıt alınamamış ve anne eksitus olarak kabul edilmiştir.
ANNE ÖLÜMÜ 30 yaşında G:2 P:1 Y:1 A:0 Anneye Ait Risk Faktörleri: Plesanta previa totalis + geçirilmiş sezaryen 37 haftalık gebelik
Doğum öncesi bakım Bağlı olduğu sağlık kuruluşu tarafından gebeliği tespit edilmiş ve takipleri yapılmıştır. İlk gebeliği sezaryen ile sonlandırılan annenin 2. Basamak sağlık kuruluşu tarafından da takipleri yapılmıştır. Ara ara kanamaları olan anneye, plesanta previa totalis tanısı konmuştur. Gebeliğinin 8. ayında özellikle sabahları oluşan çarpıntı ve nefes darlığı nedeni ile yapılan EKO da, hafif düzeyde pulmoner kapak stenozu tespit edilmiş ve isoptin 40 mg 2x1 tablet önerilmiştir.
İlçe özel hastanesi; 37 haftalık gebelik + vaginal kanama ön tanısı ile yatırılmıştır. Bebek doğurtulduktan sonra plesanta ön yüzde mesane üzerine kadar uzanmış olarak tespit edilmiştir. Ameliyata üroloji uzmanı dâhil olmuş, mesane ve vagen kanama odakları tek tek sütüre edilmiştir. Kanama takibi için yaklaşık 30 60 dakika kadar beklenmiş ve dren konularak kapatılmıştır. Operasyon esnasında 3 ünite ES, 3 ünite tam kan ve kolloid solüsyonları verilmiştir. Rektal misoprostol yerleştirilmiştir.
Saat 11.50 de annenin ileri bir merkeze sevkinin uygun olacağı düşünülerek, komşu il üniversite hastanesi ile konsülte edilmiştir. Ancak annenin solunum sıkıntısının olması üzerine 1-2 saat yoğun bakımda takip edilmesi planlanmıştır. Dreninden 750cc. kan gelmiştir. Yoğun bakımda saat 12.05 de arrest gelişmiş ve resüste edilmiş, 15 dakika içinde yanıt alınmıştır. Burada 1 ünite ES ve 1 ünite tam kan daha verilmiştir.
Anne saat 14.10 da KB:140/100mmHg, nabız:140/dk, SO2:%90 ile komşu il E.A.H. sevk edilmiştir. (Saat 12.40 da Hb:9.5gr/dl, Plt:162 bin) Ambulans yola çıktıktan sonra saat 14.40 da genel durumunun kötüleşmesi, kan basıncının alınamaması, nabız:60/dk, SO2:%60 olarak ilçe DH ne giriş yapmıştır.
İlçe devlet hastanesi; İlk ameliyata giren kadın doğum uzmanı ve anestezi doktoru da hastaneye gelmişler. Anne burada kadın doğum uzmanı tarafından ameliyathaneye alınmıştır. Acil kan istemi yapılmıştır. Batın açıldığında pıhtısız, koyu renkli, 2 3 batın kompresini dolduran kan görülmüştür. Dokular soluk ve kanamıyormuş, bu durumda resüste edilen anne saat 17.00 de eksitus olmuştur.
Anestezi uzmanının notunda bebek çıktıktan sonra abondan kanama geliştiği, ürolog ve ikinci kadın doğum uzmanının ameliyata dahil olduğu, hızlı kanamaya bağlı olarak ani hipotansiyon geliştiği, 3 periferik damar yoluna ilaveten int. juguler vene katater takıldığı ve replasmana başlandığı ayrıca dopamin ve noradrenalin infüzyonu başlandığı kaydedilmiştir.
1. ANNE ÖLÜMÜ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi DAHİLİYE SERVİSİNE 30.08.2012 tarihinde kabul edilen gebenin yapılan fizik muayenesinde: Cilt turgor tonusu doğal, trakea orta hatta, tiroid nonpalpable, sağ koltuk altı 3-4 cm fikse kitle, supraclavicular 0,5 cm LAP, sol akciğerde solunum sesleri azalmış, kalp tepe atımı dinlemekle S1+, S2+, ek ses yok, üfürüm yok. Batın bombe, sağ üst ekstremitede hassasiyet, hepatosplenomegali mevcut. HEMATOLOJİ KONSÜLTASYONU yapılmış, 31.08.2012 de kemik iliği biyopsisi planlanmış.
