DENEYSEL ÇALIfiMA Acta Orthop Traumatol Turc 2012;46(2):126-131 künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Ilizarov eksternal fiksatör ile atrofik tibial kaynamama tedavisinde ek hiperbarik oksijen uygulamas : Tavflanlarda radyolojik ve sintigrafik bir çal flma* Mustafa KÜRKLÜ 1, Yüksel YURTTAfi 1, Özkan KÖSE 2, Bahtiyar DEM RALP 1, Halil Yalç n YÜKSEL 3, Mahmut KÖMÜRCÜ 4 1 GATA T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Ankara; 2 Antalya E itim ve Araflt rma Hastanesi, 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Antalya; 3 Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi, 3. Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Ankara; 4 Fatih Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Ankara Amaç: Bu deneysel çal flman n amac Ilizarov eksternal fiksatör ile atrofik tibial kaynamama tedavisinde adjuvan hiperbarik oksijen (HBO) uygulamas n n etkilerini belirlemekti. Çal flma plan : Yirmi Yeni Zelanda beyaz tavflan rastgele iki eflit gruba ayr ld. Tüm tavflanlar n sa tibias na sirküler eksternal fiksatör uyguland. Tibiadan 5 mm lik kemik blok rezeke edildi ve 6 ayl k bir bekleme süresinden sonra tibiada psödoartroz elde edildi. Deney grubu tavflanlar na (n=10) 20 gün boyunca günde 2 saat 2.5 ATA HBO tedavisi uyguland ; kontrol grubu tavflanlar na (n=10) ise herhangi bir tedavi verilmedi. Osteoblastik aktivite 30. ve 90. günlerde kemik sintigrafisi ile de erlendirildi. K r k iyileflmesi, 30. ve 90. günlerde radyografi ile de erlendirildi. Bulgular: Her iki grubun 30. gündeki radyolojik skorlar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmad (p=0.167). Bununla birlikte, 90. günde, deney grubunda anlaml olarak daha yüksek radyolojik skorlar saptand (p<0.001). Osteoblastik aktivite, sintigrafik de erlendirmede deney grubunda her iki ölçüm gününde de yüksek bulundu (p=0.005 ve p=0.001). Ç kar mlar: Bu çal flman n sonuçlar, HBO tedavisinin atrofik tibial kaynamama tedavisinde tamamlay c bir tedavi olarak kullan labilece ini düflündürmektedir. Anahtar sözcükler: Hiperbarik oksijen; Ilizarov yöntemi; kaynamama; k r k. K r k stabilizasyonundaki son geliflmelere ve k r k iyileflmesinin biyolojik gereksinimlerinin daha iyi anlafl lmas na ra men, kaynamama, ortopedik cerrahinin en zorlu sorunlardan biri olmaya devam etmektedir. Tüm k r klar n yaklafl k %5 ila 10 unda kaynama gecikmesi veya kaynamama olufltu u tahmin edilmektedir. [1] Atrofik kaynamama tedavisinin temel ilkeleri; cans z kemik rezeksiyonu, otojen greftleme ve iskelet stabilizasyonudur. Bununla birlikte, daha genifl cerrahi yaklafl mlar, kaynamama sahas nda zaten bozulmufl olan kan ak fl n tehlikeye sokabilir. [2] Sirküler eksternal fiksasyon, kompresyon-distraksiyon ve internal kemik transport tekniklerinin getirdi i biyomekanik avantajlar, ortopedik cerrahlar n, bu zor problemin üstesinden gel- *Bu çal flma GATA 'Hayvan Araflt rma Merkezi' taraf ndan desteklenmifltir. Yaz flma adresi: Dr. Özkan Köse. Kültür Mah. 3805. Sk. Durukent Sitesi, F Blok, Daire 22, Kepez, Antalya. Tel: 0505-524 79 76 e-posta: drozkankose@hotmail.com Bu yaz n n çevrimiçi ngilizce versiyonu www.aott.org.tr adresinde Baflvuru tarihi: 18.12.2010 Kabul tarihi: 01.07.2011 doi:10.3944/aott.2012.2586 2012 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i Karekod (Quick Response Code):
