Gürsel ÇOK Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR ÖZET Solunum sistemi hastalıklarının tedavisinde inhalasyon yoluyla kullanılan ilaçların önemli bir yeri vardır. Bu amaçla ölçülü doz inhalerler ve bunlarla birlikte kullanılan spacer adı verilen ara parçalar, kuru toz inhalerler ve nebülizatörler kullanılmaktadır. Nebülizatörler ultrasonik ve jet nebülizatör olarak 2 gruba ayrılmaktadır. Üretilen aerosolün hedef alana yeterince ulaşması için ultrasonik nebülizatörlerde cihazın frekansına, jet nebülizatörlerde ise nebülizatör tipi ve kompressör gücüne dikkat edilmelidir. Cihaz seçiminde nebülizatörlerin teknik özelliklerindeki farklar ve ilaçların kimyasal yapıları gözönüne alınmalıdır. Etkili bir nebülizatör tedavi için nebülizatörün kullanım tekniği, cihazın performansını etkileyen faktörler, temizlik ve bakım kurallarına gereken özen gösterilmelidir. ANAHTAR KELİMELER: Ultrasonik nebülizatör, jet nebülizatör SUMMARY TECHNICAL ASPECTS OF NEBULIZERS Drugs used by inhalation play very significant role in the treatment of respiratory system diseases. To this end, metered dose inhalers and interval parts used together with them called as spacer, dry powder inhalers and nebulizers have been used. Nebulizers can be divided into two categories; ultrasonic nebulizers and jet nebulizers. In order to make produced aerosols reach to target field adequately, it is notable that frequency of device is important for ultrasonic nebulizers and that type of nebulizer and compressor power is important in jet nebulizers. For device selection, differences in technical spesifications of devices and chemical structures of drugs should be taken into consideration. To perform an efficient nebulizer treatment, attention should be paid to technique of using nebulizers, factors influencing device performance, cleaning and care instructions. KEY WORDS: Ultrasonic nebulizer, jet nebulizer Obstrüktif akciğer hastalıkları başta olmak üzere solunum sistemi hastalıklarının tedavisinde genellikle inhalasyon yoluyla kullanılabilen ilaçlar tercih edilmektedir. Bu amaçla, ölçülü doz inhalerler ve bunlarla birlikte kullanılabilen spacer adı verilen ara parçalar, kuru toz inhalerler ve nebülizatörler kullanılmaktadır. Nebülizasyon terimi latincede duman anlamına gelen nebula kelimesinden türetilmiştir. İlk kez 230
1872 yılında mekanik pompalar vasıtasıyla sıvılardan aerosol elde edilmeye çalışılmış, ancak yeterli partikül büyüklüğü sağlanamadığı için nemlendirici etkiden öteye gidilememiştir (1). İlk jet nebülizatör 1950, ilk ultrasonik nebülizatör ise 1960 yılından sonra kullanılmaya başlanmıştır (1). Nebülizatör kullanma oranı İngiltere de 70/100.000, İsviçre de 215/100.000 olarak saptanmış ve İngiltere de nebülizatör tedavi için kullanılan ilaçların yıllık maliyetinin 40 milyon sterlin olduğu bildirilmiştir (1). Avrupa ülkeleri arasında hatta aynı ülkenin değişik bölgeleri arasında nebülizatör kullanma oranları ve doğru kullanım açısından belirgin farklar bulunmaktadır. İskoçya da nebülizatör tedavinin %50 sinin yanlış uygulandığı, %20 sinin ilaçları dilüe etmek için su