TIBBİ DOKÜMANTASYON HASTA DOSYALARI Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
*Sağlık hizmeti almak için sağlık kurumlarına başvuran kişilerin sağlık kurumlarında kaldıkları süre içerisinde teşhis ve tedavileriyle ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde içeren belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak düzenlenmesiyle oluşturulan belge topluluğuna hasta dosyası denir. 2
*Kimlik Bilgileri ile ilgili bölümü *Hemşirelik bakımı ile ilgili bölümü *Tanı ve tedavi ile ilgili tıbbi işlemler ile ilgili bölümü 3
*Dosyanın kimlik bilgilerini kapsayan ilk bölümü polikliniklerde hazırlanır. Bu bölümde hastanın kimliği ve söz konusu sağlık kurumu ile ilgili bazı bilgiler yer alır. *Hastanın soyadı, adı, doğum yeri, doğum tarihi, anne adı, baba adı, sağlık kurumuna kabul tarihi, dosya numarası, tedavi eden doktorun adı ve ayrıca hastanın adresi ile hastadan sorumlu olacak en yakın bir akraba veya arkadaşının adresleri kaydedilir. 4
*Klinikte ilgili hemşire, hastanın hemşire gözlem kâğıdını ve hasta izlem çizelgesini hazırlar. *Hastaya ait kan basıncı, nabız, ateş, solunum, ağırlık, boy, kusma, idrar, dışkı, verilen sıvılar, diyet, verilen ilâçlar vb. gibi hususlar bu kâğıtlara kronolojik olarak işlenir. 5
*Hastanın kimliği, şikayeti, soy geçmişi, öz geçmişi, mevcut hastalığın hikâyesi, fiziksel muayene, özel muayeneler (röntgen, laboratuvar, konsültan), ön tanı, tıbbî veya cerrahî tedavi, patoloji raporu, doktor istekleri, gözlem notları, hastanın çıkış durumu, son tanı, kontrol muayeneleri ve varsa otopsi raporundan oluşur. *Hekimin sorumluluğundadır. 6
*Hasta dosyalarının niteliksel yönden eksikliklerinin giderilmesi hastayı tedavi eden görevidir. Dosyanın niteliksel analizi, tıbbi kayıtların içeriğine yönelik olarak yapılan analizdir. Bu analizde: 1.Tıbbi kayıtların tutarlı ve doğru olup olmadığı, 2.Hastaneye yatışın uygun olup olmadığı, 3.Form ve kayıtların tam olup olmadığı, 4.Kararların bulgular tarafından desteklenip desteklenmediği, 5.Kayıtların tam ve zamanında tutulup tutulmadığı incelenir. *Bu analizin temel amacı hasta bakım ve tedavi hizmetinin kalitesini yükseltmektir. 7
*Hasta dosyalarının niceliksel yönden analizi, hasta dosyaları arşivindeki ilgili elemanların dosyada eksik evrak bulunmaması amacıyla yaptıkları incelemedir. *Taburcu olan hastaların dosyaları hasta dosyaları arşivine geldiğinde, ilgili personel, dosyada olması gereken bütün formların ve doğru ve standartlara uygun olarak kaydedilip kaydedilmediğini kontrol eder, varsa eksikliklerin giderilmesini sağlar. *Bu işlemler, hasta dosyaları arşivinin Eksik Dosyalar Bölümünde yapılır. 8
*Hasta dosyalarının önemi *hasta yönünden, *sağlık kuruluşları yönünden, *araştırma ve eğitim yönünden, *adli tıp yönünden, *halk sağlığı yönünden, *hekim ve tıbbi bakımın değerlendirilmesi yönünden olmak üzere çeşitli açılardan açıklanabilir. 9
*Birçok hastayı aynı günde muayene ve tedavi etmek durumunda olan doktorlar, hastaların hastalıklarıyla ilgili bütün şikâyetlerini, hastalara uyguladıkları tedavi, metotlarını, klinik laboratuvar bulgularıyla diğer tetkik ve konularla ilgili ayrıntıları akıllarında tutmaları beklenemez. *Bu nedenle, bu işlemlerle ilgili dokümanların dikkatle ve titizlikle toplanması ve hastanın her başvurusunda hazır bulundurulması birçok yönden önem taşır. 10
Hasta dosyalarının hasta yönünden önemini: *Hastaya psikolojik olarak rahatlık, sağlayarak, tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve çalışanlara güven duymasına yardımcı olması, *Hastaya zaman kazandırması, *Hastanın gereksiz yere harcamalar yapmasını önlemesi, *Hastaya kısa zamanda kesin tanı konulmasına yardımcı olması, *Hastaya etkili tedavinin yapılmasına katkı sağlaması olarak özetleyebiliriz. 11
