VAJİNUSMUS OLUŞUMUNDA ETYOLOJİK ÖZELLİKLER

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ORD. PROF. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanık 9. PSİKİYATRİ BİRİMİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Hüsnü Erkmen VAJİNUSMUS OLUŞUMUNDA ETYOLOJİK ÖZELLİKLER Uzmanlık Tezi Dr. Meltem Bayrak İstanbul 2006 1

TEŞEKKÜR Tıp fakültesinde ve uzmanlık eğitimim sırasında uzun yıllar öğrencisi olma şansına sahip olup engin bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım klinik şefim Doç. Dr. Hüsnü Erkmen e; Eğitimime olan katkılarından dolayı, şef yardımcısı Doç. Dr. Armağan Samancı ve Uz. Dr. Şeref Özer e; Sağladığı bilimsel çalışma olanakları nedeniyle hastane başhekimi Doç. Dr. Medaim Yanık a; Genel Psikiyatri rotasyonum sırasında destekleyici ve teşvik edici tutumları nedeniyle Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği şefi Doç. Dr. K. Oğuz Karamustafalıoğluna; Rotasyonlarım sırasında yanlarında çalışma olanağı bularak bilgi ve birikimlerinden yararlandığım, Adli Psikiyatri Klinik şefi Dr. Niyazi Uygur, AMATEM Klinik şefi Doç. Dr. Duran Çakmak, 2. Nöroloji klinik şefi Doç. Dr. Sevim Baybaş, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Ana Bilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Levent Kayaalp ve Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Dahiliye Kliniği şefi Doç. Dr. Yüksel Altuntaş a; Tezim sırasında her zaman yardım ve katkılarını sunan, tez danışmanım Uz. Dr. Ramazan Konkan a ve eğitimime olan katkılarından dolayı kliniğimizin diğer başasistanları, Uz. Dr. Murat Ertemur, Uz. Dr. Abdülkadir Tabo, Uz. Dr. Oya Güçlü ve ayrıca Uz. Dr. Rukiye Hayran a; Tezime sağladıkları katkılarından dolayı Doç. Dr. Cem İncesu, Uz. Dr. Doğan Şahin, Uz. Dr. Nesrin Yetkin ve Uz. Dr. Özay Özdemir e; Klinikte her zaman bir ekip ruhuyla çalıştığım servis hemşire arkadaşlarım ve yardımcı sağlık personeline; Hasta randevularında yardımcı olan 2.basamak hizmetleri poliklinik ekibine; Birlikte çalışma fırsatı bulduğum hastanemizdeki tüm şef, şef yardımcıları, uzman, baş asistan, asistan hemşire ve yardımcı sağlık personeline; Mesleki varlık nedeni olan hastalarımıza; Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması doktor ve hemşirelerine; Beni yetiştirip bugünlere getiren anne ve babama, her zaman arkamda olduğunu bildiğim eşime ve sabrından dolayı oğluma, her aşamada desteğini gördüğüm ağabeyime teşekkür ederim. 2

İÇİNDEKİLER 1) GİRİŞ VE AMAÇ.. 3 2) GENEL BİLGİLER 1. CİNSEL İŞLEV VE CİNSEL FONKSİYON BOZUKLUKLARI. 6 2. VAJİNUSMUS. 27 3) YÖNTEM VE GEREÇLER. 42 4) BULGULAR.. 45 5) TARTIŞMA 70 6) SONUÇ VE ÖNERİLER.... 80 7) ÖZET.. 83 8) SUMMARY 84 9) KAYNAKLAR... 85 10) EKLER... 97 3

GİRİŞ VE AMAÇ Cinsellik insan yaşamının ayrılmaz bir parçasıdır. Cinselliğin bir tabu olmaktan çıkması, toplumsal yaşamdaki değişimler ile günümüzde cinsel işlev bozukluklarının tanı ve tedavisinde gelişmeler yaşanmaktadır. Genel toplum örneklemlerinde yaşamlarının herhangi bir döneminde cinsel işlev bozukluğu bildirenlerin 1/3 ile 1/2 oranlarında olduğu ileri sürülmektedir. Ülkemizde de geniş ölçekli epidemiyolojik araştırmalar olmamakla beraber diğer toplumlar gibi oranların benzer olduğu tahmin edilmektedir. Vajinismusun insidansı ve prevalansı ile ilgili araştırmalar sınırlıdır (171). Cinsel işlev bozukluğu klinikleri (120,83,161), medikal klinikler (16,119) ve diğer kaynaklardan (111) gelen sonuçlar, vajinismus için cinsel işlev bozuklukları arasında %5 ila %17 aralığında değişen başvuru oranları ortaya koymuşlardır. Bazı araştırmacılar vajinismusun nadir olduğu sonucuna varırken (129,161), diğerleri vajinismusun genel olarak eksik bildirildiği, eksik tanı konulduğu ve gözden kaçırıldığını ileri sürmüşlerdir (39,124). Bazı batılı kaynaklarda nadir rastlandığı ileri sürülen vajinismus, ülkemizde cinsel işlev bozukluğuna başvurularda yüksek oranda görülmektedir ve % 43-73 oranında bildirilmektedir (107,176,87,182). Türk kültüründeki cinsel değerler, cinselliğin anlamı, cinsel ilişkinin tanımı, cinsel işlev bozukluğunun algılanması gibi bazı özelliklerin bu yüksek görülme sıklığında rol oynamış olabileceği belirtilmiştir (182). Vajinismus terimi Sims tarafından ortaya atıldığı 1861 den bu yana, klinik tablosunun kavramlaştırılması ve tedavisi şaşırtıcı derecede az değişmiştir (168). 