Akciğer kanseri, dünya çapında her yıl ortaya çıkan ~1.3 milyon yeni olgu ile yaygın bir hastalık olup

Eur Respir J 2009; 33:201-212 DOI: 10.1183/09031936.00035108 Copyright@ERS Journals Ltd 2009 "AKCİĞER KANSERİ" SERİSİ C. Brambilla tarafından düzenlenmiştir Serinin 1 numaralı yazısı Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinin Evrelemesinde Entegre PET/BT: Teknik Yönleri ve Klinikle Birleştirilmesi W. De Wever*, S. Stroobants #, J. Coolen* and J.A. Verschakelen* ÖZET: Akciğer kanseri yaygın bir hastalıktır ve birçok ülkede birinci sıradaki ölüm nedenidir. Akciğer kanserinin yönetimi, tümörün en uygun şekilde evrelenmesi ile yönlendirilir. Entegre pozitron emisyon tomografisi (PET)/bilgisayarlı tomografi (BT) tekniği klinik uygulamaya yeni girmiş anatomo-metabolik bir görüntüleme yöntemi olup iki farklı tekniği birleştirmektedir: çok ayrıntılı anatomik bilgi sağlayan BT ve metabolik bilgi sağlayan PET. PET/BT tekniğinin avantajlarından biri, görüntü yorumlamalarının geliştirilmiş olmasıdır. Bu gelişme daha önce BT veya PET ile görülmeyen lezyonların belirlenmesi, lezyonların yerinin daha doğru şekilde lokalize edilmesi, lezyonun benign veya malign olarak daha iyi tanımlanması ve tümör ile çevre yapılar arasında daha iyi bir ayrım yapılması sonucunu doğurabilir. Yapılan ilk çalışmalar akciğer kanserinin evrelemesinde yalnız PET, yalnız BT veya PET ile BT nin görsel olarak korele edilmesine kıyasla, PET/BT tekniğinin daha iyi sonuçlar verdiğini göstermektedir. Bu makalenin amacı, entegre PET/BT yönteminin teknik yönlerini tartışmak ve entegre PET/BT yönteminin kliniğe ve günlük yaşama nasıl sokulacağının ana hatlarını çizmeye çalışmaktır. ANAH TAR SÖZ CÜK LER: Bilgisayarlı tomografi, görüntüleme, entegre pozitron emisyon tomografisi/ bilgisayarlı tomografi, akciğer kanseri, pozitron emisyon tomografisi, evreleme AFFILIATIONS *Depts of Radiology, and #Nuclear Medicine, University Hospitals Gasthuisberg, Leuven, Belgium. CORRESPONDENCE W. De Wever Dept of Radiology University Hospitals Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven Belgium Fax: 31 16434765 E-mail: walter.dewever@uzleuven.be Received: March 06 2008 Accepted: July 01 2008 Akciğer kanseri, dünya çapında her yıl ortaya çıkan ~1.3 milyon yeni olgu ile yaygın bir hastalık olup birçok ülkede başta gelen ölüm nedenidir. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) bu olguların %75-80 ini oluşturmaktadır [1]. Olası en iyi tedavi seçeneğini belirlemek, opere edilebilirlik durumunu netleştirmek ve hastanın sonu hakkında bir fikir sahibi olabilmek için en uygun şekilde evreleme yapılması önemlidir. KHDAK nin evrelemesi tümör boyutu ve yerleşim yeri (T-evresi), nodal tutulum (N-evresi) ve metastazların olup olmamasına (M-evresi) dayanmaktadır [2]. Birçok merkezde bilgisayarlı tomografi (BT) akciğer kanserinin araştırılmasında standart görüntüleme tekniğidir. Çok dedektörlü BT (MDBT) teknolojisi, fissürlerin ilerisine geçen tümör büyümesi, plevral tutulum, mediasten ve göğüs duvarı invazyonu hakkında daha gelişmiş bilgi sağlayabilen standart tekniktir. Son on yıl içinde 18florodeoksiglikoz (18F-FDG)-pozitron emisyon tomografisinin (PET) girişimsel olmayan değerli bir görüntüleme tekniği olduğu gösterilmiştir Bu tekniğin temel kısıtlılığı uzaysal çözünürlüğün olmamasıdır. İlk entegre PET/BT cihazı klinik uygulamaya 1998 de girmiştir ve gelecekteki tüm PET cihazı kurulumlarının PET/BT şeklinde olması kaçınılmazdır [3]. Entegre PET/BT ile kazanılan ek bilgi aşağıdakiler olabilir: 1) daha önce BT veya PET ile görülmeyen lezyonların saptanması (şkl. 1); 2) lezyonların yerleşiminin daha doğru şekilde belirlenmesi ve çevre yapıların daha iyi gösterilmesi (şkl. 2); ve 3) lezyonun benign veya malign olarak daha iyi şekilde tanımlanması (şkl. 3) [4]. Entegre PET/BT kavramından ötürü bu tekniğin BT bileşeni göğüs ve karın taramasında kullanılan BT den biraz farklıdır. Son zamanlarda, akciğer kanserli hastaların tümör evrelemesinde entegre PET/BT görüntü analizinin yalnız BT görüntülemeye, yalnız PET görüntülemeye ve PET ile BT görüntülerinin yan yana incelenmesine göre üstün olduğu gösterilmiştir [5, 6]. Bu makale, entegre PET/BT nin BT bileşeni ile ilgili en önemli teknik parametrelerin ayrıntıları hakkında bilgi vermek, entegre PET/BT kullanarak KHDAK nin evrelenmesi ile ilgili en önemli çalışmaları özetlemek ve enteg- STATEMENT OF INTEREST None declared. European Respiratory Journal Print ISSN 0903-1936 Online ISSN 1399-3003 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 1 11

Şe kil 1. Bilinmeyen bir tümör nedeniyle serebral metastazı olan 57 yaşında bir erkek. Entegre pozitron emisyon tomografi (PET)/bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi akciğerin sol üst lobunda tümör ile retro-obstrüktif atelektazi gösterdi; PET/BT (c) yalnız PET ve BT ye (a ve b) göre tümörü retro-obstrüktif atelektaziden daha iyi ayırt etti. BT ile metastaz veya adenopati şüphesi olan başka bir lezyon gösterilememektedir (b ve e). PET, kemik metastazı ve sol aksillada patolojik lenf nodlarını düşündüren, 18florodeoksiglikoz tutan noktalar gösterdi (d). PET/BT (f) incelemesi başlangıçta BT görüntülerinde tespit edilemeyen (e) ancak retrospektif olarak bu BT görüntülerinde gösterilebilen sıcak noktaların kas metastazı olduğunu gösterdi Şe kil 2. Sağ akciğerinde santral bir tümörü olan 54 yaşındaki bir erkek, a) Pozitron emisyon tomografisi (PET) akciğer tümöründe 18florodeoksiglikoz alımı gösterdi ancak retro-obstrüktif atelektazide göstermedi. b) Bilgisayarlı tomografi (BT) retro-obstrüktif atelektazi ile santral akciğer tümörünü gösterdi. Bu BT de,intravenöz kontrast madde verilmeden santral tümör retro-obstrüktif atelektaziden ayırt edilememektedir, c) PET/BT görüntüleri santral akciğer tümörünü retro-obstrüktif atelektaziden daha kolay bir şekilde ayırt etmektedir re PET/BT nin klinik uygulamada nasıl kullanılabileceğini tartışmak için buradaki yazarların kendi deneyimlerini ve yayınlanmış çalışmalarını temel alacaktır. ENTEGRE PET/BT NİN TEKNİK YÖNLERİ BT-bazlı atenüasyon düzeltmesi ve ilişkili artefaktlar Tipik bir tüm vücut PET taraması, kg olarak vücut ağırlığı başına ±4.5 MBq 18F-FDG un intravenöz olarak verilmesinden 60 dk sonra başlamaktadır. PET sisteminin aksiyal görüntü alanı (10-15 cm), tüm vücudu kapsayacak şekilde çoklu yatak pozisyonlarında görüntü alarak artırılmaktadır [7]. Her yatak pozisyonu için 4-6 dakikalık yakalama süresi nispeten iyi bir çözünürlük ve kontrast sağlamakta, toplam görüntüleme süresi 30-40 dk. olmaktadır. Mesela anti-neoplastik tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde olduğu gibi FDG metabolizmasının kantitatif olarak değerlendirilmesi gerektiğinde, yumuşak dokudaki atenüasyonların düzeltilmesi çok önemlidir. Atenüasyonların düzeltilmesi için, yüksek enerjili harici bir foton kaynağından (germanyum-68 veya sezyum-137) karşılık