27. BÖLGE ŞANLIURFA ECZACI ODASI SGK İTİRAZ KOMİSYONU ENTERAL - PARENTERAL BESLENME ÜRÜNLERİ VE TIBBİ MAMALAR 13/08/2015 TARİHLİ SUT GERİ ÖDENME KOŞULLARI YORUMU NOT: Bu kitapcığın enteral beslenme ürünleri ile ilgili videolu anlatımını youtube.com dan Enteral Beslenme ürünleri SUT ödenme koşulları şeklinde aratarak izleyebilirsiniz.
Genel olarak Mama tabiriyle tanımlanan ürünler: 1-Enteral beslenme ürünleri a) Enteral beslenme Solusyonları b) Diğer enteral beslenme ürünleri 2-Parenteral beslenme ürünleri 3-Hastalığa özel diyet ürünleri ve tıbbi mamalar a) Alerji endikasyonlu tıbbi mamalar b) Metabolik bozukluklarda kullanılanlar c) Diğer tıbbi mama/ diyet ürünleri
1-a) Enteral Beslenme Solüsyonları
4.2.8 - Enteral ve parenteral beslenme ürünleri verilme ilkeleri 4.2.8.A - Enteral beslenme ürünleri 4.2.8.A - Enteral beslenme ürünleri Fıkra 1-2-3 1- Tanı kodu Malnutrisyonun tanımı (06/09/2014) Malnutrisyon aranmayacak hastalıklar veya durumlar YETİŞKİN (18 Yaş ve Üstü) 18 Yaş Altı Son 3 ayda ağırlığında %10 ve daha fazla kilo kaybı olanlar malnutre sayılır Subjektif global değerlendirme kategorisi C veya D olanlar malnutre sayılır Çocukluk yaş grubunda, yaşına göre boy ve/veya kilo gelişimi 2 standart sapmanın altında (< -2SD) olanlar manlutrisyon kabul edilir. (*Tek başına -2SD ibaresi manlutrisyon sayılmaz. Mutlaka "<-2SD" veya "-2 standart sapmanın altındadır." ibarelerinden biri olmalıdır) Doğuştan metabolik hastalığı olanlar (15.04) veya Kanser hastalarında (02.00) veya Kistik fibrozis hastalarında [15.05 (E84)] veya Crohn hastalarında [06.06 (K50)] veya Yanık hastalarında (06.08) veya Orogastrik sonda/nazoenterik sonda ile beslenen hastalarda [15.15 (Z93.4)] veya Gastrostomi/jejunostomi ile beslenen hastalarda [15.15 (Z93.1)] malnutrisyon aranmaksızın ödenir 2- raporda beslenme ürününün piyasa adı olacak (piyasa adı yazılı ürünün muadili makbul değil :) 3- raporda hastanın günlük kalori ihtiyacı yazacak 4- raporda beslenme ürününün günlük kullanım miktarı açıkça belirtilecek 5- sağlık kurulu raporu olacak (SKR) 3 uzman hekim 6- rapor süresi maximum 6 aydır (06/09/2014 den itibaren) 7- maximum 30 (OTUZ) günlük dozda ödenir 8- tüm hekimler reçete edebilir (06/09/2014 den itibaren) 4.2.8.A - Enteral beslenme ürünleri (1) Yatan hastalar dışında, herhangi bir nedenle malnütrisyon gelişmiş hastalarda enteral beslenme ürünleri verilir. Ancak doğuştan metabolik hastalığı olanlarda, kanser hastalarında, kistik fibroziste, crohn hastalarında, yanık hastalarında veya orogastrik sonda/nazoenterik sonda veya gastrostomi/jejunostomi ile beslenen hastalarda aşağıda belirtilen malnütrisyon koşulları aranmaz. Uzman hekimlerce düzenlenen 6 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedeli ödenir. (2) Raporda, beslenme ürününün adı, günlük kalori ihtiyacı ve buna göre belirlenen günlük kullanım miktarı açıkça belirtilerek en fazla 30 günlük dozda reçete edilmesi halinde bedeli ödenir. (3) Malnütrisyon tanımı raporda belirtilmek kaydıyla; a) Erişkinlerde; 1) Son 3 ayda ağırlığında %10 ve daha fazla kilo kaybı olanlar veya 2) Subjektif global değerlendirme kategorisi C veya D olanlar veya b) Çocukluk yaş grubunda; 1) Yaşına göre boy ve/veya kilo gelişimi 2 standart sapmanın altında (< -2SD) olanlar, malnutrisyon tanımı içerisinde kabul edilecektir.
4.2.8.A (3) b) Çocukluk yaş grubunda; 1) Yaşına göre boy ve/veya kilo gelişimi 2 standart sapmanın altında (<-2SD) olanlar, malnutrisyon tanımı içerisinde kabul edilecektir.... gelişimi eksi 2 standart sapmanın altında (<-2SD) olanlar,...