100 yıldan fazla bir süre önce ortaya atılan temel tema halen kabul görmekte ve ciddi bir itiraz görmemektedir. Beck (1993) vaginismusu bilimsel ihmale ilginç bir örnek olarak bildirmiştir (23). DSM-IV te vajinismus özgül bir cinsel işlev bozukluğu olarak sınıflandırılmıştır ve cinsel ağrı bozuklukları alt-kategorisine dahil edilmiştir. Temel tanı kriteri; vajinanın dış üçte birindeki kas gruplarının, tekrarlayan yada sürekli istem dışı ve cinsel ilişkiye engel olan spazmı nın olmasıdır. Vaginismus her ne kadar bir cinsel ağrı bozukluğu olarak kabul ediliyor olsa da, tanısı için ağrının olması gerekli değildir. Vajinismus için belirlenen diğer DSM-IV kriterleri ve alt tipleri, tüm cinsel işlev bozuklukları için kullanılanlara benzemektedir. DSM-IV e göre bu bozukluk, cinselliğe karşı olumsuz yaklaşımı olan kadınlarda ve cinsel kötüye kullanım ya da travma hikayesi olan kadınlarda daha yaygındır (6). Vajinismus çiftlerin cinsel yaşamlarını olumsuz etkileyen bir işlev bozukluğudur. Buna rağmen çifti tedaviye getiren etken olumsuz seyreden cinsel yaşam değil, daha çok çocuk sahibi olma arzusudur ( 166). Kadınların ve ailelerinin özellikleri, evlilik ilişkisinin kalitesi ile vajinismus arasında bağlantı olabileceği ileri sürülmektedir. Vajinismuslu kadınlar da, ağrı korkusu ve cinsel ilişkiye girme korkusu en yaygın özellikler gibi görünmektedir. Ward ve Ogden vajinismusun en önemli nedeninin ağrı olacağı algılaması olduğunu belirtmişlerdir (191). Vajinismusa ilişkin tepkilerin tehdit edici bir durum karşısında gösterilen genel savunmanın 4

bir bileşeni olduğu ileri sürülmüştür (186). Blazer (1964) vajinismus un ağrı korkusundan, cinsel ilişkinin tiksindirici olarak algılanmasından, hamile kalma korkusundan ve vajinanın çok dar olduğu inancından kaynaklanabileceğini bildirmiştir (29 ). Kaplan (1974), vajinismuslu kadınlarda semptomun ortaya çıkmasından sonra, ilişki girişimine karşı şartlı tepki geliştiğini ve vajinismusun ağrıya karşı bir tepki veya korku refleksi haline gelerek cinsel ilişkiden kaçınmaya yol açtığını iddia etmiştir (93). Silverstein da (1989), vajinismuslu kadınlarda yaşamlarının diğer alanlarında da bazı korkularının olduğunu bildirmiştir (166). Bazı araştırmalar, vajinismuslu kadınlarda ağrı olacağı korkusunun yanı sıra, anksiyete ile ilgili semptomların önemli olduğunu bildirmiştir (109). Cooper (1969) vajinismuslu hastalarda yüksek anksiyete düzeyi tespit etmiştir (37 ). Anksiyetenin, cinsel işlev bozukluğu üzerine etkisi, değişken ve karmaşıktır (14). Cinsel yanıt üzerinde doğrudan bozucu etkisi olabilir, ya da altta yatan bir cinsel korkunun işareti olabilir veya cinsel ilişkiden kaçınmayı motive edebilir. Vajinismus etyolojisiyle ilgili sözü edilen diğer etyolojik faktörler arasında; cinsel ve fiziksel kötüye kullanılma (28,52), cinselliğe yönelik olumsuz tutum (165,191), cinsel bilgi/eğitim eksikliği (55,166), ve ilişki zorlukları ( 75,192) yer almaktadır. Olumsuz vücut algısının da cinsel işlev bozuklukları ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür (44). Vajinismuslu kadınların kendine güvensizlik ve yetersizlik duyguları (93), cinselliğe yönelik olumsuz tutum (165,191), cinsel organlarıyla ilgili utanç, iğrenme ve hoşlanmama duyguları yaşadıkları (166) ileri sürülmüştür. Kişilik de vajinismus oluşumu ve sürmesiyle ilişkilendirilmiştir. 