gelen bir grup görüntü (transmisyon görüntüleme) elde edilmektedir. Transmisyon görüntülemesi tarama süresini %50 uzatmakta ve nispeten yüksek parazit seviyesinde verilere neden olmaktadır [8]. Bu transmisyon görüntülemesi tracer in (işaretleyici) enjeksiyonundan önce (soğuk transmisyon) veya sonra (sıcak transmisyon) yapılabilir. Entegre PET/BT sisteminin avantajlarından birisi, BT taramasının transmisyon görüntülemesi için kullanılabilmesi nedeniyle atenüasyon düzeltilmesinde BT nin kullanılabilmesidir. BT taramasını atenüasyon düzeltmesinde kullanmak için ölçüm algoritmaları ile düşükdozlu BT enerjilerinin atenüasyon değerlerini yüksek-dozlu (511 kev) PET enerjilerine ayarlamak gereklidir. Entegre PET/BT nde atenüasyonun BT ile düzeltilmesi, parazit emisyon taramasının daha düşük, incelemelerin daha hızlı (tüm vücut tarama sürelerinde en azından %40 oranında azalma) olmasına ve böylece hareket kaynaklı artefaktların daha az ve iş hacminin daha yüksek olmasına neden olmaktadır [9]. Hastanın solunumu, i.v. ve p.o. kontrast ajanların kullanımı, hastada kateter veya diğer metal cisimlerin varlığı gibi uygulama sırasındaki bazı durumlar, BT ile atenüasyonun düzeltilmesinde artefakt oluşturabilmektedir çünkü BT nin düşük-dozlu enerjilerini yüksek-dozlu PET enerjilerine ayarlayan ölçüm algoritmaları normal yumuşak doku dansitelerine göre geliştirilmiştir. 12 C LT 4 SAYI 1 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

Şe kil 3. Akciğer tümörü olan 54 yaşında bir erkek. Bilgisayarlı tomografi (BT) adrenal bezlerde şüpheli lezyon göstermedi (a), ancak PET sol adrenal bez civarında sıcak bir nokta gösterdi (b). c) Sadece entegre PET/BT ile sıcak nokta kesin olarak adrenal bezde lokalize edilmekte, bu adrenal bezde metastatik hastalık şüphesi olduğu sonucuna varılmaktadır Şe kil 4. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile atenüasyonun düzeltildiği pozitron emisyon tomografi (PET) görüntülerinde soğuk artefaktlar. Atenüasyonun BT ile düzeltildiği görüntüler a) karaciğer ve dalak üzerinde kıvrımlı alanlar (soğuk artefaktlar) gösterdi: solunum artefaktları nedeniyle hakkında bilgi bulunmayan bölgeler. Atenüasyonun düzeltilmediği PET görüntüleri (b) bu artefaktları göstermemektedir ve yanlış-pozitif veya yanlış negatif bulguları dışlamak için kullanılabilir Solunum artefaktları Entegre PET/BT nde PET görüntülerindeki atenüasyonun helikal BT ile düzeltilmesi, BT ve PET nin sadece uzaysal çözünürlüğü ile uyumlu olmakta ve zamansal çözünürlük ile uyumlu olmamaktadır. Solunum ortalamalı BT nin, BT ve PET nin zamansal çözünürlüğü ile uyumlu olduğu düşünülmektedir. Geleneksel bir PET emisyon taramasının yakalama süresi görüntü alanı başına birkaç dakika olmakta ve birçok solunum döngüsündeki ortalamayı temsil etmektedir. PET verilerinin tidal solunum sırasında elde edilmesi nedeniyle ortalama bir diyafram pozisyonu temsil edilmektedir. BT ye dayalı atenüasyon düzeltilmesinin, hastanın vücudunun belirli bir solunum noktası sırasındaki anlık görüntüsü olduğu düşünülebilir. BT de yakalamanın hızlı olması nedeniyle diyafram haritası, PET ile elde edilenden farklı bir pozisyonda çıkarılmış olabilir. Veri yakalamanın çok kısa süre içinde olması, BT atenüasyon verileri ile PET emisyon görüntüleri arasında farklılık oluşmasına yol açabilir [10] ve PET ile BT görüntülerinin solunum döngüleri arasındaki bu farklılıklar lezyonların yanlış lokalize edilmesine neden olabilir. PET ve BT ndeki diyafram pozisyonları arasındaki uyumsuzluk, akciğer tabanında soğuk artefakt görünümüne neden olabilir (şekil. 4) [11]. Akciğerin kaudal ve periferik bölgelerinde solunum ile oluşan hareketin aralığının merkezi veya apikal bölgelere göre daha büyük olması nedeniyle, akciğerin periferinde ve tabanında olan lezyonlar apikal veya merkezi bölgelerde yer alan lezyonlara göre entegre PET/ BT nde daha fazla uyumsuzluk göstermektedir [12]. GOERRES ve ark. [13], BT veri kümeleri normal ekspirasyon sırasında elde edildiğinde en uygun görüntü birleşiminin sağlandığını bulmuşlardır. Benzer çalışmalar da sınırlı ekspiratuvar soluk tutma protokolü kullanıldığında solunum hareketi artefaktlarının şiddeti ve sıklığının daha az olduğunu bulmuştur [14, 15]. GİLMAN ve ark. [10] göğsün entegre PET/BT incelemesi için en iyi görüntü birleşiminin ekspirasyon, yarıda nefes tutma ve hafif soluma sırasında elde edildiğini, anatomik hizalama skorunda anlamlı bir değişiklik olmadığını bulmuşlardır. Bu çalışmaların bulgularının ardından, PET emisyon görüntüsüne uyan atenüasyon haritasını elde etmek için BT taramasında normal bir ekspirasyon soluk tutma protokolü önerilmektedir. Yüksek-dansiteli atenüasyon artefaktları Normal dokulara göre daha yüksek dansite seviyelerindeki yabancı maddelerin bulunması, atenüasyon değerlerinin ve sonuçta FDG tutulumunun olduğundan yüksek olarak değerlendirilmesine neden olabilir. Bu fokal artefaktlar gerçek lezyonları (yanlış-pozitif) taklit edebilir veya metalik cisimlere yakın olan bir lezyonun yanlış-negatif olarak yorumlanmasına yol açabilir [12]. Atenüasyonun düzeltilmediği PET görüntülerinin incelenmesi, işaretleyici ajanın gerçek tutulumunun artefakttan ayırt edilmesine olanak tanır. Düzeltilmiş görüntülerin aksine düzeltilmemiş görüntülerde aktivite artışının olmaması, gerçek bir lezyondan çok işaretleyici ajanın tutulumunun görünüşte arttığını doğrulamaktadır (şekil. 5) [16]. BT protokollerinde BT kontrast maddelerinin i.v. ve p.o. olarak kullanılması büyük fayda sağlamış, anatomik yapıların ayırt edilmesini artırmış, patolojik lezyonların saptanmasında sensitiviteyi yükseltmiş ve lezyonun daha kesin olarak nitelendirilmesini sağlamıştır [17, 18]. Bu nedenle radyoloji rutinindeki birçok BT protokolü oral veya i.v. kontrast ajan uygulamasına dayalı kontrastlı görüntüleri içermektedir. EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 1 13

