Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2003;10(1):18-24 DENEYSEL ÇALIfiMA S çan kar n deri flebi modelinde, iskemi-reperfüzyon hasar ndan hemen sonra ve iki saat sonra uygulanan hiperbarik oksijen tedavisinin histolojik etkileri Histologic effects of hyperbaric oxygen therapy administered immediately after or two hours after ischemia-reperfusion injury: a rat abdominal skin flap model Dr. Hakan A IR, 1 Dr. Berkan MERSA, 2 Dr. fiamil AKTAfi, 3 Dr. Vakur OLGAÇ 4 Amaç: S çan kar n deri flebi modelinde iskemi-reperfüzyon hasar ndan ( RH) hemen sonra ve iki saat sonra uygulanan hiperbarik oksijen tedavisinin s çan akci er dokusu ve fleplerdeki histolojik etkileri araflt r ld. Çal flma Pl a n : Sprague-Dawley türü s çandan 10 ar adetlik üç grup oluflturuldu. S çanlar n sol taraf kar n bölgesindeki süperfisyal inferior epigastrik pediküllü deri flepleri kald r ld. On saatlik global iskeminin ard ndan reperfüzyona b rak lan fleplerde RH oluflturuldu. Birinci grup kontrol grubu olurken, HBO tedavisine ikinci grupta reperfüzyonun hemen ard ndan, üçüncü grupta ise iki saat sonra baflland. Tedavi protokolü, 2.5 ATA d a 10 dakikal k iki hava molas ile 90 dakika olarak, ilk gün dört seans, sonraki iki gün üçer seans, son üç gün ikifler seans olmak üzere toplam alt gün 16 seans uyguland. Alt nc gün fleplerin yaflam oranlar hesapland. S çan flep ve akci erlerinden al - nan örnekler histolojik olarak de erlendirildi. Bu l g u l a r : Kontrol grubunda ortalama %25.87 oran nda flep canl l gözlendi. Bu oran, reperfüzyonun ard ndan hemen tedaviye baflland nda %90.93 e, iki saat sonra baflland nda %84.34 e ç kt. Kontrol grubu ve tedavi gruplar aras nda istatistiksel olarak anlaml fark bulundu (p<0.001). Hiperbarik oksijen tedavisi görmüfl gruplar aras nda anlaml fark yoktu (p>0.05). Histolojik kesitlerin incelenmesi, yo un HBO nun s çan akci erlerinde de iflikli e neden olmad n, RH nin fleplerde yol açt olumsuz de ifliklikleri azalt n, dokular korudu unu gösterdi. Sonu ç : Kulland m z yo un HBO tedavi protokolü, RH li s çan kar n deri flebinde, doku yaflam n destekleyerek canl l anlaml derecede art rmakta ve hasar n boyutlar n azaltmaktad r. Anahtar Sözcükler: Graft canl l ; hiperbarik oksijenasyon; iskemi/fizyopatoloji/metabolizma; nekroz/önleme ve kontrol; oksijen/farmakoloji; s - çan; reperfüzyon hasar /fizyopatoloji/etyoloji/önleme ve kontrol; cerrahi flepler; zaman faktörü; transplantasyon, otolog. Objectives: In a rat abdominal skin flap model, we investigated the histologic effects of hyperbaric oxygen (HBO) therapy on the skin flaps and the lung tissue immediately after and two hours after ischemia-reperfusion injury (IRI). Study Design: Thirty Sprague-Dawley rats were assigned to three groups equal in number. The first group was left as controls. The left inferior abdominal skin flap based on the superficial inferior epigastric vessels was elevated. Following 10 hours of global ischemia, HBO therapy was started immediately after and two hours after reperfusion in groups 2 and 3, respectively. Our protocol included a course of 16 HBO treatments in six days at 2.5 ATA for 90 minutes, with four sessions on the first day, three sessions on the second and third days, and two sessions on the fourth, fifth, and sixth days. On the sixth day, survival rates for all flaps were calculated. Histologic examination was made on specimens taken from rat flaps and lungs. Results: The mean flap survival was 25.87% in the control group. It significantly increased to 90.93% and 84.34% in HBO-treated rats in groups 2 and 3, respectively (p<0.001). There was no significant difference between HBO-treated groups (p>0.05). H i s t o l o g i c a l l y, neither