Kadın Stres Üriner İnkontinans Cerrahi Tedavisi Sonrası Komplikasyonlar ve Yönetimi

Kadın Stres Üriner İnkontinans Cerrahi Tedavisi Sonrası Komplikasyonlar ve Yönetimi 30 Dr. Ersin KÖSEOĞLU Dr. M. Murat DİNÇER Dr. Altuğ TUNCEL Dr. Hasan RODOPLU Ali ATAN GİRİŞ Stres üriner inkontinans ( SÜİ); intraabdominal basınç artışına eşlik eden istemsiz idrar akışıdır [1]. SÜİ, üretral hipermobilite nedeni ile artmış intraabdominal basınca mesane boynu ve proksimal üretradaki yetersiz desteğe ve/veya intrinsek sfinkterdeki yetmezliğe bağlı ortaya çıkmaktadır [2]. Kadınlarda SÜİ cerrahisi için kullanılabilecek yöntemlerin sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Hangi hastada hangi yöntemin seçileceği, cerrah ve hastanın ortak karar vermesi gereken bir süreçtir. Hasta ve cerrah, en etkili ve en az morbiditeye sahip yöntemi ortak bir karar sonucu almalıdır. Yapılacak cerrahiyi etkileyen faktörler arasında; sfinkter disfonksiyonu, anatomik inkontinans, geçirilmiş inkontinans cerrahileri, hasta yaşı, obezite, östrojen durumu, pelvik radyoterapi öyküsü, işeme disfonksiyonu (İD) öyküsü yer almaktadır [3]. Kadınlarda uygulanan stres inkontinans cerrahisi yöntemleri ve tedavinin amaçları Tablo 1 de özetlenmiştir. Bu yöntemler arasında, günümüzde en sık kullanılanı midüretral sling yöntemidir [4]. SÜİ CERRAHİSİ SONRASI GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR SÜİ cerrahi tedavisine bağlı intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar ortaya çıkabilir. İntraoperatif Komplikasyonlar ve Tedavileri a. Kanama: 200 ml den fazla kan kaybı veya postoperatif hematom olarak tanımlanmaktadır [5]. Retropubik alanda birçok vasküler yapı yer almaktadır. İliak damarlar ve mesane pedikülü obturator fossa içerisinde bulunmaktadır. Özellikle vajinal yaklaşımla yapılan inkontinans cerrahilerinde bu alan direkt görü- 367

368 30 Kadın Stres Üriner İnkontinans Cerrahi Tedavisi Sonrası Komplikasyonlar ve Yönetimi TABLO 1. Stres inkontinans cerrahisinde kullanılan yöntemler ve amaçları [4] Cerrahi Yöntemler Ön onarım (artık önerilmemektedir) Retropubik yaklaşım Marchetty-Krantz vezikoüretropeksi Burch kolposüspansiyon Vajinal yaklaşım Sling Pereyra Stamey Gittes Raz Otolog, kadaverik, sentetik, vajinal duvar vb. Gerilimsiz vajinal tape ve diğer poliprolen midüretral slingler Artifisiyel üriner sfinkter Enjekte edilebilen hacim artırıcı ajanlar Amaç Üretraya yeniden pozisyon verilmesi ya da plike edilmiş sfinkter Üretraya yeniden pozisyon verilmesi ya da üretranın stabilize edilmesi veya artmış intraabdominal basınç durumlarında üretral kompresyonun sağlanması Retropubik yaklaşıma benzerdir. Geniş abdominal insizyondan sakınılmasını sağlar Retropubik yaklaşıma benzerdir. Dinamik midüretral destek sağlar Çepeçevre üretral kompresyon Artmış üretral koaptasyon lemediğinden risk altındadır. Büyük damarsal yaralanmalar hayati tehdit eden kanamalara ve retropubik hematoma yol açabilir [6,7]. Midüretral sling (MÜS) cerrahisinde intraoperatif kanama %2 oranında görülmektedir. Retropubik (RP) ve transobturator (TO) yöntemlerde ortaya çıkan komplikasyonları karşılaştıran prospektif bir çalışmada, intraoperatif kanama (> 100 ml); her iki yöntemde de ikinci en sık görülen komplikasyon olarak bildirilmiştir. RP grupta, kanama iki kat daha fazla gözlenmiştir [8]. Flock ve ark, Transvajinal tape (TVT) yapılan hastalara Redon drenlerin yerleştirilmesinin retropubik hematom riskini azalttığını tespit etmişlerdir [9]. Ana damar yaralanması %0.07 oranında rastlanılan oldukça nadir bir komplikasyondur [10]. Hemodinamik bulgularda bozulmaya yol açan ana damar yaralanması şüphesi durumunda primer onarım mümkündür [11]. Ölüm- le sonuçlanabilecek ağır komplikasyonlar 1998 ile 2005 yılları arasında 7 hastada bildirilmiştir [12]. Transobturator MÜS yöntemlerinde ana damar yaralanması bildirilmemiştir, iğne geçiş yolunun anatomisinin büyük damar yaralanması ve barsak yaralanması için düşük risk taşıdığı düşünülmektedir [13]. TO MÜS yöntemlerinde, obturator hematom ve intraoperatif hemoraji nadiren görülmektedir [10]. b. Alt üriner sistem yaralanması: RP MÜS yöntemlerinde, mesane perforasyon oranları iki büyük rapora göre %2.7 ve %3.8 olarak bildirilmiştir [14,15]. RP MÜS yöntemlerinin nadiren uygulandığı merkezlerde komplikasyonları oranları daha fazla rapor edilmiştir [15]. RP ve TO yöntemlerinin etkinlik ve komplikasyonlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada, RP grubunda mesane perforasyonunun daha sık olduğu saptanmıştır [16]. Trokarın yukarıdan aşağı ya da