kullandığı, %30 unun da nebülizatörü günlük temizlemediği saptanmış, İngiltere de ise hastanedeki uygulamaların sadece %7 sinin tam anlamıyla doğru olduğu görülmüştür (2). Uygulamadaki bu eksiklik ve hataların giderilmesi için İngiliz Toraks Derneği 1997 yılında nebülizatör tedavi kılavuzu yayınlamış ve Avrupa Solunum Derneği de 2000 yılı içerisinde bu amaçla nebülizatör tedavi kılavuzu hazırlıklarına başlamıştır. Ülkemizde de nebülizatör tedaviyle ilgili önemli eksiklikler ve uygulama hataları bulunmaktadır. Ankara da yapılan bir anket çalışmasında, hekimlerin %5.1 inin hastaların isteğiyle nebülizatör yazdıkları saptanmıştır (3). NEBÜLİZATÖR TEDAVİDE PARTİKÜL BÜYÜKLÜĞÜNÜN ÖNEMİ İnhalasyon yoluyla verilen ilaçların ulaşması istenen hedefe göre uygun partikül büyüklüğünde olması gerekmektedir. Genellikle 10 µm nin üzerindeki partiküllerin büyük çoğunluğu orofarenkste depolanmaktadır. 5-10 µm arası partiküller büyük hava yollarında dağılmaktadır. Bronşiyal dağılım için partikül büyüklüğü 5 µm nin altında, alveoler dağılım için 3 µm nin altında olmalıdır. Bu partiküllerden 0.5 µm nin altında olanlar herhangi bir terapötik etkileri olmaksızın inspiryumla alınıp ekspiryumla aynı şekilde dışarıya atılmakta ve herhangi bir yerde depolanamamaktadır. NEBÜLİZATÖR ÇEŞİTLERİ Nebülizatörler, çalışma prensiplerine göre başlıca 2 gruba ayrılırlar: 1. Ultrasonik nebülizatörler (UN), 2. Jet nebülizatörler (JN). Ultrasonik Nebülizatörler Ultrasonik nebülizatörler (UN), bir piezoelektrik kristalin vibrasyonuyla oluşan yüksek frekanslı (1-2 MHz) ses dalgalarının kabın içerisindeki suyla temasta olan küçük bir konteynerin içindeki terapötik solüsyona ulaşması ve bu sıvıyı küçük partiküllere ayırması prensibine dayanarak çalışmaktadır (Şekil 1). Frekans arttıkça partikül çapı küçülmektedir (4). UN nin en önemli avantajları sessiz çalışmaları ve Hava Terapötik buhar Piezo elektrik kristal Yüksek frekans kaynağı Şekil 1. Ultrasonik nebülizatör. 231
Çok G. kısa sürede yüksek miktarda sıvıyı nebülize edebilmeleridir. UN ler 20-30 ml sıvıyı 5-10 dakika gibi kısa sürede nebülize edebilmektedir. Ayrıca, ses enerjisinin bir kısmı ısı enerjisine dönüştüğü için sıcak aerosol üretilebilmekte, sıvıdan ısı kaybı olmadığı için cihazda kalan sıvının konsantrasyonu değişmemekte ve dolayısıyla nebülizasyon süresince partikül büyüklüğü korunmaktadır. UN lerin en önemli dezavantajları ise üretilen partiküllerin nispeten büyük çaplı olması ve fiyatlarının yüksek olmasıdır. Son yıllarda yeni geliştirilen cihazlarda partikül çaplarında kısmen küçülme sağlanmıştır, ancak yüksek fiyatları nedeniyle çok yaygın kullanılmamaktadır. Yüksek miktarda aerosol üretebildikleri için günümüzde özellikle balgam indüksiyonunda JN lere göre üstünlüklerini devam ettirmektedirler. UN ler proteinlerin parçalanmasına neden oldukları için rhdnase gibi protein içerikli ilaçların ve süspansiyon şeklindeki sıvıları yeterince parçalayamadıklarından steroidler gibi ilaçların nebülizasyonunda kullanılmamalıdır (4). Jet Nebülizatörler Jet nebülizatörlerde (JN) bir kompressör tarafından üretilen sıkıştırılmış basınçlı hava