Kürklü ve ark. Atrofik tibial kaynamama tedavisinde ek HBO uygulamas 127 mesinde yard mc olacak önemli yenilikler getirmifltir. [3,4] Öte yandan, eksternal fiksasyon süresinin uzun olmas, çivi yolu enfeksiyonu, gevfleme, kas güçsüzlü ü ve kontraktürler gibi komplikasyonlara yol açabilecek bir dezavantajd r. [5] Uzun süreli eksternal fiksasyon, ayn zamanda, hasta uyumunu azaltarak psikolojik ve davran flsal sorunlara da neden olabilir. [6] Bu nedenle, elektrik stimülasyonu, ekstrakorporeal flok dalga tedavisi, kemik ili- i enjeksiyonu, otolog trombosit jel takviyesi, düflük yo- unluklu darbeli ultrason ve kemik büyüme faktörleri gibi çeflitli ek prosedürler kaynamama tedavisinde k r k iyileflmesini teflvik etmek için kullan lmaktad r. [7-12] Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi, 1 atmosfer mutlak (ATA) bas nçtan yüksek bas nçlarda %100 oksijenin aral kl inhalasyonundan oluflur. Adjuvan HBO tedavisi, kronik osteomyelit, kaynamama, akut travmatik iskemi, greft kaynamas gibi çeflitli ortopedik sorunlar n tedavisinde on y llard r yard mc bir yöntem olarak kullan lmaktad r. K r k kaynamas nda HBO tedavisinin amac, k r k bölgesinin oksijen kayna n art rmak ve böylece k r k iyileflmesini h zland rmakt r. [13] Bu deneysel çal flman n amac, sirküler eksternal fiksasyon ile tedavi edilen atrofik tibial kaynamamada adjuvan hiperbarik oksijenasyonun etkilerini belirlemekti. Gereç ve yöntem Çal flmada 20 yetiflkin Yeni Zelanda beyaz tavflan (ortalama a rl k: 1800 g; da l m: 1500-2000 g) kullan ld. Hayvanlar, 12 saatlik gece/gündüz döngüsünde, s cakl k kontrollü bir odada (20-22 ºC) ve standart laboratuvar diyeti ve su ile beslendikleri standart kafeslere yerlefltirildiler. Çal flmaya bafllamadan önce, Yerel Etik Kurul onay al nd. Bu çal flma ayn kurumda Deney Hayvanlar Araflt rma Merkezi nde gerçeklefltirildi. Tavflanlar, deney ve kontrol grubu olmak üzere her grupta 10 tavflan olacak flekilde randomize edildiler. Tavflanlara 0.2 mg/kg ksilazin (Rompun ; Bayer, Almanya) ve 20 mg/kg ketamin hidroklorür (Ketalar ; Eczac bafl, stanbul) ile anestezi uyguland. Enfeksiyon profilaksisi için 20 mg/kg/gün sefazolin sodyum (Cefozin ; Bilim, stanbul) ameliyat öncesinde ve sonras iki gün verildi. Uygun anestezi derinli i elde edildi inde, önceden haz rlanm fl dört halkal sirküler eksternal fiksatör tüm tavflanlar n sa tibias na uyguland. 5/8 halkalar tibian n distal ve proksimal metafiz bölgelerinde kullan l rken, defektli bölgenin proksimal ve distal ucunda ise iki tam halka kullan ld. Her halka üç rod ile ba land. Her düzeyde, birbirlerini 45º ila 60º çaprazlayan Kirchner telleri (1 mm çap nda) uyguland. Sirküler eksternal fiksatör uygulamas n takiben, cilt subdermis ve periost anteromedial uzunlamas na bir kesi ile ortaya konuldu ve 5 mm lik bir kemik blok Gigli testeresi kullanarak tibian n orta 1/3 k sm ndan, periost ile birlikte rezeke edildi. Kalan kemik fragmanlar n n uçlar n örten periost da s yr larak rezeke edildi. Daha sonra cilt düzgün bir flekilde kapat ld (fiekil 1). Alt ayl k bir bekleme döneminden sonra, radyografiler, Lane ve Sandhu nun befl s n fl derecelendirme ölçe i kullan larak de erlendirildi (Tablo 1). [14] Radyolojik olarak kemik oluflumu ve kaynamas n n olmay fl (Evre 0), atrofik psödoartroz olarak kabul edildi. Kontrol grubunda iki tavflan bekleme süresinin ilk ay içinde öldü. Kaynamama, Lane ve Sandhu ölçe ine göre kalan 18 tavflanda radyografi ile teyit edildi. Her tibiada akut kompresyon uyguland, ancak fibrotik ve reaktif kemik dokular n n varl ve teknik zorluk nedeniyle atrofik uçlar aras nda tam bir kompresyon elde edilemedi. Bu nedenle, orta halkalar ç kar larak halka say s azalt ld ve daha iyi kompresyon sa land. Deney grubu, akut kompresyon yap lan günden