Şe kil 5. Kolanjiokarsinomalı 48 yaşında bir kadın. Hastanın koledokunda bir stent mevcuttur. (c). Atenüasyonun düzeltilmesinde bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılması nedeniyle bu stent BT ile atenüasyonun düzeltildiği pozitron emisyon tomografisi (PET) ve PET/BT görüntülerinde yanlış-pozitif sıcak noktaya neden olmaktadır (a, b). Bu yanlış-pozitif sıcak nokta atenüasyonun düzeltilmediği PET ve PET/BT görüntülerinde görülmemektedir (d, e) Entegre PET/BT uygularken i.v. ve p.o. kontrast kullanımı tartışmalı bir konudur çünkü PET görüntülerinde artefakt oluşturduğu konusunda şüphe uyandırmaktadır [9]. Bu kaygı teorik açıdan haklıdır çünkü emisyon veri doğrulaması için 40-140 kev aralığında ölçülen BT atenüasyon katsayılarını 511 kev değerlerine çeviren algoritmalar, kontrastsız insan doku dansiteleri için geliştirilmiş ve test edilmiştir [8]. Önceki çalışmalar küçük bile olsa (ortalama maksimum standardize edilmiş yüzey tutulum değer farkı %5-7) ölçeklendirme hatalarının iyot konsantrasyonu yüksek olan bölgelerin (karaciğer, dalak ve aort gibi) BT yakalamasında ortaya çıkabileceğini göstermiştir [19]. Ölçeklendirme algoritmaları kullanılırken atenüasyonun BT ile düzeltilmesinin bir sonucu olarak, olağandan yüksek bir değerlendirme yapılabilir ve bu da emisyon verilerinde görüntü artefaktlarına yol açabilir. Yüksek kontrast konsantrasyon bölgeleri ile birlikte BT bazlı atenüasyonla düzeltilmiş PET görüntülerinin ek kayıtları üzerinde bu artefaktlar glikoz metabolizmasının görünüşte arttığı alanlar olarak görünmektedir [19]. Eğer PET görüntülerinde BT ye dayalı düzeltme yapılıyorsa, oral kontrast ajanların ağızdan alınması, barsak pasajında gecikme olması veya BT ve PET yakalamaları arasında belirli bir süre (~10 dk) olduğu için kontrast maddenin farklı dağılım göstermesi nedeniyle kontrast maddenin lokal birikimi, PET artefaktlarına neden olabilir [20]. Ancak kontrast madde barsakta homojen olarak dağıldığında, oral BT kontrast maddelerin standart yüzey tutulum değeri üzerindeki etkisi ihmal edilebilir görünmektedir. DIZENDORF ve ark. [21] klinik rutin içinde değerlendirildiğinde standart yüzey tutulum değerinin olduğundan sadece %4 oranında fazla değerlendirildiğini bildirmiştir. P.O. (ve aynı zamanda i.v.) kontrast maddelerin kullanımından kaynaklanan yorumlama problemi olduğunda, düzeltilmemiş atenüasyon görüntüleri bu problemleri çözmek için kullanılabilir çünkü artefaktlar sadece düzeltilmiş atenüasyonlu verilerde bulunacaktır. Entegre PET/BT de BT görüntü kalitesi BT dozu Entegre PET/BT protokolü için hangi BT dozunun seçileceği önemli bir konudur. Tanısal BT için en uygun kalitede görüntü elde etmek için normalde 140 kv ve 120 ma kullanılır. Kafatasının en uç noktasından bacakların en üst noktasına kadar tüm vücut taramasının yapıldığı entegre PET/BT kavramında bu doz ilk PET/BT tarayıcıları ile oluşturulamamaktadır. HANY ve ark. [22] farklı BT dozlarını karşılaştırmışlardır (tüm taramalarda 140 kv ancak değişken akımlarda: 10, 40, 80 ve 120 ma). Hany ve ark. nın çalışmasında [22] sadece PET ile tüm lezyonların %21 i karar verilemedi olarak sınıflandırılmış ve böylece niteliği belirlenememiştir. Görüntülerin ek kayıtları için düşük-dozlu BT (10-40 ma) kullanarak tüm lezyonların ilave %7 si daha doğru olarak sınıflandırılmıştır ve bu da, bu lezyonların daha kesin bir şekilde lokalize edilmesinin sonucudur. Yanlış-negatif sonuçlardaki bu azalma yalnız PET sine kıyasla entegre PET/BT nin kesinliğini anlamlı şekilde artırmıştır. 80-mA dozunda BT kullanıldığında karar verilemeyen lezyonların oranı %12 ye düşmüştür. Ancak, 120-mA lik BT kullanılması lezyon sınıflandırmasında daha fazla ilerleme sağlamamıştır. Bu nedenle yazarlar karar verilemeyen lezyonların sayısını optimal derecede düşürmek için PET/80-mA lik BT kullanılması gerektiği sonucuna varmışlardır. Ayrıca PET/80-mA lik BT, olguların %90 ında doğru bir hastalık tanısı koymuştur. Bu nedenle, tanısal entegre PET/BT nin rutin protokolüne 80-mA lik bir taramanın dahil edilmesi mantıklıdır. 14 C LT 4 SAYI 1 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

Entegre PET/BT incelemeleri, tek olarak BT evrelemesi veya PET incelemesine kıyasla hastanın maruziyetini artırmaktadır. Hasta efektif dozu tarama parametreleri (tüp akımı ve potansiyeli, pitch faktörü ve kesit kolimasyonu), tarayıcıya spesifik olan faktörlere (ışın filtrelemesi ve ışın şekillendirme filtresi) ve tarama bölgesinin uzunluğuna bağlıdır [23]. Tüp akımının azaltılması, BT radyasyon dozunun azaltılmasının en pratik yoludur. Tüp akımında %50 oranındaki bir azalma radyasyon dozunu yarı yarıya azaltmaktadır. Tüp akımındaki herhangi bir düşüş üzerinde dikkatle düşünülmelidir çünkü bu azalma, görüntüdeki parazitin artmasına neden olur ve incelemenin tanısal sonucunu etkileyebilir [24]. Bu nedenle tam tanısal değerlendirme için yüksekdozlu BT taraması (85-mA) kullanılabilir. Ancak, düşük-dozlu BT taraması (40-mA) sadece atenüasyonun düzeltilmesi ve korelasyon için kullanılabilir. Tüp potansiyeli X-ray ışınının enerjisini belirlemektedir ve tüp potansiyelindeki bir değişiklik, BT radyasyon dozunda önemli değişikliğe neden olmaktadır. Tüp voltajı hem görüntüdeki paraziti hem de doku kontrastını etkilemektedir. Çok iri hastalar için genellikle daha yüksek tüp voltajı uygundur. Doz avantajı açısından daha düşük tüp voltajlarının kullanımı hakkında araştırma yapılması gereklidir. Spiral BT tarayıcılar için rampanın X-ray ışınının belirli genişliği boyunca her dönüşünde masanın ilerleme oranı pitch olarak tanımlanmaktadır. Belirli bir kolimasyonda masa hızının daha yüksek olması pitch in yüksek olmasına neden olur ve radyasyon dozu azalır [24]. İkiden fazla detektör sırasının olduğu MDBT lerde her detektör oluşturulan her görüntüye katkıda bulunur [25]. MDBT deki aşırı ışınlama nedeniyle X-ray ışınlarının bir kısmı detektör sıralarının ilerisinde bulunabilir. Genel olarak MDBT de ışın kolimasyonunun daha kalın olması, dozun daha verimli kullanıldığı bir inceleme sağlar. Ancak kalın kolimasyon, yeniden oluşturulabilen en ince kesitlerin genişliğini sınırlar. Spiral BT tarayıcıların yaygın hale gelmesi ile kapsama alanını artırma yönünde genel bir eğilim vardır. Entegre PET/BT de tüm vücut BT si kullanılmaktadır. Tarama alanının daha geniş olması hastanın efektif radyasyon dozunu artırır. Klinik açıdan uygun olduğu zamanlarda, tüm vücut taramasının genişliği altta simfiz ile sınırlandırılmalıdır ve kraniyal görüntüleme aralığında göz lensleri hariç tutulmalıdır [24]. Farklı PET/BT protokolleri için belirlenen efektif hasta dozu tablo 1 de özetlenmektedir. Ne tür bir BT gereklidir? Onkolojide evreye yönelik tedavi, KHDAK lı hastalarda tümörün doğru olarak evrelenmesine dayanmaktadır. MDBT yaygın şekilde kullanılır hale gelmiştir ve seçilecek ilk görüntüleme yöntemi olduğu kabul edilebilir. Radyoloğun bakış açısından tam tanısal BT incelemesi aşağıdakileri gerektirmektedir: kabul edilebilir sinyal-parazit oranı ile yeterli uzaysal çözünürlük; kontrendikasyon yoksa uygun miktarda oral veya i.v. kontrast maddenin verilmesi ve tanısal bilgi almak için olabilecek en düşük radyasyon dozu [26]. Radyoloğun cevabını merak ettiği soru şudur: Entegre PET/BT görüntülemesinde elde edilen görüntü kalitesinin derecesi nedir? Bugün entegre PET/BT görüntülemesi için farklı yaklaşımlar kullanılmakta olup, BT protokolü olası iki uç arasında yer almaktadır: 1) BT nin atenüasyonun düzeltilmesinde ve anatomik haritanın yaklaşık olarak TABLO 1 Protokol Düşük-doz Tüm vücut düşük- ve yüksek-doz pozitron emisyon tomografi (PET)/bilgisayarlı tomografi (BT) protokolü için efektif hasta dozu Efektif doz msv Topogram 0.2 40-mA BT 1.3 PET, 370 MBq 18 F-FDG 7.0 Global inceleme 8.5 Yüksek-doz Topogram 0.2 85-mA BT 17.6 PET, 370 MBq 18 F-FDG 7.0 Global inceleme 24.8 FDG: florodeoksiglikoz çıkarılmasında hızlı transmisyon kaynağı olarak kullanılması; düşük