4.2.8 - Enteral ve parenteral beslenme ürünleri verilme ilkeleri 4.2.8.A - Enteral beslenme ürünleri 4.2.8.A - Enteral beslenme ürünleri Fıkra 1-2-3 1- Tanı kodu Malnutrisyonun tanımı (06/09/2014) Malnutrisyon aranmayacak hastalıklar veya durumlar YETİŞKİN (18 Yaş ve Üstü) 18 Yaş Altı Son 3 ayda ağırlığında %10 ve daha fazla kilo kaybı olanlar malnutre sayılır Subjektif global değerlendirme kategorisi C veya D olanlar malnutre sayılır Çocukluk yaş grubunda, yaşına göre boy ve/veya kilo gelişimi 2 standart sapmanın altında (< -2SD) olanlar manlutrisyon kabul edilir. (*Tek başına -2SD ibaresi manlutrisyon sayılmaz. Mutlaka "<-2SD" veya "-2 standart sapmanın altındadır." ibarelerinden biri olmalıdır) Doğuştan metabolik hastalığı olanlar (15.04) veya Kanser hastalarında (02.00) veya Kistik fibrozis hastalarında [15.05 (E84)] veya Crohn hastalarında [06.06 (K50)] veya Yanık hastalarında (06.08) veya Orogastrik sonda/nazoenterik sonda ile beslenen hastalarda [15.15 (Z93.4)] veya Gastrostomi/jejunostomi ile beslenen hastalarda [15.15 (Z93.1)] malnutrisyon aranmaksızın ödenir 2- raporda beslenme ürününün piyasa adı olacak (piyasa adı yazılı ürünün muadili makbul değil :) 3- raporda hastanın günlük kalori ihtiyacı yazacak 4- raporda beslenme ürününün günlük kullanım miktarı açıkça belirtilecek 5- sağlık kurulu raporu olacak (SKR) 3 uzman hekim 6- rapor süresi maximum 6 aydır (06/09/2014 den itibaren) 7- maximum 30 (OTUZ) günlük dozda ödenir 8- tüm hekimler reçete edebilir (06/09/2014 den itibaren) 4.2.8.A - Enteral beslenme ürünleri (1) Yatan hastalar dışında, herhangi bir nedenle malnütrisyon gelişmiş hastalarda enteral beslenme ürünleri verilir. Ancak doğuştan metabolik hastalığı olanlarda, kanser hastalarında, kistik fibroziste, crohn hastalarında, yanık hastalarında veya orogastrik sonda/nazoenterik sonda veya gastrostomi/jejunostomi ile beslenen hastalarda aşağıda belirtilen malnütrisyon koşulları aranmaz. Uzman hekimlerce düzenlenen 6 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedeli ödenir. (2) Raporda, beslenme ürününün adı, günlük kalori ihtiyacı ve buna göre belirlenen günlük kullanım miktarı açıkça belirtilerek en fazla 30 günlük dozda reçete edilmesi halinde bedeli ödenir. (3) Malnütrisyon tanımı raporda belirtilmek kaydıyla; a) Erişkinlerde; 1) Son 3 ayda ağırlığında %10 ve daha fazla kilo kaybı olanlar veya 2) Subjektif global değerlendirme kategorisi C veya D olanlar veya b) Çocukluk yaş grubunda; 1) Yaşına göre boy ve/veya kilo gelişimi 2 standart sapmanın altında (< -2SD) olanlar, malnutrisyon tanımı içerisinde kabul edilecektir.
Enteral Beslenme Solüsyonları EK-4/D katılım payından muaf rapor tanı kodları
Enteral beslenme ürünleri rapor tanı kodlarını 3 gruba ayırabiliriz 1. Grup : Malnutrisyon gerekmeyen tanı kodları. 2. Grup : Malnutrisyon gereken, tanı koduna ait sadece bazı özel ICD-10 kodları ile muaf karşılanabilen kodlar. 3. Grup : Malnutrisyon gereken, tanı koduna ait herhangi bir ICD-10 kodu ile muaf karşılanabilen kodlar. 2. ve 3. grup tanı kodları için gerekli Reçete Teşhis kodu : 309 - Sadece malnütrisyon gelişmiş hastalar 2. ve 3. grup tanı / icd kodları ile karşılanan raporların reçete girişlerinde Medula reçete teşhisi olarak 309 kodunu istemektedir. Eğer raporumuzun açıklama kısmında uygun malnutrisyon tanımı (<-2sds veya son üç ayda %10 kilo kaybı gibi) varsa, sut a göre raporda da malnutrisyon teşhisi var demektir. SGK PROTOKOL MADDE 3.2.14. Reçetelerde mutlaka teşhis yer alacaktır. Teşhisin rapor ile belgelendiği durumlarda teşhis reçete üzerinde yok ise rapordaki teşhis reçete teşhisi olarak kabul edilir. Reçetede kullanımı endikasyon uyumuna bağlı ilaçlar hariç olmak üzere tek teşhis yazılması yeterlidir. Raporlarda bulunan teşhislerin reçetelerde de geçerli olmasından dolayı (hekim reçeteye 309 teşhis kodunu girmemişse dahi) 309 teşhis kodunu manuel olarak reçeteye ekleyebiliriz.
Enteral Beslenme Solüsyonları EK- 4/D Katılım Payından Muaf Tanı-ICD Kodları (1.Grup) 4.2.8.A - Enteral beslenme ürünleri (1).. Ancak doğuştan metabolik hastalığı olanlarda, kanser hastalarında, kistik fibroziste, crohn hastalarında, yanık hastalarında veya orogastrik sonda/nazoenterik sonda veya gastrostomi/jejunostomi ile beslenen hastalarda aşağıda belirtilen malnütrisyon koşulları aranmaz.. 1. Grup: Malnutrisyon gerekmeyen kodlar. 15.04 - Doğuştan Metabolik ve Kalıtsal Hastalıklar ve Bağırsak Operasyonundan Dolayı Oluşan Malabsorbsiyonlar. İlk iki yaşta inek sütü alerjisi. (G.71.0) (K52.2) (T78.1) (K91.2) (E70-E72) (E74-E77) (E79-E80) (E88.0) (E88.2) (E88.8) (E88.9) 15.04.1 - MNGIE (Mitokondriyal Nörogastrointestinal Ensefalomiyelopati)(E88.8) 02.00 - Kanser (C00-C97) (D00-D48) 15.05 - Kistik Fibrozis (Mukovizidozis)(E84) 06.08 - Koroziv Gastrointestinal Yaniklar (T28.0-T28.2) (T28.5-T28.7) 15.15 - Gastrostomi Durumu (Z93.1) (Z93.4) Z93.1 Gastrostomi durumu Z93.4 Gastrointestinal yol diğer yapay açıklıklar (Oro-gastrik/nazo-enterik) 06.06 - Inflamatuvar Bağırsak Hastalıkları (K50-K52) K50 Crohn hastalığı (K50 ve alt kodları) Enteral beslenme ürünleri (sadece malnütrisyon gelişmiş hastalarda muafiyet kapsamındadır. Crohn hastalığında malnutrisyon gelişmesi aranmadan muafiyet kapsamındadır.)