Daha sonra tedavisine İmipenem, Vancomisin, Parol, Dopamin, Raniver, Ambisome, Perfalgan, Sterodin, SF içinde Potasyum Klorür ile devam edilmiştir. 03.09.2012 de toraks BT fungal enfeksiyon için Ambizom başlanmış, ancak ENFEKSİYON HASTALIKLARI tarafından tedavi durdurulmuştur.
18.09.2012 de 10Ü trombosit verilmiştir. Toplamda 60Ü Trombosit Süspansiyonu, 20Ü TDP, 13Ü Eritrosit Süspansiyonu verilmiştir. 27.09.2012 de yapılan Ekokardiyografide EF %23 bulunmuş, 28.09.2012 tarihinde Kratininin 1.2 olması nedeniyle Akut Böbrek Yetmezliği tanısı eklenmiştir. 02.10.2012 de vulvada ülseröz lezyon nedeniyle DERMATOLOJİ KONSÜLTASYONU istenmiş. Lezyondan biopsi alınması önerilmiş, Şankr, Behçet Ülseri gibi ön tanılara yönelik tedavisi planlanmış. 03.10.2012 tarihinde Genel Cerrahi tarafından splenektomi planlanmış,
4 aylık gebe olduğu ve 4 aydır nöbetlerinin olmaya başladığı, son 2 saattir peş peşe şuuru açılmadan primer jeneralize nöbetleri olmaya başladığı, gelişinde şuur kapalı genel durumunun iyi olmadığı ve yatışının yapıldığı 13.08.2013 tarihine kadar takip ve tedavi edildiği NÖROLOJİ poliklinik kontrolü ile taburcu edildiği, AÜTF Hastanesine geldiği,19 Nisan 2013 den beri 3 kez nöbet geçirdiği, çekilen MR ında Amygdala ve Hypocampal Gyrusda kitle ile uyumlu lezyon saptanması üzerine yatırıldığı,20 haftalık gebe olduğu, Tegretol CR 200mg 2x1 kullandığı, dış merkezde opere edilmek istendiği bu nedenle hastanın AÜTF ne müracaat ettiği, operasyonu kabul etmeyerek taburcu edildiği,
Elbistan Devlet Hastanesinden glial kitle şuur kaybı ve kusma nedeni ile ileri tetkik ve tedavi için sevk edildiği,12.12.2013 tarihinde doğum yaptığı?, sevk esnasında kardiyopulmoner arrest geliştiği ve entübe edildiği,kliniğe Glaskow 2E olarak kabul edildiği,rutin tetkiklerinin çalışıldığı,günlük kan gazları ile takip edildiği,laktasyon döneminde olduğu için günlük sütünün boşaltıldığı,hipernatremi gelişmesi üzerine NEFROLOJİYE danışıldığı ve öneriler alındığı,
2. ANNE ÖLÜMÜ Doğumdan 2-3 hafta önce nefes darlığının geliştiği, oksijensiz SatO2: 45-50, taşikardik, taşipneik olması üzerine DAHİLİYE, KARDİYOLOJİ, KADIN DOĞUM VE GÖĞÜS HASTALIKLARININ görüşleri alınarak PTE+DIC+AMNİYOTİK SIVI EMBOLİSİ+SOLUNUM YETMEZLİĞİ ön tanıları ile anestezi yoğun bakıma yatırıldığı, genel durumu kötü, entübe, solunum sesleri kaba, VSD ye bağlı sistolik ejeksiyon üfürümü duyulduğu,
Bebeğin Geleceğinin sağlıklı olarak Ģekillenmesi, kadının sağlığının korunması için; uygun çevre ve barınma ortamında, yeterli ve dengeli olarak beslenmesi, büyüme ve gelişmesinin düzenli olarak izlenmesi, kaliteli sağlık bakım hizmeti alması ve uygun eğitim imkanlarının sağlanması gerekir. 52
DĠSĠPLĠNLERARASI ĠġBĠRLĠĞĠ SEKTÖRLER ARASI ĠġBĠRLĠĞĠ MESLEKĠ ANLAMDA ĠġBĠRLĠĞĠ OLMAZSA OLMAZ!
TEŞEKKÜRLER