100 vajinismuslu kadından oluşan çalışmasında Friedman (1962), kusurlu evliliklere sahip kadınların cinsellikle ilgili çelişkili duygularıyla mücadele etmek için çeşitli savunma mekanizmaları kullandıklarını; bunların sonradan onların kişilik tarzlarının bir parçası haline geldikleri hipotezini öne sürmüştür (69). Araştırmacıların bu klinik hipotezleri test etme girişimleri, standart kişilik envanterlerinin kullanılmasıyla başarısız olmuştur (51,109). Vajinismuslu kadınlarda cinsel birleşmenin olmadığı ancak, tatmin edici cinsel ilişkiler kurduklarını ve semptomun jinekolojik muayeneler yada tampon yerleştirme gibi cinsel olmayan durumlarda da ortaya çıkabildiği ileri sürülmektedir (23, 68,73,124). Araştırmacılar cinsel işlevin diğer alanlarındaki sorunların, giriş zorluklarına karşı gelişen ikincil sorunları olduklarını ileri sürmüşlerdir (187). Diğer cinsel işlev bozukluklarıyla karşılaştırıldığında, vajinismusta kadınların cinsel ilişkilerinin ve evlilik ilişkilerinin genellikle daha olumlu olduğu bildirilmiştir (83). Çalışmamızda vajinismusta etken olduğu ileri sürülen fobik özellikler, mizaç ve karakter özellikleri, psikiyatrik semptom profili, cinsel işlevleri ve beden duyumlarını büyüterek algılama ve somatize etme eğilimlerinin kontrol grubuyla karşılaştırılması amaçlanmıştır. Ayrıca fiziksel cinsel kötüye kullanılma, bedensel, kişisel, cinsel negatif algı, cinsel bilgi düzeyi algıları, ağrı eşiği algıları açısından kontrol grubuyla aralarındaki farklar değerlendirilmiştir. 5

Bu çalışmanın amacı yukarıda belirtilen etyolojik hipotezleri, eşleştirilmiş kontrol grubu, standardize edilmiş psikometrik görüşme ve değerlendirme formu kullanarak test etmektir. CİNSEL İŞLEV VE CİNSEL FONKSİYON BOZUKLUKLARI Aşk ve Cinsel yakınlık düşünsel, duygusal ve davranışsal boyutlarıyla iki insan arasında bir etkileşimdir. Cinsellikte düşünsel (bilişsel) boyut, kendini bir başkasına açma kararını vermektir. Geçmiş, bugün ve gelecekle ilgili duygular, ümitler, değerler, korkular ve savunmalar cinselliği etkiler. Duygusal boyutta, bir başkasına sevgi duyma, onu koruma, merak etme, düşünme, ona güvenme, benzerlik ve farklılıklarını keşfetme isteği vardır. Davranışsal boyutta, yakın fiziksel ilişki, dokunma, sarılma, okşama, bakma, gülme ve baş sallama gibi yüz iletişimi, öpme ve cinsel ilişki vardır. Yakınlık kurmak insanın kendisini, duygu düşünce ve hatta bedenini, iç dünyasını bir başkasına açmaktır. İlişkiler ve cinsellik insana sevilmeye değer olduğu duygusunu yaşatır. Bu kadınlık ve erkeklik kimliğinin bir açıdan onaylanmasıdır. Kadın veya erkek, çoğu insan, düzenli paylaşımlı yakın ilişki içinde olmayı istemektedir (4). Cinsel ifade ve davranış insanların ömürleri boyunca yaşamlarının ayrılmaz bir parçasıdır (24). Cinsel davranış geniş bir yelpazede çeşitli etmenlerin karmaşık ilişkisiyle belirlenir. Cinsellik, kişilik faktörleri, biyolojik yapı ve genel kendilik algısı ile iç içedir. Normal cinselliğin tam bir tanımını yapmak zordur. Kendine veya diğerlerine zarar verici olan, bir eşe yöneltilemeyen, birincil cinsel organların uyarısını dışlayan, uygunsuz bir şekilde suçluluk kaygı veya kompülsiyonla beraber olan cinsel davranış normal sınırların dışında kalabilir. Bir insanın cinselliği üç ilişkili etmene bağlıdır. Cinsel kimlik (sexual identy), cinsiyet kimliği (gender identitiy) ve cinsel rol davranışıdır (gender role) (105 ). Cinsel Kimlik ( Sexual identy): Kişinin kromozomları, dış genital organları, iç genital organları, hormonal sistemi, gonadları ve ikincil seks özellikleri gibi biyolojik özellikleridir. Normal gelişimde kişinin cinsiyeti hakkında kuşkuya yer vermeyecek ölçüde bütünlük gösterirler. Cinsiyet Kimliği ( Gender İdenty): Kişinin dişilik veya erkeklik algısıdır. İki veya üç yaşlarında hemen herkesin ben erkeğim veya ben kızım gibi kendisi hakkında kesin bir fikri vardır. Erkeklik veya dişilik normal olarak gelişse bile kişinin hala erkeklik veya kadınlık hissini geliştirmesiyle ilgili uyumsal bir işi vardır. Cinsiyet kimliği Robert Stoler e göre davranışın erkeklik veya dişilik ile ilgili psikolojik yönlerini yansıtır (174). Stoller cinsiyeti sosyal, cinselliği biyolojik olarak kabul eder. Bu ikisi çoğu zaman iç içe girmiştir. Fakat bazen cinsel kimlik ve cinsiyet çatışmalı ya da zıt yönlerde gelişebilir. Cinsiyet kimliği aile üyeleri, öğretmenler ve çalışma arkadaşlarıyla yaşanan sonsuz 6