veya merkezi sistemdeki basınçlı hava veya oksijen kullanılarak sıvı aerosol haline dönüştürülmektedir. Basınçlı hava jet adı verilen dar bir alandan nebülizatöre girer ve boşluğa çıktığı anda aniden genişleyen havanın oluşturduğu negatif basıncın etkisiyle bir ucu ilaç solüsyonunun içinde diğer ucu havanın çıktığı kısımda bulunan ince kanallardan sıvı yukarıya çekilerek aerosol haline dönüşür. Bu ilk oluşan aerosol büyük partiküllüdür ve çıkış noktasında bulunan engele çarparak daha küçük partiküllere dönüşmektedir. Küçülmeyen partiküller de bu engele yapışarak tekrar nebülizasyona katılmak üzere terapötik sıvının içine döner. JN lerde aerosolizasyon sırasında buharlaşmanın etkisiyle terapötik sıvının ısısı 10-12 C düşmekte ve geride kalan sıvının konsantrasyonunun artması ve ısı kaybına bağlı olarak viskozitesinin artması nedeniyle partikül çapı nebülizasyon süresi arttıkça büyümekte ve etkinlik kısmen düşmektedir (Şekil 2). Jet nebülizatör çeşitleri: 1. Konvansiyonel (sürekli çıkışlı) JN: Bu tip JN lerde aerosol üretimi sürekli olmakta ve aerosolün yaklaşık %55 i ekspiryum sırasında üretildiği için önemli miktarda ilaç boşa harcanmış olmakta ve dolayısıyla akciğerlere ulaşan ilaç miktarı da düşmektedir. 2. Ara parça (spacer) ile birlikte kullanılan JN: Burada sürekli üretime bağlı olarak ekspiryum sırasında kaybolan ilacı korumak amacıyla spacer kullanılmaktadır. Böylece aerosol üretimi spacer ın içerisine yapılmakta ve inspiryum sırasında inspirasyon valfi açılarak ilaç hastaya gitmekte, ekspiryum sırasında ise inspirasyon valfi kapanıp ekspirasyon valfi açılmaktadır. Bu sırada aerosol üretimi ara parçanın içerisine olmaktadır. Bu sistem günümüzde çok kullanılmamaktadır, ancak kooperasyon güçlüğü olan küçük çocuklarda ya da antibiyotik gibi ekspiryumda ilacın dışarıya vereceği zararın ve kaybın mümkün olduğunca azaltılması gerektiğinde kullanılabilecek bir sistemdir. İnspirasyon Ekspirasyon Engel (baffle) İlaç emme tüpü Venturi Sıvı ilaç Kompressörden gelen hava Kompressörden gelen hava Şekil 2. Konvansiyonel jet nebülizatör. 232
3. Dozimetrik JN: a. Elle kontrollü: Günümüzde dozimetrik JN lerin en yaygın kullanılan şeklidir. Burada bir düğme vasıtasıyla inspiryum sırasında kompressörden gelen havanın nebülizatöre girmesi sağlanır. Ekspiryumda ise düğme aktive edilmez ve kompressörden gelen havanın nebülizatöre girmesi engellenerek ekspiryumdaki aerosol üretimi durdurulur ve dolayısıyla ekspiryumdaki ilaç kaybı azaltılmış olur. Bu sistemin en önemli dezavantajları üretim sadece inspiryumda olduğu için nebülizasyon süresinin uzaması ve az da olsa hasta kooperasyonunu gerektirmesidir. b. Adaptif aerosol dağıtım sistemi (HaloLite): JN lerin en gelişmiş şekli olan bu sistem elektronik bir cihazdır. Burada nebülizatörün ağızlığında akıma duyarlı bir transduser hasta inspiryum yaptığında bunu algılayarak nebülizasyonu başlatmakta ve inspiryum bittiğinde işlemi durdurmaktadır (5). Böylece ekspiryum sırasındaki ilaç kaybı önlenmektedir. Ayrıca, bu cihazda 3 ayrı nebülizasyon odası bulunmakta ve her birine farklı ilaçlar konarak hasta istediği ilacın