HASTA KAYITLARININ TUTULMASI PROSEDÜRÜ REVİZYON DURUMU

Transkript

1 REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No Hasta dosyasında ASGARİ olarak bulunması gereken 01 tıbbi kayıt formlarını gösteren tabloya Aydınlatılmış Hasta Onam da eklendi. Hazırlayan: Onaylayan: Onaylayan: Kalite Konseyi Adem Aköl Kalite Konseyi Başkanı Sinan Özyavaş Kalite Koordinatörü 1/8

2 1. AMAÇ Bu prosedürün amacı, Yakın Doğu Üniversitesi (YDÜ) Hastanesi nde hasta dosyasının tutulması ve muhafazası için standart bir yöntem belirlemektir. 2. KAPSAM Bu prosedür hasta ve hastalığıyla ilgili verilerin, hastanın sağlık bakımını ilgilendiren süreç ve bunların sonuçlarına ait verilerin izlenebilmesi, analiz edilebilmesi, yorumlanabilmesi, paylaşılabilmesi ve rapor edilebilmesi faaliyetlerini kapsar. 3. SORUMLULAR Bu prosedürün uygulanmasından tüm hekim, hemşire, diyetisyen, odyolog, psikolog, fizyoterapist, sağlık teknisyeni ve hasta danışmanı sorumludur. 4. TANIMLAR 4.1. JCI: Joint Commission International 4.2. CureMed: Hastaların tıbbi, idari ve demografik bilgilerinin YDÜ Hastanesi nde kayıt edildiği bilgisayar yazılımıdır Hasta Dosyası: Hastaya halen sağlık hizmeti vermekte olan ve ileride sağlık bakımı vermesi muhtemel kuruluşların haberleşme aracı olup; Hastaya ait teşhis, tedavi ve bakım bilgilerine ulaşılabilmesine, Hekimlerin yetkinliğinin ve sözleşme sürelerinin saptanmasına, Kalite Yönetimi ve Akreditasyon çalışmalarına, Tedavinin faturalandırılmasına, Mediko-legal konulara aydınlık getiren ve İstatistiksel veri ve araştırma çalışmalarına esas oluşturan öncelikli dokümandır. 5. UYGULAMA 5.1. Genel Kurallar Hasta kayıtları elektronik ortamda CureMed programında ve basılı ortamda tutulur Tüm kayıtlar okunaklı ve mürekkepli kalemle yazılmalıdır Tüm kayıtlarda, tarih, saat, isim ve imza / paraf olmalıdır. Hekimler diploma numaralarını belirtmelidir. Bilgisayar ortamında alınan kayıtlar, kaydı alan kişinin CureMed şifresi ile yapılmalıdır Hasta dosyasına hatalı kayıt yapılması durumunda, hatalı olan kısmın üzeri düz ve tek bir çizgi ile çizilerek yapılacak olan düzeltmenin yanına düzeltme tarihi ve paraf (isim ve soy ismin ilk harfleri) atılmalıdır. Üzeri okunmayacak şekilde karalanmış veya başka şekilde yapılan düzeltmeler (tipeks vb. kapatıcı malzemeler) kabul edilmez. 2/8