radyasyon dozu (düşük-doz 10-40 ma BT) uygulanmaktadır veya 2) BT nin hem atenüasyonun düzeltilmesi hem de tanısal amaçlar için kullanılması; i.v. ve oral kontrast (tanısal 80 ma BT) ile standart radyasyon dozu uygulanır [27]. Oral ve/veya i.v. BT kontrast ajanlara ihtiyaç olup olmaması veya FDG un yeni bir radyolojik kontrast madde olup olmadığı gibi soruların cevabı şu anda net değildir. ANTOCH ve ark. [18], ne tür bir bilginin gerekli olduğuna ve tanısal bir BT nin zaten mevcut olup olmamasına bağlı olarak kontrastlı veya kontrastsız yaptıkları BT çalışmasında, farklı BT protokolleri önermişlerdir. FDG ile görüntülemede normal varyantlar ve tehlikeler Glikoz metabolizması yüksek olan birçok benign lezyonda FDG birikebilir ve bu lezyonlar yanlış olarak malign diye yorumlanabilir. Ayrıca, FDG un fizyolojik tutulumu, hastaların tıbbi ve cerrahi öyküleri ile ilişkili normal varyantlar ve bulgular da, doğal olarak evreleme ve tedavi sonuçlarını etkileyebilen, yanlış-pozitif yorumlamaya yol açabilir [28]. FDG un fizyolojik tutulumu beyin, kalp, gastrointestinal ve genitoüriner sistemlerde görülmektedir. Çizgili kaslardaki fiziksel aktivite arttığında veya mesela anksiyete nedeniyle bilinçaltı kontraksiyon FDG tutulum fazı sırasında veya kısa süre öncesinde ortaya çıktığında, yine FDG birikimi görülebilir. Sıklıkla etkilenen kas grupları baş ve boyunda yer almaktadır. Tutulum paterni tipik olarak bilateral, simetrik, iğ şeklinde veya elongedir ve nadiren malignite ile karıştırılır. Ancak asimetrik kas tutulumu da olabilir. Yanlış-pozitif yorumlamanın diğer bir potansiyel kaynağı olan kahverengi yağ dokusu, glikoz tutulumunun artışı ile ilişkili termogeneziste önemli bir rol oynamaktadır. Kahverengi yağ dokusu çocuklarda boldur ve servikal, aksiller, paravertebral, mediastinal ve abdominal bölgelerde yer almaktadır [12]. Termogenez ihtiyacının azalması nedeniyle kahverengi yağ birikimleri yaşla birlikte azalır ve kahverengi yağ yetişkinlerde azalır; ancak kış mevsiminde ve zayıf hastalarda daha sık görülebilir. Kahverengi yağ dokusundaki FDG tutulumu tipik olarak bilateral ve simetrik olup, nadiren malinite ile karıştırılır, ancak FDG tutulumu mediasten ve abdomende asimetrik veya fokal olup, maligniteyi taklit edebilir. EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 1 15

İnflamatuvar süreçlerde ve aterosklerotik hastalıklarda FDG tutulumu ortaya çıkabilir. Lökosit, lenfosit ve makrofajlardaki glikoliz artışından kaynaklanan bir enfeksiyöz ve inflamatuvar durum bildirilmiştir (şkl. 6) [29]. Aort ve ana dallarının aterosklerotik hastalığı ile ilişkili inflamasyonu FDG tutulumu gösterebilir [30]. Bu FDG tutulumu, genellikle düşük derecelidir ve lineer şekildedir. Bazen aterosklerotik plaklar malignite olarak yanlış yorumlanabilecek, FDG tutulumunun arttığı fokal alanlar olarak görülebilir. Fokal veya difüz FDG tutulumunun iatrojenik nedenleri granulasyon dokusunu, iyileşen yaraları, plöredez sonrası plevradaki talk birikimlerini, santral kateter, toraks tüpü ve gastrotomi tüplerinin yerleştirilmesini, perkutan iğne biyopsisini, mediastinoskopiyi ve iatrojenik FDG mikroembolisini içermektedir [28, 31]. Çoğu olguda FDG tutulumun arttığı bu odakları belirlemek için, BT nin kullanılması yanlış yorumlamayı engellemeye yeter. Sklerozan hemanjiom, leiomiyom ve inflamatuvar psödotümör gibi benign tümörler artmış FDG tutulumu gösterebilir. Entegre PET/BT görüntülerinde FDG tutulumunun çok az olması nedeniyle bazı malign lezyonlar yanlış-negatif yorumlara yol açabilir. Müsinöz ve nonmüsinöz bronkoalveoler karsinom (BAK), BAK bileşenleri olan adenokarsinomlar, karsinoidler ve mukoepidermoid karsinomların hepsi, düşük FDG tutulumu gösteren tümörlerdir ve bu nedenle benign tümörleri taklit edebilirler [32]. TANI VE EVRELEME Tümörün değerlendirilmesi (T-evresi) KHDAK li hastaların T-evrelemesinde BT önemli bir rol oynamaktadır. Kullanıma yeni giren MDBT tarayıcılarda görüntü kalitesinin daha yüksek olması nedeniyle, korunmuş mediastinal yağ tabakalarının değerlendirilmesi ile tümörün çevre dokulara invazyonu daha güvenli olarak gösterilebilir, daha fazla ve daha küçük lezyonlar saptanabilir [33]. Pariyetal plevra ve göğüs duvarındaki invazyonun (T3 hastalık) tam olarak saptanması ile ilişkili olarak literatürde değişik sensitivite ve spesifite oranları bulunabilir ve sırasıyla %38-90 ile %40-90 arasında değişmektedir [34, 35]. Tümörün mediastinal invazyonu olup Şe kil 6. Sol üst lobunda akciğer apsesi olan 56 yaşında bir erkek. Bilgisayarlı tomografi (BT; a) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) görüntüleri (b, c) akciğer sol üst lobunda tümör şüphesi olan bir lezyon göstermektedir. Ancak bu lezyon akciğer tümörü değil akciğer apsesiydi. İnflamatuvar süreçlerdeki glikoz tutulumu nedeniyle bu akciğer apsesi PET görüntülemede yanlış-pozitif bulguya neden olmaktadır 16 C LT 4 SAYI 1 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

olmadığı hakkında da değişik sensitivite ve spesifite oranları bildirilmiştir (T4 hastalık; sırasıyla %40-84 ve %57-94) [36]. FDG-PET tümörün metabolik değişiklikleri hakkında daha fazla bilgi verir ancak anatomik yerleşimi belirleme ve boyut ölçümündeki yeteneğinin kısıtlı olması nedeniyle PET, akciğer kanserinin T-evrelemesinde az miktarda fayda sağlamaktadır. Yalnız PET kullanımının birçok lezyonun T-evrelemesini olduğundan düşük veya yüksek olarak değerlendiriyor olması çarpıcıdır. FDG sadece çoğu malign tümörün değil, ayrıca aktif inflamasyon alanlarının görünümünü de artırır. Aksine, mikroskopik tümör depozitleri, bronkoalveoler hücreli karsinom, karsinoid tümörler ve bazı adenomlar gibi biyolojik olarak zayıf tümörler, az miktarda FDG tutulumu gösterir veya hiç göstermez [6]. Buna ek olarak PET, plevral efüzyonların nedeninin değerlendirilmesinde faydalı olabilir (şkl. 7) [5]. PET/BT nin temel faydası, yapılardaki metabolik değişiklikler hakkındaki bilgi ile bu yapıların oldukça ayrıntılı anatomik BT bilgileri arasındaki direk bağlantıdan ileri gelmektedir. PET/BT nin en önemli özelliklerinden biri, tümör ve distal atelektaziyi ayırt etme yeteneğidir (şkl. 2). Pauls ve ark. [37] entegre PET/BT nin avantajlarının ayrıca primer tümörün histolojik T-evresine de bağlı olduğunu bulmuşlardır. PET/ BT görüntüleri nedeniyle terapötik stratejide değişiklik, özellikle T3 ve T4 tümörlerde görülmektedir. Yeni yayınlanmış çalışmalarda T-evresinin doğru tahmini için girişimsel olmayan en iyi görüntüleme tekniğinin PET/BT olduğu bulunmuştur: PET, BT ve PET ile BT nin görsel korelasyonu kullanılarak olguların sırasıyla %55, 68 ve 76 sında T-evresi doğru şekilde tahmin edilirken PET/BT olguların %82 sini doğru tahmin etmiştir. Ancak tüm görüntüleme yöntemleri tümörü olduğundan az veya fazla olarak evrelendirebilir (tablo 2) [5, 6, 17, 27, 37-40]. Nodal değerlendirme (N-evresi) Tümörlerin intratorasik nodal yayılımını