Sayfa 1/7 DERLEME supermen, 29.10.2012 saat: 08:13 HORMON TEDAV0S0 VE PROSTAT ÜZER0NE DERLEME T1ptaki ilerlemeler neticesinde, hastalar1n _ifa bulmas1 yan1nda, bu _ifay1 elde ederken hayat kalitesini de en üst d üzeyde tutmak hedef haline gelmi_tir. 50 ya_1n üzerindeki erkeklerin, %15-20 sinde g ör ülen ve yava_ yava_ ilerleyen, serum testosteron (T) seviyesinde d ü_me ile birlikte; iyi olma halinin azalmas1, kas kitlesinde ve g üc ünde azalma, visseral yalanmada artma, kemik kitlesinde azalma ve osteoporoz, libido ve cinsel aktivitede azalma, duygulan1m bozukluklar1n1n ortaya ç1kmas1, cilt kuruluu ve anemi gibi, k1saca Ge ç ba_layan hipogonadizm (late onset hypogonadism) olarak adland1r1lan bir tak1m bulgu ve belirtiler ortaya ç1kar. Asl1nda hastalar1n çou bu durumu tedavi edilemez ya_lanma s ürecinin, olaan bir sonucu olarak kabul eder. Hekimler de ya_lanan erkein sorunlar1yla ilgi alanlar1 öl ç üs ünde ilgilenmekle birlikte, artan hayat kalitesi bilinci, birincil i_i bu olan geriatri biliminin son y1llarda iyice pop ülarize olmas1na neden olmu_tur. Neticede, ya_l1 hasta grubunun sorunlar1 bilimsel zeminde daha çok ara_t1r1l1r olmu_ ve uluslararas1 toplant1larda tart1_1l1r hale gelmi_tir. Hipogonadizm semptomlar1n1n ortaya ç1kmas1, androjen azalmas1 yan1nda ya_la birlikte azalan dier bir çok hormonun tetikledii multifakt öryel bir olayd1r. Eer semptomlar, klinik deerlendirme ve laboratuvar inceleme ile tan1 desteklenirse, hipoganodizmi olan erkekte T tedavisinin çok belirgin faydalar salayaca1 art1k bilimsel kan1tlar1 ile birlikte çok iyi bilinmektedir. Bu yaz1da androjen yerine koyma(replasman) tedavisinin (ART) prostat üzerine etkilerinin tart1_1lmas1 ama çlanm1_t1r. Testosteron Testosteron, insan v ücudunda çounluu testisler olmak üzere, overler ve adrenal bez taraf1ndan üretilen steroid bir hormondur. Sentezi,hipotalamik-pituiter-gonadal aks taraf1ndan, temel olarak luteinize edici hormon (LH) arac1l11 ile kontrol edilir. Sal1kl1 bir eri_kin erkek, g ünde 2.5-11 mg T üretir. Erkek dola_1m1nda kad1nlardakinden 10 kat daha fazla T bulunur. Üretilen T un, %44 ü seks hormon balay1c1 globuline (SHBG) bal1, %2 si ise serbest haldedir.
