Vajinal Yaralanma: Cinsel İstismar Veya Kaza. Olgu Sunumu VAJİNAL YARALANMA: CİNSEL İSTİSMAR VEYA KAZA. OLGU SUNUMU > Yrd. Doç. Dr. Fatih YAĞMUR 1 > Dr. Haşim ASİL 1 > Prof. Dr. Mustafa KÜÇÜKAYDIN 1 1 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Ad. 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Ad. Çocuğun cinsel istismarı tüm dünyada oldukça önemli bir sorundur. Bu olguların tanısının konulması da bazen oldukça zordur. ÖZET Çocuğun cinsel istismarı tüm dünyada oldukça önemli bir sorundur. Bu olguların tanısının konulması da bazen oldukça zordur. Genital organ yaralanması ile hastaneye getirilen bir çocukta fizik muayene ve anamnezde şüpheli bir durum söz konusu ise cinsel istismar muhakkak ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Bizim çalışmamızda vajinal yaralanma ile hastanemiz çocuk cerrahisi servisine yatırılan 10 yaşında bir kız çocuğu ile ilgili veriler sunulmuştur. Çocuğun teyzesinden ve operasyon sonrası çocuğun kendisinden alınan anamnezde, çocuğun tuvaletini yapmak için alaturka tuvalete girdiği ve yanlışlıkla tuvalet fırçası üzerine oturması sonucu vajinal kanamanın meydana geldiği şeklinde ifade edilmiştir. Genital yaralanma olması ve hikâyenin şüphe uyandırması sonucu çocuk cerrahisi doktoru bu konunun bir cinsel istismar olabileceğinden kuşku duyarak üniversitenin adli tıp anabilim dalından görüş istenilmiştir.. Daha sonra adli olgu ihbarı yapılmıştır. Gerek aile ve çocuk ile yapılan görüşme, fizik muayene gerekse hastane polisinin araştırmaları ışığında yapılan medikolegal soruşturma sonucu olayın teyze ve çocuğun ifade ettiği gibi olduğu kanaatine varılmıştır. Çalışmamızda; bu tür bir olgu ile karşılaşıldığında cinsel istismar mı yoksa kaza sonucu yaralanma mı ayırımının yapılması gerektiği ve bu ayırımı yaparken nelere dikkat etmemiz gerektiği vurgulanmıştır. Anahtar kelimeler: Vajinal yaralanma, cinsel istismar, kaza, adli tıp 50
Fatih YAĞMUR, Haşim ASİL, Mustafa KÜÇÜKAYDIN VAJINAL INJURY: SEXUAL ABUSE OR ACCIDENT. CASE REPORT ABSTRACT Child sexual abuse is very important problem all of the world. The diagnosis is sometimes difficult of these cases. If anogenital injury is seen in children and if there has been a suspicious circumstance in physical examination and in history, sexual abuse must be considered in the differential diagnosis. In the present report, (clinical, radiographic or laboratory) data of a 10 year-old girl who was admitted to our hospital s pediatric surgery service because of vaginal injury was presented. The anamnesis was taken from her and her aunt after the operation was expressed as she went to alaturka toilet, sat on the toilet brush by mistake, and vaginal bleeding occurred. The pediatric surgeons thought it may be a sexual abuse and wanted a consultation with the department of forensic medicine because of genital trauma and suspected history. Then a forensic case denouncement was made. The results of the conversation made with family and child, physical examination, medico legal investigation led us to the conclusion of accidental injury. The aim of this case presentation is to point out the importance of differentiation between sexual abuse and accidental injury when we meet a case like this. GİRİŞ Zaman zaman genital organ yaralanması ile çocuklar acil servise veya çocuk cerrahisi servisine getirilmektedir. Genital organ yaralanması ile hastaneye getirilen bir çocukta fizik muayene ve anamnezde şüpheli bir durum söz konusu ise cinsel istismar kesinlikle ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Tüm çocukluk çağı yaralanmalarının %3 ila %10 luk bir kısmını genital yaralanmalar