itibaren bafllanarak 2.5 ATA bas nçla günde 2 saat, toplam 20 ard fl k gün hiperbarik oksijen tedavisi ald. Tavflanlar 210x70 cm boyutlar nda bir monoplace bas nç kabini (KRL, Türkiye 2001) içine konuldu ve oksijenin bas nç kabininin içine serbest ak fl sa land. 30. ve 90. günlerde çekilen radyografiler, gruplara körlenmifl tek bir araflt rmac taraf ndan Lane ve Sandhu ölçe i kullan larak de erlendirildi. Sintigrafik de erlendirme öncesinde tavflanlara 10 mg/kg Ketalar verilerek sedasyon sa land. Sintigrafik çal flmada, 3±0.5mCi/0.5cc Teknesyum-99m metilen difosfonat (Tc-99m MDP; Medi-Radiopharma, Budapeflte, Macaristan), her tavflan n kulak veni içine enjekte edildi. Radyofarmasötik enjeksiyondan üç saat sonra, tavflanlar düflük enerji ve yüksek çözünürlüklü kolimatörü olan bir gama kameras (Millenium VG; General Electric, Milwaukee, WI, ABD) alt na yanal yat r ld lar ve %15 pencerede 140 kev photopeak üzerinden 10 dakika süreyle düzlemsel görüntü al nd. Her iki tibiada (psödoartroz bölgesi ve kontralateral sa l kl bacak) kaynamama bölgesi ile benzer yerleflimli dikdörtgen flekilli ilgi alanlar (region of interest, ROI) çizildi. Osteoblastik aktivite oran n (lezyon say m / sa lam taraf say m ) hesaplamak için her iki ROI den elde edilen say mlar kullan ld. Deneysel plan flemas fiekil 2'de gösterilmifltir. Ayn grubun tekrarlayan ölçümlerinin analizinde Wilcoxon iflaretli s ra testi, farkl gruplar n karfl laflt r l-
128 Acta Orthop Traumatol Turc (a) (b) fiekil 1. (a) Resimde sirküler eksternal fiksatör uygulamas, cilt insizyonu ve ameliyat sonras dikifller görülmektedir. (b) 3. ay radyolojik de erlendirmede defekt alan nda periosteal kemikleflme görülmektedir (beyaz ok). mas için ise Mann-Whitney U testi kullan ld. statistiksel anlaml l k, %95 güven aral nda p<0.05 olarak kabul edildi. Tablo 1. Evre 0 Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Radyografik de erlendirme ölçe i. Kemik oluflumu bulgusu yok Defekt alan n n %25 ini dolduran kemik oluflumu Defekt alan n n %50 sini dolduran kemik oluflumu Defekt alan n n %75 ini dolduran kemik oluflumu Tam kaynama Bulgular Deney grubunda bir tavflan HBO tedavisinin 5. gününde öldü. Kalan 17 tavflandan (deney grubunda 9, kontrol grubunda 8) herhangi bir komplikasyon olmadan veriler topland. Radyolojik skorlar 30. günde her iki grupta da istatistiksel olarak benzer bulundu (p=0.167). Ancak, 90. günde, deney grubunda, kontrol grubu ile karfl laflt r ld nda anlaml olarak daha yüksek radyolojik skorlar saptand (p<0.001) (fiekil 3). Son radyolojik de erlendirmenin yap ld 90. günde, deney grubunda dokuz tavflandan alt s nda tam kaynama görüldü ancak kontrol grubunda hiçbir tavflanda tam kaynama yoktu. Sintigrafik de erlendirmede, osteoblastik aktivite her iki de erlendirme gününde de (30. ve 90. günler) deney grubunda anlaml derecede daha yüksekti (p=0.005 ve p=0.001). Sonuçlar Tablo 2 ve 3'te özetlenmifltir. Tart flma HBO tedavisinin k r k iyileflmesindeki potansiyel uygulamalar ve hücresel kan tlar daha önceki çal flmalarda incelenmifltir. Wu ve ark., in vitro HBO nun, osteoblastlar n osteojenik fenotipe do ru farkl laflmas n art rd n öne sürmüfllerdir. [15] Milovanova ve ark., in vivo HBO nun vaskülojenik kök hücre büyümesi ve farkl laflmas n teflvik etti ini göstermifltir. [16] Son za- Segmental rezeksiyon ve eksternal sirküler fiksatör uygulamas Akut kompresyon 1. gün 20. gün Radyolojik ve sintigrafik de erlendirmeler 6 ayl k bekleme süresi 0. gün HBO tedavisi 30. gün 90. gün fiekil. 2. Deney plan n n flematik gösterimi.