30 Kadın Stres Üriner İnkontinans Cerrahi Tedavisi Sonrası Komplikasyonlar ve Yönetimi 369 aşağıdan yukarı doğru yerleştirilmesinin mesane perforasyonları oranlarını değiştirmediği görülmüştür [17]. Bir prospektif çalışmada RP MÜS cerrahisi yapılan hastalarda mesane perforasyon oranı %5 olarak bildirilmiştir [8]. Mesane perforasyonun intraoperatif anlaşılmasının öneminin vurgulandığı bir çalışmada; iki günlük üretral kateterizasyon sonrası meşin tekrar yerleştirilmesi bu durumda önerilen tedavi yöntemidir. Aksi takdirde mesane içerisindeki meşin çıkartılması için açık ya da endoskopik yöntemlere ihtiyaç duyulabileceği bildirilmiştir [18]. Anektodal bu çalışmada, mesane perforasyonu olan iki hastada sistoskopik değerlendirmenin normal olduğunu ve mesane perforasyonunun ancak trokarlar çıkartıldıktan sonra izlenen suprapubik insizyonel sıvı sızıntısı ile tespit edilebildiğini bildirmişlerdir. RP MÜS yaklaşımı esnasında sling yerleşimi sürecinde ortaya çıkan komplikasyon nedeni ile sistostomi ile takip edilen hastaların çoğunun (25 hastanın 20 si) sistostomileri alındıktan sonra herhangi bir kateter akıntısı olmadan taburcu edildiği bildirilmiştir [19]. Mesane perforasyonu, intraoperatif saptanmazsa belirgin morbiditeye yol açabilmektedir. Fark edilmemiş mesane perforasyonuna bağlı ağır ilerleyici selülit ve kandida enfeksiyonu bildirilmiştir [20]. RP MÜS yerleştirilmesi sonrasında hastalarda geniş spektrumlu antibiyotik kullanımına rağmen ağır ilerleyici selülit izlenmesi durumunda fark edilmemiş mesane perforasyonu ve bakteri dışı enfeksiyon nedenleri düşünülmelidir [20]. TO yaklaşımı ile mesane perforasyonu oldukça az görülmekle birlikte risk yeni çalışmalarda vurgulanmaya başlanmıştır. Risk, cerrahi esnasında izlenen yol pelvisten geçmediği için RP yaklaşımlara göre oldukça düşüktür [10]. Mesane ve üretra yaralanmaları üzerine olgu sunumlarında rutin intraoperatif üretrosistoskopi önerilmektedir [21]. TO sling yönteminde %1.1 ile %2.5 arasında değişen insidanslarda üretral yaralanma bildirilmektedir [22,23]. Trokar geçişi esnasında vajinal diseksiyon bölgesine parmak konulması ile üretranın korunması sonucu üretral yaralanmaların önüne geçileceği bildirilmiştir [22,23]. Üretra yaralanması bildirilen vakalarda sling materyali olarak yüksek erozyon oranlarına sahip UraTape (Mentor-Porges, Le Plessis Robinson, France) kullanılmıştır [24]. TO MÜS yöntemlerinde artık daha az üretral yaralanma görülmektedir. c. Üreter yaralanması: SÜİ cerrahisinde üreter yaralanması sık değildir [4]. MÜS yaklaşımlarından ziyade Burch veya Marshall Marchetti-Krantz vezikoüretropeksi (MMK) yaklaşımlarında üreterlerde kinkleşme ve obstruksiyon ortaya çıkabilir. İntravenöz indigo karmin verilmesinin ardından yapılan intraopertif sistoskopide üreteral akım izlenebilir. Üreter yaralanmasından şüphelenilen durumlarda retrograd piyelografi çekilmelidir. Üreter yaralanmalarının çoğu konulan sütür ile ilişkili olduğundan, yaralanmanın fark edilmesi durumunda sütürün alınması çoğunlukla yeterli olmaktadır. Üreterde kesi oluşması durumunda tedavi ancak üreteroneosistostomi ya da nadiren yeniden anastomoz ile mümkündür (4). d. Barsak yaralanması: Barsak yaralanması %0.04 oranında rastlanılan oldukça nadir bir komplikasyondur [10]. Barsak yaralanması Burch veya MMK yaklaşımında yapılan retropubik diseksiyon esnasında ortaya çıkmaktadır. Ateş yüksekliği, karın ağrısı ve ileus barsak yaralanması düşündüren bulgulardır. Hastaların çoğu postoperatif dönemde fark edilmektedir. Barsak yaralanmasından şüphenilen hastalarda ilk olarak ayakta direkt batın grafisi ile hava-sıvı seviyelerinin varlığı araştırılmalıdır. Laparotomi, barsak onarımı ve gereğinde barsak diversiyonları tedavi alternatifleridir. Barsak yaralanması, fark edilmeyen hastalarda ölüme dek giden ciddi sonuçlara yol açmaktadır. Özellikle pelvik cerrahi öyküsü bulunan hastalarda,

