1/6 1. Amaç: Bu plan UÜ-SK nın stratejik planı doğrultusunda sunduğu hizmetlerin kalitesini sürekli iyileştirmek amacıyla kurumsal performansın ölçülmesi, izlenmesi ve iyileştirilmesi için bir sistematik oluşturmayı amaçlamaktadır. 2. Kapsam: Bu plan performans ölçüm alanlarının belirlenmesinden iyileştirme çalışmalarının tamamlanmasına kadar yürütülen faaliyetlerini kapsar. 3. Sorumlular: UÜ-SK bünyesinde faaliyette bulunan tüm bölüm ve birimler ile üst düzey yönetimden en alt kademede görev yapanlara kadar, tüm çalışanlar bu planın uygulanmasından sorumludur. Planın operasyonel yönetimini Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Komitesi yürütür. 4. Tanımlar: 4.1. Hizmet kalitesi: Bir sağlık hizmetinin çağdaş tıp bilgisine uygun olarak, hasta ve yakınlarının istek ve beklentilerini karşılayacak şekilde sunulma derecesidir. 4.2. Kalite iyileştirme: Sunulan hizmetlerin hasta memnuniyetsizliğine yol açması, bir işlemin hedeflendiği şekilde gerçekleştirilememesi, kaynak israfına yol açması gibi problemli bir alandaki aksaklığın sistematik bir yaklaşımla (PUKÖ Yaklaşımı) ortadan kaldırılmasıdır. Bu çerçevede işlem akış sırası, iş görme usulü değiştirilebilir, bazı işlem adımları kaldırılabilir, insan ve teknoloji desteği ile süreç etkin hale getirilebilir. 4.3. PUKÖ Yaklaşımı: Bir problemin/ bir işlemin planla-uygula-kontrol et-önlem al döngüsü temelinde analiz edilerek çözümlenmesi/iyileştirilmesidir. Planla: Problem net bir şekilde tanımlanır, nedenleri analiz edilir ve bu nedenleri ortadan kaldıracak çözüm önerileri üretilir. Uygula: Çözüm önerisinin etkili olup-olmadığını anlamak için pilot bir çalışma yapılır. Örneğin bir Poliklinikte uygulamaya koyulur. Kontrol et: Uygulama sonucunda istenen iyileşmenin sağlanıp sağlanmadığı veya izlenen aksaklığın ortadan kalkıp-kalkmadığı değerlendirilir. Önlem al: İstenen sonuca ulaşılmış ise uygulama tüm hastaneye yayılır. Gerekirse izlek, talimat değişikliği yapılarak çözümün tüm hizmet birimlerine yayılması ve problemin yeniden ortaya çıkmasına fırsat vermeyecek şekilde yeni bir çalışma sistemi oturtulur. Problem çözümlenmemiş veya aksaklık hala devam ediyor ise yeniden başa yani planla aşamasına dönülerek yeni çözüm yolları aranır. 4.4. Performans göstergesi: Stratejik planda yer alan hedeflere ne ölçüde ulaşıldığını tespit edebilmek amacıyla kullanılan ölçütlerdir. Bir bütün olarak hastanenin, bir hizmet üretim sürecinin veya kritik öneme sahip bir işlemin planlanan şekilde (hedeflenen zamanda, etkinlikte ve düzeyde) yürütülüp- yürütülmediğini ortaya koymak amacıyla ölçülür, izlenir, analiz edilirler. İyileşme sağlanıp-sağlanmadı da bu göstergelere bakılarak anlaşılabilir. 5. Dağıtım: UÜ-SK Kalite Yönetim Sistemi Dokümanlarının tümü elektronik ortamda yayınlanmaktadır. Bu dokümana, UÜ-SK İntranet ağı üzerindeki kullanıcılar ulaşabilir.