Kürklü ve ark. Atrofik tibial kaynamama tedavisinde ek HBO uygulamas 129 (a) (b) fiekil. 3. Akut kompresyon sonras 3. ayda son radyolojik de erlendirme. (a) Deney grubundaki psödoartroz bölgesinde tam kaynama, (b) kontrol grubunda atrofik psödoartrozun devam etti i görülüyor. manlarda yap lan araflt rmalar, daha çok taze k r k iyileflmesinde adjuvan HBO tedavisinin kullan m üzerine odaklanm flt r. Bununla birlikte, asl nda taze k r k tedavisinden çok daha zor olan kaynamama tedavisinde HBO kullan m ile ilgili yay nlar n say s oldukça azd r. Literatürde, distraksiyon osteogenezisi, agresif debridman ve kemik transportu ile tedavi edilen hastalarda adjuvan HBO tedavi uygulamas n n klinik iyileflmeyi art rd na dair olgu sunumlar mevcuttur. [17] Son zamanlarda gerçeklefltirilen bir Cochrane derlemesi kaynama gecikmesi ve kaynamama oluflan k r klar n tedavisinde HBO tedavisinin yararl etkileri ile ilgili kan tlar de erlendirmifltir. Yazarlar herhangi bir randomize klinik çal flma bulamad klar için, kaynamama tedavisinde hiperbarik oksijenasyonu desteklemek ya da çürütmek için yeterli kan t olmad sonucuna varm fllar- Tablo 2. Gruplar n kemik sintigrafisi sonuçlar. Deney grubu (n=9) Kontrol grubu (n=8) P de eri Lezyon say m / Sa lam taraf Lezyon say m / Sa lam taraf say m (±SS) say m (±SS) 30. gün 1.62±0.21 2.70±0.89 0.005 90. gün 1.00±0.08 4.22±0.89 0.001 P de eri 0.012 0.011 Son sütundaki P de erleri Mann-Whitney U testi ile hesaplanan gruplar aras nda istatistiksel fark göstermektedir. Son sat rdaki P de erleri ise Wilcoxon iflaretli s ra testi ile hesaplanan ayn grubun tekrarlanan ölçümleri aras ndaki istatistiksel fark göstermektedir. Tablo 3. Gruplar n radyografik skorlar. Deney grubu (n=9) (±SS) Kontrol grubu (n=8) (±SS) P de eri 30. gün 0.77±0.44 0.37±0.51 0.167 90. gün 3.66±0.50 1.62±0.74 0.000 P de eri 0.004 0.008 Son sütundaki P de erleri Mann-Whitney U testi ile hesaplanan gruplar aras nda istatistiksel fark göstermektedir. Son sat rdaki P de erleri ise Wilcoxon iflaretli s ra testi ile hesaplanan ayn grubun tekrarlanan ölçümleri aras ndaki istatistiksel fark göstermektedir.