370 30 Kadın Stres Üriner İnkontinans Cerrahi Tedavisi Sonrası Komplikasyonlar ve Yönetimi postoperatif dönemde analjeziklere dirençli alt abdomen ağrısı durumunda barsak yaralanmasından şüphelenilmelidir. Postoperatif Komplikasyonlar ve Tedavileri a. İşeme Disfonksiyonu: İşeme güçlüğü, idrarın hepsini boşaltamama, aciliyet hissi, sık idrara çıkma, sıkışma inkontinans ve total üriner retansiyon semptomlar arasında yer almaktadır. İşeme sonrası kalan hacimlerde (PVR) artış varlığında düşük idrar akım hızları ve tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları saptanabilmektedir [5]. SÜİ cerrahisi sonrası 4 haftadan uzun süren işeme güçlüğü Burch sonrası %3-7, transvajinal süspansiyon cerrahisi sonrası %4-8, sling yöntemi sonrası %3-11 oranlarında görülebilir [4]. Burch işlemi sonrası kısa dönemde işeme disfonksiyonu (İD) oranı TVT ye kıyasla daha fazladır [25]. MÜS sonrası İD nin patofizyolojisi tam anlaşılamamıştır. Hastaların çoğunda meşe bağlı obstruksiyon ve irritasyona bağlı oluştuğu düşünülmektedir [26]. İşeme disfonksiyonu ayırıcı tanısında mesane perforasyonu, pelvik hematom, üretral erozyon veya vajinal ekstrüzyon yer almalıdır. Obstruksiyon ana etiyolojik faktör olarak görülmekte olsa da obstruksiyon tanısını koymak ve üretral serbestleme operasyonundan fayda görecek hastaları saptamak için kullanılabilecek bir yöntem bulunmamaktadır [27,28]. b. Üriner retansiyon: MÜS sonrası üriner retansiyon, cerrahi sonrası en az 28 gün kateter bağımlılığı olarak tanımlanmıştır [29]. Yapılan çalışmalarda kateterizasyon için sınır PVR hacmi değeri belirtilmemektedir. Bazı yazarlar mesane hacminin %20 ile %50 arası hacimlerdeki PVR hacmini klinik olarak anlamlı bulur iken; bir kısmı da 100 ml ile 150 ml lik PVR hacmini sınır kabul etmektedir [30]. Hastanın huzursuzluk hissi temiz aralıklı veya kalıcı kateterizasyon se- çiminde rol oynamaktadır. Sling cerrahisi sonrası 4 hafta süreyle devam eden semptomların spontan gerilemesi nadirdir [31]. MÜS sonrası üriner retansiyon için ana faktörün aşırı gerilmiş sling materyaline bağlı oluşan artmış çıkım direnci olduğu düşünülmektedir. Preoperatif yapılan ürodinamik çalışmalarda görülen bozulmuş detrusor kontraktilitesi, postoperatif retansiyonun tahmin edilmesinde kullanılabileceği belirtilmiştir. Kleeman ve ark., [32], preoperatif yüksek PVR hacmin, postoperatif retansiyonun tahmin edilmesinde önemli bir risk faktörü olduğunu belirtmiştir. Miller ve ark., [33], pubovajinal cerrahi sonrası üriner retansiyon riskinin ürodinamik parametrelerden sadece detrüsor basıncının 12 cmh 2 O nun altında olması ile ilişkili olduğunu raporlamışlardır. Hong ve ark., [34] ise sadece preoperatif düşük idrar akım hızının, RP MÜS sonrası retansiyon riskini tahmin etmede kullanılabilecek bir faktör olduğunu bildirmişlerdir. Farklı bulgular ve fikir birliği olmamasına rağmen, bozulmuş detrusor kontraktilitesinin sling cerrahisi sonrası üriner retansiyon için bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir. Üriner retansiyon, cerrahi sonrası hastanın ilk idrar boşaltımında zorluk yaşaması ile saptanabilir. İlk işeme yöntemi retansiyon riskini etkilemektedir. Foster ve ark., [35], MÜS sonrası hastaların mesanelerini, doğal mesane dolum boşaltım sürecinin beklenmesi yerine mesanenin doldurulması ile işemelerinin istendiği durumlarda daha etkin boşalttıklarını göstermiştir. Kim ve ark., [36] ilk işemede başarısız olan hastaların %36.8 nin, takip eden denemelerde işediklerini belirtmektedirler. Wheeler ve ark., [37] ise ilk işemede sorun yaşamayan hastaların %16.4 ünün, sonraki denemelerde zorluk çektiklerini bildirmiştir. İlk denemede mesanenin aşırı dolu olmaması önerilmektedir. İlk işemede zorluk yaşayan hastaların 1/3 nün takip eden denemelerde sorun yaşamadıkları rapor edilmiştir.