öngörmede BT nin kesinliği sınırlı kalmaya devam etmektedir ve BT ile nodal evrelemenin morfolojik özelliklere bağlı olması nedeniyle, yeni geliştirilen BT sistemlerinde de bu değişmemektedir. Metastatik hastalığı belirlemek için kullanılan tek kriter lenf nodu boyutudur. Geçerli olan konsensus, kısa eksen çapı >10 mm olan lenf nodunu metastatik lenf nodu şüphesi olarak kabul etmektedir [33]. BT ile yapılan farklı çalışmalar, bu sonuçlarda belirgin bir uyuşmazlık göstermekte olup, spesifite %69 ile %82 ve sensitivite %52 ile %69 arasında oynamaktadır [41]. Son yıllar içinde bazı çalışmalar, mediastinal lenf nodlarındaki tutulumun saptanmasında BT ye göre FDG-PET nin anlamlı şekilde daha yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olduğunu bulmuştur. Yapılan meta-analizler sensitivitelerin %79-85 ve spesifitelerin %89-92 arasında olduğunu doğrulamıştır [42-44]. FDG-PET nin klinik önemi, bazı çalışmalarda lenf nodu evrelemesinde >%90 oranında olduğu hesaplanan negatif prediktif değerinde yatmaktadır [45]. Mediastinal nodlardaki kanser tutulumu düşük olduğunda (mikro metastaz), yanlış-negatif sonuçlar ortaya çıkabilir. PET nin uzaysal çözünürlüğündeki kısıtlılıklar nedeniyle primer tümörü ve hiler nodları, komşu mediastinal lend nodlarından ayırt etmek sıklıkla mümkün değildir. Ayrıca, malign lenf nodu ile rezidüel kahverengi yağ dokusunu veya inflamatuvar lenf nodlarını ayırt etmek oldukça zor olabilir [28]. Bu nedenle mediastinoskopi ile tüm mediastinal lenf nodlarına ulaşılamasa bile, mediastinal evreleme için mediastinoskopi uygulaması standart olmaya devam etmektedir. Bu nedenle PET görüntüsünde bir lenf nodu patolojik olarak tanımlandığında, çoğu merkezde mediastinoskopi uygulanacaktır [46]. FDG-PET görüntülerinin BT görüntüleri ile görsel olarak karşılaştırılması, lenf nodu evrelemesi sonuçlarını iyileştirmektedir [47]. FDG- PET ve BT görüntülerinin mükemmel bir bileşimini sağlayan entegre PET/BT tarayıcıları kullanıldığında, teşhisin daha iyi olması beklenebilir. Yapılan ilk çalışmalar, PET/BT nin havuzlanmış ortalama sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer ve kesinliğinin sırasıyla %73, %80, %78, %91 ve %87 olduğunu göstermiştir. Bu çalışmaların bulguları tablo 3 te özetlenmektedir [6, 17, 38-40, 48-50]. Nodal evreleme açısından PET ne kıyasla PET/BT nin faydası spesifite ve pozitif prediktif değerdeki artışta yatıyor gibi görünmektedir ve PET/BT deki kesinliğin nedeni, fokal FDG tutulum artışının uygun şekilde belirlenmesinden kaynaklanmaktadır. Bu da PET görüntüsünün uygun şekilde yorumlanması için, PET görüntüsünün yanında anatomik bilginin önemini vurgulamaktadır. Distal metastazların değerlendirilmesi (M-evresi) KHDAK hastalarında metastazların gözlenmesi, tedavi ve prognoz açısından büyük anlam ifade eder. İlk başvuru sırasında toplam olarak KHDAK hastalarının %40 ında, çoğunlukla adrenal bezler, kemik, karaciğer veya beyinde uzak metastaz vardır [51]. Lokalize gibi görünen bir hastalık için radikal tedavi sonrası, bu hastaların %20 si, ola- Şe kil 7. Malign plöriti olan 56 yaşında bir erkek. a) Bilgisayarlı tomografi (BT) malignite bulgusu olmaksızın (plevra kalınlaşması yok ve plevra sıvısında atenüasyon yok) sol hemitoraksta plevral sıvı göstermektedir, b) Pozitron emisyon tomografisi (PET) sol toraksın tabanında artmış 18florodeoksiglikoz (FDG) tutulumu göstermektedir, c) Entegre PET/ BT bu FDG tutulumunu plevranın sol kostodiyafragmatik sinüsüne lokalize etmiştir ki bu da plevra metastazını düşündürmektedir; bu durum torakoskopi ile doğrulanmıştır EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 1 17

TABLO 2 PET ve BT ile karşılaştırmalı olarak entegre pozitron emisyon tomografisi (PET)/bilgisayarlı tomografi (BT) ile T-evresini değerlendiren son çalışmalar İlk yazar [Ref.] Yayın yılı Hastalar n Doğru tahmin edilen n Olduğundan yüksek Olduğundan düşük evrelenen n evrelenen n PET/BT PET BT PET/BT PET BT PET/BT PET BT ANTOCH [17] 2003 16 15 12 12 1 3 2 0 1 2 LARDINOIS [5] 2003 40 39 32 31 CERFOLIO [38] 2004 91 64 43 5 14 22 34 HALPERN [39] 2005 30 29 20 0 1 1 9 SHIM [40] 2005 106 91 84 4 13 11 9 DE WEVER [6] 2007 50 42 23 34 4 8 10 3 19 6 PAULS [37] 2007 80 51 40 40 10 6 11 15 22 14 PFANNENBERG [27] 2007 50 47 2 1 Havuzlanmış ortalama 463 378 170/307 201/292 26/423 32/267 26/252 53/423 85/267 31/252 (82) (55) (68) (6) (12) (10) (13) (32) (12) Aksi belirtilmediği sürece, havuzlanmış veri ortalaması n/toplam (%) olarak sunulmaktadır TABLO 3 PET ve BT ile karşılaştırmalı olarak entegre pozitron emisyon tomografisi (PET)/bilgisayarlı tomografi (BT) ile N-evresini değerlendiren son çalışmalar İlk yazar [Ref.] Yayın yılı Sensitivite % Spesifite % PPD % NPD % Kesinlik % PET/BT PET BT PET/BT PET BT PET/BT PET BT PET/BT PET BT PET/BT PET BT ANTOCH [17] 2003 89 89 70 94 89 59 89 80 50 94 94 77 93 89 63 CERFOLIO [38] 2004 82 58 88 90 46 32 99 96 93 86 HALPERN [39] 2005 60 50 85 77 60 45 85 80 78 69 SHIM [40] 2005 85 70 84 69 84 69 KIM [48] 2006 47 100 100 87 88 DE WEVER [6] 2007 83 83 83 84 81 68 75 71 60 90 89 88 84 82 74 TOURNOY [49] 2007 84 84 85 61 85 74 YI [50] 2007 56 65 100 89 100 65 88 89 90 83 Havuzlanmış ortalama 73 70 74 80 84 69 78 57 58 91 90 84 87 82 73 PPD: pozitif prediktif değer; NPD: negatif prediktif değer sılıkla ilk evreleme sırasında var olan sistemik mikro-metastazlar nedeniyle, erken uzak nüks geliştirmektedir [52]. Genel olarak asemptomatik hastalarda göğüs ve üst abdomenin ötesinde rutin hastalık araştırması, BT ile yapılmamaktadır ve akciğer kanseri için evreleme BT si genellikle kaudal olarak toraks girişinden adrenal bezler dahil olmak üzere, karaciğerin alt sınırına kadar yapılmaktadır. Birçok yayında, FDG-PET nin ekstratorasik metastazların teşhisinde BT ye göre daha sensitif olduğu gösterilmektedir. Akciğer ve diğer primer kanser hastalarında BT ile saptanan adrenal kitlelerin tanımlanması için %88-100 arasında sensitivite oranları bildirilmiştir [53, 54]. Benzer şekilde küçük bir seride, PET ile KHDAK taki karaciğer metastazlarının belirlenmesinde %100 şeklinde sensitivite ve spesifite rakamları kaydedilmiştir [55]. PET nin ayrıca kemik metastazlarının belirlenmesinde kemik sintigrafisinden daha spesifik ve eşit derecede sensitif olduğu belirtilmektedir [56]. Ancak normal beyin dokusunda glikoz alım seviyesinin yüksek olması nedeniyle, beyin metastazlarının tanınması için PET nin daha az faydalı olduğu görülmektedir. Anatomik referans olmaksızın belirgin FDG tutulumunun olduğu izole alanların önemi belli değildir ve küçük lezyonlar söz konusu olduğunda (<1 cm) PET ile malignitenin dışlanması dikkat gerektirir [45]. Entegre PET/BT görüntülemesinin avantajı, PET görüntülerindeki fokal anormalliğin tam olarak lokalize edilebilmesidir (şkl. 3). Bazı çalışmalarda PET/BT nin uzak metastazları değerlendirmenin girişimsel olmayan en iyi görüntüleme yöntemi olduğu bulunmuştur [5, 6, 