oluşturmaktadır. Cinsel istismar dışında bu tür yaralanmalar çocukların kendi aralarındaki oyun sırasında, bazı spor aktiviteleri (yüksekten düşme) esnasında, bisiklet veya motor gibi hafif taşıtların çocuğun karın veya inguinal bölgesi üzerinden geçmesi esnasında oluşabilmekle beraber çocuğun kendi merakını giderme sırasında anüs veya vajinaya yabancı bir cisim sokması sonucu da oluşabilmektedir. İleriki yaşlarda cinsel ilişkinin hoyratça yapılması sonucu bu tür yaralanmalar görülebilmektedir (1.2.3.4). Bazı konjenital malfarmasyonlar, enfeksiyonlar veya ano-genital anomaliler istismar ile karışabilmektedir (5). Bizim çalışmamızda vajinal yaralanma ile hastanemiz çocuk cerrahisi servisine yatırılan 10 yaşında bir kız çocuğu ile ilgili veriler sunulmuştur. Çalışmamızda; bu tür bir olgu ile karşılaşıldığında nelere daha çok dikkat etmemiz gerektiği ve cinsel istismar mı yoksa kaza sonucu yaralanma mı ayırımını yaparken nelerin göz önünde tutulması gerektiği vurgulanmıştır. OLGU 10 yaşında kız çocuğu, ilkokul 5.sınıf öğrencisi 24.09.2004 tarihinde vajinal kanama şikâyetiyle hastanemiz acil servisine getirilmiştir. Acil servis hekimince yapılan muayenesinde genel durumunun iyi, şuurunun açık, 51
Vajinal Yaralanma: Cinsel İstismar Veya Kaza. Olgu Sunumu TA: 90/60mmHg, N:88/dk, A:36 C olduğu tespit edilmiştir. Genitoüriner sistem(güs) muayenesinde hymen posteriorunda yırtık olup sızıntı şeklinde kanamasının bulunduğu, üretranın intakt, dış genital organların makroskobik olarak normal olduğu, ekimoz ve sıyrık olmadığı görülmüştür. Diğer sistem muayeneleri normal olarak değerlendirilmiştir. Çocuk cerrahisi tarafından vaginal travma ve hymen perforasyonu cm uzunluğunda eksternal sifinkteri kısmen etkileyip rektum duvarına kadar uzanan ancak rektal bütünlüğün korunduğu, derin laserasyon tespit edilmiştir. Hymende saat 05.00 ile 08.00 arasında yırtık bulunduğu (resim 1), üretranın intakt olduğu tespit edilmiş. Çocuk Cerrahi doktoru tarafından istismardan şüphe edilmesi sonucu üniversite Adli Tıp anabilim Dalından konsültasyon istenilmiştir. Genel Pediatrik popülâsyonda kaza sonucu oluşan genital yaralanmalar sık değildir. Genellikle genital yaralanmalar ya cinsel istismar sonucu olmakta ya da kaza sonucu oluşmaktadır. tanısı ile 24 09 2004 tarihinde kliniğe yatırılarak aynı gün ameliyata alınmıştır. Genel anestezi altında yapılan muayenesinde vajen arka duvarında longitudinal eksende uzanan yaklaşık 4 anestezi altında adli tıp uzmanı tarafından muayene edilip tetkik amaçlı vajinal sürüntü alınmıştır. Olay hastane polisine bildirilmiştir. Daha sonra cerrah tarafından laserasyon onarılmıştır. Olay tarihinde çocuğun teyzesinden alınan anamnezde; aynı gün sabah saatlerinde çocuğun okula gitmek için hazırlandığı ve tuvalet ihtiyacı için tuvalete gittiği, tuvaletin tavan kısmından bir akıntı olduğu için normal pozisyonda oturmayıp tuvalet taşının yan tarafına oturmak istediği, bu esnada orada bulunan tuvalet fırçasını görmeyerek fırçanın üzerine oturduğu, kanamasının olması üzerine derhal dışarı çıkarak olayı anneannesine anlattığı, onunda teyzesini çağırarak acil olarak hastaneye getirildiği şeklinde ifade edildi. Anestezi sonrası çocukla yapılan görüşmede de çocuk olayın bu şekilde geliştiğini ifade etti. Alınan vajinal smear mikroskopik olarak incelendi, sperm görülmedi, ayrıca yapılan gram boyamada da sonuç negatif olarak değerlendirildi. TARTIŞMA Pediatrik popülâsyonda kaza sonucu oluşan genital yaralanmalar sık değildir. Genellikle genital yaralanmalar ya cinsel istismar sonucu olmakta ya da kaza sonucu oluşmaktadır. Özellikle çocukların yüksekten düşme, bazı spor aletlerinin kullanılması esnasında, bisiklet 52