bulunduğu bölümün düğmesine basarak ilacını almaktadır. Bu sistemin en önemli avantajlarından bir diğeri her 3 inspiryumda bir hastanın inspiratuvar akım hızını değerlendirerek ona uygun nebülizasyon sağlaması yani hastanın solunum paternine kendini adapte ederek solunum paterni farklılığından kaynaklanan ilaç dağılım miktarı farklılığını ortadan kaldırmasıdır. Hastaya verilmesi istenen doz cihaza kaydedilir ve istenen ilaç miktarı hastaya verildiğinde cihaz sesli bir uyarıyla nebülizasyonun bittiğini haber verir. Ayrıca, kayıt sistemi sayesinde hastanın ne zaman, ne kadar sıklıkta ve dozda ilaç aldığı saptanabilmekte, hatta kayıtlar interaktif olarak bir merkeze ulaştırılabilmektedir (5). Bütün bu avantajlarına karşın fiyatının çok yüksek olması bu cihazın yaygın kullanımını engellemektedir. Ülkemiz koşullarında terapötik amaçtan çok, tanısal amaçla özellikle doz ayarlamasının çok önemli olduğu bronş provokasyon testlerinde kullanılabilecek bir cihazdır. 4. Open vent JN: Burada konvansiyonel JN den farklı olarak nebülizasyon odasına dışarıdan ilave hava giriş kanalları eklenmiştir. Böylece jetten gelen havanın oluşturduğu negatif basıncın ve hastanın inspiryum hareketinin katkısıyla nebülizasyon odasına dışarıdan ilave hava akımı sağlanarak kompressör hava akımına ilave güç sağlanmış olur. Burada dışarıdan giren hava akımı ilave güç sağladığı için nebülizasyon süresi kısalır, ayrıca, nebülizasyon odasındaki partiküllerden dışarıdan giren havaya nem aktarımı olduğu için partikül çapı küçülerek solunabilir partikül oranı artmaktadır. 5. Breath assisted open vent JN (aktif kapılı, solunum destekli-ventstream, Pari LC): Bu tip JN ler aktif venturi prensibiyle çalışmaktadır. Burada open vent sistemine ilave olarak 2 adet valf sistemi eklenmiştir. Bu sayede hem dışarıdan alınan ilave havayla kompressörden gelen havanın gücüne ilave bir güç sağlanarak aerosol üretimi ve solunabilir partikül oranları arttırılmış olur hem de valf sistemi sayesinde ekspiryumdaki ilaç kaybı azaltılmış olur. İnspirasyon sırasında inspiryum valfi açılarak dışarıdan içeriye ilave hava girişine izin verir. Bu sırada ekspiryum valfi ise kapalı konumdadır. Aynı şekilde ekspiryum sırasında hastaya yakın olan ekspiryum valfi açılarak hava dışarıya atılır, inspiryum valfi ise kapandığı için aerosol üretimi azaltılmış olur. Bu özellikler sayesinde aerosolün %70 i inspiryumda, %30 u ise ekspiryum sırasında üretilir. Ayrıca, burada dışarıdan alınan hava ilave güç sağladığı için çok güçlü kompressör kullanılması gerekmemekte ve bu da maliyeti azaltmaktadır. Bu tip nebülizatörlerde hastaya giden ilaç oranı diğer JN lerden 2 kat daha fazla olmaktadır. Buna bağlı olarak ilaç miktarı azaltılabilir ve bu şekilde maliyet de düşürülmüş olur. NEBÜLİZATÖR KULLANIMI 1. Hasta pozisyonu: Hasta nebülizatörünü kullanırken oturur pozisyonda olmalıdır. 2. Solunum paterni: Nebülizasyon sırasında hasta normal tidal volümde solunum yapmalıdır. Derin ve hızlı inspiryum yapıldığında ilacın önemli bir kısmı orofarenkste depolanıp kalmaktadır. Derin nefes alıp tutmanın anlamlı bir terapötik katkı sağlamadığı bildirilmiştir (6). 