130 Acta Orthop Traumatol Turc d r. [18] Bizim araflt rmalar m za göre de, sirküler eksternal fiksasyon ve HBO tedavisi ile tedavi edilen tibia kaynamama olgular nda, iyileflme sürecini araflt ran hiçbir deneysel çal flma yoktur. Geleneksel olarak, tibial kaynamama hipertrofik veya atrofik olarak s n fland r l r. Atrofik kaynamama, yetersiz veya kötü kanlanma sonucu düflük kemik oluflturma potansiyelini yans t r ve genellikle kemik parçalar aras nda boflluk vard r. [2] Bu nedenle, atrofik tibial kaynamama tedavisi hem biyolojik olarak osteojenik ortam n hem de mekanik olarak stabilizasyonun sa lanmas n karfl lamal d r. Bu ba lamda, Ilizarov yöntemi, atrofik tibial kaynamama sorunu için uygun çözümler sunmaktad r. Cans z kemi in ç kar larak subperiosteal kortikotomi yap lmas na müteakip aral kl kompresyon-distraksiyon, ço u durumda k r k kaynamas n sa lamaktad r. [3] Ancak, bu tekni in etkinli i ve kullan m, uzun eksternal fiksatör süresi, hasta tolerans, uygulaman n teknik olarak zor bir ifllem olmas ve yak n takip ve s kl kla ayarlamaya ihtiyaç duymas gibi dezavantajlar nedeniyle halen tart flmal d r. [19] Bu nedenle, bu gibi durumlarda ekstra müdahaleler iyileflmenin sa lanmas için yararl d r. Bu çal flmada da, cerrahi yöntemlere ek olarak HBO tedavisinin etkileri araflt r lm flt r. Bizim çal flmam zda, tarif edilenlerin tersine, atrofik kemik uçlar aç lmam fl veya temizlenmemifl, sadece akut kompresyon uygulanm flt r. Bu yöntem, cans z kemi in rezeksiyonu sonras aral kl kompresyon-distraksiyon yöntemine göre daha kolay ve daha fizyolojik bir cerrahi protokoldür. Kaynamama bölgesinin aç lmas o bölgedeki zay flam fl damarlanma ve kanlanma için daha zararl d r. HBO tedavisi ise k r k ucunda cans z kemik dokusundaki osteoblastik aktiviteyi uyararak ve damarlanmay art rarak kaynamay elde etmifltir. Radyolojik de erlendirme s ras nda 30. günde her iki grup aras nda fark yokken, sintigrafik de erlendirmede deney grubunda osteoblastik aktivitede önemli bir art fl ve fark görülmüfltü. Bunun nedeninin, yeni oluflan kallus dokusunun 30. günde radyografide aç kça görülebilir olmamas ndan kaynakland düflünülmektedir. Altm - fl nc günde ise kallus dokusu yerine olgun bir kemik dokusunun oluflmas radyolojik saptamay mümkün k lm flt. Sonuçlar m z, HBO tedavisinin yeni kemik oluflumunda, kontrol grubu ile karfl laflt r ld nda daha h zl konsolidasyon ve yeniden yap lanma sa lad n göstermifltir. Deney grubunda alt tavflan tibias nda (%66.7) tam kaynama saptan rken, kontrol grubunun hiçbirinde (%0) tam kaynama elde edilememifltir. Ayr - ca, adjuvan HBO tedavisi Ilizarov yönteminin yukar da bahsedilen dezavantajlar n ortadan kald rm flt r. Akut kompresyon, k r k uçlar n n tazelenmesi yap lmadan ek bir cerrahi giriflim veya halka ayar ihtiyac n da ortadan kald rm flt r. Bununla birlikte, bu çal flmada baz s n rlamalar vard r. Hayvan modelinde atrofik tibial kaynamama oluflturmak oldukça zordur. [20] Bu çal flmada, atrofik tibial kaynamama segmental kemik blok rezeksiyonu ile elde edilmifl ve atrofik tibial kaynamama modeli yaln z radyolojik kriterlere göre belirlenmiflti. Ancak, bu modelin atrofik kaynamamada gerçek fizyolojik koflullar yans t p yans tmad tart fl labilir. Dahas, çal flmam zda herhangi bir histolojik veya biyomekanik de erlendirme de yap lmad. Sonuç olarak, adjuvan HBO tedavisi atrofik tibial kaynamama modelinde k r k iyileflmesine katk da bulunabilece inden ek tedavi olarak kullan labilir. nsanlar üzerindeki etkilerini onaylamak için ise farkl HBO protokolleri ile daha fazla klinik çal flmalara ihtiyaç vard r. Ç kar Örtüflmesi: Ç kar örtüflmesi bulunmad belirtilmifltir. Kaynaklar 1. Einhorn TA. Enhancement of fracture-healing. J Bone Joint Surg Am 1995;77:940-56. 