Fatih YAĞMUR, Haşim ASİL, Mustafa KÜÇÜKAYDIN daha şiddetli ve daha sık olarak anorektal veya ilave organ yaralanması ile birliktedir (9,10,11). Vajinal laserasyon dışında vücudun diğer bölgelerinde lezyonların olması, özellikle ekimozların bulunması ve bu lezyonların zamanlarının farklı olması kronik istismar açısından düşündürücüdür. Erkek çocuklarda kaza sonucu anal yaralanmalar çok nadir ve özellikle skrotal yaralanmalar daha sıktır. Erkek çocukların anüsündeki bir lezyonun varlığında cinsel istismar muhakkak ekarte edilmelidir (13.14.15). Penetran perineal yaralanmanın şiddetini anlamak ve bağırsak perforasyonu açısından değerlendirmek amacıyla primer proktoskopi ve rektoskopi önerilmektedir. Kızlarda, eşlik eden yaralanmalar açısından Penetran perineal yaralanmanın şiddetini anlamak ve bağırsak perforasyonu açısından değerlendirmek amacıyla primer proktoskopi ve rektoskopi önerilmektedir. Kızlarda, eşlik eden yaralanmalar açısından ilave vajinoskopi gerekebilmektedir. Üretra, mesane, üreter yaralanması olabileceği için eğer hematüri varsa sistoskopi ve urografide yapılmalıdır (16). Rektal dijital muayenede anal sfinkter yetmezliğinden şüphelenilirse sodium chloride enema ve three-dimensional sphincter manomoteri ile doğrulanabilir veya motor gibi araçların çocuğun üzerinden geçmesi sonucu ya da çocuğun merakını giderme sırasında anüs veya vajinaya yabancı bir cisim sokması sonucu çocuklar genital yaralanma veya vajenden kan gelmesi şikayeti ile acil servislere getirilebilmektedir. Ayrıca konjenital malformasyon, enfeksiyon ve diğer anal-genital anormallikler istismar ile karışabilir. Genital travmanın ayırıcı tanısı kaza orijinli yaralanmanın yanı sıra fiziksel istismarıda içermektedir. Bu ayırımı yapmak zor olabilir ve dikkatli hikaye alımı ile multidisipliner yaklaşımı gerektirebilir (6.7.8). Gelişmiş ülkelerde genital yaralanma en sık cinsel istismar sonrası karşımıza çıkarken, gelişmemiş veya az gelişmiş ülkelerde trafik kazası ya da düşmeler sonucu daha sık görülmektedir. Bu nedenle az gelişmiş veya gelişmekte olan ülkelerde genital travma nispeten Böyle bir olguda vajınal smearda asit fosfataz bakılması ve direkt mikroskopide spermlerin görülmesi cinsel istismar tanısını kesinleştirecektir. Ayrıca cinsel istismarı ekarte etmede yapılması gereken belkide en önemli şeylerden biride tuvalet fırçası üzerinde ki kandan yapılacak olan DNA çalışması olacaktı. Ayrıca fırçanın ölçüleri alınarak yine fırça üzerindeki kanlı mesafenin ölçümü ile mağdurda oluşan lezyonun derinliği mukayese edilebilirdi (12). ilave vajinoskopi gerekebilmektedir. Üretra, mesane, üreter yaralanması olabileceği için eğer hematüri varsa sistoskopi ve urografide yapılmalıdır (16). Rektal dijital muayenede anal sfinkter yetmezliğinden şüphelenilirse sodium chloride enema ve three-dimensional sphincter manomoteri ile doğrulanabilir (13). Kendisi ifade veremeyen çocuklarda hikâyenin yakınlarından alınması ve olay yerinin ayrıntılı tetkik edilmesi önemlidir. 53
Vajinal Yaralanma: Cinsel İstismar Veya Kaza. Olgu Sunumu Varsa olaya şahit olan kişiler tek tek dinlenmelidir. Muayene yapılmadan önce çocuk aydınlatılmalıdır. Çocuk cinsel istismarının tanısı sıklıkla çocuğun hikâyesine dayanılarak yapılabilir. Hikâye veya spesifik laboratuar bulguları olmadığında yalnız başına fizik muayene nadiren tanı koydurucudur. Semen, sperm veya acid phosphatase; pozitif gonorrhea kültürü; syphilis veya HIV için pozitif serolojik testler pozitif hikâye olmasa dahi cinsel istismar tanısını medikal olarak kesinleştirmektedir (6). Prepubertal kızlarda cinsel istismarın güvenilir göstergesi olacak vulvar