deneyimden köken alır. Kişinin biyolojik cinsiyeti ile ilgili fiziksel özellikleri genel fizik görünümü, beden şekli ve ölçüleri ödüller ve cezalar, ailenin cinsiyet etiketlerini de içeren bir uyaran sistemi ile ilişkilidir. Bu uyaran sistemi de cinsiyet kimliğini kurar. Cinsel rol ve davranış (Gender role) : Cinsel rol, doğumdan itibaren sosyalleşen ve sosyal çevre tarafından sürekli olarak pekiştirilen cinsiyet üzerinde şekillenmiş stereotipik norm ve beklentilerdir. Cinsel rol davranışı cinsiyet kimliği ile ilişkilidir ve bir anlamda ondan kaynaklanır. John Money cinsel rol davranışını, kişinin bir oğlan veya erkek, kız veya kadın statüsüne sahip olmak üzere söylediği veya yaptığı bütün her şey olarak tanımlar (143). Cinsel rol doğumda kurulmamıştır, raslantısal ve planlanmamış, öğrenmeyle yaşanılan deneyimlerle kazanılır. Standart ve sağlıklı sonuç cinsiyet kimliği ve cinsel rolün uyumlu olmasıdır. Biyolojik faktörler belirli olmasına rağmen kişinin biyolojik cinsiyetine uygun rolü kazanmasındaki temel etmen öğrenmedir. İnsan cinselliği ile ilgili ilk kapsamlı araştırma Kinsey ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. Bu araştırma 1938 ile 1952 yılları arasındaki, insanın cinsel davranış biçimleri ile ilgili istatistiklerin derlenmesinden oluşmaktadır (112,114). Kinsey ve arkadaşlarının çalışmalarını takiben W. H. Masters ve V.E. Johnson tarafından yürütülen ve 10 yılı aşkın bir araştırmanın ardından sonuçları ilk kez 1966 yılında İnsanda Cinsel Davranış adlı kitapta yayınlanan bir çalışma ise bugün bile insan cinsel fizyolojisi ile ilgili bilgilerimizin temelini oluşturmaktadır. Masters ve Johnson, insan cinselliğini ilk kez laboratuar ortamında incelemiş, yüzlerce gönüllü kadın ve erkek denek üzerinde sürdürdükleri çalışmalarında, deneklerin cinsel uyaranlara verdikleri yanıtları doğrudan gözleyerek ve nesnel ölçüm yöntemlerini kullanarak cinsel tepki sürecinin bütün evrelerini kaydetmişlerdir (130). Sonraki yılarda her ne kadar bazı değişiklikler olsa da, cinsel tepki süreci ile ilgili olarak Masters ve Johnson un ortaya koyduğu model, cinsel işlev bozukluklarının çağdaş sınıflandırmalarına temel oluşturmuştur. Masters ve Johnson, insanda cinsel uyarana gösterilen fizyolojik tepkiyi dört ayrı evreye ayırmıştır. Bunlar: 1) Uyarılma evresi 2) Plato evresi 3) Orgazm evresi 4) Çözülme evresi dir. 1- Uyarılma Evresi: İlk evredir. Temel olarak erotik duygu ve düşüncelerin belirmesi, erkekte ereksiyon ve kadında lubrikasyonun ortaya çıkması ve bedende yaygın olarak vazokonjesyon ve miyotoni ile karakterizedir. 2- Plato Evresi: Etkili cinsel uyarının sürdürülmesi ve cinsel heyecanın artmasıyla birlikte kadın ya da erkek, ikinci evre olan plato evresine girer. Bu evrede haz duygusu ve cinsel gerilim giderek yükselir ve kişinin orgazma geçebileceği noktaya kadar sürer. 3-Orgazm Evresi: Süre açısından en kısa, haz açısından en yoğun dönemdir. Bu evre erkekte ejakulasyon, kadında ise perine ve vajina etrafındaki kaslar ile vazokonjesyon sonucu büyüyen dokuların, refleks olarak ritmik kasılmaları ile karakterizedir. 7