3. Nebülizasyon süresi: Nebülizasyon süresi, nebülizatöre giren hava akım hızına, ilacın ve nebülizatörün özelliklerine göre değişmektedir. Bronkodilatatör ilaçlar için ideal nebülizasyon süresi 5-10 dakikadır. Nebülizasyonu bitirmek için cihazın içinin tamamen kurumasını beklemenin tedaviye önemli bir katkısı olmamaktadır. Nebülizasyon sonunda cihazın dizaynına göre her nebülizatörün içerisinde belirli oranda rezidüel sıvı kalmaktadır. Bu rezidüel volüme yaklaşıldığında nebülizatörden bir cızırtı sesi gelmeye başlar. Bu ses duyulduktan sonra 1 dakika daha nebülizasyon yapılıp işlem sonlandırılmalıdır. Rezidüel sıvının konsantrasyonu arttığı ve ısı kaybına bağlı olarak (yaklaşık 10 C) 233
Çok G. viskozitesi azaldığı için nebülizasyonu güçleşmekte ve partikül çapı artmaktadır. O nedenle içerideki sıvıyı tamamen kurutuncaya kadar nebülizasyona devam etmenin tedaviye anlamlı bir katkısı olmadığı gibi süreyi uzatarak hastanın tedaviye uyumunu da bozmaktadır. 4. Nebülizasyon bittikten sonra cihazda kalan rezidüel sıvı boşaltılmalıdır. Aksi takdirde ilaç kristalize olarak jetin kanallarını tıkayabilmektedir. NEBÜLİZATÖRÜN TEMİZLİĞİ Günümüzde tek hasta kullanımlık nebülizatörler önerilmektedir (7). Kompressörler ortak kullanılabilir, ancak her hastanın kendisine özel nebülizatörü olmalıdır. Nebülizatör günde en az 1 kez ılık deterjanlı suyla yıkanmalıdır. Aradaki hortum kesinlikle suya sokulmamalıdır. Yıkanacağı zaman nebülizatörün tüm parçaları ayrılmalıdır. Yıkama işlemi yapıldıktan sonra parçalar ayrı olarak spontan kurumaya bırakılmalıdır. Tekrar kullanılacağı zaman eller iyice yıkandıktan sonra parçalar birleştirilmeli ve kullanmadan önce 1-2 saniye boş olarak çalıştırılmalıdır. Eğer antibiyotik vermek için nebülizatör kullanılıyorsa her kullanımdan sonra yıkanmalı ve her 30 kullanımdan sonra 5-10 dakika kaynatılmalıdır. NEBÜLİZATÖRÜN BAKIMI 1. Tek hasta kullanımlık nebülizatörler maske veya ağızlıklarıyla birlikte 3 ayda bir değiştirilmelidir. 2. Nebülizatör filtresi renk değişikliği olduğu zaman değiştirilmelidir. 3. Kompressörün basınç ve güç kontrolü 6 ayda bir genel bakım ise yılda 1 kez yapılmalıdır. İDEAL NEBÜLİZATÖRÜN ÖZELLİKLERİ 1. Kompressör akım hızı 6-8 L/dakika olmalı ve 0.7-2 bar basınçta çalışmalıdır. 2. Üretilen aerosoldeki 5 µm den küçük partiküllerin oranı yüksek olmalıdır (aerosolün en az %50 sini 5 µm den küçük partiküller oluşturmalıdır). 3. Nebülizasyon kısa sürmelidir (bronkodilatatörler için bu süre 5-10 dakikadır). 4. Yüksek output lu olmalıdır. 5. Az elektrik harcamalıdır. 6. Küçük ve taşınabilir olmalıdır. 7. Parça sayısı az, montajı kolay olmalıdır. Parça sayısı arttıkça montaj güçleşmekte ve küçük çocuklarda bu parçaların aspire edilme riski artmaktadır. 