*Sağlık kurumları yöneticileri, tedavi, imkânlarının mevcut, olmasına rağmen tedavi edilemeyen veya vefat eden hastalara ait kayıtları inceleyerek bunun nedenlerini araştırabilir. *Amerika Birleşik Devletlerinde bu işlemleri yürütmekte olan Hastanelerin Kredilenmesi Ortak Komisyonun ülkedeki sağlık kurumlarından birçoğunu akredite etmemesinin en önemli sebeplerinden biri, bu kurumlarda hasta dosyalarının gereği gibi hazırlanmamış oluşudur. *Komisyon bir hastanede verilen hasta bakımı kalitesini ölçmek için hasta dosyalarını kriter olarak seçmiştir. Bu durum, hasta dosyaların verilen önemin göstergesi olarak kabul edilebilir. 12
*Sağlık kuruluşunun veriminin tespiti *Denetleme aracı olarak kullanabilme imkânı vermesi (Yöneticilere) *Hasta bakımı kalitesini ölçme için kriter olma özelliği (akreditasyon) 13
*Sağlık kuruluşunun veriminin tespiti: Bir sağlık kuruluşunda hasta ve yaralılara uygulanan tedavi yöntemleri ve hastanın tedavisine yönelik tüm çalışmaların verimliliğini tespit etmek için kullanılan en önemli doküman hasta dosyalarıdır. *Hasta dosyaları incelenerek, hangi birimlerin mevcut kaynak ve imkanlara rağmen ne oranda başarılı olduğu, hastanenin genel hijyen kurallarına ne oranda uygun davrandığı, birimin verdiği hizmetlerin kurum standartlarına ne oranda uyduğu vb. konularda değerlendirme yapılması mümkündür. 14
*Denetleme aracı olarak kullanabilme imkânı vermesi: Hasta ve yaralılara uygulanan her türlü tedavi, yapılan tetkikler, muhtemel ve kesin tanı ile hastalık bulgularının tamamı hasta dosyalarında yer alır. Sağlık kurumları yöneticileri hasta dosyalarını tetkik etmek suretiyle; mevcut imkan ve yöntemlere rağmen tedavi edilemeyen veya yanlış tanı konulan ya da kaybedilen hastalarla ilgili bilgileri hasta dosyalarından elde edebilirler. *Ayrıca hatalı işlem yapılan vakalarda hekim ve diğer sağlık personelinin dikkatini çekmek için de hasta dosyaları en önemli kaynaklardan biridir. 15
*Hasta bakımı kalitesini ölçme için kriter olma özelliği (akreditasyon): Akreditasyon, bir organizasyonun (örneğin bir hastanenin), programın veya grubun standartlar veya kriterler ile uyumunun yetkili bir kuruluş tarafından incelenmesi ve onaylanmasını içeren resmi bir işlemdir *Ülkemizde de, Türk Standartları Enstitüsü (TSE) tarafından, hastanelerle ilgili akreditasyon standartlarının oluşturulmasına yönelik çalışmalar tamamlanma aşamasına gelmiştir. *The Joint Comission on Accreditation of Hospitals (JCAHO) ve TSE nin standartları temel alınarak akreditasyon hazırlıkları başlatılan bazı hastaneler akreditasyon uygulamasını tamamlamışlardır. 16
*Hastaya zaman kazandırır. *Hastanın gereksiz harcama yapmasına engel olur. *Hastaya en kısa sürede kesin tanının konulmasına yardımcı olur. *Hastaya daha etkin bir tedavi yapılmasına katkıda bulunur. *Hastaya psikolojik olarak rahatlık sağlayarak, hizmet aldığı kurum ve kişilere güven duymasını sağlar. Hasta için önemli olan 5 madde sağlık kuruluşu için de önemlidir. 17
*Hasta dosyaları adli tıp vakalarında ilgili şahıslar, sağlık kurumları, doktorlar ve adli makamlar için büyük önem taşırlar. *Çeşitli nedenlerle verilen sağlık hizmetinden memnun olmayan veya kendisine yanlış tedavi uygulandığını düşünen kişiler, genellikle tedavi edilmek üzere gittikleri sağlık kurumunu ve bu kurumda çalışan sağlık personelini haklı veya haksız olarak suçlayarak, durumun adli makamlara bildirmek eğilimdedirler. Bu gibi durumlarda, hasta dosyaları ve tıbbi dokümanlar, sağlık kurumu ve doktorlar tarafından en önemli savunma aracı olarak kullanılır. 18