4- Çözülme Evresi: Kadında ve erkekte orgazmdan, ya da orgazmın gerçekleşmediği durumlarda plato evresinden sonra genital bölgelerde ve bedenin diğer bölgelerinde önceki aşamalarda oluşmuş olan fizyolojik değişikliklerin dakikalar içinde aynı sırayı takip ederek kaybolması ile karakterizedir. Bu evrenin süresi cinsiyete, orgazmın yaşanıp yaşanmadığına ya da hangi yoğunlukta yaşandığına ve cinsel uyarının sürüp sürmediğine göre değişir. Bu dört evre bugünkü bilgilerimiz ışığında da geçerli kabul edilmektedir. Ancak, cinsel işlev bozukluklarının sınıflandırılması ile ayırıcı tanı ve tedavi açısından asıl önemli olan evreler ise uyarılma ve orgazm evreleridir. Plato evresi, esas olarak fizyolojik açıdan uyarılma evresinin bir bölümü olarak kabul edilmektedir. Çözülme evresine özgü cinsel sorun ya da cinsel işlev bozukluğu oranının ihmal edilebilir düzeyde olması nedeniyle psikiyatrik sınıflandırmalarda temel alınmamıştır (57). Seks terapisinin kurucularından biri olan Helen Singer Kaplan, The New Sex Therapy isimli kitabını 1974 yılında yayımlamış ve daha önce pek dikkat çekmemiş olan, insanda cinsel yanıtın bifazik niteliğini ortaya koymuştur. Kaplan a göre cinsel yanıt, gerçekte tek ve bağımsız bir bütün olmaktan çok, birbirlerinden görece bağımsız iki ayrı bölümden oluşmaktadır: 1. Erkekte penil ereksiyonu, kadında ise vajinal lubrikasyonu ve büyümeyi-kabarmayı sağlayan genital vazokonjesyon yanıtı; 2. Her iki cinste de orgazmı sağlayan refleks, klonik kas kontraksiyonları. Nörofizyolojik ve anatomik açıdan birbirinden önemli ölçüde ayrılan bu iki cinsel yanıt aşamasının birincisi olan ve Masters ve Johnson un uyarılma ile plato evrelerine denk düşen genital vazokonjesyon aşaması, parasempatik sistem tarafından innerve edilir. Kas kontraksiyonlarıyla karakterize olan ve orgazm evresine denk düşen ikinci evre ise sempatik sistem tarafından innerve edilmektedir. Kaplan ın tanımladığı cinsel yanıtın görece birbirinden bağımsız bu iki evresi, travma, ilaç kullanımı ve yaşlanma gibi çeşitli fiziksel etkenlere karşıda farklı ölçülerde hassasiyet göstermektedir. Dolayısıyla cinsel işlevi etkileyen çok sayıdaki dış etkenlerle, parasempatik ve sempatik sinir sistemindeki psikopatolojik mekanizmalar etkilenerek değişik klinik sendromlara yol açmaktadır (99). İnsandaki cinsel yanıt döngüsünün, iki ayrı dönemden oluşan bifazik yapısının anlaşılması, cinsel işlev bozukluklarının ayırıcı tanı ve tedavisinde de önemli ilerlemeler ve değişiklikler sağlamıştır. Öncelikle insandaki cinsel yanıt evrelerinin tek bir fizyolojik sürecin parçaları olduğu inancı yıkılmıştır. Bu yanlış inancın sonunda ortaya çıkmış olan, insanlardaki cinsel işlev bozukluklarını, erkeklerde empotans, kadınlarda ise frijidite olarak bilinen tek bir klinik sendromun varyantları olarak değerlendiren düşünceden vazgeçilerek psikiyatrik terminoloji ve sınıflandırmalardan bu deyimler çıkarılmışlardır (54,199). Daha sonra 70 li yılların sonlarından başlayarak bu iki evrenin yanında üçüncü bir evre olarak, cinsel isteğinde önemli bir rol oynadığı ortaya çıkarılmıştır (97,96,123). Cinsel istek evresini de diğer iki evreden bağımsız olarak farklı birtakım nöroendokrin ve psikolojik süreçler belirlemektedir. Dolayısıyla bu süreçlerdeki 8

patolojilerin farklı klinik sendromlara yol açması ve farklı tedavi yaklaşımlarını gerekli kılması sonucunda sınıflandırmalarda cinsel istek evresi, üçüncü evre olarak yer almıştır. Bugün artık insandaki cinsel yanıt sürecinin, birbiriyle bağlantılı ancak anatomik ve nörofizyolojik açıdan birbirlerinden önemli ölçülerde ayrılan üç evreden oluştuğu kabul edilmektedir: Cinsel istek, Uyarılma ve Orgazm. İnsanda cinsel davranış özellikleri ve cinsel işlevin, merkezi sinir sistemi ve endokrin sistem ile nörokimyasal, nörofizyolojik ve psikolojik süreçlerin karşılıklı etkileşimi ile karakterize, kompleks bir davranış paterni olduğu ortaya konulmuştur. Sağlıklı ve doyumlu bir cinsel yaşam, ancak bu süreçlerin tümünün tam olarak işlev görmesiyle mümkündür. Merkezi sinir sisteminin cinsel yaşamla ilişkili olduğu düşünülen bölgeleri, serebral korteks, frontal korteks, limbik sistem (entorhinal korteks, hipokampus, septum, amygdala), bazal gangliyonlar (nucleus accumbens, striatum) hipotalamus (anterior hipotalamik medial preoptik çekirdek, posteior hipotalamik ventromedial çekirdek) ve