8. Ucuz ve dayanıklı olmalıdır. NEBÜLİZATÖR PERFORMANSINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER İtici Gaz Akım Hızı İtici gaz akım hızı arttıkça output ve solunabilir partikül oranı artmaktadır. Konvansiyonel JN lerle yapılan bir çalışmada, 12 L/dakika akım hızı kullanıldığında ilacın %9 u, 6 L/dakika akım hızı kullanıldığında %3 ü akciğerlerde depolanmaktadır (8). Yeni cihazlar için 6-8 L/dakika akım hızı yeterli olmakta hatta aktif venturi tipi JN lerde daha düşük akım hızları da kullanılabilmektedir. Ayrıca, viskozitesi yüksek ilaçlar veya süspansiyon şeklindeki ilaçlar kullanılacağı zaman itici gaz akımı daha yüksek olmalıdır. Nebülizatör Tipi ve Dizaynı Nebülizatör içindeki engelin büyüklüğü arttıkça partikül çapı küçülmekte, ancak rezidüel volüm ve süre artmaktadır. Aktif venturi tipi JN ler konvansiyonel JN lere göre hastaya 2 kat daha fazla ilaç verebilmektedir (9,10). Değişik tip cihazlar arasında partikül büyüklükleri, output, nebülizasyon süresi açısından belirgin farkların olduğu gösterilmiş, hatta akciğerlerde depolanan ilaç miktarı açısından cihazlar arasında 4 kattan fazla fark olabileceği bildirilmiştir (11-13). Ayrıca, aynı nebülizatör farklı kompressörlerle kullanıldığında önemli performans değişiklikleri olabilmektedir. Steroid ve rhdnase gibi ilaçlar daha önce açıklanan nedenlerden dolayı UN ile verilmemeli, sadece JN ile kullanılmalıdır. Rezidüel Volüm ve Dolum Volümü Rezidüel volüm, nebülizasyon bittikten sonra nebülizatör içinde kalan sıvı miktarıdır. İdeal bir nebülizatörde rezidüel volüm 1 ml nin altında olmalıdır. Rezidüel volümü 1 ml olan bir nebülizatörde 2 ml ilaç volümü (dolum volümü) kullanıldığında nebülizasyon sonunda kalan sıvının konsantrasyonunun buharlaşmaya bağlı olarak arttığı da düşünüldüğünde, nebülizasyon sonunda ilacın %50 sinden fazlası cihazda kalacaktır. Benzer şekilde aynı nebülizatöre 4 ml ilaç volümü konduğunda ise nebülizasyon sonunda ilacın yaklaşık %25 i kalacaktır. O nedenle rezidüel volümü 1 ml nin altında olan nebülizatörlerde 2-2.5 ml, 1 ml nin üzerinde olanlarda ise 4-4.5 ml dolum volümü kullanılması önerilmektedir (14). İlacın Fiziksel Özellikleri ve Viskozite Antibiyotikler gibi viskozitesi ve yüzey gerilimi yüksek olan sıvıların nebülizasyonu daha güç olmakta 234
ve dolayısıyla daha uzun sürmektedir. O nedenle bu tip sıvıların nebülizasyonunda itici gaz akım hızı yüksek tutulmalıdır. Ayrıca, konsantrasyonu fazla olan sıvıların ve steroidler gibi lipofilik ve süspansiyon şeklindeki ilaçların nebülizasyonu da daha zor olmaktadır. Steroid ve rhdnase gibi ilaçların nebülizasyonu için UN kullanılmamalıdır. Partikül Büyüklüğü ve Oranı Değişik nebülizatörler arasında solunabilir partikül büyüklüğü ve oranı açısından ciddi farklar bulunmaktadır. İdeal bir nebülizatörde aerosolün %50 sinden fazlası 5 µm den küçük partiküllerden oluşmalıdır. Smith ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, test edilen 23 farklı nebülizatörden sadece 10 unun bu oranı sağlayabildikleri gösterilmiştir (12). Konvansiyonel JN lerde bu oran düşüktür, ancak aktif venturi tipi JN lerde bu oran yaklaşık %60-80 düzeyindedir. Ağızlık-Maske Kullanımı, Burun, Ağız Solunumu Hastayla yeterli kooperasyon kurulabiliyorsa ağızlıkla kullanım tercih edilmelidir. Maske, yeterli kooperasyonu olmayan, genel durumu bozuk hastalarda kullanılmalıdır. Maske kullanan hastalar ağızdan solunum yapmaları yönünde uyarılmalıdır. Burundan solunması halinde ilacın %50 sinden fazlası