Sayfa 2/7 Kalan %54 ü, gev_ek olarak albumine bal1d1r ve kapiller yatakta albuminden kolayca ayr1l1r. Aromatizasyon ve red üksiyonla periferde östrojen ve 5±-dihidrotestosterona(5±-DHT) d ön ü_ ür. T kaslara direkt olarak, cilt ve prostata 5±-DHT a d ön ü_erek,beyin, lipit metabolizmas1, kemikler ve vask üler sistem üzerine ise estradiole d ön ü_erek etki eder. Primer testik üler veya pituiter-hipotalamik bozukluklar yan1nda, ilerleyen ya_la birlikte, kronik hastal1klar,_i_manl1k ve d üzenli alkol kullan1m1da hormonal dei_ikliklere neden olur.total T seviyesinin ya_ gruplar1na g öre normalin alt s1n1r1 olan 11 nmol/lt nin alt1nda bulunma oranlar1,50-59 ya_ i çin %3, 60-69 ya_ i çin %9.6, 0-79 ya_ i çin %23.5 ve 80 ya_ üzerinde %34.3 olduu g österilmi_tir (9-11). Parsiyel androjen yetersizliinde, s1cak basmalar1, depresyon, uyku bozukluklar1, bilin ç bozukluklar1, sinirlilik, yorgunluk, libidoda azalma, kuru cilt ve kas zay1fl11 gibi yak1nmalar g ör ülmekle birlikte;bu tipik yak1nmalar her zaman d ü_ ük T seviyelerine e_lik de etmeyebilir. Testesteron replasman tedavisi sonras1 geli_en benign prostat hipertrofisi ve prostat kanseri Dr. B ülent Akdoan, Dr. Haluk Özen Hacettepe Üniversitesi T1p Fak ültesi, Üroloji Anabilim Dal1, Ankara 4 ÜROONKOLOJ0 B ÜLTEN0 Testosteron yerine koyma tedav0si Anabolik androjenik steroidler, eskiden beri anemi, osteoporoz, kas atrofileri, kansere bal1 ka_eksi ve HIV enfeksiyonu tedavisinde kullan1lmakla birlikte, son d önemde ya_lanan erkekte T yerine koyma tedavisi i çin kullan1lmas1 üzerinde çok durulan bir konu haline gelmi_tir. Hipotestosteronemisi olan erkeklerin asl1nda az bir k1sm1nda klinik yak1nmalar ortaya ç1kar. Ya_la birlikte olan T seviyelerindeki d ü_me Massachusetts Male Aging Study çal1_mas1ndan beri bilimin daha çok ilgilendii bir konu haline gelmi_tir (5). Belki de daha dramatik olan, T seviyelerindeki d ü_meye, seks hormon balayan globulin (SHBG) deki artman1n e_lik etmesidir. Ç ünk ü bu proteindeki art1_, aktif T formu olan serbest T nin daha da d ü_mesine neden olmaktad1r. Ya_lanan erkekte T seviyelerindeki d ü_meye bal1 en belirgin yak1nma cinsel disfonksiyon olmakla birlikte,yorgunluk, depresyon ve s1rt ar1lar1 gibi dier yak1nmalar da ba_vuruda ön plana ç1kabilir. Fizik muayenede gonad hacmi, lokalizasyonu ve atrofisi, k1l da1l1m1, meme b üy ükl ü ü deerlendirilmesi yan1nda, prostat1n parmakla rektal incelenmesi son derece önemlidir. Laboratuvar incelemede, sabah saat 8:00-11:00 aras1nda serum T seviyesi, tercihen bioavailablet (serbest ve alb ümine bal1 T), eer bu deer normal d üzeyin alt1nda veya alt limitte ise, ikinci bir öl ç üm yap1lmal1 ve bu ikinci öl ç ümde,luteinize edici hormon (LH), follik ül stim üle edici hormon (FSH) ve prolaktin d üzeyi de bak1lmal1d1r. Gen ç erkekte 12 nmol/l veya 350 ng/dl alt1ndaki T seviyesi primer hipogonadizm veya testik üler yetmezlik tan1s1 koydurur. Daha ya_l1larda kesin tan1mlanan deerler olmamakla birlikte seks hormon balayan glob ülin (SHBG) d üzeyi bak1lmas1 yard1mc1 olabilir. Özet olarak klinik bulgular1n,laboratuarla birle_tirilmesi tan1da olduk ça faydal1