Enteral Beslenme Solüsyonları EK- 4/D Katılım Payından Muaf Tanı-ICD Kodları (2.Grup) 2. Grup: Malnutrisyon gereken, tanı koduna ait özel bazı ICD-10 kodları ile muaf karşılanabilen kodlar. 06.06 - Inflamatuvar Bağırsak Hastalıkları (K50-K52) K51 Ülseratif kolit K52 Enfektif olmayan diğer gastroenterit ve kolit Enteral beslenme ürünleri (sadece malnütrisyon gelişmiş hastalarda muafiyet kapsamındadır. Crohn hastalığında malnutrisyon gelişmesi aranmadan muafiyet kapsamındadır.) 06.07 - Kronik Karaciger Hastalıkları (K70.3- K70.9)(K71-K77) K74 Karaciğer fibroz ve sirozu (K74 ve alt kodları) Enteral beslenme ürünleri (sadece K74 ve alt kodlarında malnütrisyon gelişmiş hastalarda muafiyet kapsamındadır. ) 06.10 - Ekzokrin pankreas bozukluklari (K86) K86.1 Kronik pankreatitler, diğer Enteral beslenme ürünleri (sadece K86.1 kodunda malnütrisyon gelişmiş hastalarda muafiyet kapsamındadır.) 04.04 - Periferik ve serebral (serebrovasküler) damar hastalıkları, venöz yetmezlikler (G46) (I63) (I65-I70) (I71.2) (I71.4) (I71.6) (I71.9) (I72) (I73.1) (I73.8-I73.9) (I74) (I77) (I79.0*) (I79.2*) (I82) (I83.0) (I83.2) (I85.9) (I87) G46 Serebrovasküler hastalıklarda beynin vasküler sendromları (I60-I67 ) (G46 ve alt kodları) I69 Serebrovasküler hastalık sekeli (I69 ve alt kodları) Enteral beslenme ürünleri (Sadece G46 ve I69 kodlarında malnütrisyon gelişmiş hastalarda muafiyet kapsamındadır.) 10.03.2 - Distoniler, Hemifasyal Spazm (G24.1- G24.9) (G51.3) G24.1 İdiopatik ailesel distoni G24.2 İdiopatik ailesel olmayan distoni Enteral beslenme ürünleri (Sadece G24.1 ve G24.2 kodlarında malnütrisyon gelişmiş hastalarda muafiyet kapsamındadır.) 10.07 Demans (F00) (F01.1-F01.9) (F02-F03) (G30) F00 Bunama, Alzheimer hastalığında (G30.- ) F02 Bunama, başka yerde sınıflanmış diğer hastalıklarda F03 Bunama, tanımlanmamış Enteral beslenme ürünleri (Sadece (F00),(F02-F03) kodlarında malnütrisyon gelişmiş hastalarda muafiyet kapsamındadır.)
Enteral Beslenme Solüsyonları EK- 4/D Katılım Payından Muaf Tanı Kodları (3.Grup) 3. Grup: Malnutrisyon gereken, tanı koduna ait herhangi bir ICD-10 kodu ile muaf karşılanabilen kodlar. (08.01 - (Eski Kodu=08.00) Kan Hastalıkları) 03.00 - Kronik Bobrek Hastalıkları (N01-N08*) (N11) (N15-N16) (N18-N19) (N25-N29*) (D63.8*) (Y83.0) (Z94) 03.01 - Organ ve Doku Nakli (Z94) (Y83.0) 09.01.4 - Skleroderma, Mikst Konnektif Doku hastaligi (M34.9) (M35.1) (M35.8) (M35.9) 10.01.1 - Myopatiler (G71.0) (G71.2) (G71.8-G71.9) (G72.1-G72.2) (G72.4) (G72.8-G72.9) (G73.1) (G73.4-G73.7) 10.01.2 - Mitokondriyal Sitopatiler (G71.3) 10.02.1 - Myasthenia Gravis (G70.0) 10.02.2 - Motor Noron (A.L.S) (G12.2) 10.03.1 - Parkinson Hastaligi (G20) 10.05 - Demiyelinizan Hastaliklar (Lokodistrofi, Multipl Skleroz v.b)(g35)(g37) 10.06 - Subakut Sklerozan Panansafalit (SSPE) Hastaligi (A81.1) 10.09 - Serebral Palsy(G80) 15.14 - Pierre Robin Sendromu (Q87.0) Enteral Beslenme Solüsyonları 20.00 - EK- 4/D Listesinde Yer Almayan Hastalıklar (Hasta Katılım Paylı) E43 Protein-enerji malnütrisyonu (ağır), tanımlanmamış E45 Gelişme geriliği, protein-enerji malnütrisyonu sonrası E46 Protein-enerji malnütrisyonu, tanımlanmamış E64 Malnütrisyon ve diğer beslenme eksikliklerinin sekeli
1- Tanı: Malnutrisyon tanımı gerekli mi? Özel ICD kodu gerekli mi? 04.04 malnutrisyon tanımı gerekli (reçete girişinde 309 teşhis kodu ister) Son 3 ayda %10 kilo kaybı (18 yaş ve üstü için) malnutrisyon kabul edilir. 04.04 özel ICD gerekli (I69 veya G46 ve alt kodları olmalı) G46.7 Laküner sedromlar, diğer 2- Ürünün piyasa adı : Impact Oral RTD (aroma önemli değildir) 3- Hastanın Günlük kalori ihtiyacı: 2500 Kcal/gün 4- Ürünün Günlük kullanım miktarı: Günde 4x1.0 miligram!!! (hatalı) 4x337=1.336 KCAL/Gün 1336 < 2500 5-Sağlık kurulu raporu mu? 3 uzman hekimli sağlık kurulu raporu 6- Rapor suresi 6 ayı geçiyor mu? (6 aydan uzun süreli çıkarılan raporların ilk altı aylık süresinde ilaç karşılanabilir.) 7- Maximum 30 günlük doz ödenir. 4X1 X 30gün = 4X30=120 Kutu maximum ödenir. Hasta oral beslenememektedir ibaresine 13/08/15 itibariyle hiçbir şekilde gerek kalmamıştır.***
1-b) Diğer enteral beslenme ürünleri