hipofiz bezi olarak sayılabilir. En önemlileri ise limbik sistem ve hipotalamusdur. Cinsel işlevle ilgili olduğu düşünülen hormanlardan ise oksitosin, luteinizan hormon serbestleştirici hormon (LHRH), büyüme hormonu, testosteron ve dehidroepiandesteron her iki cinste de cinsel işlevi artırırken; östrojen kadında cinsel işlevde artmaya erkekte ise azalmaya neden olmaktadır. Progesteron, prolaktin, tiroid hormonları, kortizol ve melatonin ise her iki cinste cinsel işlevde azalma meydana getiren hormonlardır (38). Tablo 1 cinsel aktiviteyi uyaran ve inhibe eden endojen maddeleri göstermektedir (118). Tablo 1: Cinsel Aktiviteyi Uyaran Endojen Maddeler Alfa 1 adrenerjik aktivite Beta adrenerjik aktivite Kolinerjik aktivite Dopamin DHEA/DHEAS Nitrik oksit Östrojen(sadece kadında) Testosteron Büyüme Hormonu Histamin Oksitosin Prostoglandinler Vazointestinal polipeptid Cinsel Aktiviteyi İnhibe Eden Maddeler Alfa 2 aktivite Anjiotensin II Kortizol Östrojen (erkekte) Melatonin MAO Nöropeptid Y Opioidler Progesteron Prolaktin Serotonin Tiroid hormonları 9

Kadın Cinsel İşlevinin Anatomi ve Fizyolojisi: Kadında, pelvik anatomi dış ve iç genital organlar olarak iki grupta incelenebilir (26). Dış genital organlardan olan vulva önde sympisis pubis, arkada anal sfinkter, laterallerde iskial kemiklerle komşudur. Vajina, labiumlar, uterus, klitoris, tuba uterinalar ve overler iç genital organlar sınıfına girer. Klitoris, penisin homoloğu, silindirik, erektil yapıda bir organdır. Glans, korpus ve krus olmak üzere üç ayrı bölümden oluşur. Korpus klitoris iki korpus kavernozadan oluşur ve korpus spongiozum içermez (26). Korpus klitoris, penisteki gibi, tunika albuginea tarafından çevrelenir, vasküler düz kas ve kollajen içeren konnektif doku tarafından sarılan laküner boşluklara sahiptir. Glans ve korpus 2-4 cm. uzunluğunda, kruslar ise 9-11 cm. uzunluğundadır. Labia minör ikiye ayrılarak anteriorda klitoris prepisyumunu, posteriorda ise frenulumu oluşturur. Vajina ise, uterusla dış genital organlar arasında kanal görevi yapan, uzunluğu uterus pozisyonuna göre değişen (7-15 cm.) ve rijid penil penetrasyona kolayca uyum sağlayan bir organdır. Yukarıda uterus boynu ya da serviksle sonlanırken, aşağıda introitus vajina ile dışa açılır. Doğumda ve cinsel ilişki sırasında kolayca dilate ve ekspanse olabilecek bir yapı içerir. Vajinanın uterusla oluşturduğu aralık forniksi oluşturur. Labia minör vajinanın anteriorunda yer alıp introitus vajinayı çevreler. Labia major ise labia minörü kapatır. Labia minör ün birleştiği alan olarak bilinen vestibül klitorisi, üretral ve vajinal açıklığı içerir. Labia minör ün klitorisi çevrelediği bölüm ise prepisyum ya da klitoral başlık olarak adlandırılır. Kadın hormonal sistemi, üç ayrı hormon grubundan oluşur. Bunlar: 1. Hipotalamustan salgılanan gonadotropin-serbestleştirici hormon (GnRH) 2. Ön hipofiz hormonlarından folikül- stimülan hormon (FSH) ve luteinizan hormon (LH). Bu hormonların her ikisi de hipotalamusta sentezlenen GnRH a yanıt olarak salgılanırlar. 3. Ovaryum hormonları olan östrojen ve progesteron ön hipofiz bezinden salgılanan iki hormona yanıt olarak, overler tarafından salgılanırlar (76). Kadında aylık menstrüel siklus sürecinde, bu hormonların sekresyon miktarları değişkenlik gösterir. Hipotalamustan salgılanan GnRH, küçük bir peptid olup ön hipofiz bezinden pitüiter gonadotropinlerin, yani LH ve FSH un salınmasını düzenler. LH ve FSH gonadotropinleri gonadlardan hormon salgılanması ve germ hücrelerinin gelişiminde önemli rol oynar. Kadında overlerden salgılanan östrojenler, hedef organları (memeler, uterus ve vajina) uyarır ve aynı zamanda MSS-hipotalamik hipofizer birimi feedback mekanizması ile etkileyerek hormon salgılanmasını düzenlerler. Steroidler dört halkalı karbon atomlarının organizasyonu ile kolesterol türevi polisiklik bileşiklerdir. Kan akımında plazma proteinlerine bağlanarak dolaşırlar. Yalnız serbest veya bağlanmamış hormonlar biyolojik olarak aktif sayılır. Steroid hormonlar hem pozitif hem de negatif feedback etkisi ile gonadotropinlerin salgılanmasını etkiler. Negatif-feedback, steroidlerin LH ve FSH salgılanımını baskılaması, pozitif-feedback ise steroidlerin gonadotropin salgılanımını uyarmasıdır. 10