Sayfa 3/7 olacakt1r. T tedavi indikasyonlar1, 11 nmol/ l nin alt1nda T d üzeyi, T yetersizliine bal1 yak1nmalar, normal s1n1rlarda PSA d üzeyi ve muayenede _ üpheli bulgular olmayan prostat varl11d1r. T d üzeyleri normal olan bir insana, ART vermenin veya suprafizyolojik dozlarda serum T d üzeyi olu_turman1n _u anda hi çbir gereklilii veya kan1t1 yoktur, bu davran1_ son derece tehlikeli olur. ART nin kesin tek kontraendikasyonu, dok ümante edilmi_ veya _ üpheli prostat kanseri varl11d1r. Enjektabl ve transdermal T preperatlar1n1n karacier toksisitesi olmad11 bilinmekle birlikte, alkile edilmi_ T preperatlar1n1n hepatit ve hatta karacier t üm örlerine neden olabildikleri rapor edilmi_tir. Ne kadar g üvenli de olsa, altta yatan karacier hastal11 olan hastalarda, ART tedavisinin faydalar1 iyi tart1lmal1d1r.bir epidemiyolojik derlemede, hipotestosteroneminin kardiyovask üler hastal1klar i çin risk fakt ör ü olabilecei fakat; normal seviyelerin kardiyoprotektif olduu ileri s ür ülm ü_t ür(12). Daha sonradan, benzer _ekilde ya_lanan erkekte ART tedavisinin kolesterol seviyelerini d ü_ ürd ü ü, fizyolojik konsantrasyonda akut T uygulamas1 sonucunda, koroner arter dilatasyonu ve koroner arter kan ak1m1nda art1_a da neden olduu bildirilmi_tir (13,14). Testosteron ve prostat Prostat dokusunun, olu_mas1 ve b üy ümesi i çin androjen ve embriyonik prostatik mezankimde eksprese olan androjen resept ör ü mutlaka gereklidir (15). Eri_kin hayatta prostat b üy ümesinin devam1 i çin de testisten salg1lanan normal eri_kin kan d üzeyi testosteronun s üreklilik arz eden uyar1s1 (16) ve ayr1ca testosteronun intraprostatik olarak, daha potent saf androjen olan 5±-dihidrotestosterona (5±-DHT) d ön ü_mesini salayan tip 2 5±-red üktaz gereklidir (17). Prostat b üy ümesinde as1l rol ü oynayan testis kaynakl1 T olduu unutulmamal1d1r.adrenal androjenlerin, prostat b üy ümesine katk1s1 yoktur. 0lerleyen hayatta, eri_kinerkek serum T konsantrasyonuna y1llarcas üren etkilenme nedeniyle de, ya_la birlikte insidans1 artan, s1k rastlanan prostatik hastal1klar olan, iyi huylu prostat b üy ümesi (BPH) ve prostat kanseri (PK) ortaya ç1kar (18). 0lgin ç bir _ekilde bu hastal1klar ortaya ç1karken dola_1mdaki androjen seviyeleri de yava_ yava_ d ü_meye ba_lar. Prostatla benzer geli_me s üreci ve androjen duyarl1l11na sahip olan seminal vezik üller, hayat boyu ve hemen asla önemli bir hastal1k geli_tirmezler. Tam tersine, puberte öncesi kastrasyon, androjen resept ör mutasyonu veya tip 2 5±-red üktaz eksiklii gibi nedenlere bal1 ciddi androjen yetersizlii olu_mu_sa, prostat geli_mesi ger çekle_mez(19) Puberte(ergenlik) sonras1 geli_en androjen yetersizlii ve ART nin prostat üzerine etkisi daha az anla_1lm1_ bir konudur. Çal1_malar1n ortak sonucu, tedavi edilmemi_ androjen yetersizliinin daha k ü ç ük prostat hacmine ve daha d ü_ ük PSA seviyelerine neden olduudur. Hipogonadal erkeklerde ART sonras1 PSA seviyeleri, ayn1 ya_taki ögonadal erkeklerdeki ortalama PSA seviyelerine