30 Kadın Stres Üriner İnkontinans Cerrahi Tedavisi Sonrası Komplikasyonlar ve Yönetimi 371 MÜS cerrahisi sonrası işeyemeyen hastalarda çoğu cerrah 1 hafta süre ile (3 ile 7 gün arasında) kalıcı kateterizasyonu tercih etmektedir. Bu süreç sonrasında kateter alınarak hastalar tekrar işemek üzere test edilmektedir. 1 hafta sonraki denemede işeyemeyen hastalar için tedavi yaklaşımı için fikir birliği bulunmamaktadır. 1 haftadan uzun süren retansiyon durumlarında bazı cerrahlar erken cerrahi müdahaleyi (tape in kesilmesi gibi) tercih ederken, Elliott ve Comiter [30] gibi diğer cerrahlar ise temiz aralıklı kateterizasyonu tercih etmektedir. Uzun süreli obstruksiyonun yol açacağı mesane disfonksiyonu nedeniyle erken müdahale ve takip açısından paradigma bulunmaktadır. Mesanesini boşaltabilen işeme disfonksiyonlu hastalara yaklaşım: Sık idrara çıkma, aciliyet hissi, noktüri, sıkışma inkontinans gibi depolama ya da idrar yapmaya başlamada güçlük, işeme güçlüğü, idrar akım hızında azalma ve tam boşaltamama gibi boşaltım semptomları ortaya çıkabilmektedir. Bu hastalarda aynı zamanda mesane ağrısı, dizüri veya üriner sistem enfeksiyonları görülebilmektedir. Etiyolojiyi anlamada semptomların zamanlaması en iyi tanı koyma yöntemidir. Operasyondan önce olmayan ancak MÜS cerrahi sonrası başlayan semptomlar; meş veya cerrahi ile ilişkilendirilmelidir. Sling yöntemi ve semptomların başlangıcının sling ile ilişki obstruksiyon ve İD tanısı konulmasında tek ve en önemli faktör olduğu düşünülmektedir [29]. Bazı hastalarda İD gizlice gelişebilir, bu durumda semptomları MÜS cerrahisi ile ilişkilendirmek kolay olmamaktadır. SÜİ cerrahisine bağlı İD gelişen kadınların %12 sinde semptomların 1 yıldan sonra başladığı bildirilmiştir [27]. MÜS cerrahisi sonrası yapılan muayene; vulva-vajinal introitus-vajinal kanal ve üretranın inspeksiyonunu, üretral mobilitenin değerlendirilmesini ve pelvik organ prolapsusunun değerlendirilmesini içermelidir. Meşin vajinal ekstrüzyonu veya veziko-üretral açıyı bozarak obstruksiyona yol açan durumları değerlendirilmelidir. Bu muayenede aynı zamanda mesane boynu ile üretra açısı ve midüretral kinkleşme değerlendirilmelidir. Devam eden SÜİ açısından stres testi yapılmalıdır. Nörolojik semptomlar, disparoni veya ağrı tarifleyen hastalarda ağrının yeri belirlenmelidir. RP MÜS sonrası kasık bölgesinde ortaya çıkan nörolojik semptomlar; TO MÜS sonrası suprapubik bölgede oluşmaktadır [8]. Dirençli bacak ağrısı; üretral erozyon veya vajinal ekstrüzyon düşündürmelidir [38]. Daha çok RP MÜS sonrası ortaya çıkmakla beraber, mesane irritasyon bulguları ve yeni başlayan urgency tanı konulmamış mesane perforasyonu veya pelvik hematomu düşündürebilir [39]. Meş ile ilişkili obstruksiyon tanısının konulmasında voiding sistoüretrografilerin ürodinamik çalışmalar ile kombine edilmesi daha iyi sonuçlar vermektedir. Hematüri, mesane ağrısı veya rekürren sistit şikayetleri olan özellikle mesane perforasyonu veya üretral erozyon düşünülen hastalarda sistoskopi yapılmalıdır. Üretral erozyon düşünülen hastalarda sistoüretroskopi yapılmalıdır. Birçok yazar sistoskopinin üretrolizis operasyonu esnasında yapılmasını önermektedir. MÜS sonrası İD si olan hastalara PVR ve üroflowmetri gibi non invaziv testlerin yanı sıra sistometri ve basınç akım çalışmaları gibi invaziv testler yapılmalıdır. Erkeklerde mesane çıkım obstruksiyonu yüksek basınç ve düşük akım hızları ile tanınabilir iken [40]; kadınlarda obstruksiyon tanısı koymada iyi belirlenmiş ürodinamik kriter bulunmamaktadır. Anatomik özellikler nedeniyle, erkeklere kıyasla kadınlarda güçlü bir detrüsor kontraksiyonu olmadan yalnızca pelvik taban kasları ve abdominal kasların relaksasyonu ile mesanenin boşaltılması sağlanabilmektedir [41]. Kadınlarda işeme esnasındaki ufak detrusor basıncı değişiklikleri bile infravezikal obstruksiyon düşündürmektedir. Bu nedenle erkeklerde

372 30 Kadın Stres Üriner İnkontinans Cerrahi Tedavisi Sonrası Komplikasyonlar ve Yönetimi olduğu gibi güvenilir tanı koyma nomogramlarının oluşturulması mümkün olmamaktadır. Bu nedenle MÜS operasyonundan önceki ve sonraki ürodinamik bulguların kıyaslanması daha uygundur. Ancak SÜİ nedeniyle MÜS yapılacak hastalarda ameliyat öncesi dönemde ürodinamik çalışma yapılma gerekliliği düşük öneri derecesine sahiptir [42]. Bu nedenle günümüzde birçok hastada ameliyat öncesi ürodinamik veriler bulunmamaktadır. Kadınlarda mesane çıkım obstruksiyonu (MÇO) tanısı konulmasında birçok ürodinamik kriter önerilmiştir. Chassange ve ark., [43], 1998 yılında maksimum idrar akış hızı (Qmax) ve maksimum akış hızındaki mesane basıncını (pdetqmax) eşik değer olarak kullanmışlardır. Bu çalışmada 15 ml/s ve altındaki Qmax değerleri ve 15cmH2O ve üzerindeki PdetQmax değerlerinin obstruksiyon tanısında %80 duyarlılığa ve %83.1 spesifiteye sahip olduğu bildirilmiştir. Aynı grup değerlerini 2000 ve 2004 yıllarında güncellemiştir Obstruksiyon tanısı için en yüksek duyarlılık ve özgüllük 12 ml/s ve altındaki Qmax ve 25 cmh2o ve üzerinde PdetQmax değerleri ile elde edilmiştir. [44,45]. Bir başka çalışmada, videoürodinamik değerlendirme ile işeme esnasında oluşan detrusor kontraksiyonu esnasında mesane boynu ve distal üretra arasındaki obstruksiyonun radyolojik görüntülenmesi ile desteklenmiştir [46]. 