2/6 6. İlgili Dokümanlar: UÜ-SK Stratejik Planı Performans İndikatör Takip Planı Kalite ve Akreditasyon Kurulu İşleyiş Yönergesi 7. Plan Akışı: 7.1. Genel ilkeler: 7.1.1. UÜ-SK da kalite iyileştirme çalışmaları üst yönetimin sahipliğinde yürütülür. Kalite ve Akreditasyon Kurulu, sağlık hizmetlerinin kalitesini arttırmaya yönelik tüm faaliyetlerden sorumludur ve kuruluşun tepe yöneticilerinin yanı sıra klinik ve idari yapılanmadan sorumlu üst düzey yöneticilerden oluşmaktadır. Bu kurul tarafından hazırlanan ve onaylanan Stratejik Plan doğrultusunda UÜ-SK nın kurumsal performansı ölçülür, izlenir ve iyileştirilir. 7.1.2. Kalite ve Akreditasyon Kurulu yılda bir kez Yönetimin Gözden Geçirme toplantısında hedefleri, performans ölçüm sonuçlarını ve hasta ve yakını memnuniyet ve şikayet sonuçlarını inceler; gerekli iyileştirme, kaynak tahsis kararları alır. Kurul bu kapsamda ayrıca gelecek dönemde iyileştirilme çalışmalarının odaklanacağı öncelikli alanları belirler. Bu önceliklendirmede hasta bakımı açısından kritik, çok sayıda hastayı ilgilendiren, niteliği gereği yüksek risk taşıyan, problem yaratma potansiyeline sahip alanlar ve hizmetler üzerinde odaklanılır. Bu kapsamda hedefleri ve bu hedeflerin izlenmesi amacıyla kullanılacak performans göstergelerini günceller ve onaylar. Onaylanan performans göstergeleri Performans İndikatör Takip Planı üzerinde yayınlanır. 7.1.3. UÜ-SK nın misyon, vizyon, ilke ve değerleri kaliteli hizmet sunumuna ve sürekli iyileştirmeye vurgu yapmaktadır. Bu nedenle kalite iyileştirme çalışmaları hasta bakım hizmeti sunan ve bu hizmetlerin sunumunu destekleyen tüm AD/BD, birim ve bölümlerin topyekûn katılımı ile gerçekleştirilir. Hiçbir hizmet birimi veya personel kalite iyileştirme çalışmaları kapsamı dışında kalamaz. Kuruluş ölçeğinde koordinasyon sağlamak amacıyla mevcut örgütsel yapılanmaya paralel olarak üzüm salkımı şeklinde bir kalite örgütlenmesi yaratılarak AD/BD ve Birim Kalite Kurulları oluşturulmuş ve işlerlik kazandırılmıştır. 7.1.4. Kalite iyileştirmeye yönelik tüm çalışmaların operasyonel anlamda sorumlusu Yönetim Temsilcisi adına Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Komitesi dir. Bu komite,ad/bd ve Birim Kalite Kurulları arasında koordinasyonu sağlar ve Kalite ve Akreditasyon Kurulu na bilgi ve rapor sunar. Bu komitenin oluşumu ve işleyiş sistemini düzenleyen yönergeye göre aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir: 1. Performans iyileştirme ve hasta güvenliği faaliyetlerinin kuruluş ölçeğinde koordinasyonunu sağlamak, 2. Hasta Güvenliği Programı hakkında üst yönetimi ve kalite kurulları aracılığıyla tüm kuruluşu düzenli şekilde bilgilendirmek, 3. UÜ-SK vizyon, misyon, hedefleri ve JCI Uluslararası Hasta Güvenliği Hedeflerini dikkate alarak performans göstergelerini belirlemek ve bir politika dahilinde düzenli olarak ölçülmesini sağlamak,
3/6 4. Performans ölçüm sonuçlarına göre ortaya çıkan eğilimleri analiz etmek ve öncelikli iyileştirme alanlarını belirlemek, 5. Kalite kurullarından gelecek süreç iyileştirme projelerini değerlendirmek ve veri/ uzmanlık vb. desteği sağlamak, 6. Kilit personelin kalite iyileştirme projelerini yürütebilmeleri için gerekli kalite araç ve teknikleri hakkında eğitimlerini planlamak, 7. Hizmet kalitesini sürekli iyileştirme ve hataları azaltmaya yönelik bir kültürü yerleştirmek amacıyla proje paylaşım toplantıları ve kampanyalar düzenlemek, 8. Düzeltici Önleyici Faaliyet isteklerini, Uygun Olmayan Ürün/Hizmet bildirimlerini; İlaç Uygulama Hata Bildirimlerini; Beklenmeyen Olaylarını değerlendirmek, sebep sonuç analizini yapmak ve gereken durumlarda iyileştirme faaliyetleri planlayarak uygulamak, 7.1.5. Kuruluşun stratejik planı, kalite iyileştirme planı, indikatör takip planı ve Performans Ölçüm Raporu tüm çalışanların ulaşma yetkisine sahip olduğu intranette yayınlanmaktadır. AD/BD ve Birim bazında ulaşılan sonuçlar tüm personele duyurulmaktadır. 7.1.6. Kalite iyileştirme çalışmalarının bilimsel bir sistematiğe dayalı olarak yürütülmesi için kalite iyileştirme araç ve teknikleri konusunda eğitimler planlanmakta ve verilmektedir. Bu kapsamda ilk etapta kalite ve akreditasyon kurulu üyeleri, AD/BD Başkanları, süreç iyileştirme takımlarında görev yapan akademik ve akademik olmayan personel, hemşirelik hizmetleri yöneticileri ve klinik sorumlu hemşireleri eğitime tabi tutulmuştur. AD/BD Kalite kurulları başta olmak üzere kalite araç ve tekniklerine yönelik eğitimler kademeli olarak tüm kuruma yayılmaktadır. Kalite iyileştirme tekniklerine ilişkin eğitimler, toplam kalite yönetimi alanında doktora yapmış akademisyenler tarafından verilmektedir. Diğer tüm eğitimler gibi kalite araç ve teknikleri konusundaki eğitimler, katılımın zorunlu olduğunu belirten resmi görevlendirme yazısı ile duyurulmakta ve mesai saatleri içinde verilmektedir. 7.2. Kurumsal Performans ölçüm alanlarının belirlenmesi: UÜ-SK da kurumsal performansın nasıl ölçüleceği Kalite ve Akreditasyon Kurulu tarafından hazırlanan ve yıllık periyotlarda gözden geçirilen stratejik plan doğrultusunda belirlenir. Bu kapsamda stratejik öneme sahip alanlar ve bu alanlara ilişkin hedefler ortaya konur. Her bir hedefe ilişkin stratejiler ve bu hedeflere ulaşma derecesinin izlenmesini sağlayan performans ölçüm alanları tespit edilir. UÜ-SK nın işleyiş sistemi dikkate alınarak klinik ve idari olmak üzere ana grup performans göstergesi belirlenir. Bunlar aşağıda açıklanmıştır: 7.2.1. Klinik izlemenin yapılacağı alanlar: 1. Hastaların değerlendirilmesi, 2. Laboratuvar hizmetleri 3. Radyoloji ve Tanısal Görüntüleme hizmetleri 4. Cerrahi uygulamalar 5. Antibiyotik ve diğer ilaçların kullanımı 6. İlaç hataları ve ramak kala olayları
4/6 7. Anestezi ve sedasyon kullanımı 8. Kan ve kan ürünlerinin kullanımı, 9. Hasta kayıtlarının eksiksiz, erişilebilir ve içerik açısından yeterli olması, 10. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü, surveyansı, 11. Klinik araştırmalar, 7.2.2. İdari izlemenin yapılacağı alanlar: 12. Rutin olarak ihtiyaç duyulan sarf malzemelerinin ve hasta ihtiyaçlarının karşılanması açısından hayati öneme sahip ilaçların satın alım süreci, 13. Yasa ve yönetmeliklerce zorunlu faaliyet raporları, 14. Risk yönetimi, 15. Kaynak kullanımı yönetimi, 16. Hasta ve yakınlarının beklentileri ve memnuniyeti, 17. Çalışan beklentileri ve memnuniyeti, 18. Hasta demografikleri ve klinik tanılar, 19. Finans yönetimi ve 20. Hastaların, yakınların ve çalışanların güvenliğini tehdit eden olayların önlenmesi ve kontrolü. 7.3 Veri toplama çalışmaları: 1. PUKÖ felsefesi gereği UÜ-SK nda performans ölçüm sonuçları doğrultusunda yürütülen iyileştirme çalışmalarının ne ölçüde etkin sonuç verdiğini izlemek amacıyla veri toplanır. 2. Performans indikatörleri takip planı, beklenmeyen olay raporlamaları, düzeltici ve önleyici faaliyet talepleri dikkate alınarak gelecek dönemde izlenecek indikatörler belirlenmektedir. 7.4. Performans İndikatörlerinin Belirlenmesi: Performans ölçüm alanları bazında hangi indikatörlerin izleneceğini belirlemeye yönelik hazırlıklar Kalite Koordinatörü tarafından yürütülür ve Kalite ve Akreditasyon Kurulunun onayına sunulur. Tüm süreç sahipleri Kalite ve Akreditasyon Kurulu üyesi olduğu için hazırlanan performans indikatör önerileri ait oldukları süreçlerin sahipleri tarafından değerlendirilmiş olur. 7.5. Performans İndikatör Takip Planının Hazırlanması: Belirlenen performans indikatörleri doğrultusunda Performans İndikatör Takip Planı hazırlanır. Bu kapsamda aşağıdaki çalışmalar yürütülür: 7.5.1. Her bir indikatöre ilişkin veri kaynağı ve veri toplama yönteminin belirlenmesi: Planda yer alan indikatörlerin bir kısmı ilave bir veri toplama çalışmasına gerek kalmaksızın mevcut veri kaynaklarından elde edilebilmektedir. Bazı indikatörler hastane bilgi yönetim sistemi üzerinden izlenmektedir. Yine enfeksiyon kontrol komitesi raporları, TAEK Raporları, ameliyathane, AD/BD Kayıtları gibi veri kaynakları mevcuttur. Ancak
5/6 bunların dışında kalan indikatörler için saha çalışması yapılmakta ve bilimsel veri toplama yöntemleri belirlenmektedir. 7.5.2. İndikatör bazında ölçüm ve raporlanma sıklığının belirlenmesi: İndikatörlerin ölçüm sıklığı niteliklerine bağlı olarak değişmektedir. Bu nedenle bir indikatör bazında yeterince veri elde etme olanağı, anlamlı ve karşılaştırılabilir bir trend ortaya çıkma olasılığı dikkate alınarak hangi indikatörün hangi sıklıkla izleneceğine karar verilir. Bu kapsamda aylık, üç aylık, altı aylık ve yıllık bazlarda veri toplama ve ölçüm çalışmaları yapılmaktadır. 7.5.3. İndikatöre ilişkin hedef değerler ve varsa kıyaslama değerlerinin belirlenmesi: Stratejik planda ifade edilen hedefler doğrultusunda indikatör bazında iyileşme hedefleri belirlenir. Bu hedeflerin gerçekçi olarak belirlenmesi ve indikatör bazında elde edilen sonuçların anlamlı şekilde yorumlanabilmesi için mümkün olması halinde indikatörlere ilişkin kıyaslama değerleri plana yerleştirilir. Bu amaçla uluslararası, ulusal, yerel iyi uygulama örnekleri veya literatürde gene kabul gören standart değerlerden yararlanılır. Bundan başka, AD/BD bazında karşılaştırmalı ve zaman içindeki değişimi gösteren bir raporlama yapıldığı için iç kıyaslama (benchmarking) olanağı da sağlanmaktadır. 7.6. Veri toplama ve Analiz Çalışmalarının Yürütülmesi: Veriler Kalite Koordinatörü sorumluluğunda toplanır, elde edilir ve istatistiki raporlama ilkelerine sadık kalınarak, verilerin özelliğine bağlı olarak gözlem sayısı, standart sapma, ortalama, medyan, frekans vb. değerleri yansıtacak şekilde rapor hazırlanır. Bu kapsamda farklı ölçüm değerleri arasında istatistiki olarak anlamlı bir farklılık olupolmadığı, hesaplanan performans skorlarının istatistiki açıdan güvenilirlik ve geçerliliğine ilişkin sonuçlar ve sonuçları kullananların hatalı yorum yapmamaları için gerekli ayrıntılar raporda yer alır. Bu rapor Kalite ve Akreditasyon Kurulu na sunulur. 7.7. Performans Göstergeleri Taslak Raporunun Onaylanması ve Yayınlanması: Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Komitesi Performans Göstergeleri Taslak Raporu nu inceler, yorumlar, planlanan ve gerçekleşen değerler açısından karşılaştırır. Performans Göstergeleri Taslak Raporu ve gerekli ise iyileştirme önerileri Kalite ve Akreditasyon Kurulu tarafından değerlendirilir. Onaylanan raporlar intranet üzerinden yayınlanır. 7.8. İyileştirme Çalışmalarının Yürütülmesi: Performans ölçüm alanlarında ortaya çıkan olumsuz veya hedeflere ulaşılmadığını gösteren sonuçlar bir iyileştirme fırsatı olarak değerlendirilir. Bu amaçla suçlu, sorumlu aranmaz ve bu sonucun sistemdeki hangi aksaklıktan kaynaklandığı, nasıl ortadan kaldırılabileceği üzerinde yoğunlaşılır. Bu kapsamda kalite araç ve teknikleri kullanılarak PUKÖ döngüsünü esas alan bir sistematik kullanılır. İyileştirmeye alınan iş akış sistemi, süreçler yeniden tasarlanabilir, bazı yeni süreçler veya işlem adımları eklenebilir, prosedür ve talimatlar eklenebilir veya değiştirilebilir ve gerekli insan, teknoloji, bilgi kaynakları tahsis edilir. Bu çerçevede planlanan iyileşmenin sağlanıp- sağlanmadığı ölçülür, izlenir. UÜ-SK da iyileştirme faaliyetleri takım çalışması ve PUKÖ döngüsü esas alınarak yürütülür. Bu kapsamda iyileştirmeye konu olacak süreçte yer alan veya işlemi yerine getiren personeli de kapsayan bir iyileştirme takımı oluşturulur. Kalite İyileştirme ve
6/6 Hasta Güvenliği Takımı tarafından oluşturulan iyileştirme takımına verilere ulaşma olanağı, analiz ve çözüm üretme konusunda yöntem desteği sağlar. İyileştirme projesi tamamlandığında Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Komitesi tarafından değerlendirilir. 8. Gözden Geçirme Ve Onaylama: Süreç sahibinin gözden geçirmesi: Yönetim temsilcisinin gözden geçirmesi: Yönetimin onayı: : Tarih :