Sayfa 4/7 y ükselir. PSA d üzeyleri,art e prostat hacminden daha duyarl1d1r. Dier s öyleyi_le, PSA daki y ükselme oran1, prostat hacmindeki art1_ oran1ndan daha fazlad1r.bu da ART ile prostatik epitel h ücre sentezinin ve h ücre ba_1na PSA üretiminin, h ücresel proliferasyondan daha fazla etkilendii anlam1na gelir. Bunun yan1nda, tedavi edilmemi_ androjen yetersizliinde prostat hacminde azalman1n en dikkat çektii b ölgenin santral zon olduu(%35) g österilmi_tir (19). Bu da BPH n1n geli_tii santral zonun hormona duyarl1l11n1n asl1nda prostat1n dier zonlar1na g öre daha fazla olduuna i_aret etmektedir. Testosteron ve iyi huylu prostathipertrofisi En anla_1l1r a ç1klamayla, BPH, iyi huylu prostat hipertrofisi veya b üy ümesi demektir ve erkekler ya_land1k ça, idrar yapma g ü çl ü ü,idrar ak1m h1z1nda azalma ve s1k idrar yapma gibi yak1nmalara yol a çabilir. Prostat hacmi y1ll1k ortalama %5 oran1nda artar. 80 ya_ üzerinde hemen her hastada orta ve ciddi öl ç üde alt üriner sistem yak1nmalar1n1n geli_mesi beklenir. T üm erkeklerin %25 i BPH nedeniyle tedavi olmak zorunda kal1r ki ya_am beklentisinin artmas1 ile bu oran daha da artacakt1r. Prostat geli_iminde testosteronun ne kadar önemli olduunun bilinmesine ramen; halen T tedavisinin BPH n1n doal seyri üzerine nas1l bir etkisi olduu bilinmemektedir. Ciddi BPH yak1nmalar1 olan bir hastaya ART verildiinde,bu alt üriner sistem semptomlar1n alevlenecei rahatl1kla d ü_ ün ülebilir. Fakat ger çekten durum b öyle midir?. Art1k çok iyi biliyoruz ki, BPH geli_mesi i çin intraprostatik 5±-DHT varl11 ve estrojenik etkiler de önemli rol oynamaktad1r. Bu durumdaki normal erkeklerde ilerleyen ya_la birlikte prostat b üy ümeye devam ederken, hipogonadal erkeklerde bu b üy üme ger çekle_mez. Hipogonadal erkeklere, ART verildiinde özellikle ilk alt1 ayda olmak üzere, ya_1tlar1ndaki olmas1 beklenen kadar prostat b üy ümesi ger çekle_ir(20). ART alan hipogonadal erkeklerde yap1lan plasebo kontroll ü bir çal1_mada, T ve plasebo kollar1nda, prostat hacmi, PSA ve mesane ç1k1m obstr üksiyonu anlam1nda belirgin bir fark; Hipogonadizm semptomlar1n1n ortaya ç1kmas1, androjen azalmas1 yan1nda ya_la birlikte azalan dier bir çok hormonun tetikledii multifakt öryel bir olayd1r. Eer semptomlar,klinik deerlendirme ve laboratuvar inceleme ile tan1 desteklenirse, hipoganodizmi olan erkekte T tedavisinin çok belirgin faydalar salayaca1 art1k bilimsel kan1tlar1 ile birlikte çok iyi bilinmektedir. Prostat hacminde art1_ olmas1na ramen yak1nmalarda anlaml1 farklar olmamas1, prostat hacmi ile i_eme semptomlar1n1n aras1nda zay1f bir ili_ki olmas1 ile a ç1klanabilir. Bu kan1ta dayanarak, b üy ük bir prostat1 olan ve ciddi mesane ç1k1m obstr üksiyonu bulgular1 olan hastalar1n ART i çin uygun bir aday olamayaca1 tart1_1lamaz. Orta derece mesane ç1k1m obstr üksiyonu bulgular1 olan bir hastayla ilgili yeterli veri olmamakla birlikte, b öyle hastalarda ART i çin net bir klinik endikasyon varsa, doktor iyi karar vermeli ve hastay1 yak1n takibe almal1d1r. B öyle bir hastada i_eme yak1nmalar1n1n artabileceini ak1ldatutmal1d1r. 2006 y1l1 itibar1 ile bir çok çal1_ma, ART s1ras1nda BPH ya bal1 i_eme yak1nmalar1n1n artt11n1 veya akut üriner retansiyon gibi komplikasyonlar1n plasebo alan kontrollere g öre daha fazla olduunu g östermekten uzak kalm1_t1r (22). Testosteron ve prostat kanseri 1941 y1l1nda Huggins ve arkada_lar1n1n T s üpresyonu ile prostat kanseri seyrini gerilettiklerini bildirmelerinden beri (23), metastatik hastal1kta T seviyelerini d ü_ üren y öntemler yayg1n olarak kullan1lm1_ ve ge çici de olsa bu