3 Tıbbi raporlarda herhangi bir değişiklik yapılacaksa, bu değişikliğin nedeni açık bir şekilde, yine düzeltme tarihi ve paraf ile not edilmelidir. Bilgisayar ortamında yapılan değişiklikler CureMed tarafından LOG lanmaktadır Hasta ile ilgili tüm kayıtlar, hastane tarafından verilmiş olan Hasta ID Numarası belirtilerek kayıt edilir Hasta kayıtlarında en az 3 tane kimlik belirteci (Hastanın Adı, Soyadı Hasta ID No Doğum Tarihi) kullanılarak hastanın kimlik doğrulaması Hasta Kimliği Doğrulama Talimatı na uygun şekilde yapılır Tıbbi kayıtlar öncelikle hastaneye ait idari belgelerdir, hiçbir şekilde hastane dışına çıkarılamazlar Hasta dosyası Tıbbi Arşiv Prosedürü doğrultusunda muhafaza edilir. Hasta dosyası, hastalara elektif veya acil şartlar altında tedavi ve bakım hizmeti veren tüm tıbbi personelin kullanımına açıktır. Hastane içerisindeki farklı servislerde tıbbi hizmet verilirken, hastayla ilgili tıbbi bilginin paylaşılması için hastanın ayrıca onayının alınması gerekmez Dosyadaki tıbbi bilgiler Tıbbi Arşiv Prosedürü ne göre hastanın / hasta yakınının yazılı onayı olmaksızın kimseye verilmez. Hakkında adli tahkikat yapılan olguların dosyalarındaki bilgiler ve bildirimi kanunen zorunlu hastalıklar bu kuralın dışındadır Hastanın tıbbi durumu nedeniyle kendisinden onay alınamıyor ise, tıbbi bilgi ilgili sağlık kuruluşuna gönderilebilir. Acil haberleşme gerektiğinde bilgiler fakslanabilir Sağlık sigorta şirketleri veya ödemeyi yapacak resmi kurumdan verilen sağlık hizmeti faturasında kayıtlı olan tıbbi işlemlere ait bilgilerin ödeme kurumlarına gönderilmesi için hasta veya hastanın yasal temsilcisinin yazılı onayı gerekmektedir. Bu onay, Hasta Yatış Onam aracılığı ile hastanın hastaneye kabulünde alınır. Hasta dosyasının orijinali hastaneden dışarıya çıkarılmaz Hasta dosyası, giriş yetkisi kısıtlanmış olan tıbbi arşiv bölümünde muhafaza edilir. Tedavi ve bakım hizmetleri için hastanın hizmet aldığı bölüme gönderilen dosyalar yetkili kişilerin ulaşabileceği kilitli oda ya da dolaplarda muhafaza edilir Bilgisayar ortamında tutulan hasta bilgilerine giriş yetkisi Bilgi Sistemleri Yetkilendirme Prosedürü ile tanımlanmıştır Hastalarımızın sağlıklarını olumsuz yönde etkilememesi koşuluyla, kendileri veya yasal vasileri kanalı ile tedavinin koordinasyonundan sorumlu hekimi tarafından, hastalığın olası veya 3/8

4 kesin tanısı, tedavisi ve olası gidişatıyla ilgili olarak eksiksiz bilgi alma, tıbbi kayıtlara ulaşma ve yazılı dosya özeti alma hakkına sahiptir Hastane çalışanları (hekimler de dâhil olmak üzere) dosyadaki bilgilerin mahremiyetine saygı göstermekle yükümlüdür Hasta tıbbi kayıtlarının kanun, yönetmelik, JCI standartları ve SGK Hizmet Kalite Standartları (HKS) çerçevesinde tam ve eksiksiz oluşturulmasından tüm bakım sağlayıcılar sorumludur Tıbbi kayıtlarda subjektif, hastanın tıbbi ve demografik bilgileriyle ilgisiz notlar alınmamalıdır Kayıtlarda önceden belirtilmiş olan tüm alanlar doldurulmalıdır. Belirli bir alanın boş kalması gerekiyor ise Ø işareti kullanılır Kayıtlarda mümkün olduğu kadar kısaltma kullanılmaz. Hastane tarafından onaylanmış olan Kısaltmalar ve Semboller Kitapçığı nda bulunan kısaltmalar kullanılabilir. Bu kitapçıkta kullanılması sakıncalı olan kısaltmalar ve kullanılabilecek kısaltmalar tanımlanmıştır Kayıtlar, değerlendirmenin / gözlemin / tıbbi işlemin yapıldığı zaman ya da en kısa zamanda tutulmalıdır. Kayıtlara eski ya da ileri tarih atılmamalıdır. Gecikmeli tutulan kayıtlarda geç kayıt tutulma sebebi not edilerek imzalanmalıdır Bilgi Kaynağı Olarak Hasta Dosyaları İçeriği Hastaneye kabul ve yatış sebebi, hasta değerlendirme sonuçlarına yönelik kayıtlar, Hastaya uygulanacak olan tedavi ve işlem için gerekli olan aydınlatılmış onamlar, Tanıyı destekleyen, teşhise ve tedaviye yönelik tüm tetkik, tıbbi, cerrahi işlemlere yönelik kayıtlar, Yatış sırasında, yatış boyunca ve taburculuğa yönelik bakım planlarının yapılması ve uygulanmasına yönelik kayıtlar, Hastanın tedaviye cevabının izlenmesine yönelik kayıtlar, Hasta eğitimine yönelik kayıtlar, Kurum içi ya da kurum dışı transfer edildi ise transfer bilgilerine yönelik kayıtlar. Hasta Dosyası tedavi ve bakım hizmeti verilen bölümün özelliklerine ve kadrolara göre oluşturulur. Aşağıdaki tabloda kadroların dosya oluştururken kullandıkları ASGARİ formlar ve doldurma sıklıkları tanımlanmıştır: 4/8