İnhibin, peptid yapıda bir hormon olup overlerin granulosa ve testislerin sertoli hücrelerinden salgılanıp FSH üzerinde baskılayıcı etkisi vardır. Aktivin ise FSH salgılanmasını uyarır ancak fizyolojik önemi hala tartışmalıdır. Bütün hormonlar 1-3 saat aralıklarla, kısa süren patlamalar tarzında salgılanır. Dolaşımda sabit düzeyler saptanmaz. Hormonal olaylar temel alındığı zaman menstrüel siklus üç ayrı faza ayrılır. Ovulasyon öncesi dönem veya foliküler faz adet kanamasının ilk günü ile başlar ve LH pikine kadar sürer. Folliküler fazın ilk yarısında ön hipofiz bezinden artmış şekilde salgılanan FSH, 3 ile 30 arasında oosit içeren follikülün çevre hücreleriyle birlikte büyüme ve gelişmesini sağlar. Bu folliküllerden herhangi birisi yumurtayı oluşturur ve diğerleri dejenerasyona uğrar. FSH düzeylerinde uygun artışlar olmadığı zaman folliküler gelişme normal olarak gerçekleşmemektedir. Dolaşımdaki LH düzeyleri bu dönemde FSH artışını takiben 1-2 gün içinde yavaş bir şekilde yükselmeye başlar. Overlerden östrojen ve progesteron steroid hormonlarının salgılanması bu dönemde kısmen sabit ve düşük düzeyde kalır. Ovulasyon öncesi LH zirvesinden 7-8 gün önce overlerden salgılanan östrojende hafif artış, sonraları hızlanarak LH nun tepe noktasına vardığında zirve şeklinde gözlenir. Östrojendeki bu artış, LH düzeylerinde yavaş ama istikrarlı bir çıkışa eşlik ederken FSH düzeyinde düşmeye neden olur. FSH ve LH düzeylerindeki bu farklılıklar, östrojenlerin ve inhibinin FSH üzerinde LH na göre seçici inhibisyonuna bağlıdır. LH düzeylerinin tepe noktasına çıkmasının öncesinde progesteron düzeylerinde kayda değer artışlar başlar. Ovulatuar fazda bir dizi kompleks hormonal olay LH ın hipofizer bez tarafından yoğun şekilde salgılanmasına neden olur. Yumurtlamayı meydana getiren gerçek mekanizma açık olmamasına karşın LH zirvesinin olgunlaşmış preovulatuar (graaf) follikülden yumurtanın atılması için gerekli olduğu ve zirveyi takiben 16 ile 32 saat sonra ovulasyonun gerçekleştiği bilinmektedir. Ovulasyon döneminde LH salınması östrojenin pozitif feedback etkisinin bir sonucu olup follikül ve ovulasyon gelişmesinin son basamağını oluşturur. FSH salgılanmasında aynı sırada hafif artma oluşsa da önemi henüz anlaşılmış değildir. LH düzeylerinde artışlarla östriol düzeyleri düşmesine karşın progesteron seviyelerinde yükselme devam eder. LH zirveleri tipik olarak 36-48 saat arası sürer ve düzenli bir şekilde birden fazla zirveler oluşturarak bu süre içinde devam eder. Postovulatuar veya luteal faz, siklusun en değişmez kısmı olup gebelik oluşmadığı hallerde ortalama 14 gün sürerek kanama ile son bulur. Overin Corpus luteum u (sarı cisim) bu fazın adını, uzunluğunu ve işlevsel ömrünü belirlemekte ve atılmış olan yumurtayı progesteron salgılayarak desteklemektedir. Ovulasyon sonrası granulosa ve teka hücreleri follikülü organize ederek korpus luteum oluşmasına yardımcı olur. Korpus luteum artan miktarlarda progesteron salgılayarak, LH zirvesinden 6 ile 8 gün sonra her 24 saatte bir 25 mg. lık miktarlara ulaşır. FSH ve LH luteal fazın büyük bir bölümünde düşmeye devam eder ancak kanamanın başlaması ile birlikte yükselmenin başladığı izlenir. Son olarak östrojen ve progesteron un etkilerini tablo 2 ve 3 de gözden geçirebiliriz (118). 11