Sayfa 5/7 hastalarda klinik d üzelme g ör ülm ü_t ür. Bu ge çici d üzelmeden bir ka ç y1l sonra hastalar öl ç ülemeyecek kadar d ü_ ük T seviyelerine ramen hormona diren ç geli_tirerek kaybedilirler. Yani prostat kanserinde T s üpresyonu,asl1nda hedeflediimiz _ifay1 elde etmeyi deil de, biraz daha zaman kazanmam1z1 salar. Dier taraftan bak1ld11nda, PSA ve rektal muayenesinormal fakat mikroskobik bir prostat kanseri oda1 olan bir erkee ART verildiinde bu oda1n aktif hale geleceini d ü_ ünmek te olduk ça akla uygun deil midir? Literat ürde de ok ült bir kanserin, ART ile klinik bir kansere d ön ü_t ü ü ile ilgili olgu sunumlar1 vard1r (24,-25). Fakat her y1l ART almamas1na ramen PSA y ükseklii nedeniyle tan1 alan y üz binlerce PK hastas1n1n olduu da yads1namaz. Bug ün prospektif çal1_malar, ART ile ili_kili PK s1kl11n1n olduk ça d ü_ ük oranlarda olduunu desteklemektedir. Literat ürde yay1nlanm1_ prospektif çal1_malar1 konu alan ve olduk ça sayg1n bir dergide 2004 y1l1nda yay1nlanan bir derlemede toplam 461 ART hastas1n1n 6-36 ay izlemi sonunda, 5 inde (%1.1) PK geli_tii bildirilmi_tir. Bu oran genel pop ülasyon prev alans oranlar1yla da uyumludur (22). Hipogonadizmi olan PR0 ve PSA seviyeleri normal, ortalama ya_1 64 olan 77 hastaya ART ba_lamadan önce sekstant biyopsi yap1lm1_, 11 inde (%14) PK saptanm1_t1r (26). Retrospektif bir çal1_mada, PK olduu bilinen hastalarda, y üksek grade li kanserlerin d ü_ ük serbest T oranlar1 ile ili_kili olduu g österilmi_tir (27). Bu bilgiler ve radikal prostatektomi sonras1 T, LH ve FSH d üzeylerinin y ükseldiini g österen iki çal1_ma, prostat kanseri veya normal prostat dokusunun kendisinin serum androjen d üzeyleri üzerine inhibe edici bir etkisinin olduunu g österiyor olabilir (28,29). Y1llard1r s üren ara_t1rmalar1n hi ç birisi T nin PK geli_iminde sebep olduunu veya T seviyeleri y üksek olan hastalar1n daha d ü_ ük olanlara g öre daha y üksek PK geli_tirme riski olduunu g österememi_tir. Hatta hastalardan al1nan plasma örnekleri dondurulmu_, 7-25 y1l sonra PK geli_en ve geli_meyen gruplar aras1nda T d üzeylerinin farkl1 olmad11 g österilmi_tir (30-32). Kan1t olmamakla birlikte ART nin PK ne neden olaca1 ile ilgili çok kuvvetli _ üpheler vard1r. Bu _ üphenin ü ç en belirgin sebebi, rodentlerde hipertestosteroneminin prostat kanserine yol a çt11 g österilmi_tir (33). Prostat kanserli hastalarda cerrahi veya medikal kastrasyonun dramatik iyile_meye neden olduu bilinmektedir. Çeli_kiler olmakla birlikte, serum androjen d üzeyleri ile prostat kanseri aras1nda pozitif ili_ki olduu d ü_ üncesi de dier önemli hipotezdir. Prostat kanseri insidans1 ile serum T seviyelerini ili_kilendirmeye çal1_an yay1nlar _u ana kadar literat ürde çeli_kiler olu_mas1na neden olmu_tur. Bir derlemede, Slater ve arkada_lar1, 4 çal1_man1n T seviyeleri y üksek olan hastalarda daha çok PK oranlar1na neden olduunu, 6 çal1_mada y üksek T seviyelerinin azalm1_ prostat kanseri ile ili_kili olduunu ve dier 15 çal1_mada ise herhangi bir ili_ki olmad11n1 bildirmi_lerdir (34). Ayn1 y1l yay1nlanan bir ba_ka metaanalizde, en y üksek serum T