2006 yılında, Akikwala ve ark., [41], MÇO şüphesi olan 154 kadın hastayı videoürodinamik bulguları ile değerlendirmiştir. Bu çalışmada 1998 yılındaki cutoff değerlerinin en başarılı tanı koyma oranını sağladığı öne sürülmüştür. Basınç akım çalışmalarının amacı üretrolizisten fayda görecek hastaları belirlemektir. Kadınlarda üretrolizis için karar vermede basınç akım çalışmalarının klasik obstrüktif bulguları olmadığı için, semptomların cerrahi ile ilişkisinin değerlendirilmesinin daha uygun olduğu düşünülmektedir [47]. Üretrolizisten fayda gö- recek hastaları belirmede herhangi bir yöntem olmadığı bildirilmiştir [27]. Hastaların semptomlarının cerrahiden sonra başlamasının üretrolizis için primer belirleyici olduğu düşünülmektedir [10]. Ayrıca kadınların 1/3 ü sistometri kateteri ile idrar yapamamaktadır. Tüm bu nedenlerden dolayı, MÜS sonrası İD genellikle ilk olarak konservatif tedavi edilmektedir. Üretral kateterizasyon (kalıcı veya temiz aralıklı), pelvik taban kasları eğitimi (biofeedback ile/ biofeedback olmaksızın) ve antimuskarinik ilaçlar başlangıç tedavi alternatifleri arasındadır. Konservatif yöntemlerin yetersiz kaldığı hastalarda, transvajinal tape serbestlenmesi, üretrolizis ve segmental tape eksizyonu gibi cerrahi yöntemler akılda bulundurulmalıdır. RP ve TO yaklaşımları sonrası yeni oluşan ani sıkışma hissi şikayetleri kıyaslanabilir düzeydedir [16]. RP sonrası üretral obstruksiyona bağlı oluşan semptomlar %1.9 ile %9.9 arasındadır [10]. RP MÜS sonrası İD nedeniyle yapılan en sık cerrahi üretrolizis yapılmaksızın orta hattan uygulanan transvajinal tape in kesilmesidir. Bu yaklaşımla hastaların çoğunun şikayetleri gerilemektedir [10]. Tape kesilmeden önce en az 14 gün beklenilmelidir. Önerilen bekleme süresi ise 4 haftadır [10, 48]. RP MÜS uygulanan kadınlarda, TO yaklaşım uygulananlara göre idrar retansiyonu daha sık görülmektedir [16]. Aynı şekilde cerrahi gerektiren İD, RP yaklaşımda TO yaklaşıma göre daha sık görülmektedir [8]. c. Vajinal ekstrüzyon, üretral ve intravezikal erozyon: Vajinal ekstrüzyon %0.5 ile %1.1 arasında değişen insidansa sahip nadir bir komplikasyondur [8]. Yara yeri enfeksiyonu, düzgün olmayan yara iyileşmesi, uygun olmayan vajinal diseksiyon alanı ve vajinal atrofi; vajinal ekstrüzyon için olası nedenlerdir [49]. Vajinal akıntı, vajinada palpe edilebilir sert kitle, seksüel huzursuzluk (partner ilişkili), hematürinin dahil olduğu alt üriner sistem semptomları vajinal erozyon semptomlarındandır. Standart

30 Kadın Stres Üriner İnkontinans Cerrahi Tedavisi Sonrası Komplikasyonlar ve Yönetimi 373 tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Takip, meşin kısmen ya da tamamen çıkartılması ve meş üzerine vajinal mukoza uygulanması gibi değişik tedavi yaklaşımları bulunmaktadır. Uygun hastalarda, küçük vajinal erozyonlar için topikal östrojen kremleri önerilmektedir. Konservatif tedavi ile başarı sağlanamayan hastalarda eksizyon düşünülmelidir. Vajinal mukozanın meş üzerine kapatılması ile iyi sonuçlar bildirilmiştir. Hastaların çoğunda, meşin kısmen eksize edildiği durumlarda bile kontinansın sağlandığı tespit edilmiştir. Üretral erozyon, sling materyalinin üretra lümeninde bulunması olarak tanımlanmıştır. RP sling yöntemi sonrasında üretral erozyon oldukça nadirdir. Sling materyalinin üretra üzerinde aşırı gerginleştirilmesi, subüretral dokuda yetersiz kalınlığa yol açan üretra çevresinde dokunun diseksiyonu esnasındaki teknik hatalar; üretral erozyon için olası risk faktörleridir [50]. Cerrahi esnasında fark edilmeyen üretra perforasyonuna bağlı üretral erozyon ortaya çıkabilmektedir [51]. Bu hastalarda aciliyet hissi, sıkışma tipi inkontinans, obstruktif işeme semptomları ve bazı durumlarda retansiyon gibi semptomlar baskındır. Rekürren idrar yolu enfeksiyonu görülebilmektedir. Tanı, sistoskopi ile konulur. Konservatif takip tedavisi bir seçenek değildir. Tedavi; endoskopik ya da transvajinal olarak tape in eksizyonu ve açıklığın kapatılmasıdır. Geniş açıklıklarda Martius grefti kullanılabilir. Otolog sling materyali cerrahi esnasında ya da olası SÜİ riskini azaltmak amacı ile geciktirilmiş bir evrede yerleştirilebilir. İntravezikal meş erozyonu, mesane lümeninde sling materyalinin bulunmasıdır. RP MÜS yöntemleri sonrasında oldukça nadirdir. Cerrahi esnasında fark edilmeyen mesane perforasyonu, bu komplikasyonun ana sebebidir. Bu nedenle, cerrahi sonrasında sistoskopi yapılması önerilmektedir. Aralıklı hematüri, pelvik ağrı ve depolama tipi alt üriner sistem semptomları tipik semptomlardır. RP cerrahiler sonrası rekürren üriner sistem enfeksiyonları, bu komplikasyonu düşündürmelidir. Konservatif takip bir tedavi seçeneği değildir. Mesanedeki sling materyali endoskopik ya da açık olarak çıkartılmalıdır. Sadece meşin tam çıkartıldığı hastalarda rekürren stres inkontinans bildirilmiştir [8]. RP MÜS yöntemi sonrasında izlenen vajinal ve üretral erozyon sebepleri TO yöntemler için de geçerlidir. İntravezikal tape erozyon riski TO yöntemlerde mesane perforasyonu riski daha