Tablo 2: Östrojen eksikliğinin etkileri: Kognitif kognitif bozukluklar dikkat toplama eksiklikleri hafızanın kötüleşmesi Genel başağrıları sıcak basmaları deride incelme ve kollajen miktarında azalma Genito-Üriner stres inkontinansı sık idrara çıkma ve gece idrara çıkma Psikolojik anksiyete yorgunluk uykusuzluk irritabilite gerginlik Cinsel orgazm yoğunluğunda azalma Azalmış cinsel istek Vajinal yapışıklıklar atrofi disparoni lubrikasyonda azalma senil vajinit vulvada doku kaybı elastisite ve genişleyebilme özelliklerinin kaybolması vulvada lökoplaki Tablo 3: Progesteronun cinsel işlevleri kötü yönde etkileyen özellikleri: Cinsel Fizyoloji orgazmı inhibe etme potansiyeli Psikobiyoloji azalmış cinsel dürtü 12

cinsel istekte azalma genital bölgelerden gelen uyarılara karşı hipotalamik nöron duyarlılığında azalma LHRH aktivitesinde azalma Miyometriyal aktivitenin engellenmesi ile beraber Östrojene bağlı olan proliferatif düzenin sekretuar şekle dönüşmesi Uterusun kasılma fonksiyonunda azalma Göğüslerde alveolar gelişmenin uyarılması Düzensiz vajinal kanama depresyona eğilim negatif vücut imajı CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI Tanım ve Sınıflama Yukarıdaki satırlarda cinsel tepki sürecinin üç evresi olan cinsel istek,uyarılma ve orgazm aşamalarından söz edilmişti. Bu saptamaya bağlı olarak cinsel işlev bozuklukları da artık geçmişte olduğu gibi tek bir klinik sendromun varyantları olarak değil, yukarıda belirtilen her evreye karşılık düşen klinik sendromlar topluluğu olarak değerlendirilmektedir (86). Evre Fizyolojik süreç Sendromlar 1) İstek MSS deki cinsel merkezlerin 1)Cinsel İstek Boz. aktivasyonu;yeterli ölçüde 2) Cinsel Tiksinti endokrin sistem desteği (Aversiyon) Boz 2) Uyarılma Genital bölgede vazokonjesyon Erkekte:Erektil +sistemik vazokonjesyon Disfonksiyon Erkekte--Ereksiyon Kadında:Uyarılma Kadında--Lubrikasyon Bozuklukları 3) Orgazm Refleks kas kontraksiyonları Erkekte:Ejakülasyon Erkekte--Ejakülasyon Bozuklukları Kadında--Orgazm Kadında: Orgazm Bozuklukları 13

DSM-IV, cinsel işlev bozukluğunu: cinsel istek ve cinsel yanıt döngüsünü oluşturan psikofizyolojik değişikliklerde, kişiler arası güçlüklere ve strese neden olacak düzeyde bozulma olarak tanımlamış ve Kaplan ın tanımladığı cinsel yanıt döngüsünü temel almıştır (8). Schmidt ve Arentewicz ise cinsel işlev bozukluğunu, azalmış ya da atipik genital fizyolojik reaksiyonlar veya bu reaksiyonların tamamen kaybı sonucu cinsel duyarlılık ya da cinsel davranışlarda ortaya çıkan bozukluklar olarak tanımlamışlardır (161). Masters ve Johnson a göre cinsel işlev bozukluğu: İnsan cinsel yanıt döngüsünde tatminkar cinsel uyarılma ve/veya doyuma ulaşmada yetmezliğe yol açabilecek herhangi bir aksamadır (131). Cinsel işlev bozukluklarının kapsamlı biçimde psikiyatrik sınıflamalara girmesi son 25 yıl içinde gerçekleşmiştir. DSM-II de (1968) Psikofizyolojik bozukluklar ana başlığı altında Disparoni ve Empotans gibi bazı cinsel işlev bozukluklarına yer verilmişse de ayrı bir grup olarak yer almamıştır (9). Cinsel işlev bozuklukları, ilk kez, DSM-III de (1980) yukarıda belirtilen cinsel yanıtın üç aşamasına karşılık gelecek şekilde sıralanmış ve Psikoseksüel Disfonksiyonlar başlığı altında toplanmıştır (50). DSM-III-R da (1987) Cinsel Tiksinti Bozukluğu (49) ve DSM-IV de (1994) ise Genel Tıbbi Duruma Bağlı ve Madde Kullanımının Yol Açtığı Cinsel İşlev Bozuklukları tanı kategorilerinin eklenmesiyle bugünkü halini almıştır. DSM-IV de cinsel sorunlar ve bozukluklar üç ana başlıkta toplanmıştır. Bunlar: 1-Cinsel işlev bozuklukları 2-Parafililer 3-Cinsel kimlik bozukluklarıdır (8). Cinsel işlev bozukluklarının DSM-IV ve ICD 10 a göre sınıflamaları aşağıda verilmiştir (8,53). ICD-10 Organik Nedeni Olmayan Cinsel İşlev Bozukluğu - Cinsel istek azlığı ya da yitimi - Cinsel tiksinme ve cinsel haz yokluğu -Genital tepkinin yetersizliği - Orgazmda işlev bozukluğu - Erken boşalma - Organik nedenli olmayan vajinismus - Organik nedenli olmayan ağrılı cinsel birleşme - Cinsel dürtünün aşırı olması - Organik nedene bağlı olmayan başka cinsel işlev bozuklukları - Organik nedene bağlı olmayan başka cinsel işlev bozuklukları, belirlenmemiş 14