Sayfa 6/7 seviyelerine sahip erkeklerin, en d ü_ ük T seviyelerine sahip olanlara g öre daha y üksek prostat kanseri insidans1na sahip olduklar1 bildirilmi_tir (35). Bu da normal T seviyeleri olan erkeklerin asl1nda artm1_ bir risklerinin olmad11n1 destekler. Neticede bu çal1_malar1n t üm ü deerlendirildiinde, asl1nda hen üz prostat kanseri geli_iminde testosteronun nas1l bir rol ü olduu ile ilgili tam olarak ortaya konamam1_ denebilir. Çevresel ve genetik fakt örler yan1nda, v ücut öl ç üleri ve hatta diyetle al1nan g1dalar1n bile seks steroidleri üzerinden prostat kanseri geli_mesi üzerine etkisi olduu ileri s ür ülm ü_t ür. ART alan hipogonadal erkeklerde PSA deerlerinde anlams1z y ükselmeler olduu ve prostat hacminin de ancak ya_1tlar1n1n prostat1 kadar b üy üyeceinden bahsetmi_tik. Hipogonadizm varl11nda prostat kanseri sessiz bekleyi_ i çindeyken, ART sonras1 birden alevlenebilecei de bilinmektedir (36). Bu nedenle de ART ba_lamadan önce, prostat kanserinin mutlaka ekarte edilmesi gereklidir. ART ile ilgili dier bir bilinmez de çal1_malar1n çounun az say1da hasta ile ve bir ka ç y1ll1k takiple yap1lm1_ olmas1d1r. Prostat kanserinin doal seyri g öz ön üne al1nd11nda, bu izlem s ürelerinin 10 y1l ve daha fazla olmas1 ile çok daha g üvenilir sonu çlara ula_1laca1 tart1_1lmaz. Bu konuya en fazla 1_1k tutan çal1_malardan birisi Mohr ve arkada_lar1n1n Massachusetts Male Aging study çal1_mas1d1r (5). 1500 den fazla erkein tarand11 bu çal1_mada, hastalar1n %4 ünde takipte PK geli_tii, PK li ve PK olmayan hastalar kar_1la_t1r1ld11nda, androjen, estrojen, FSH, LH, prolaktin ve adrenal hormonlar a ç1s1ndan fark bulunmad11, tek fark1n beklenecei üzere PSA ve serbest PSA d üzeylerinde g ör üld ü ü (PK l1 hastalarda ve sal1kl1 erkeklerde PSA d üzeyleri s1rayla 2.6 ve 0.7 ng/ml ve serbest/total PSA oranlar1 s1rayla, %11 ve %15) bildirilmi_tir (37). Bunun yan1nda, T varl11 ve prostat geli_mesi aras1nda ne kadar g ü çl ü bir ili_ki olursa olsun, hen üz T tedavisinin prostat kanserini ind üklediini dorudan g österen bir çal1_ma hen üz yoktur. Dier çok önemli bir nokta, 5±-red üktaz inhibit örleri ile yap1lan çal1_man1n sonu çlar1d1r (The Prostate Cancer Prevention Trial-PCPT) (38). Bu enzimin hedefi Prostat kanseri olan hastaya seks hormonu verilmesi ile, baz1 hastalarda t üm ör h ücreleri uyar1l1rken dierlerinin inhibe olmalar1 ilgin ç ve yeni bir d ü_ üncedir. Bu da prostat kanserinin asl1nda, y üksek T seviyelerinden çok, ya_la birlikte azalmaya ba_layan T d üzeyleri nedeniyle geli_ebileceini d ü_ ünd ürmektedir. O halde bu hipoteze g öre androjen s üpresyon tedavisine diren ç geli_en hastalarda, ART tedavisi verilerek pozitif cevap elde etmeyi beklemek de m ümk ün olmal1d1r. Bu konuda bir çal1_ma hen üz yap1lmam1_t1r ve çok iyi d üzenlenmi_ bir protokolle, çok s1k1 takiplerle yap1lacak olan bir çal1_ma ile, s ürpriz sonu çlar elde etmek m ümk ün olabilir.
Sayfa 7/7 6 ÜROONKOLOJ0 B ÜLTEN0 serumdaki deil, intraprostatik testosteronu, olduk ça potent olan DHT ye d ön ü_t ürmektir. 5±-red üktaz, finasterid le inhibe edildiinde, prostat hacmi yakla_1k %25 oranda k ü ç ül ür. Bahsedilen çal1_mada 18 882 hasta, g ünl ük 5 mg finasterid veya plasebo almak üzere iki kola randomize edilmi_ ve 7 y1l izlenmi_tir. Sonu çta, finasterid alan kolda prostat kanseri riski %25 oranda azalmas1na ramen, bu kolda da kanser varl11 ve hatta dier kola k1yasla daha fazla y üksek grade li kanser tan1mland11 g österilmi_tir. Bu çal1_mayla birlikte, doku selektif 5±-red üktaz taraf1ndan red ükte edilemeyen, sentetik androjenler üretilebilecei ve b öylece prostat dokusunda BPH veya kanser geli_imi gibi risklerin de olu_mayabilecei d ü_ ün ülebilir. Prostat kanseri olan hastaya seks hormonu verilmesi ile, baz1 hastalarda t üm ör h ücreleri uyar1l1rken dierlerinin inhibe olmalar1 ilgin ç ve yeni bir d ü_ üncedir. Bu da prostat kanserinin asl1nda, y üksek T seviyelerinden çok, ya_la birlikte azalmaya ba_layan T d üzeyleri nedeniyle geli_ebileceini d ü_ ünd ürmektedir. O halde bu hipoteze g öre androjen s üpresyon tedavisine diren ç geli_en hastalarda, ART tedavisi verilerek pozitif cevap elde etmeyi beklemek de m ümk ün olmal1d1r. Bu konuda bir çal1_ma hen üz yap1lmam1_t1r ve çok iyi d üzenlenmi_ bir protokolle, çok s1k1 takiplerle yap1lacak olan bir çal1_ma ile, s ürpriz sonu çlar elde etmek m ümk ün olabilir. Çok net olarak bilinmelidir ki, prostat kanseri tan1s1 veya _ üphesi olan bir hastada halen ART kesin kontraendikedir. Dier s öyleyi_le anormal rektal inceleme bulgusu olan veya y üksek PSA deeri olan hasta prostat kanseri a ç1s1ndan son derece riskli olduu i çin ART aday1 olamaz. Prostat kanseri nedeniyle k üratif tedavi olmu_, muayenesi ve PSA deerleri normal olan hastalar da ART aday1 deillerdir ama bu durum son bir ka ç y1lda sorgulan1r hale gelmi_tir. Sonu ç olarak, ART alan erkeklerle ilgili uzun d önemde nelerle kar_1la_abilinecei _u a_amada yeterince bilinmemektedir. Asl1nda ka ç1n1lmaz ya_lanma s ürecini ya_ayan erkekler kadar, t üm ör, travma gibi nedenlerle testislerini kaybetmi_ ve daha uzun y1llar boyunca ve daha fizyolojik olmayan dozlarda ART alan erkekler de bu bilinmezlerin ortaya ç1kmas1nda bizlere yol g österecektir. Fakat ART ile bu hastalar1n hayat kalitelerini y ükseltmek ne kadar önemli ise, kardiak yan etkiler, karacier fonksiyonlar1, BPH ya bal1 geli_ebilecek mesane boynu ç1k1m obstr üksiyonu ve özellikle de prostat kanseri y ön ünden bu hastalar1n çok iyi takip edilmelerinin son derece önemli olduu unutulmamal1d1r. [G önderen boss1 ][/size]