burunda depolanacaktır. Antibiyotik kullanıldığında ilacın çevreye kaçmasını, steroid kullanımında ilacın yüzde depolanmasını önlemek, antikolinerjik kullanımında da glokomlularda riski ortadan kaldırmak için mutlaka ağızlık kullanılmalıdır (14). Nebülizasyon Süresi Süre arttıkça hasta uyumu bozulacağından nebülizasyon kısa sürmelidir. Bu süre bronkodilatatörler için 5-10 dakika arasında olmalıdır. Nebülizatörün Temizlik ve Bakımı Temizlik kurallarına dikkat edilmediğinde nebülizatör içerisindeki kanallar tıkanabileceği için performans düşecektir. Aynı şekilde bakımı yapılmayan kompressörlerde itici gaz akım hızı düşebileceğinden uygun nebülizasyon sağlanamayacaktır. Hastanın Yaşı, Solunum Paterni ve Tidal Volüm Çocuklarda solunum paterni düzensiz, kooperasyon güç olabilmektedir, ayrıca, erişkinlere göre tidal volüm de düşüktür. Bu nedenle ilaçların santral akciğer alanlarında birikme olasılığı artmaktadır. Hastalık ve Şiddeti Normal insanlarda partiküllerin periferik akciğer alanlarında depolanma oranı bronkospazmı olan hastalara göre daha yüksek olmaktadır. Bronkospazmın şiddeti arttıkça santral ilaç birikimi de artmaktadır. KAYNAKLAR 1. Muers MF. Overview of nebuliser treatment. Thorax 1997;52(Suppl 2):25-30. 2. Hosker HSR, Teale C, Greenstone MA, Muers MF. Assessment and provision of home nebulizers for chronic obstructive disease (COPD) in the Yorkshire region of the UK. Respir Med 1994;89:47-52. 3. Mirici A, Akgün M. Nebülizatör kullanımı konusunda hekimlerin bilgi ve tutumlarını araştıran bir anket çalışması. Toraks Dergisi 2000;1:67-71. 4. O Callaghan C, Barry PW. The science of nebulised drug delivery. Thorax 1997;52(Suppl 2):31-44. 5. Denyer J. Adaptive aerosol delivery in practice. Eur Respir J 1997;7:388-9. 6. Teirlinck CJ. Nebulizers in home-care: Additional requirements with regard to product standardization. Eur Respir Rev 2000;10:72,220-3. 7. Lannefors L. Specific problems relating to restricted airways and patient adherence. Eur Respir Rev 2000; 10:72, 216-19. 8. Johnson MA, Newman SP, Bloom R et al. Delivery of albuterol and ipratropium bromide from two nebulizer systems in chronic stable asthma. Chest 1989;96:1-10. 9. Newnham DM, Lipworth BJ. Nebuliser performance, pharmacokinetics, airways and systemic effects of salbutamol given via a novel nebuliser delivery system (Ventstream). Thorax 1994;49:762-70. 10. Devadson SG, Everard ML, Linto JM, Le Souef PN. Comparison of drug delivery from conventional versus Venturi nebulizers. Eur Respir J 1997;10:2479-83. 11. Barry PW, O Callaghan C. An in vitro analysis of the output of salbutamol from different nebulizers. Eur Respir J 1999;13:1164-9. 12. Smith EC, Denyer J, Kendrick AH. Comparison of twenty three nebulizer/compressor combinations for domiciliary use. Eur Resipir J 1995;8:1214-21. 13. Loffert DT, Ikle D, Nelson HS. A comparison of commercial jet nebulizers. Chest 1994;106:1788-93. 14. O Callaghan C, Barry PW. The science of nebulised drug delivery. Thorax 1997;52(Suppl 2):31-44. Yazışma Adresi Gürsel ÇOK Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı 35100, Bornova/İZMİR 235