*sağlık kurumuna intikal etmiş öldürme, yaralama gibi adli vakalarla ilgili olarak düzenlenen dokümanlar, ilgili şahıslar ve Cumhuriyet Savcılıkları için değer taşıyan önemli bilgi kaynaklarıdır. *Adli tıbbı ilgilendiren olaylarda bilirkişi olarak görevlendirilen hekimin, dosya incelemesini kolaylaştıran veya zorlaştıran etkenlerin, olayın uzun süre devam etmesi veya dosyanın kapsamlı ve kalın olması gibi özelliklerin olamadığı görülmektedir. En büyük zorlaştırıcı unsurun hasta dosyalarının tutuluşunda gerekli özenin gösterilmemesi, bazı bilgilerin eksik ya da hiç olmaması, dosyada bulunması gereken bazı belgelerin bulunmamasıdır. 19
*Sıklıkla görülen bazı eksiklikleri şu şekilde belirtmek mümkündür: *Bazı hasta dosyalarında hastanın adı, soyadı, yatırıldığı tarih, hangi servise yatırıldığı, protokol numarası gibi temel olarak dosya kaydında yer alması gereken hususların yerine getirmemesi, *Hastalığın teşhisi için yapılan laboratuvar incelemelerinin hasta dosyasında muhafaza edilmemesi, *Yapılan radyolojik incelemelere ait raporların dosyada bulunmaması, dosyadaki grafiklerde şahsın adı, protokol 20 numarası ve çekildiği, tarihin bulunmaması,
*Sağlık kurumları yöneticilerinin önemli görevlerinden biri, hasta dosyalarını insan sağlığı ile ilgili araştırma yapan araştırıcıların isteklerine uygun olarak bütün ayrıntıları ile değerlendirmek, belirli sistemlere göre düzenlemek, sınıflandırmak ve gerektiği zamanlarda ilgili şahıs ve kurumların hizmetine sunmaktır. *Hasta dosyaları arşivleri araştırma yapa öğretim üyesi, doktor, hemşire ve öğrenciler için, kullanılabilecek bilgiler bakımından gerçekten önem taşıyan birimlerdir. Diğer yandan hasta dosyaları, sağlıkla ilgili mesleklerin, özellikle asistanların eğitiminde yararlanılabilecek en önemli ve en etkili bir ders aracıdır. 21
*Her bölgenin kendi mahalli sağlık problemlerini teşhis etmekte, bulaşıcı hastalıkların oluş ve yayılış sebeplerini tespit etmede, beslenme, bozuklukları, çevre sağlığı tedbirlerinin yeterliliği, iş sağlığı ve meslek hastalıkları ile ilgili verileri de yine hasta dosyaları arşivlerinde bulmak mümkündür. 22
*Hasta dosyaları sayesinde hekim hastalarının eski ve yeni sağlık durumlarını öğrenebilir, elde edilen bütün sonuçların kısmi veya genel karşılaştırmasını yapabilir. Böylece hastasının sağlık durumundaki olumlu ve olumsuz değişiklikleri takip edebilir. Bilimsel kurallara uygun olarak tutulan bir hasta dosyası, hastaya yapılan tedavinin başarılı olup olmadığı hakkında doktora bilgi verir ve gerekirse tedavinin veya uygulanan yöntemin yeniden gözden geçirilmesini sağlar. *Hastaya uygulanan bir tedavi konusunda yapılan adli veya idari soruşturmalarda hasta dosyasındaki bilgiler gerektiğinde hekimini kendisini savunması açısından güvence olur. 23
*Hastanede verilen tıbbi bakım kalitesini değerlendirmekte kullanılan önemli dokümanlardan biri de hasta dosyalarıdır. *Taburcu olmuş hastalara verilen hizmetin denetiminde hasta dosyaları tek belge niteliğindedir. *Hastayı görmeden yalnızca hasta dosyasını inceleyerek, verilen hizmetin niteliğini belirlemek mümkündür. Bu tür denetime geriye dönük denetim denmektedir. *Hasta dosyalarının bu öneminden dolayı ABD hastanelerinde arşiv komisyonlarının hasta dosyalarının nasıl ve hangi standartlara göre tutulacağını belirleyen ve belirlenen 24 kurallara uyulup uyulmadığını denetlemekle görevlidir.