düşük olduğu için, RP yöntemlere göre daha azdır [52]. Sling materyali olarak Obtape veya Uratape kullanılan vakalarda vajinal erozyon riski daha yüksek (%15) bulunmuştur [53]. Bu durumun meşin gözenek boyutunun daha küçük (50 μm) olmasına bağlı olduğu düşünülmektedir [53]. Daha geniş gözenekli sentetik meshlerin, vasküler dokulardaki büyümeye olanak sağlayarak, meshin doku ile uyum sağlamasını kolaylaştırdığı bildirilmiştir [53]. Tedavi seçenekleri RP sling yöntemleri ile benzerdir. d. Sinir Yaralanması: Derin pelvis içerisinde birçok sinir yüzeyel seyretmektedir. Kadın hastalarda SÜİ cerrahisinde bu sinirler risk altındadır. Femoral sinir hasarı, pozisyona bağlı kompresyon etkisi nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Kalça ekleminin fleksiyonuna bağlı inguinal ligaman düzeyinde femoral sinir kompresyonu oluşabilir. Femoral sinir kompresyonu sonrası kasık ön yüzde uyuşma ve kalça fleksiyonunda kısıtlılık ortaya çıkabilmektedir. Ameliyat esnasında kalçanın aşırı abduksiyonu ve eksternal rotasyonundan kaçınılmalıdır. Peroneal sinir hasarı, litotomi pozisyonunda direkt basıya bağlı ortaya çıkabilir. Ameliyat sürecinde diz eklemi ile fibula başı arasında baskının artması durumunda peroneal paralizi ve düşük ayak ortaya çıkabilir. İlioinguinal veya iliohipogastrik sinir hasarı, suprapubik trokar yerleştirilmesi esnasında oluşabilir. Postoperatif suprapubik ağrı durumunda şüphelenilmelidir [4].

374 30 Kadın Stres Üriner İnkontinans Cerrahi Tedavisi Sonrası Komplikasyonlar ve Yönetimi e. Cinsel Disfonksiyon: SÜİ cerrahisi sonrası kadın cinsel disfonksiyonu günümüze kadar çok araştırılmamıştır. Güncel çalışmalarda bu durum araştırılmaktadır [54]. Kadın cinsel disfonksiyonu az anlaşılmış ve karmaşık bir fenomendir [55]. Disparoni, SÜİ cerrahileri sonrası ortaya çıkabilmektedir. SÜİ cerrahisi sonrası vajinal anatomi değişmektedir. Ameliyat sonrası vajinal kanal açılanması değişiklik gösterebilir. TVT veya intravajinal sling operasyonları sonrası hastaların %4 ünde libido azalması bildirilmiştir [56]. Bu durumunun sebebi anlaşılamamıştır. Vajinal ekstrüzyon dışlandıktan sonra yeni başlangıçlı cinsel fonksiyon bozuklukları tedavi edilmelidir. f. Enfeksiyöz Komplikasyonlar: TVT yerleştirilmesinin ardından iki vakada nekrotizan enfeksiyon bildirilmiştir [57,58]. Nekrotizan enfeksiyon gelişimi için risk faktörleri arasında lokalize enfeksiyon ve morbid obezite olduğu düşünülmektedir. Bu vakaların birinde yoğun resusitasyon gerekli olmuştur. TVT yöntemine bağlı komplikasyonlarının araştırıldığı bir çalışmada, idrar yolu enfeksiyonu, abdominal insizyon bölgesindeki yara yeri enfeksiyonu ve vajinal insizyon bölgesinin düzgün iyileşmemesi sıklıkları sırası ile %4.1, %0.8 ve %0.7 olarak bildirilmiştir [15]. TO yöntem sonrası gelişen enfeksiyöz komplikasyonlar drenaj gerektiren apseler ve enfekte obturator hematomlar olarak bildirilmiştir [10]. g. Diğer postoperatif komplikasyonlar: Sadece TO MÜS yaklaşımında izlenen komplikasyonlardan biri postoperatif bacak ağrısıdır. Geçici kasık ağrısı hastaların %2.3 ile %15.9 arasında değişen oranında bildirilmiştir. Bu ağrının subklinik hematoma ya da geçici nöropatik bir fenomene bağlı olduğu düşünülmektedir [10]. RP ve TO yaklaşımlar kıyaslandığında TO grubunda ağrı komplikasyonun belirgin olarak daha fazla olduğu bildirilmiştir [13]. Bu ağrı komplikasyonu nonsteroidal antienflamatuvarlara yanıt verir. Disparoni RP grubunda %3.8 oranında görülürken, TO grubunda %18.5 görülmektedir [59]. SÜİ cerrahisi sonrası fistül oluşumu nadirdir. Ameliyat esnasında fark edilmeyen mesane, üreter veya üretra yaralanması fistül oluşumuna yol açabilir. Bu yaralanmanın ameliyat esnasında fark edilmesi fistül oluşumunun engellenmesi açısından oldukça önemlidir. Burch veya MMK gibi cerrahiler sonrası değişen vajinal anatomi nedeniyle enterosel ve sistosel ortaya çıkabilmektedir. Hacim Artırıcı Ajanlara Bağlı Oluşan Komplikasyonlar Genel olarak periüretral ajanlara bağlı oluşan komplikasyon oranı nadirdir. İdrar yolu enfeksiyonu, kısa süreli İD [60] bu uygulamalar sonrası bildirilen komplikasyonlar arasındadır. Stothers ve ark., [61] intraüretral kollajen enjeksiyonu sonrasında hastaların %12.6 sında yeni başlayan urge inkontinans, %5 inde hematüri, %1.9 unda idrar retansiyonu, 3 hastada alerjik deri reaksiyonu, 2 hastada da artralji olduğunu bildirmiştir. KAYNAKLAR 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M,et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167-78. 2. Wein AJ. Pathophysiology and categorization of voiding dysfunction. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED(eds)Campbell s Urology. Philadelphia: WB Saunders, 2002, 887-98. 3. Shlomo Raz, and Larissa V. Rodríguez. Female Urology, Third Edition Chapter 29, 327-35. 4. Samir S. Taneja. Complications of Urologic Surgery: Prevention and Management, Fourth Edition, Chapter 50; 579-92. 5. Cetinel B, Tarcan T. Management of complications after tension-free midurethral slings. Korean J Urol 2013; 54: 651-9. 6. Rajan S, Kohli N, Rajan S,et al. Retropubic hematoma after transobturator sling procedure. Obstet Gynecol 2005; 106: 1199-202.