1-b) Diğer Enteral beslenme ürünleri 4.2.8.A (4) Yoğunlaştırıcı-kıvam artırıcı beslenme ürünleri a) 2 yaş altı çocuklar (2 yaş altı) 1- Tanı: yutma/yutkunma bozukluğu veya gastro özofagial reflü tanılarından biri olmalı 2- raporda beslenme ürününün piyasa adı olacak 3- raporda beslenme ürününün günlük kullanım miktarı açıkça belirtilecek 4- gastroenteroloji veya metabolizma veya yoğun bakım uzmanı barındıran sağlık kurulu raporu (SKR) olacak Reçeteyi ancak çocuk H.U /gastroenterolog/metabolizma/yoğun bakım uzmanı yazabilir. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları -> Yoğun Bakım veya 5- Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları -> Çocuk Metabolizma Hastalıkları veya Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları -> Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme veya Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları (Ana Branş) uzmanı reçete edebilir 6- maximum 1 kutu ödenir 4.2.8.A (4) Yoğunlaştırıcı-kıvam artırıcı beslenme ürünleri b) yetişkin hastalar (18 yaş ve üzeri) 1- Tanı: İnme veya Kronik nörolojik bozukluk veya baş ve boyun kanserleri ve cerrahi rezeksiyonda görülen yutma güçlüğü 2- raporda beslenme ürününün piyasa adı olacak 3- raporda beslenme ürününün günlük kullanım miktarı açıkça belirtilecek 4- nöroloji/kbb/genel cerrahi/beyin cerrahi/anestezi/yoğun bakım U.H barındıran sağlık kurulu raporu (SKR) olacak 5- Reçeteyi ancak nöroloji/kbb/genel cerrahi/beyin cerrahi/anestezi/yoğun bakım uzmanı yazabilir. İç Hastalıkları -> Yoğun Bakım Anesteziyoloji ve Reanimasyon (Ana Branş) Beyin ve Sinir Cerrahisi Genel Cerrahi (Ana Branş) Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları Nöroloji 6- Aylık maximum 2 kutu ödenir 4.2.8.A (4) Yoğunlaştırıcı-kıvam artırıcı beslenme ürünleri Ör.: Multi-Thick (4) Yoğunlaştırıcı-kıvam artırıcı beslenme ürünleri; a) 2 yaşın altında yutma/yutkunma bozukluğu veya gastro özofagial reflüsü olan çocuklarda, bu durumun belirtildiği gastroenteroloji, metabolizma ve yoğun bakım uzmanlarının en az birinin bulunduğu sağlık kurulu raporuna dayanılarak bu hekimler ve çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince reçete edilebilir. Raporda, ürünün adı, günlük kullanım miktarı açıkça belirtilerek en fazla bir kutu yazılır. b) İnme, kronik nörolojik bozukluklar ve baş boyun kanserleri ve cerrahi rezeksiyonda görülen yutma güçlüğü çeken yetişkin hastalarda; bu durumun belirtildiği nöroloji, kulak burun boğaz, genel cerrahi, beyin cerrahi, anestezi ve yoğun bakım uzmanlarından en az birinin bulunduğu sağlık kurulu raporuna istinaden bu hekimlerce reçete edilebilir. Raporda, ürünün adı, günlük kullanım miktarı açıkça belirtilerek aylık en fazla iki kutu yazılır.
1-b) Diğer Enteral beslenme ürünleri 4.2.8.A (5) Glikojen depo hastalığının diyet yönetiminde kullanılan yüksek amilopektin içeren nişastalı enteral beslenme ürünleri (2 yaş 18 yaş altı) Ör. Glycosade 1- Glikojen Depo Hastalığı (GDH) (Icd-10 kodu: E74.0) olan 2 yaş ve üzeri ÇOCUK hastalarda [2yaş-18 yaş altı) 2- raporda beslenme ürününün piyasa adı olacak 3- raporda beslenme ürününün günlük kullanım miktarı açıkça belirtilecek 4- Çocuk metabolizma hastalıkları uzmanı bulunan sağlık kurulu raporu (SKR) olacak 5- Çocuk metabolizma hastalıkları ve Çocuk hastalıkları uzmanı reçete edebilir. 6- Aylık maximum 2 kutu ödenir 4.2.8.A - Enteral beslenme ürünleri Fıkra 5 (5) Glikojen depo hastalığının diyet yönetiminde kullanılan yüksek amilopektin içeren nişastalı enteral beslenme ürünleri; 2 yaş ve üzerindeki çocuk hastalarda, bu durumun belirtildiği en az bir çocuk metabolizma hastalıkları uzmanının bulunduğu sağlık kurulu raporuna dayanılarak çocuk metabolizma hastalıkları ile çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince reçete edilebilir. Raporda, ürünün adı, günlük kullanım miktarı açıkça belirtilerek aylık en fazla iki kutu yazılır. 4.2.8.A (6) Dallı zincirli aminoasitlerden zengin enteral beslenme ürünleri Ör.Fresubin Hepa 4.2.8.A - Enteral beslenme ürünleri Fıkra 6 1- Karaciğer yetmezliği olan orta ve ağır (evre 2 ve üzeri) ensefalopati gelişmiş hastalarda kullanılabilir. 2- Malnutrisyon kriterleri aranmaz. 3- Rapor (UHR) Gastroenteroloji veya iç hastalıkları uzman hekim raporu olacak. 4- Reçete rapora istinaden tüm hekimlerce yazılabilir. (6) Dallı zincirli aminoasitlerden zengin enteral beslenme ürünleri: Karaciğer yetmezliği olan orta ve ağır (evre 2 ve üzeri) ensefalopati gelişmiş hastalarda kullanılabilir. Malnutrisyon kriterleri aranmaz. Gastroenteroloji veya iç hastalıkları uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilebilir.
2- Parenteral beslenme ürünleri 4.2.8.B - Parenteral beslenme ürünleri ( iv alınan ürünler) Ör.: Oliclinomel 1- oral ve tüple beslenemeyen hastalara (raporda belirtilecek) 2- sağlık kurulu raporu (SKR) olacak 3- ancak uzman hekim reçete edebilir. 4- maximum 30 günlük dozda ödenir 4.2.8.B - Parenteral beslenme ürünleri (1) Yatan hastalar dışında, oral ve tüple beslenemeyen hastalara, bu durumun sağlık kurulu raporunda belirtilmesi kaydıyla uzman hekim tarafından en fazla 30 günlük dozda reçete edilmesi halinde parenteral beslenme ürünlerinin bedeli ödenir.
3-Hastalığa özel diyet ürünleri ve tıbbi mamalar 1-2- 4.2.16 - (1) Doğuştan metabolik hastalıklar ile Çölyak Hastalığı 1- Doğuştan metabolik hastalığı olanlar (15.04) için tedavi edici içerikli ürünler ve 2- Kistik fibrozis hastaları [15.05.4 (E84)] için tedavi edici içerikli ürünler ve 3- Malabsorbsiyona neden olan bir hastalığı olan hastaların kullandıkları özel mamalar ve 4- iki yaşına kadar inek sütü alerjisi olan bebeklerin kullandıkları özel mamalar ve 5- iki yaşına kadar çoklu gıda protein alerjisi olan bebeklerin kullandıkları özel mamalar Bu ürünleri ancak aşağıdaki 5 ÖNCELİKLİ İLGİLİ UZMAN hekimden birinin düzenlediği UHR na istinaden karşılayabiliriz. 1-Çocuk Metabolizma Hastalıkları Uzman Hekimi 2-Çocuk Endokrinolojik ve Metabolizma Hastalıkları Uzman Hekimi 3-Erişkin Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzman Hekimi 4-Çocuk Gastroenteroloji Uzman Hekimi 5-Erişkin Gastroenteroloji Uzman Hekimi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları -> Çocuk Endokrinolojisi! Öncelikli ilgili uzman hekim değildir. Fakat Yukarıdaki 5 ÖNCELİKLİ İLGİLİ UZMAN hekimden hiç birinin raporun düzenlendiği hastanede bulunmaması durumunda; İLGİLİ UZMAN HEKİMLER olarak 1-Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimi veya 2-İç hastalıkları uzman hekimleri de bu UHR raporunu düzenleyebilir. 3- Rapora istinaden tüm hekimler tarafından reçete edilebilir 4- inek sütü ve/veya çoklu gıda protein alerjisi olan 2 yaş altı bebeklerin kullandıkları mamalarda Ayrıca çocuk alerji veya klinik immunoloji uzman hekimlerin de rapor düzenleyebilir. 4.2.16-(1) Doğuştan metabolik hastalıklar ile Çölyak Hastalığı 4.2.16 - Doğuştan metabolik hastalıklar ile Çölyak Hastalığı (1) Çocuk mamaları, gıda olması nedeniyle EK-4/A Listesine ve Kurumun resmi internet sitesinde yayınlanan Hastalığa Özel (Doğuştan Metabolik Hastalıklar, Kistik Fibrozis ve İnek Sütü Alerjisi) Diyet Ürünleri ile Tıbbi Mamalar Listesi ne (EK-4/B) dahil edilmemiştir. Ancak, doğuştan metabolik hastalığı olan ve kistik fibrozisli hastalar için tedavi edici içerikli olanlar ile malabsorbsiyona neden olan bir hastalığı olan hastaların ve iki yaşına kadar inek sütü ve/veya çoklu gıda protein alerjisi olan bebeklerin kullandıkları özel mamalar, öncelikle çocuk metabolizma hastalıkları veya erişkin endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları ya da gastroenteroloji uzman hekimi tarafından, bu uzman hekimlerin bulunmaması halinde çocuk sağlığı ve hastalıkları veya iç hastalıkları uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimler tarafından reçete edilebilir. İki yaşına kadar inek sütü ve/veya çoklu gıda protein alerjisi olan bebeklerin kullandıkları özel mamalar için yukarıdaki hekimlere ek olarak çocuk alerji veya klinik immunoloji uzman hekimlerince de rapor düzenlenerek tüm hekimler tarafından reçete edilebilir. 4.1.1 - Ayakta tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi (9) SUT ta geçen uzmanlık dalları; aksine bir hüküm bulunmadıkça hem erişkin hem de çocuk yan dallarını ifade eder.