KULLANICI Hekim Hasta Hastane Yönetimi KULLANIM ALANI *Hastanın tedavi planı *Tıbbi karar verme *İletişim *Eğitim ve Araştırma *Bilgilenme *Ücret araştırma *Kalite yönetimi *Hizmet planlaması *Kullanım değerlendirme *Gelir analizi 25
KULLANICI Eğitim Kurumları Devlet Halk Sağlığı Birimleri KULLANIM ALANI *Eğitim programının gözden geçirilmesi ve geliştirilmesi *Öğrenci ve personele yönelik sağlık programının geliştirilmesi *Hasta dosyalarındaki verilere göre sağlık ve eğitim kurumlarına tahsis edilecek kaynak miktarının belirlenmesi *Toplumun hastalık dokusunun belirlenmesi 26
KULLANICI Tıp ve Sosyal Araştırma Kurumları KULLANIM ALANI *Rehabilitasyon ve Sosyal Yardım Programları *Toplumun hastalık yapısının incelenmesi ve hastalıkların toplumsal ve ekonomik hayata etkilerinin belirlenmesi *Hastalık insi danslarının analiz edilerek, rehabilitasyon hizmetlerine duyulacak ihtiyacın belirlenmesi *Özürlü, madde bağımlısı olan bireylere yönelik bireysel rehabilitasyon ve eğitim programlarının geliştirilmesi 27
KULLANICI Sigorta Kurumları Mahkemeler KULLANIM ALANI *Hizmet ücretleri ile ilgili hastalardan gelen şikâyetlerin değerlendirilmesi *Sigortalılara verilen hizmetin kalite ve eşitlik yönünden değerlendirilmesi *Hizmet maliyetlerinin denetlenmesi *Hasta dosyalarındaki yapılan tedaviye yönelik bilgilerin incelenerek adli vakalarla ilgili hüküm verilmesi(yanlış tedavi davaları, işçi tazminat davaları, kişisel zarar davaları vb.) 28
KULLANICI Emniyet Soruşturması Akreditasyon Kurumları Kredi Kurumları KULLANIM ALANI *Hasta dosyalarındaki bilgileri kullanarak adli olayların aydınlatılması *Kurumun mesleki standartlara uygunluğunun değerlendirilmesi *Hizmet veren personelin bilimsel mesleki yeterliliğinin belirlenmesi *Sağlık kurumunda verilen eğitim programının değerlendirilmesi *Kurumun kredi talebinin değerlendirilmesi 29
KULLANICI İşveren KULLANIM ALANI *İşverenler tarafından sağlanan sağlık sigorta planının yönetilmesi *Personelin uygun işte çalıştırılmasını sağlama *İşle ilgili sağlık risklerinin belirlenmesi ve düzeltici önlemlerin alınması *Personelin maluliyet durumunun belirlenmesi 30
*Hastanedeki Bilgi güvenliği, veri entegrasyonunu kapsayacak şekilde yapılandırılmalıdır. Hasta dosyası kaybolunca... *Danıştay 10. Dairesi, hastasının belgelerini gerekli şekilde muhafaza etmeyen ve hasta dosyasını kaybeden hastanenin ''ağır hizmet kusuru' işlediğine hükmederek, hastanenin dosyası kaybolan hastaya manevi tazminat ödemesine karar verdi. 31
*Hasta dosyalarının numaralanıp sıralanmasında alfabetik ve nümerik olmak üzere iki sistem kullanılmaktadır. *Alfabetik Sistem: Dosyalar hastaların soyadına göre alfabetik olarak sıralanır. Bu sistem çok fazla kullanılmamakla beraber, hasta sayısı az olan sağlık kuruluşlarında kullanılabilir. 32
*Nümerik Numaralama Sistemi: Bu sistemde üç farklı yöntem kullanılır. *Seri Numaralama Sistemi: Hastanın hastaneye her gelişinde yeni bir dosya açılır. Bu nedenle Hastanın hastanede birden fazla dosyası bulunur. Hastanın her bir dosyası arşivde sıralanırken, sahip olduğu dosya numarasına göre farklı bir rafta sıraya dizilir. *Örnek olarak hastanın hastaneye ilk gelişinde 52783 numaralı bir dosya açıldığına kabul edelim. Hasta, bir hafta sonra tekrar hastaneye geldiğinde 54579 numara ile yeni bir dosya açılır. Altı ay sonra hasta tekrar hastaneye geldiğinde 64287 numaralı yeni bir dosya 33 açılır.