30 Kadın Stres Üriner İnkontinans Cerrahi Tedavisi Sonrası Komplikasyonlar ve Yönetimi 375 7. Walters MD, Tulikangas PK, LaSala C,et al. Vascular injury during tension-free vaginal tape procedure for stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 2001; 98: 957-9. 8. Boustead GB. The tension-free vaginal tape for treating female stress urinary incontinence. BJU Int 2002; 89: 687-93. 9. Flock F, Reich A, Muche R, Kreienberg R, Reister F. Hemorrhagic complications associated with tension-free vaginal tape procedure. Obstet Gynecol 2004; 104: 989 94. 10. Anast JW, Williams ER, Klutke C. Pelvic hematoma following transobturator tape procedure: case report and review of literature. Can J Urol. 2008 15: 3930-2. 11. Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA, Blaivas JG, Hadley HR, Luber KM, Mostwin JL, O Donnell PD, Roehrborn CG.: Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. The American Urological Association. J Urol 1997;158:875-80. 12. FDA Safety Communication: UPDATE on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse. July 13, 2013 [Internet]. Silver Spring:U.S. Food and Drug Administration; [c2013] [updated Mar 21 2013; cited Jul 1 2013]. 13. Moore RD, Gamble K, Miklos JR. Tension-free vaginal tape sling for recurrent stress incontinence after transobturator tape sling failure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:309-13. 14. Cetinel B, Demirkesen O. Risk factors influencing the complication rates of tension-free vaginal tape-type procedures. Curr Opin Obstet Gynecol 2005;17:530-4. 15. Kuuva N, Nilsson CG. A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:72-7. 16. Long CY, Hsu CS, Wu MP, Liu CM, Wang TN, Tsai EM. Comparison of tension-free vaginal tape and transobturator tape procedure for the treatment of stress urinary incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol 2009;21:342-7. 17. Andonian S, Chen T, St-Denis B, Corcos J. Randomized clinical trial comparing suprapubic arch sling (SPARC) and tension-free vaginal tape (TVT): oneyear results. Eur Urol 2005;47:537-41. 18. Cetinel B, Demirkesen O, Onal B, Akkus E, Alan C, Can G. Are there any factors predicting the cure and complication rates of tension-free vaginal tape? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:188-93. 19. Crosby EC, Vilasagar S, Duecy EE, Flynn MK. Expectant management of cystotomy at the time of midurethral sling placement: a retrospective case series. Int Urogynecol J 2013;24:1543-6. 20. Fenderson JL, Washington BB, Hampton BS, Myers D. Unrecognized bladder perforation leading to severe progressive cellulitis and candidal infection. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2012;18:130-1. 21. Minaglia S, Ozel B, Klutke C, Ballard C, Klutke J. Bladder injury during transobturator sling. Urology 2004;64:376-7. 22. Shepherd JP, Rapkin RB, Zyczynski HM. Urethral injury with transobturator midurethral sling. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2012;18:132-3. 23. Costa P, Grise P, Droupy S, Monneins F, Assenmacher C Ballanger P, et al. Surgical treatment of female stress urinary incontinence with a trans-obturatortape (T.O.T.): short term results of a prospective multicentric study. Eur Urol 2004;46:102-6. 24. Roumeguere T, Quackels T, Bollens R, de Groote A, Zlotta A, Bossche MV, et al. Trans-obturator vaginal tape (TOT) for female stress incontinence: one year follow-up in 120 patients. Eur Urol 2005;48:805-9. 25. Ward K, Hilton P: Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. BMJ 2002; 325: 67. 26. Nitti VW, Carlson KV, Blaivas JG, Dmochowski RR. Early results of pubovaginal sling lysis by midline sling incision. Urology 2002;59:47-51. 27. Carr LK, Webster GD. Voiding dysfunction following incontinence surgery: diagnosis and treatment with retropubic or vaginal urethrolysis. J Urol 1997;157:821-3. 28. Petrou SP, Brown JA, Blaivas JG. Suprameatal transvaginal urethrolysis. J Urol 1999;161:1268-71. 29. Patel BN, Kobashi KC, Staskin D. Iatrogenic obstruction after sling surgery. Nat Rev Urol 2012 Jun 5 [Epub]. http://dx.doi. org/10.1038/nrurol.2012.110. 30. Elliott CS, Comiter CV. Evaluation and management of urinary retention and voiding dysfunction after sling surgery for female stress urinary incontinence. Curr Bladder Dysfunct Rep 2012; 7:268-74. 31. Rosenblum N, Nitti VW. Post-urethral suspension obstruction. Curr Opin Urol 2001;11:411-6. 32. Kleeman S, Goldwasser S, Vassallo B, Karram M. Predicting postoperative voiding efficiency after operation for incontinence and prolapse. Am J Obstet Gynecol 2002;187:49-52. 33. Miller EA, Amundsen CL, Toh KL, Flynn BJ, Webster GD. Preoperative urodynamic evaluation may predict voiding dysfunction in women undergoing pubovaginal sling. J Urol 2003; 169:2234-7. 34. Hong B, Park S, Kim HS, Choo MS. Factors predictive of urinary retention after a tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. J Urol 2003;170:852-6. 35. Foster RT Sr, Borawski KM, South MM, Weidner AC, Webster GD, Amundsen CL. A randomized, controlled trial evaluating 2 techniques of postoperative bladder testing after transvaginal surgery. Am J Obstet Gynecol 2007;197:627.e1-4.