38, 57, 58]. CERFOLıO ve ark. [38] yalnız PET ne göre PET/BT nin metastatik hastalığı daha iyi öngördüğünü kanıtlamışlardır: doğru tahmin oranı %87 ye karşı %92. PET/BT ve PET kemik metastazlarının sırasıyla %100 ve %86 sını, göğüs duvarı veya plevral boşluk metastazlarını %80 ve %100, karaciğer metastazlarını %100 ve %100, adrenal metastazları %66 ve %66 ve gastrointestinal metastazları %100 ve %50 oranında doğru tahmin etmiştir. PET/BT bir beyin metastazını belirlerken, PET bu metastazı atlamıştır. MEDİASTİNAL YENİDEN EVRELEME Evre IIIA akciğer kanseri olan ve neoadjuvan tedavinin evrede gerilemeye neden olduğu hastalar küratif cerrahi için aday olabilir. PET nin akciğer kanserinin ilk nodal evrelemesinde çok iyi olmasına rağmen, kemoterapi sonrası mediastendeki hastalığın yeniden evrelenmesinde tek başına PET kullanımının kesinliği sınırlıdır [59]. Hatta yeniden yapılan mediastinoskopinin sonuçları hayal kırıcıdır. De Leyn ve ark. [60] bu konuyu evre IIIA N2 akciğer kanseri olan 30 hastada prospektif olarak araştırmışlardır. Neoadjuvan kemoterapi sonrası N-evrelemesinde PET/BT nin kesinliği ile, yeniden yapılan mediastinoskopiyi karşılaştırmak için cerrahi bulgularını altın standart olarak kullanmışlardır. Bu durumda, PET/BT yeniden yapılan mediastinoskopiye göre daha kesindi (%83 e %60; p<0.05) ve yalnız PET veya BT ye 18 C LT 4 SAYI 1 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

göre kesinliği anlamlı şekilde daha yüksekti. Yeniden yapılan mediastinoskopinin düşük sensitiviteye sahip olmasının nedeni, özellikle subkarinal bölgeye ulaşmayı imkansız kılan adezyonlar ve fibrozis gibi tedavi sonrası ortaya çıkan değişikliklerde bulunabilir [60]. ENTEGRE PET/BT NİN KLİNİK PRATİKTE UYGULANMASI Şu anda birçok klinik uygulamada KHDAK hastalarını evrelemek için hem MDBT hem de PET rutin olarak kullanılmaktadır. Gasthuisberg Üniversite Hastanelerinde (Leuven, Belçika) kullanılan klinik algoritma şekil 8 de gösterilmektedir. PET nin sağladığı fonksiyonel bilginin BT nin sağladığı anatomik bilgi ile bütünleştirilmesinin tümör evrelemesindeki kesinliği artırabileceği artık belirgin hale gelmiştir. Entegre PET/BT ni kullanan ilk çalışmalar bu tekniğin, yalnız BT ve PET ne kıyasla tanısal kesinliği artırdığını göstermiştir. Entegre PET/BT de tanısal kesinliğin daha iyi olması: 1) BT veya PET ile görülmeyen lezyonların saptanması; 2) lezyonların daha doğru şekilde lokalize edilmesi ve çevre yapıların daha iyi gösterilmesi ve 3) lezyonun benign veya malign olarak daha iyi tanımlanması ile ilişkilidir. Daha teknik olan diğer bir avantajı, atenüasyonun düzeltilmesinde BT verileri kullanılarak PET inceleme süresinde %40 a varan düşüş olmasıdır. İlk tasarımlarda BT ve PET veri yakalama ve görüntü oluşturma işlemi, ortak veri tabanına ulaşan farklı sistemler üzerinde yapılmaktaydı. Maliyet ve karmaşıklığı azaltmak ve güvenilirliği artırmak için fonksiyonlar giderek birleştirildi. Gelecekte donanımın maliyet ve karmaşıklığı hakkındaki benzer durumlar daha yüksek bir entegrasyon seviyesine yol açabilir. Onkoloji açısından maliyeti daha uygun entegre PET/BT tasarımlarına şüphesiz ihtiyaç olacaktır ve entegre PET/BT en sonunda yalnız-pet tarayıcılarının yerini tamamen alacaktır. Yapılan çalışmalar zaten geleneksel incelemelere PET nin eklenmesinin, rezeke edilebilme olasılığı olan KHDAK hastalarında gereksiz torakotomileri azalttığını göstermiştir. PLUS (akciğer kanseri evrelemesinde PET) çalışması, KHDAK şüphesi olan hastaların rutin klinik incelemesi üzerinde çalışmak için tasarlanmıştır [61]. PLUS çalışmasının sonucu da, rutin klinik uygulamadaki standart incelemeye PET eklenmesinin, cerrahi olarak kür edilebilir KHDAK hastalarının seçilimini artırdığıdır. Entegre PET/BT incelemesinin BT kısmının nasıl uygulanacağı ve ayrıca i.v. ve oral kontrast maddelerin gerekli olup olmadığı ile ilişkili hala bazı konular vardır; ancak entegre PET/BT olasılıkla onkoloji alanında popülerlik ve kullanım elde etmeye devam edecektir. Görüntüde kuvvetlenme, inceleme süresinde azalma ve iş hacminde artış, ayrıca daha yüksek performans ve mükemmel lokalize etme yetenekleri vaat etmektedir. Önemli bir soru şu olacaktır: entegre PET/BT nin BT kısmı nasıl uygulanmalıdır; yani BT sadece PET incelemesindeki atenüasyonun düzeltilmesi için mi kullanılmalıdır, yoksa mümkün olan en yüksek anatomik ayrıntıyı elde etmek için yüksek-dozlu bir BT incelemesi mi gereklidir? Bu sorunun cevabı, önemli olarak, entegre PET/BT incelemesinin akciğer kanserinin klinik evreleme algoritmasında nereye yerleştirileceği ile ilişkilidir. Daha önce bahsedildiği gibi, bir PET/BT incelemesi, BT için farklı dozlar kullanılarak yapılabilir. Entegre PET/BT cihazlarına daha gelişmiş MDBT tarayıcıların dahil edilmesi ile tanı kesinliği daha da artacaktır ve tanısal BT görüntülemesindeki kadar iyi hale gelebilir. Herder ve ark. [62] rutin klinik uygulamadaki geleneksel stratejiye kıyasla, ilk başvurudan hemen sonra PET uygulamasının kesinliği korurken evrelemeyi basitleştirip basitleştirmediğini incelediler. Vardıkları sonuç akciğer kanseri (şüphesi olan) hastalarında önceden yapılan PET nin, tanısal testlerin toplam sayısını azaltmadığı, ancak daha az girişimsel cerrahi kullanılarak TNM evrelemesinin kalitesini devam ettirdiğidir. Entegre PET/BT cihazlarının daha pahalı olması nedeniyle inceleme maliyetlerinin artması beklenebilir, ancak evreleme kesinliği ve inceleme sürelerindeki iyileşme kısmen bunu dengeleyebilir [63]. Entegre PET/BT de PET nin metabolik bilgisi ile BT nin anatomik bilgisinin birleştirilmesi diğer tanı testlerini gereksiz kılabilir [64]. Bugün yüksek-dozlu BT nin uygulanıp uygulanmaması, hastanın tanısal ve evreleme işlemine girdiği ana bağlıdır. Klinik değerlendirme, göğüs radyografisi ve bronkoskopiye dayalı olarak malign akciğer tümörü şüphesi yüksek ise, tanısal BT ve PET incelemesi yerine yüksek-dozlu entegre PET/BT hemen uygulanabilir (şkl. 9). PET/BT nin mevcut olduğu merkezlerde bu algoritma kullanılabilir. Farklı ülkelerdeki birçok merkezde entegre PET/BT nin hatta PET nin bulunmaması nedeniyle, KHDAK hastalarının evrelenmesinde Şe kil 8. Pozitron emisyon tomografisinin (PET) uygulaması ile küçük hücreli dışı akciğer kanserinin (KHDAK) evreleme algoritması. FDG: 18 florodeoksiglikoz; LN: lenf nodları; M+: metastazlar EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 1 19