veya himenal bulgular fazla değildir. Gerçekte cinsel istismarı düşündürecek fiziksel bulgular istismar olguların da %5 den daha az görülmektedir (17). Vajinal kanama veya anogenital yaralanma ile gelen çocuklarda cinsel istismar ayırıcı tanıda muhakkak göz önünde tutulmalıdır. Alınacak ayrıntılı bir anamnez olayın aydınlatılmasında önemli katkı sağlayacaktır. Ayrıca çocuk cerrahisi uzmanı, adli tıp uzmanı, çocuk psikiyatrisi uzmanı, psikolog ve gerekirse yetişkin psikiyatrisi uzmanı birlikte çalışılmalı bu amaçla çocuk koruma merkezleri oluşturulmalıdır. Ayrıntılı bir olay yeri incelemesi de bu tür olgularda tanı koymada ciddi katkı sağlayacaktır.(18). 54
Fatih YAĞMUR, Haşim ASİL, Mustafa KÜÇÜKAYDIN KAYNAKLAR 1-D. Kennedy, R. Becher, R. LaFerte and U. Lee, Transvaginal intra-abdominal impalement injury. South. Med. J. 1992 ; 85 217 18. 2-J. Orr, M.A. Clark, D.A. Hawley, J.E. Pless, L.R. Tate and P.M. Fardal, Fatal anorectal injuries: a series of four cases. J. Forensic Sci. 1995: 219 21. 3-.D. Hall, J.P. Phelan, S.C. Pruyn and D.G. Gallup, Vaginal evisceration during coitus: a case review. Am. J. Obstet. Gynecol.1978; 131:115 17. 4-F. Haney, Vaginal evisceration after forcible coitus with intraabdominal ejaculation. J. Reprod. Med. 1978; 21: 254 56. 5-American Academy of pediatrics commmittee on child abuse and neglect, Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children: Subject Review, Pediatrics, 1999; 103,186-91 6-Pediatrics, Guidelines for the evalution of sexual abuse of children:subject review 1999; 103; 186-91 7-Bays J, Jenny C. Genital and anal conditions confused with child sexual abuse trauma. Am J Dis Child. 1990;144:1319 22 8- Heger A, Emans SJ, et al. Evaluation of the Sexually Abused Child: A Medical Textbook and Photographic Atlas. New York, NY: Oxford University Press; 1992 9-Kadish HA, Schunk JE, and Britton H: Paediatric male rectal and genital trauma: accidental and non-accidental injuries.pediatr Emerg Care. 1998;14: 95 98. 10-Mohr AM, Pham AM, Lavery RF, et al: Management of trauma to the male external genitalia: the usefulness of American Association for the Surgery of Trauma organ injury scales. J Urol. 2003;170: 2311 15. 11- Scheidler MG, Schultz BL, Schall L, et al: Mechanism of blunt perineal injury in female paediatric patients. J Pediatr Surg. 2000; 35: 1317 19. 12-Rothamel T, Bürger D, Debertin AS, Kleemann WJ. Vajinorectal impalament in a 2-year-old child-coused by sexual abuse or an accident? Forensic Science İnternational 2001;119:330-33. 13-Department of pediatrics, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City.Utah,USA, Pediatric male rectal and genital trauma; accidental and nonaccidental injuries.1998;14;95-8 14- Rem BM, Feliciano DV, Sherman R: Same admission colostomy closure (SACC). A new approach to rectal wounds: A prospective study.ann Surg. 1993;218:279-93. 15- Beiler HA, Schafer K, Benz G, et al: Ausgcdehnte anorektale Verletzung mit schwerer paraanaler Weichteilsc~digung im Kindesalter.- Ein Fallbericht-. Zentralbl Kinderchir 6.125 130, 1997 16- HA.Beiler, Z.Zachario, R.Daum : Impalement and anorectal injuries in chilhood: A retrospective study of 12 cases. Journal of pediatric surgery. 1988;33:1287 91. 17- Berenson AB. et al., A case-control study of anatomic changes resulting from sexual abuse. Am J. Obstet Gynecol-2000;184:820-34 18-DEMİRCİ Ş, DOĞAN HK, DENİZ İ, ERKOL Z. GÜNAYDIN G. Kaza Orijinli Himen Yaralanması. Turkiye Klinikleri J Foren Med 2009;6(1):32-6 İletişim Adresi: Yard. Doç. Dr. Fatih Yağmur Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Talas 38039 Kayseri E-mail: fyagmur38@yahoo.com 55