376 30 Kadın Stres Üriner İnkontinans Cerrahi Tedavisi Sonrası Komplikasyonlar ve Yönetimi 36. Kim JW, Moon du G, Shin JH, Bae JH, Lee JG, Oh MM. Predictors of Voiding Dysfunction after Midurethral Sling Surgery for Stress Urinary Incontinence. Int Neurourol J 2012;16:30-6. 37. Wheeler TL 2nd, Richter HE, Greer WJ, Bowling CB, Redden DT, Varner RE. Predictors of success with postoperative voiding trials after a mid urethral sling procedure. J Urol 2008;179:600-4. 38. Mahajan ST, Kenton K, Bova DA, Brubaker L. Transobturator tape erosion associated with leg pain. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:66-8. 39. Daneshgari F, Kong W, Swartz M. Complications of mid urethral slings: important outcomes for future clinical trials. J Urol 2008;180:1890-7. 40. Griffiths D, Hofner K, van Mastrigt R, Rollema HJ, Spangberg A, Gleason D. Standardization of terminology of lower urinary tract function: pressureflow studies of voiding, urethral resistance and urethral obstruction: International Continence Society Subcommittee on Standardization of Terminology of Pressure-Flow Studies. Neurourol Urodyn 1997;16:1-18. 41. Akikwala TV, Fleischman N, Nitti VW. Comparison of diagnostic criteria for female bladder outlet obstruction. J Urol 2006; 176:2093-7. 42. Nager CW, Brubaker L, Litman HJ, Zyczynski HM, Varner RE, Amundsen C, et al. A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. N Engl J Med 2012;366:1987-97. 43. Chassagne S, Bernier PA, Haab F, Roehrborn CG, Reisch JS,Zimmern PE. Proposed cutoff values to define bladder outlet obstruction in women. Urology 1998;51:408-11. 44. Lemack GE, Zimmern PE. Pressure flow analysis may aid in identifying women with outflow obstruction. J Urol 2000;163:1823-8. 45. Defreitas GA, Zimmern PE, Lemack GE, Shariat SF. Refining diagnosis of anatomic female bladder outlet obstruction: comparison of pressure-flow study parameters in clinically obstructed women with those of normal controls. Urology 2004;64:675-9. 46. Nitti VW, Tu LM, Gitlin J. Diagnosing bladder outlet obstruction in women. J Urol 1999;161:1535-40. 47. Deng DY, Rutman M, Raz S, Rodriguez LV. Presentation and management of major complications of midurethral slings: are complications under-reported? Neurourol Urodyn 2007;26:46-52. 48. Long CY, Lo TS, Liu CM, Hsu SC, Chang Y, Tsai EM. Lateral excision of tension-free vaginal tape for the treatment of iatrogenic urethral obstruction. Obstet Gynecol 2004;104:1270-4. 49. Tsivian A, Kessler O, Mogutin B, Rosenthal J, Korczak D, Levin S, et al. Tape related complications of the tension-free vaginal tape procedure. J Urol 2004;171(2 Pt 1):762-4. 50. Kobashi KC, Govier FE. Management of vaginal erosion of polypropylene mesh slings. J Urol 2003;169:2242-3. 51. Wai CY, Atnip SD, Williams KN, Schaffer JI. Urethral erosion of tension-free vaginal tape presenting as recurrent stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:353-5. 52. Latthe PM, Foon R, Toozs-Hobson P. Transobturator and retropubic tape procedures in stress urinary incontinence: a systematic review and metaanalysis of effectiveness and complications. BJOG 2007;114:522-31. 53. Domingo S, Alama P, Ruiz N, Perales A, Pellicer A. Diagnosis, management and prognosis of vaginal erosion after transobturator suburethral tape procedure using a nonwoven thermally bonded polypropylene mesh. J Urol 2005;173:1627-30. 54. Jones LR: The use of validated questionnaires to assess female sexual dysfunction. World J Urol 2002; 20: 89-92. 55. Ghezzi F, Serati M, Cromi A, et al : Impact of tension-free vaginal tape on sexual function: results of a prospective study. Int Urogynecol J 2006; 17: 54-9. 56. Glavind K, Tetsche MS: Sexual function in women before and after suburethral sling operation for stress urinary incontinence: a retrospective questionnaire study. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 965-8. 57. Johnson DW, ElHajj M, OBrien-Best EL, Miller HJ, Fine PM.Necrotizing fasciitis after tension-free vaginal tape (TVT) placement. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003;14:291-3. 58. Connolly TP. Necrotizing surgical site infection after tension-free vaginal tape. Obstet Gynecol 2004;104:1275-6. 59. Petri E, Ashok K. Comparison of late complications of retropubic and transobturator slings in stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2012;23:321-5. 60. Bernier PA, Zimmern PE, Saboorian MH,et al: Female outlet obstruction after repeated collagen injections. Urology 1997; 50: 618-621. 61. Stothers L, Goldenberg SL, Leone EF,et al : Complications of periurethral collagen injection for stress urinary incontinence. J Urol 1998; 159: 806-7.