5 BÖLÜM Dâhili Yatan Hasta Dosyası KAYITTAN SORUMLU KADRO Hekim Hemşire FORMUN İSMİ GEREKTİ- CURE MUTLAKA ĞİNDE MED E KAYIT KAYIT KAYIT GEREKLİ EDİLECEK DOLDURULMA SIKLIĞI Hasta Yatışında Hekim Gözlem (Vizit) 24 saatte bir yapılan vizitlerde. Hekim İstem ve İlaç Kontrol Günlük olarak her vizitten sonra Aydınlatılmış hasta onam formu Hastaya riskli girişim, riskli ilaç uygulaması yapıldıysa Epikriz Hastanın taburculuğuna karar verildiğinde Hasta İlk Yatışında ilk 24 saat içinde. Diyetisyen Hemşire İzlem ve Notları Aldığı çıkardığı sıvı izlem formu Beslenme değerlendirmesi Hemşire vizitlerinde Hekim orderı. 24 saatte bir Fizyoterapist Fizyoterapi Hekim orderını takiben 24 saat içinde Laboratuvar Rapor Hekim orderı Radyoloji Rapor Hekim orderı 5/8

6 Cerrahi Hekim Hasta X X Hastanın yatışı Yatan yapıldığında. Hasta Dosyası Hemşire Hekim Gözlem (Vizit) Hekim İstem ve İlaç Kontrol Ameliyat için aydınlatılmış hasta onam formu Ameliyat / Girişimsel İşlem Raporu Hasta İlk Tatil günleri dâhil her gün en az bir defa Günlük olarak her viziten sonra Her bir cerrahi / invaziv girişim için ayrı ayrı Her ameliyat için ayrı ayrı X Yatışında ilk 24 saat içinde Hasta İzlem ve Notları Hastanın yatışı yapıldığında tatil günleri dâhil ve hekim orderına ve bakım planına göre belirli saatlerde Diyetisyen Beslenme 24 saatte bir Formları Fizyoterapist Fizyoterapi Hekim orderı Laboratuvar Rapor Hekim orderı 6/8

7 Poliklinik Hastası Acil Servis Hastası Radyoloji Rapor Hekim orderı Hekim Hasta Polikliniğe başvurduğunda, ilk değerlendirmeden farklılıklar varsa ve 30 günü aşan değerlendirmelerde yeni baştan Hekim Aydınlatılmış hasta onam formu Poliklinikte hastaya riskli ilaç ve / veya cerrahi müdahale yapıldıysa Hekim Ayaktan Hasta İlaç İstem Hastanın hastanede ayaktan tedavisi gerekli ise Hekim Hasta X X Acil servise başvurduğunda ve tedavi planlama ve uygulamalarında Hekim Gözlem X Hastanın acil serviste (Vizit) takibi 1 saatin üzerinde sürecekse Hekim İstem ve Bir defa veya hastanın İlaç Kontrol tıbbi durumuna göre belirlenmiş sıklıkta Hemşire ve Aydınlatılmış Hastaya acil serviste Hekim hasta onam enjeksiyon, riskli ilaç, formu invaziv girişim, cerrahi müdahale yapıldıysa Hemşire Acil Servis Hasta Hekim orderına uygun ve olarak belirlenmiş takip Gözlem sıklıklarında 7/8

8 5.3. Hasta Dosyalarının Yatış Kararı ve Hastanın Taburculuk Anından İtibaren Kontrolü Hasta Dosyaları yatış kararından itibaren hastanın taburculuk kararına geçen süre boyunca Hasta Dosyası Kontrol na göre servislerde yatan hasta danışmanları ve hemşireler tarafından kontrol edilerek, hekime ilgili eksikliklerin form üzerinde tamamlanması için bilgi verilir Bilgi ve form eksiği olan hasta dosyaları Tıbbi Arşiv e gönderilmez. Bilgi ve form tamamlama süreci hasta taburcu olmadan önce ilgili personel tarafından (Hekim, Hemşire, Fizyoterapist, Diyetisyen, Hasta Danışmanı vs.) tamamlanır Hasta Dosyalarının Örneklem Yöntemi ile Kontrolü Hasta dosyasına alınan kayıtların belirtilen kurallara uygunluğunu ve tamlığını değerlendirmek üzere Hasta Dosyası İnceleme Prosedürü doğrultusunda örneklem yöntemi ile periyodik olarak hasta dosyaları denetlenir Denetleme işlemi Hasta Dosyası İnceleme Ekibi tarafından gerçekleştirilir. 6. İLGİLİ DOKÜMANLAR 6.1. Hasta Dosyası İnceleme Prosedürü 6.2. Hasta Dosyası Kontrol 6.3. Kısaltma ve Semboller Kitapçığı 6.4. Tıbbi Arşiv Prosedürü 6.5. Hasta Kimliği Doğrulama Talimatı 6.6. Hasta Yatış Onam 8/8