Şe kil 9. Entegre pozitron emisyon tomografisi (PET)/bilgisayarlı tomografiye (BT) yüksek-dozlu BT nin uyarlanması ile küçük hücreli dışı akciğer kanserinin (KHDAK) evreleme algoritması. LN: lenf nodları; M+: metastazlar Amerikan Toraks Derneği/Avrupa Solunum Derneği tarafından önerilen uluslar arası yönergeler takip edilmelidir [65]. SONUÇ Entegre PET/BT, T-evrelemesi için en iyi görüntüleme tekniğidir; yalnız BT, yalnız PET ve PET ile BT görsel olarak korelasyonundan daha iyidir. Entegre PET/BT ile, tümörler, T3 veya T4 evrelerinin dışlanmasında önemli olan göğüs duvarı, mediasten veya çevresel atelektazi gibi çevre yapılardan daha iyi ayırt edilebilir. N-(yeniden)evrelemesi açısından metabolik ve anatomik bilginin kombine edilmesi nedeniyle PET/BT spesifite ve pozitif prediktif değeri artırmaktadır. M-evrelemesinde entegre PET/BT nin ek değeri tüm vücut BT taraması yapılması ve FDG sıcak noktalarının daha iyi lokalize edilmesi ile ilişkilidir. Entegre PET/BT nin BT kısmı sıklıkla metastatik hastalığı saptama ve teşhis etme yeteneğinde olup, spesifik tanısal BT incelemelerini gereksiz kılarken, PET ile saptanan FDG sıcak noktaları BT bilgisi kullanıldığında daha iyi tanımlanmaktadır. Ancak hala histopatolojik kanıt gerektiren şüpheli lezyonlar mevcuttur ve entegre PET/ BT nin bu girişimsel prosedürlere kılavuzluk etmede yardımı olabilir.. Entegre pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi cihazlarına daha gelişmiş çok detektörlü bilgisayarlı tomografi tarayıcıların dahil edilmesi ile, tanı kalitesi daha da artacaktır ve tanısal bilgisayarlı tomografi görüntülemesindeki kadar iyi hale gelebilir. Bu noktada entegre pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi, yalnız pozitron emisyon tomografisi tarayıcılarının yerini tamamen alacaktır. KAYNAKLAR 1 Janssen-Heijnen ML, Coebergh JW. Trends in incidence and prognosis of the histological subtypes of lung cancer in North America, Australia, New Zealand and Europe. Lung Cancer 2001; 31: 123-137. 2 Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 6th Edn. New York, Springer, 2002; pp. 165-177. 3 Beyer T, Townsend DW, Brun T, et al. A combined PET/CT scanner for clinical oncology. J Nucl Med 2000; 41:1369-1379. 4 Bar-Shalom R, Yefremov N, Guralnik L, et al. Clinical performance of PET/CT in evaluation of cancer: additional value for diagnostic imaging and patient management. /Nucl Med 2003; 44: 1200-1209. 20 C LT 4 SAYI 1 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

5 Lardinois D, Weder W, Hany TF, et al. Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med 2003; 348: 2500-2507. 6 De Wever W, Ceyssens S, Mortelmans L, et al. Additional value of PET-CT in the staging of lung cancer: comparison with CT alone, PET alone and visual correlation of PET and CT. Eur Radiol 2007; 17: 23-32. 7 Dahlbom M, Hoffman EJ, Hoh CK, et al. Whole-body positron emission tomography: Part I. Methods and performance characteristics. J Nucl Med 1992; 33:1191-1199. 8 Burger C, Goerres G, Schoenes S, Buck A, Lonn AH, Von Schulthess GK. Pet attenuation coefficients from CT images: experimental evaluation of the transformation of CT into PET 511-keV attenuation coefficients. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29: 922-927. 9 Yau YY, Chan WS, Tam YM, et al. Application of intravenous contrast in PET/CT: does it really introduce significant attenuation correction error? J Nucl Med 2005; 6: 283-291. 10 Gilman MD, Fischman AJ, Krishnasetty V, Halpern EF, Aquino SL. Optimal CT breathing protocol for combined thoracic PET/ CT. AJR Am J Roentgenol 2006; 187:1357-1360. 11 Osman MM, Cohade C, Nakamoto Y, Wahl RL. Respiratory motion artifacts on PET emission images obtained using CT attenuation correction on PET-CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30: 603-606. 12 Rosenbaum SJ, Lind T, Antoch G, Bockisch A. False-positive FDG PET uptake - the role of PET/CT. Eur Radiol 2006; 16: 1054-1065. 13 Goerres GW, Kamel E, Heidelberg TN, Schwitter MR, Burger C, von Schulthess GK. PET-CT image co-registration in the thorax: influence of respiration. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29: 351-360. 14 de Juan R, Seifert B, Berthold T, von Schulthess GK, Goerres GW. Clinical evaluation of a breathing protocol for PET/CT. Eur Radiol 2004; 14: 1118-1123. 15 Beyer T, Antoch G, Blodgett T, Freudenberg LF, Akhurst T, Mueller S. Dual-modality PET/CT imaging: the effect of respiratory motion on combined image quality in clinical oncology. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30: 588-596. 16 Bockisch A, Beyer T, Antoch G, et al. Positron emission tomography/computed tomography - imaging protocols, artifacts, and pitfalls. Mol Imaging Biol 2004; 6: 188-199. 17 Antoch G, Stattaus J, Nemat AT, et al. Non-small cell lung cancer: dual-modality PET/CT in preoperative staging. Radiology 2003; 229: 526-533. 18 Antoch G, Freudenberg LS, Beyer T, Bockisch A, Debatin JF. To enhance or not to enhance? 18F-FDG and CT contrast agents in dual-modality 18F-FDG PET/CT. J Nucl Med 2004; 45: Suppl. 1, 56S-65S. 19 Antoch G, Freudenberg LS, Stattaus J, et al. Whole-body positron emission tomography-ct: optimized CT using oral and TV contrast materials. AJR Am J Roentgenol 2002; 179: 1555-1560. 20 Cohade C, Osman M, Nakamoto Y, et al. Initial experience with oral contrast in PET/CT: phantom and clinical studies. J Nucl Med 2003; 44: 412-416. 21 Dizendorf E, Hany TF, Buck A, von Schulthess GK, Burger C. Cause and magnitude of the error induced by oral CT contrast agent in CT-based attenuation correction of PET emission studies. J Nucl Med 2003; 44: 732-738. 22 Hany TF, Steinert HC, Goerres GW, Buck A, von Schulthess GK. PET diagnostic accuracy: improvement with in-line PET-CT system: initial results. Radiology 2002; 225: 575-581. 23 Brix G, Lechel U, Glatting G, et al. Radiation exposure of patients undergoing whole-body dual-modality 18F-FDG PET/CT examinations. J Nucl Med 2005; 46: 608-613. 24 Kalra MK, Maher MM, Toth TL, et al. Strategies for CT radiation dose optimization. Radiology 2004; 230: 619-628. 25 Brix G, Nagel HD, Stamm G, et al. Radiation exposure in multislice versus single-slice spiral CT: results of a nationwide survey. Eur Radiol 2003; 13: 1979-1991. 26 Kuehl H, Veit P, Rosenbaum SJ, Bockisch A, Antoch G. Can PET/ CT replace separate diagnostic CT for cancer imaging? Optimizing CT protocols for imaging cancers of the chest and abdomen. J Nucl Med 2007; 48: Suppl. 1,45S-57S. 27 Pfannenberg AC, Aschoff P, Brechtel K, et al. Low dose nonenhanced CT versus standard dose contrast-enhanced CT in combined PET/CT protocols for staging and therapy planning in non-small cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007; 34: 36-44. 28 Truong MT, Erasmus JJ, Macapinlac HA, et al. Integrated positron emission tomography/computed tomography in patients with non-small cell lung cancer: normal variants and pitfalls. J Comput Assist Tomogr 2005; 29: 205-209. 29 Kubota R, Yamada S, Kubota K, Ishiwata K, Tamahashi N, Ido T. Intratumoral distribution of fluorine-18-fluorodeoxyglucose in vivo: high accumulation in macrophages and granulation tissues studied by microautoradiography. J Nucl Med 1992; 33: 1972-1980. 30 Ogawa M, Ishino S, Mukai T, et al. 18F-FDG accumulation in atherosclerotic plaques: immunohistochemical and PET imaging study. J Nucl Med 2004; 45: 1245-1250. 