2. LaVelle DG. Delayed union and nonunion of fractures. In: Canale ST (ed). Campbell s operative orthopaedics. 10th ed. St Louis: Mosby; 2003. p. 3125-58. 3. Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening. Clin Orthop Relat Res 1990;(250):8-26. 4. Paley D, Catagni MA, Argnani F, Villa A, Benedetti GB, Cattaneo R. Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss. Clin Orthop Relat Res 1989;(241):146-65. 5. Green SA. Complications of pin and wire external fixation. Instr Course Lect 1990;39:219-28. 6. Yildiz C, Uzun O, Sinici E, Ateflalp AS, Ozflahin A, Baflbozkurt M. Psychiatric symptoms in patients treated with an Ilizarov external fixator. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39:59-63. 7. Griffin XL, Warner F, Costa M. The role of electromagnetic stimulation in the management of established non-union of long bone fractures: what is the evidence? Injury 2008;39:419-29. 8. Xu ZH, Jiang Q, Chen DY, Xiong J, Shi DQ, Yuan T, et al. Extracorporeal shock wave treatment in nonunions of long bone fractures. Int Orthop 2009;33:789-93. 9. Goel A, Sangwan SS, Siwach RC, Ali AM. Percutaneous bone marrow grafting for the treatment of tibial non-union. Injury 2005;36:203-6. 10. Mariconda M, Cozzolino F, Cozzolino A, D'Agostino E, Bove A, Milano C. Platelet gel supplementation in long bone nonunions treated by external fixation. J Orthop Trauma 2008;22:342-5.
Kürklü ve ark. Atrofik tibial kaynamama tedavisinde ek HBO uygulamas 131 11. Jingushi S, Mizuno K, Matsushita T, Itoman M. Low-intensity pulsed ultrasound treatment for postoperative delayed union or nonunion of long bone fractures. J Orthop Sci 2007;12:35-41. 12. Sanchez M, Anitua E, Cugat R, Azofra J, Guadilla J, Seijas R, et al. Nonunions treated with autologous preparation rich in growth factors. J Orthop Trauma 2009;23:52-9. 13. Wang J, Li F, Calhoun JH, Mader JT. The role and effectiveness of adjunctive hyperbaric oxygen therapy in the management of musculoskeletal disorders. J Postgrad Med 2002; 48:226-31. 14. Lane JM, Sandhu HS. Current approaches to experimental bone grafting. Orthop Clin North Am 1987;18:213-25. 15. Wu D, Malda J, Crawford R, Xiao Y. Effects of hyperbaric oxygen on proliferation and differentiation of osteoblasts from human alveolar bone. Connect Tissue Res 2007;48: 206-13. 16. Milovanova TN, Bhopale VM, Sorokina EM, Moore JS, Hunt TK, Hauer-Jensen M, et al. Hyperbaric oxygen stimulates vasculogenic stem cell growth and differentiation in vivo. J Appl Physiol 2009;106:711-28. 17. Atesalp AS, Komurcu M, Basbozkurt M, Kurklu M. The treatment of infected tibial nonunion with aggressive debridement and internal bone transport. Mil Med 2002; 167:978-81. 18. Bennett MH, Stanford R, Turner R. Hyperbaric oxygen therapy for promoting fracture healing and treating fracture nonunion. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1): CD004712. 19. García-Cimbrelo E, Martí-González JC. Circular external fixation in tibial nonunions. Clin Orthop Relat Res 2004; (419):65-70. 20. Lattermann C, Baltzer AW, Zelle BA, Whalen JD, Niyibizi C, Robbins PD, et al. Feasibility of percutaneous gene transfer to an atrophic nonunion in a rabbit. Clin Orthop Relat Res 2004;(425):237-43.