*Ünite Numaralama Sistemi: Hasta hastaneye ilk gelişinde bir numara verilerek dosya açılır. Hasta hastaneye her gelişinde aynı dosya ile işlemleri yapılır. Dolayısıyla hastanın hastanede tek bir dosyası bulunur. Kullanım kolaylığı açısından bu sistem daha iyidir. Hekim hastayla ilgili tüm bilgileri tek bir dosyada görebilir. Maliyeti, seri numaralama sistemine göre deha düşüktür. Bilgisayar tabanlı hasta kayıt sistemine geçişte kolaylık sağlar. *Örnek olarak, ünite numaralama sistemi uygulanan bir hastanede hastaya 725799 numara ile hasta dosyası açıldığını düşünelim. Hastanın daha sonraki her gelişinde 725799 numaralı dosyası ile işlem 34 yapılır.
*Seri-Ünite Numaralama Sistemi: bu sistem, Seri ve Ünite numaralama sistemlerinin karışımıdır. Sistemde hasta hastaneye geldiğinde Seri Numaralama Sisteminde olduğu gibi farklı numaralarla dosyalar açılır ancak açılan bu dosyalar en son numaralı dosyada birleştirilir. *Örnek: Hasta hastaneye ilk gelişinde 456987 numara ile hasta dosyası açıldığını düşünelim. Hasta hastaneye bir ay sonra tekrar geldiğinde 475812 numara ile yeni bir dosya açılır. Bu şekilde seri numaralama sisteminde olduğu gibi hastanın her gelişinde farklı bir numara ile dosya açılır. Bu hastanın 456987 numaralı dosyası 475812 numaralı dosyası ile arşivde birleştirilir ve arşivdeki 35 yerine kaldırılır.
Sistem Numara Verilmesi Dosyalama Seri Numaralama Ünite Numaralama Seri Numaralama Hasta her geldiğinde yeni bir dosya numarası verilir Hastanın ilk geldiğinde bir numara verilir ve her gelişinde aynı numara kullanılır. Hasta her geldiğinde yeni bir numara verilir. 36 Her bir dosya farklı yerlerde dosyalanır Verilen numaraya göre rafa yerleştirilir. Önceki dosyalar en son dosyada birleştirilerek dosyalanır.
*Seri-Ünite Numaralama Sistemi: bu sistem, Seri ve Ünite numaralama sistemlerinin karışımıdır. Sistemde hasta hastaneye geldiğinde Seri Numaralama Sisteminde olduğu gibi farklı numaralarla dosyalar açılır ancak açılan bu dosyalar en son numaralı dosyada birleştirilir. *Örnek: Hasta hastaneye ilk gelişinde 456987 numara ile hasta dosyası açıldığını düşünelim. Hasta hastaneye bir ay sonra tekrar geldiğinde 475812 numara ile yeni bir dosya açılır. Bu şekilde seri numaralama sisteminde olduğu gibi hastanın her gelişinde farklı bir numara ile dosya açılır. Bu hastanın 456987 numaralı dosyası 475812 numaralı dosyası ile arşivde birleştirilir ve arşivdeki yerine kaldırılır. 37
38