31 Hany TF, Heuberger J, von Schulthess GK. Iatrogenic FDG foci in the lungs: a pitfall of PET image interpretation. Eur Radiol 2003; 13: 2122-2127. 32 Shim SS, Lee KS, Kim BT, Choi JY, Chung MJ, Lee EJ. Focal parenchymal lung lesions showing a potential of false-positive and false-negative interpretations on integrated PET/CT. AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 639-648. 33 Verschakelen JA, De Wever W, Bogaert J. Role of computed tomography in lung cancer staging. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 248-255. 34 Quint LE, Francis IR. Radiologic staging of lung cancer. J Thorac Imaging 1999; 14: 235-246. 35 Mori K, Hirose T, Machida S, et al. Helical computed tomography diagnosis of pleural dissemination in lung cancer: comparison of thick-section and thin-section helical computed tomography. J Thorac Imaging 1998; 13: 211-218. 36 Munden RF, Swisher SS, Stevens CW, Stewart DJ. Imaging of the patient with non-small cell lung cancer. Radiology 2005; 237: 803-818. 37 Pauls S, Buck AK, Hohl K, et al. Improved non-invasive T-staging in non-small cell lung cancer by integrated 18F-FDG PET/CT. Nuklearmedizin 2007; 46: 9-14. EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 1 21

38 Cerfolio RJ, Ojha B, Bryant AS, Raghuveer V, Mountz JM, Bartolucci AA. The accuracy of integrated PET-CT compared with dedicated PET alone for the staging of patients with nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1017-1023. 39 Halpern BS, Schiepers C, Weber WA, et al. Presurgical staging of non-small cell lung cancer: positron emission tomography, integrated positron emission tomography/ CT, and software image fusion. Chest 2005; 128: 2289-2297. 40 Shim SS, Lee KS, Kim BT, et al. Non-small cell lung cancer: prospective comparison of integrated FDG PET/CT and CT alone for preoperative staging. Radiology 2005; 236: 1011-1019. 41 Dillemans B, Deneffe G, Verschakelen J, Decramer M. Value of computed tomography and mediastinoscopy in preoperative evaluation of mediastinal nodes in non-small cell lung cancer. A study of 569 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8: 37-42. 42 Birim O, Kappetein AP, Stijnen T, Bogers AJ. Meta-analysis of positron emission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal lymph node metastases in nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2005; 79: 375-382. 43 Dwamena BA, Sonnad SS, Angobaldo JO, Wahl RL. Metastases from non-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s - meta-analytic comparison of PET and CT. Radiology 1999; 213: 530-536. 44 Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139: 879-892. 45 Schrevens L, Lorent N, Dooms C, Vansteenkiste J. The role of PET scan in diagnosis, staging, and management of nonsmall cell lung cancer. Oncologist 2004; 9: 633-643. 46 Yasufuku K, Fujisawa T. Staging and diagnosis of non-small cell lung cancer: invasive modalities. Respirology 2007; 12: 173-183. 47 Aquino SL, Asmuth JC, Alpert NM, Halpern EF, Fischman AJ. Improved radiologic staging of lung cancer with 2-[18F]-fluoro- 2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography and computed tomography registration. /Comput Assist Tomogr 2003; 27: 479-484. 48 Kim BT, Lee KS, Shim SS, et al. Stage Tl non-small cell lung cancer: preoperative mediastinal nodal staging with integrated FDG PET/CT - a prospective study. Radiology 2006; 241: 501-509. 49 Tournoy KG, Maddens S, Gosselin R, Van Maele G, van Meerbeeck JP, Kelles A. Integrated FDG-PET/CT does not make invasive staging of the intrathoracic lymph nodes in non-small cell lung cancer redundant: a prospective study. Thorax 2007; 62: 696-701. 50 Yi CA, Lee KS, Kim BT, et al. Efficacy of helical dynamic CT versus integrated PET/CT for detection of mediastinal nodal metastasis in non-small cell lung cancer. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 318-325. 51 Quint LE, Tummala S, Brisson LJ, et al. Distribution of distant metastases from newly diagnosed non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1996; 62: 246-250. 52 Pantel K, Izbicki J, Passlick B, et al. Frequency and prognostic significance of isolated tumour cells in bone marrow of patients with non-small cell lung cancer without overt metastases. Lancet 1996; 347: 649-653. 53 Jana S, Zhang T, Milstein DM, Isasi CR, Blaufox MD. FDG- PET and CT characterization of adrenal lesions in cancer patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33: 29-35. 54 Kumar R, Xiu Y, Yu JQ, et al. 18F-FDG PET in evaluation of adrenal lesions in patients with lung cancer. J Nucl Med 2004; 45: 2058-2062. 55 Marom EM, McAdams HP, Erasmus JJ, et al. Staging non-small cell lung cancer with whole-body PET. Radiology 1999; 212: 803-809. 56 Bury T, Barreto A, Daenen F, Barthelemy N, Ghaye B, Rigo P. Fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography for the detection of bone metastases in patients with non-small cell lung cancer. Eur J Nucl Med 1998; 25: 1244-1247. 57 De Wever W, Vankan Y, Stroobants S, Verschakelen J. Detection of extrapulmonary lesions with integrated PET/CT in the staging of lung cancer. Eur Respir J 2007; 29: 995-1002. 58 Lardinois D, Weder W, Roudas M, et al. Etiology of solitary extrapulmonary positron emission tomography and computed tomography findings in patients with lung cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 6846-6853. 59 Hoekstra CJ, Stroobants SG, Smit EF, et al. Prognostic relevance of response evaluation using [18F]-2-fluoro-2- deoxy-dglucose positron emission tomography in patients with locally advanced non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 8362-8370. 60 De Leyn P, Stroobants S, De Wever W, et al. Prospective comparative study of integrated positron emission tomographycomputed tomography scan compared with remediastinoscopy in the assessment of residual mediastinal lymph node disease after induction chemotherapy for mediastinoscopyproven stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer: a Leuven Lung Cancer Group Study. J Clin Oncol 2006; 24: 3333-3339. 61 van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet 2002; 359: 1388-1393. 62 Herder GJ, Kramer H, Hoekstra OS, et al. Traditional versus up-front [18F] fluorodeoxyglucose-positron emission tomography staging of non-small cell lung cancer: a Dutch cooperative randomized study. / Clin Oncol 2006; 24: 1800-1806. 63 Devaraj A, Cook GJ, Hansell DM. PET/CT in non-small cell lung cancer staging - promises and problems. Clin Radiol 2007; 62: 97-108. 64 De Wever W. Role of integrated PET/CT in the staging of nonsmall lung cancer. PhD thesis. KU Leuven, Leuven, Belgium, 2008. 65 Pretreatment evaluation of non-small-cell lung cancer. The American Thoracic Society and The European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 320-332. 22 C LT 4 SAYI 1 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL