MEME KANSERİ HASTALARINDA TAKİP Dr.Tarık Salman Katip Çelebi Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Kliniği
AMAÇ NE OLMALI? Yeni kanser oluşumunun, nüksün, metastazın erken saptanması ve tedavilere bağlı geç yan etkilerin önlenmesi Psikososyal ve fiziksel değerlendirilme Medikal problemler, finans çözümlemeleri, sosyal destek, Sağlık desteğinin nerede olursa olsun koardinasyonu İyilik hali ve yaşam kalitesi
Kim takip etsin? Medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, cerrahi onkoloji, primer hekim (pratisyen hekim, aile hekimliği) Öykü ve Fizik Muayane Detaylı kanser ilişkili öykü ve fizik muayane ilk 3 yıl 3-6 ayda bir, sonraki 2 yıl 6-12 ayda bir, sonra yıllık
Memenin nüks ve 2.primer için takibinde Yıllık mamografi MRG ne zaman? Meme kanseri risk değerlendirme araçlarına göre (Gail model, Claus model vb) yaşam boyu meme kanseri riski >%20 ise Bilinen BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyon varlığı 1.derece akrabalarda BRCA1-BRCA2 gen mutasyon+, kendilerinde olamasa bile Torakal bölgeye 10-30 yaş arasında RT öyküsü olanlar Li-Fraumeni sendromu, Cowden Sendromu, Bannayan-Riley- Ruvalcaba sendromu varsa veya 1.derece akrabalarda bu sendromların varlığında
Diğer görüntüleme yöntemleri (BT, MR, tarama, direk akciğer grafileri, kemik sintigrafisi ve PET!!!!!!!) sadece rekürrens, metastaz veya 2.primer tm şüphesi halinde düşünülmelidir. Rutin izlemde kullanımları - - > sağkalım ve yaşam kalitesi düzelmesine etkisi yok - - > artmış yanlış pozitif sonuçlar ( 1980 li yıllarda 39 randomize çalışma ile gösterilmiştir)
Meme kanseri hastalarının rutin izleminde biobelirteçlerin ve diğer laboratuvar testlerinin yeri yoktur. CEA, Ca15.3, Ca27.29. Serum Her2/neu, BCL2?? Dolaşan tümör hücreleri, cell-free tm DNA? Rekurens veya metastazın erken tespiti?
Takip eden hekim tarafından her ziyarette hasta rekürrensi işaret eden semptomlar konusunda uyarılmalıdır. Yeni kitle (koltukaltı, boyun) Meme ve göğüs duvarında döküntü, ciltte renk değişimi Göğüs ağrısı Meme şekil, boyut değişimi Kol çevresinde artış!!! Hasta tarafından erken belirtilmesi sağkalım
Tamoksifen, aromataz inhibitörleri, over supresyonu Premature menapoz semptomları-> Genç yaşlarda vazomotor semptomlar daha çok Selektif serotonin reuptake inhbitörleri (SSRI), gabapentin, yaşam tarzı değişiklikleri ile özellikle vazomotor semptomlarının kontrolü SSRI -> paroksetin (paxil), fluoksetin (prozac) ile tmx güçlü geçimsizlik++ venlafaksin (efexor) -> bu grupta en güvenilir Yaşam tarzı değişimi-> egzersiz, yoga sigara-alkol-kahve yok, vitamin replasmanı
Tmx tedavisi ile endometriyum hiperplazisi, endometriyum kanseri, uterin sarkoma riski Tüm National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project çalışmalarının analizinde endometriyum Ca oranı 1000 hasta yılında tmx kullananlarda 1.26 iken plasebo kullanan grupta 0.58, tmx 5 yıllık sağkalım katkısı %38. Aynı analizde uterin sarkom 100000 hasta yılında tmx kullananlarda 17 iken plasebo grubunda 0. Premenapoz, <50y tmx kullananlarda risk plasebo grupla benzer, postmenapoz tmx kullananlarda risk Asemptomatik tmx kullanan hastalarda rutin TVUS, biyopsi yeri yok fakat tedavi öncesi jinekolojik değerlendirme yapılmalı..
Tmx -> derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski, özellikle >65y. -> bilgilendir.. Kemik sağlığı %80 meme ca hastasında kemik kaybı+ Risk faktörler: İleri yaş, patolojik kırık öyküsü, aile öyküsü,sigara, alkol, az egzersiz, düşük kalsiyum ve D vit. alımı Primer hekim tarafından tüm postmenapozal hastalar başlangıça DEXA incelemesi yapılmalı AI kullananlar, premenapoz tmx +/- LHRH kullananlar ve kemoterapi ile oluşan menapoz olan hastalar --> 2 yılda bir DEXA. Yüksek riskli hastalarda yıllık olabilir. Ca 1200 mg/gün ve D vit (600-1000U/gün) replasmanı
Cerrahi uygulanan tarafta üst ekstremitede Hareket kısıtlılığı Rotator cuff sendrom Adheziv kapsulit Frozen Omuz Aksiller Web sendrom günlük yaşam ve iş bulma zorluğu!! AI kullanan hastaların %50 artralji+ %20 hasta tedaviyi bu nedenle kendisi bırakıyor NSAİD ve parasetamol yanıt+ Egzersiz ile %20 ağrıda azalma Akupunktur ile olumlu yanıt Diğer AI geçiş ile %40 semptom gerilemesi+ Kemik metastazı erken bulgusu!!
Kemoterapi, anti-her2 tedavi, radyoterapi, AI Postmenapoz hastalarda daha fazla Erken menapoz ile risk artımı+ Yaşam tarzı önerileri Semptom kontrolü Klinik şüphe halinde yönlendirme
%40 meme kanseri hastasında görülür Radyoterapi ile birlikte risk artar Obesite önemli risk faktörü Sentinel LN biyopsi tercihi ile risk azalır Fizyoterapi, bandaj, cerrahi.
%25-60 meme kanserinde kronik ağrı+ Primer nedenler: Cerrahi,kemoterapi radyoterapi, hormon ted. Sekonder nedenler: Lenfödem, göğüs duvarı ve aksilla gerilimi Fizyoterapi, akupunktur, medikal tedavi.
%65 meme kanseri hastası aşırı kilolu ve bunların %30 u obes. Obesite postoperatif komplikasyonlar, sekonder kanserler için risk faktörü. Kilo kaybı - -> semptomlarda azalma, Yaşam kaitesinde artış Sağkalıma katkı+
Haftada en az 150 dakika orta derece veya 75 dakika güçlü aerobik egzersiz Haftada en az 2 gün güçlendirme çalışması ABD - -> %40 hasta egzersiz önerisini uyguluyor ve sağkalım katkısı+
Sebze, meyve, tam tahıllı gıda alımı Doymuş yağ asitleri, alkol %20 hasta diet uyumlu yaşam Sigara - -> %10-20 meme kanserinde sigara + meme kanserine bağlı ölümde %33 artış
Nüks korkusu!! (FOR sendrom) Tanı öncesinde mevcut olan psikolojik sorunlar tanı ve tadavi sonrasında artar Düşük sosyoekonomik durumlarda, gençlerde, işsizlerde risk fazla %20-50 meme kanserinde stress, anksiyete +. Anket formları, stres ölçme araçları önemli Farmakoterapi olmadan psikoterapi ile yanıt alınabilir
%30-60 hasta etkilenir Meme kaybı, lenfödem, saç kaybı, RT sonrası cilt değişimi, kilo değişimleri yaşam kalitesi kısa ve uzun dönemde etkilenir. Gençlerde daha fazla Kozmetik ve rekonstrüktif cerrahi
Tedavi sırasında %95 İzlemde devam edebilir Anemi, troid disfonksiyonu ve kardiyak disfonksyon!! Ruh durum bozukluğu,uyku bozuklukları? Fiziksel aktivite ve psikolojik destek
Tedavi sırasında %75, sonrasında %30+ Aile, iş ve sosyal hayat etkileme Multifaktöryel -> kanser, tedavi, insomia, stress, fatigue vs. Hastanın aile bireylerininde bu konuda değerlendirilmesi önemli Bu konuda çalışmalar yetersiz Rehabilitasyona yanıt oranı yüksek
Her fertil kadın bilgilendirilmeli ve gereğinde üreme yardımcı tedavi merkezine danışma Hastaların yaklaşık %10 u 20-45 yaş Kemoterapi bittikten en az 6 ay geçmeli ama ideal 2-3 yıl geçmesi önerilir (hasta yaşı!) IVF -> tedavi öncesi sadece 1 girişim şansı var Premenapoz hastalarda kemoterapi ile birlikte GnRH analog kullanımı ile fertilite koruma? Premenapoz endokrin tedavide AI+GnRH an.? Over krioprezervasyonu, deneysel tedaviler
Cinsel isteksizlik, libido kaybı (%24-65) Lubrikasyon problemi (%20-40) Disorgasmi (%15-25) Disparanuri (%30-40) AI -> vajinal kuruluk, disparanüri Kısa süreli östrojen ovül (6-12 hafta) Psikolojik destek, çift terapisi.
SEER verilerine göre meme kanseri hastalarında aynı yaş grubuna göre daha az aşılama Zoonosis dikkat Canlı aşı yapılmamalı, diğer aşılamalar kemoterapi bitiminden sonra en az 3 ay WBC normal sınırlarda olmalı Sadece meme değil tüm kanser hastaları Influenza, pnomokok, difteri-bağmaca-tetanoz
Yıllık influenza, >65 y yüksek doz Herpes zoster aşısı, >60y kt başlamadan en 4 hafta önce veya kt bitiminden en az 3 ay sonra.. Pnömokok aşısı özellikle >65y, KOAH+. Difteri-boğmaca-tetanoz HBV HPV aşısı
Ailede bilinen genetik hastalık varlığı <50y meme kanseri Triple negatif meme kanseri <60y İki primer meme kanseri olması Meme kanseri herhangi yaş ve yakın akraba (1.,2.,3., derece) - 1 meme kanseri <50 y. - 1 meme kanseri invaziv over ca - 2 meme kanseri ve/veya pankreas ca. Erkek meme kanseri İnvaziv over kanseri Aynı kişide >3 kanser olması (pankreas, meme, uterus, tiroid, over, sarkom, prostat, mide)
TEŞEKKÜRLER