Hastalığa özel diyet ürünleri ve tıbbi mama raporları ÖNCELİKLİ İLGİLİ UZMAN HEKİMLERİ: 4.2.16 (1) öncelikle çocuk metabolizma hastalıkları veya erişkin endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları ya da gastroenteroloji uzman hekimi tarafından, bu uzman hekimlerin bulunmaması halinde çocuk sağlığı ve hastalıkları veya iç hastalıkları uzman hekimlerinden biri Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları -> Çocuk Endokrinolojisi!!! geçersizdir Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları -> Çocuk Metabolizma Hastalıkları Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları -> Çocuk Endokrinolojik ve Metabolizma Hastalıkları Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları -> Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme İç Hastalıkları -> Gastroenteroloji İç Hastalıkları -> Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Hastalığa özel diyet ürünleri ve tıbbi mama raporları İLGİLİ UZMAN HEKİMLERİ: İç Hastalıkları (Ana Branş) Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları (Ana Branş) (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları -> Çocuk Endokrinolojisi) inek sütü ve/veya çoklu gıda protein alerjisi ürünleri için rapor düzenleyebilecek DİĞER hekimler İç Hastalıkları -> İmmünoloji ve Alerji Hastalıklar İç Hastalıkları -> İmmünoloji Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları -> Çocuk Alerjisi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları -> Çocuk İmmünolojisi ve Alerji Hastalıkları Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları -> Çocuk İmmünolojisi
SUT EK-4/B Hastalığa Özel (Doğuştan Metabolik Hastalıklar, Kistik Fibrozis ve İnek Sütü Alerjisi) Diyet Ürünleri ile Tıbbi Mamalar Listesi ÜRÜN AÇIKLAMA TÜR BEBELAC LF 400 GR LACTOSE FREE SÜT BAZLI İSHAL BEBEK MAMASI * GALACTOMIN 19 400 GR MAMA LACTOSE-GLUKOZ-GALAKTOZ INTOLERANSI İÇİN BEBEK FORMÜLÜ * SIMILAC ALIMENTUM 400 G TOZ BESİN ALLERJİSİ (İNEK SÜTÜ ALERJİSİ DAHİL) SİNDİRİM EMİLİM PROBLEMİ BEBEK MAMASI Allergy BEBELAC PEPTI JUNIOR 450 GR BESİN ALLERJİSİ (İNEK SÜTÜ ALERJİSİ DAHİL) SİNDİRİM EMİLİM PROBLEMİ BEBEK MAMASI Allergy NEOCATE 400 GR İNEK SÜTÜ ALERJİSİ ÇOKLU GIDA PROTEİNİ İNTOLERANSI VE ELEMENTAL DİYET İHTİYACI İÇİN HYPOALLERGENIC Allergy PREGOMIN AS 400 GR İNEK SÜTÜ ALERJİSİ ÇOKLU GIDA PROTEİNİ İNTOLERANSI VE MALABSORPSİYON DURUMLARINDA Allergy HOM 2 500 GR MAMA HCU(HOMOCYSTINURI) 1 YAŞ ÜSTÜ İÇİN HCU HCU EXPRESS 750 GR(30X25 GR) SASE HCU(HOMOCYSTINURI) 3 YAŞ ÜSTÜ İÇİN HCU DUSUK PROTEINLI DALIA LIKIT SUT(200 MLX24 ADET) LOW PROTEIN İÇECEK 1 YAŞ ÜSTÜ SÜT İHTİYACI İÇİN LP LP-DRINK 400 G LOW PROTEIN İÇECEK PKU MSUD GİBİ AMİNOASİT MET. BOZUKLUKLARINDA 1 YAŞ ÜSTÜ LP LP-FRUITY PEAR 300 G LOW PROTEIN İÇECEK PKU MSUD GİBİ AMİNOASİT MET. BOZUKLUKLARINDA 4AY ÜSTÜ LP BASIC CH 300 GR MAMA CARBOHYDRATE MET.BOZ. BEBEK-OYUN ÇAĞI ÇOCUKLARI metabolic CH disorder KETOCAL 300 G KARBONHİDRAT METABOLİZMA BOZUKLUĞU metabolic CH disorder KETOCAL VANILYA AROMALI 300 G KARBONHİDRAT METABOLİZMA BOZUKLUĞU metabolic CH disorder BASIC CAD 400 GR MAMA CALCIUM MET.BOZ. BEBEK-OYUN ÇAĞI ÇOCUKLARI metabolic disorder BASIC F 600 GR MAMA FAT (YAĞ) MET.BOZ. BEBEK-OYUN ÇAĞI ÇOCUKLARI metabolic disorder GA 1 500 GR MAMA GLUTARİKASİDÜRİ TİP 1 BEBEK metabolic disorder GA 2 500 GR MAMA GLUTARİKASİDÜRİ TİP1 ÇOCUK metabolic disorder LEU 1 500 GR MAMA HİPERLÖSİNEMİLİ BEBEKLER İÇİN metabolic disorder LEU 2 500 GR MAMA HİPERLÖSİNEMİLİ ÇOCUKLAR İÇİN metabolic disorder BASIC P 400 GR MAMA PROTEIN/AMINOACID MET.BOZ. BEBEK-OYUN ÇAĞI ÇOCUKLARI metabolic disorder UCD 1 450 GR MAMA UREACYCLEDISORDER BEBEKLER metabolic disorder UCD 2 450 GR MAMA UREACYCLEDISORDER BEBEKLER metabolic disorder PROZERO 6x1 L / 18x250 ml DOĞUŞTAN METABOLİK HASTALIKLARDA metabolic disorder** COMIDA MSUD B 500 GR MAMA AMİNOASİT METABOLİZMA BOZUKLUĞU 1YAŞ ÜSTÜ ÇOCUK/YETİŞKİN MAMASI MSUD MSUD ANAMIX INFANT 400 G DALLI ZİNCİRLİ KETOASİDÜRİ (MAPLE SYRUP URINE DISEASE) 0-3 YAŞ MSUD MSUD 2 500 GR MAMA DALLI ZİNCİRLİ KETOASİDÜRİ (MAPLE SYRUP URINE DISEASE) 1 YAŞ ÜSTÜ- YETİŞKİN MSUD MSUD EXPRESS 750 GR 30x25 GR SASE DALLI ZİNCİRLİ KETOASİDÜRİ (MAPLE SYRUP URINE DISEASE) 3 YAŞ ÜSTÜ- YETİŞKİN MSUD MSUD 1 500 GR MAMA DALLI ZİNCİRLİ KETOASİDÜRİ (MAPLE SYRUP URINE DISEASE) BEBEK MSUD COMIDA OAC A 500 GR MAMA ORGANICACIDEMIA 1 YAŞ ALTI BEBEK MAMASI OAC COMIDA OAC B 500 GR MAMA ORGANICACIDEMIA 1 YAŞ ÜSTÜ BEBEK/YETİŞKİN MAMASI OAC OS 2 500 GR MAMA ORGANICACIDEMIA İÇİN 1 YAŞ SONRASI OAC OS 1 500 GR MAMA ORGANICACIDEMIA İÇİN BEBEKLİK DÖNEMİNDE OAC PKU COOLER 10 KIRMIZI 3,4 KG (30X87 ML) POSET PKU PKU PKU COOLER 15 PORTAKAL 4.4 KG (30X130 ML POS) PKU PKU PKU EXPRESS 750 G (30X25 G SASE) PKU 3 YAŞ ÜSTÜ PKU PKU EXPRESS 750 GR LIMON (30X25 GR) SASE PKU 3 YAŞ ÜSTÜ PKU PKU EXPRESS 750 GR PORTAKAL (30X25 GR) SASE PKU 3 YAŞ ÜSTÜ PKU PKU EXPRESS 750 GR TROPIK (30X25 GR) SASE PKU 3 YAŞ ÜSTÜ PKU
Hastalığa özel diyet ürünleri ve tıbbi mama RAPOR TANI VE ICD-10 KODLARI 15.04 - Doğuştan Metabolik ve Kalıtsal Hastalıklar ve Bağırsak Operasyonundan Dolayı Oluşan Malabsorbsiyonlar. İlk iki yaşta inek sütü alerjisi. (G.71.0) (K52.2) (T78.1) (K91.2) (E70-E72) (E74-E77) (E79-E80) (E88.0) (E88.2) (E88.8) (E88.9) K91.2 Malabsorbsiyon cerrahi sonrası, başka yerde sınıflanmamış G71.0 Musküler distrofi (Duchenne veya Becker'i andıran dahil) K52.2 Allerjik ve dietetik gastroenterit ve kolit (yalnızca inek sütü alerjisi için) T78.1 Ters gıda reaksiyonları diğer, başka yerde sınıflanmamış (yalnızca inek sütü alerjisi için) E70-E72, E74-E77, E79-E80, E88.0, E88.2, E88.8, E88.9 15.4.1.1 Enzim preparatları ve bu grup hastalıkların tedavisine yönelik spesifik ilaçlar ve özel formüllü besleyiciler 15.04.1 - MNGIE (Mitokondriyal Nörogastrointestinal Ensefalomiyelopati)(E88.8) E88.8 Metabolik bozukluklar diğer tanımlanmamış 15.4.2.1. Enzim preparatları ve bu grup hastalıkların tedavisine yönelik spesifik ilaçlar ve özel formüllü besleyiciler 15.05 - Kistik Fibrozis (Mukovizidozis)(E84) E84 Kistik fibrozis 15.5.7. Özel formüllü besleyiciler* (18.02.2015 tarihli resmi gazete,2014/2 tur, yürürlük 28.02.2015) 20.00 - EK- 4/D Listesinde Yer Almayan Hastalıklar(Hasta Katılım Paylı) K52.2 Allerjik ve dietetik gastroenterit ve kolit Ürünün endikasyonuna uygun herhangi bir icd-10 kodu
15.04 - Doğuştan Metabolik ve Kalıtsal Hastalıklar ve Bağırsak Operasyonundan Dolayı Oluşan Malabsorbsiyonlar. İlk iki yaşta inek sütü alerjisi. (G.71.0) (K52.2) (T78.1) (K91.2) (E70-E72) (E74-E77) (E79-E80) (E88.0) (E88.2) (E88.8) (E88.9) E75 Sfingolipid metabolizması bozuklukları ve diğer lipid depo bozuklukları K91.2 Malabsorbsiyon cerrahi sonrası, başka yerde sınıflanmamış E75.0 GM2 gangliosidozis G71.0 Musküler distrofi (Duchenne veya Becker'i andıran dahil) E75.1 Gangliosidozlar, diğer K52.2 Allerjik ve dietetik gastroenterit ve kolit (yalnızca inek sütü alerjisi için) E75.2 Sifingolipidozlar, diğer T78.1 Ters gıda reaksiyonları diğer, başka yerde sınıflanmamış (yalnızca inek sütü alerjisi için) E75.3 Sfingolipidozis, tanımlanmamış E75.4 Nöronal seroid lipofuksinoz E75.5 Lipid depo bozuklukları, diğer E75.6 Lipid depo bozukluğu, tanımlanmamış E70 Aromatik amino-asit metabolizması bozuklukları E76 Glikozaminoglikan metabolizması bozuklukları E70.0 Klasik fenilketonüri E76.0 Mukopolisakkaridoz, tip I E70.1 Hiperfenilalaninemiler, diğer E76.1 Mukopolisakkaridoz, tip II E70.2 Tirozin metabolizması bozuklukları E76.2 Mukopolisakkaridozlar, diğer E70.3 Albinizm E76.3 Mukopolisakkaridoz, tanımlanmamış E70.8 Aromatik amino-asit metabolizması diğer bozuklukları E76.8 Glikozaminoglikan metabolizmasının diğer bozuklukları E70.9 Aromatik amino-asit metabolizması bozuklukları, tanımlanmamış E76.9 Glikozaminoglikan metabolizması bozuklukları, tanımlanmamış E71 Dallı-zincirli amino-asit metabolizması ve yağ-asidi metabolizması bozuklukları E77 Glikoprotein metabolizması bozuklukları E71.0 Maple-şurup-idrar hastalığı E77.0 Lizozomal enzimlerin translasyon sonrası modifikasyon kusurları E71.1 Dallı-zincirli amino-asit metabolizmasının diğer bozuklukları E77.1 Glikoprotein yıkım defektleri E71.2 Dallı-zincirli amino-asit metabolizması bozuklukları, tanımlanmamış E77.8 Glikoprotein metabolizmasının diğer bozuklukları E71.3 Yağ-asidi metabolizması bozuklukları E77.9 Glikoprotein metabolizması bozuklukları, tanımlanmamış E72 Amino-asit metabolizmasının diğer bozuklukları E79 Purin ve pirimidin metabolizması bozuklukları E72.0 Amino-asit taşıma bozuklukları E79.0 Hiperürisemi, enflamatuvar artrit ve tofüs hastalığı bulgularının bulunmadığı E72.1 Sülfür-taşıyan amino-asit metabolizması bozuklukları E79.1 Lesch-Nyhan sendromu E72.2 Üre siklus metabolizması bozuklukları E79.8 Pürin ve pirimidin metabolizması diğer bozuklukları E72.3 Lizin ve hidroksilizin metabolizması bozuklukları E79.9 Pürin ve pirimidin metabolizması bozuklukları, tanımlanmamış E72.3 Lizin ve hidroksilizin metabolizması bozuklukları E80 Porfirin ve bilirubin metabolizması bozuklukları E72.4 Ornitin metabolizması bozuklukları E80.0 Herediter eritropoetik porfiri E72.5 Glisin metabolizması bozuklukları E80.1 Porfiri kutena tarda E72.8 Amino-asit metabolizması diğer tanımlanmış bozuklukları E80.2 Porfiri, diğer E72.9 Amino asit metabolizması bozuklukları, tanımlanmamış E80.3 Katalaz ve peroksidaz defektleri E74 Karbonhidrat metabolizmasının diğer bozuklukları E80.4 Gilbert sendromu E74.0 Glikojen depo hastalıkları E80.5 Crigler-Najjar sendromu E74.1 Fruktoz metabolizma bozuklukları E80.6 Bilirubin metabolizmasının diğer bozuklukları E74.2 Galaktoz metabolizması bozuklukları E80.7 Bilirubin metabolizması bozuklukları, tanımlanmamış E74.3 Barsak karbonhidrat emilimi diğer bozuklukları E88.0 Plazma-protein metabolizması bozuklukları, başka yerde sınıflanmamış E74.4 Piruvat metabolizması ve glukoneojenez bozuklukları E88.2 Lipomatozis, başka yerde sınıflanmamış E74.8 Karbonhidrat metabolizması tanımlanmış diğer bozuklukları E88.8 Metabolik bozukluklar diğer tanımlanmamış E74.9 Karbonhidrat metabolizması bozuklukları, tanımlanmamış E88.9 Metabolik bozukluklar, tanımlanmamış
1- Hangi Grup Ürün? 2 yaşa kadar inek sütü alerjisi bebek maması. 2-Öncelikli ilgili uzman hekim/ilgili uzman hekim raporu mu? İlgili uzman hekim var 307 kodu ister SKR olmasına gerek yoktu. Rapor açıklamasındaki gastroenteroloji ve metabolizma bölümü yoktur açıklamasının resmi bir geçerliliği yoktur. 3-tanı kodu / ICD özel koşulu var mı? K52.2 yaş sınırı var max 2 yaş katılım payı muafiyeti için inek sütü alerjisi gerekli. 4-raporda günlük kalori ihtiyacı /özel dozlama belirtilmiş mi? Raporda belirtilen Dozlamalar: A- Günlük 4x5 Gram & 4x20 gram B- Günlük 1000 Kcal/gün C- Aylık 6 kutu Ürün Bilgileri: Ölçek miktarı: 4,6 gr (medula bilgisi) Total kalorisi: 1900 Kcal (medula ilaç bilgisi) Ambalaj içeriği: 400 gr (medula ilaç bilgisi) Birim enerji: 1900/400 = 4,75Kcal/gr A- Günlük gr cinsinden tüketim. 4x20gr=80gr/gün B- Günlük Kcal cinsinden tüketim 80gr/gün X 4,75 Kcal/gr = 380 Kcal/gün C- Aylık gr cinsinden tüketim: 30 gün x 80 gr= 2400gr/ 30 gün (2400/400= 6kutu) 6kutu/30 gün Sonuç: ilacın TDM si 4,6 gr ( S: 1x1 = 1x4,6gr=4,6gr/gün) Günlük tuketim 80grı elde etmek için 80/4,6 =17,39 doz /gün S: 1x17
Bir önceki rapor sadece bu şekilde de düzenlenebilirdi.
Enteral beslenme solüsyonları & Tıbbi mama /özel diyet ürünü Enteral beslenme solüsyonları Tıbbi mama /özel diyet ürünü SUT : 4.2.8-4.2.16- Rapor: SKR UHR Rapor Hekimi: herhangi 3 Uzman hekim ilgili 1 uzman hekim Rapor süresi: maximum 6 ay sınırlama yok Fatura grubu: C grubu sıralı dağıtım A grubu Malnutrisyon tanımı: (İstisnalar hariç) her zaman aranır hiçbir zaman aranmaz Reçete max ilaç miktarı: maximum 30 günlük doz sınırlama yok
27. BÖLGE ŞANLIURFA ECZACI ODASI Bize Ayırdığınız Zaman İçin Teşekkürler. Tüm Meslektaşlarımıza İadesiz, Kesintisiz Günler Diliyoruz SGK İTİRAZ KOMİSYONU Buradaki bilgiler ve yorumlar ancak tavsiye niteliğindedir ve odamızı veya üyelerimizi bağlayıcı yasal bir sorumluluk içermemektedir. Verilen bilgiler çeşitli sgk birimlerince farklı yorumlanabilirler. SUT kolaylıkla çok farklı yorumlanabilecek ibareler içeren bir tebliğdir! Komisyonumuzla iletişim için e-mail adresi : eczahmetcetiner@gmail.com