minor nor major changes were observed in HBO-treated rat lung tissues. Similarly, compared to the controls, thrombosis in flap microvasculature, intimal damage, edema, neutrophil infiltration, and necrosis were considerably less and neovascularization was significantly higher in HBO-treated flap tissues. Conclusion: Intense HBO treatment protocol used in this study significantly increases flap survival in rat axial skin flap model and reduces deleterious effects of IRI. Key Words: Graft survival; hyperbaric oxygenation; ischemia/physiopathology/metabolism; necrosis/prevention & control; oxygen/pharmacology; rats; reperfusion injury/physiopathology/etiology/prevention & control; surgical flaps; time factors; transplantation, autologous. 1 Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal, Kocaeli; 2 Serbest Katk ; stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, 3 Deniz ve Sualt Hekimli i Anabilim Dal, 4 Onkoloji Enstitüsü Patoloji Bilim Dal, stanbul. Dergiye gelifl tarihi: 28 Ekim 2002. Düzeltme iste i: 26 Aral k 2002. Yay n için kabul tarihi: 4 Ocak 2003. letiflim adresi: Dr. Hakan A r. Yahya Kaptan Mah. E4, A Blok, B Girifli, D: 3, 41200 Kocaeli. Tel: 0262-233 59 80 / 1399 Faks: 0262-233 48 37 e-posta: agirhakan@yahoo.com 18 1 Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Medicine Faculty of Kocaeli University, Kocaeli; 2 Private Physician; 3 Department of Hyperbaric Medicine, and 4 Pathology Division of Oncology Institute of Medicine Faculty of Istanbul University, Istanbul, all in Turkey. Received: October 28, 2002. Request for revision: December 26, 2002. Accepted for publication: January 4, 2003. Correspondence: Dr. Hakan A r. Yahya Kaptan Mah. E4, A Blok, B Girifli, D: 3, 41200 Kocaeli, Turkey. Tel: +90 262-233 59 80 / 1399 Fax: +90 262-233 48 37 e-mail: agirhakan@yahoo.com
skemi-reperfüzyon hasar n n ( RH) tüm dokularda görülen temel özellikleri kapiller yatak endotel hücrelerinde ödem ve do rudan hasara yol açmas, m i k rovasküler trombus, lökosit agregasyonu ve migrasyonuna neden olmas d r. [1] Deri fleplerindeki RH üzerine serbest oksijen radikallerinin nekroz etkisi daha önce yap lm fl ayr nt l çal flmalarla ortaya konmufl bulunmaktad r. [2,3] skemi-reperfüzyon hasar n azaltmak için, serbest radikal kurtar c lar da içeren birçok farmakolojik ajan kullan lm flt r. [4] Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi, bu ajanlar n yan nda klinik olarak kullan labilecek yard mc bir yöntemdir. Hiperbarik oksijen tedavisi, kandaki k smi oksijen bas nc n dayan kl, özel tek kiflilik veya çok kiflilik bas nç odalar içinde, bir atmosferden (760 mmhg= 1 ATA= 1 bar) en çok 3 ATA yüksek bas nca kadar aral kl olarak %100 oksijen solunmas ile art rma ilkesine dayanan, non-invaziv, sistemik temelli, t bbi bir tedavi yöntemidir. Hiperbarik oksijen tedavisinin, dolafl m sorunu olan deri flep ve greftlerinde yaflam flans n radyoterapiden kaynaklananlar da içermek üzere yükseltti i, yap lan deneysel ve klinik çal flmalarda gösterilmifltir. [ 5-11 ] Hiperbarik oksijen tedavisinin RH li deri flebi üzerindeki etkilerini, farkl bir tedavi protokolü ile flep canl l ve histopatolojik de ifliklikler aç s ndan de erlendirmek için; ayr ca tedavinin s çan akci er dokusu üzerindeki etkilerini yine histopatolojik olarak inceleme amac yla, s çan kar n deri flebi modeli üzerinde deneysel bir çal flma planlad k. GEREÇ VE YÖNTEM Çal flmada, a rl klar 260-350 gram aras nda de- iflen 30 adet Sprague-Dawley tipi erkek s çan kullan ld. Her biri 10 s çandan oluflan üç ayr grup oluflturuldu. Bütün hayvanlar flep kald r lmadan önce intramusküler ketamin (Ketalar, 35-50 mg/kg) ve xylazin (Rompun, 2-5 mg/kg) ile uyutuldu. Standart haz rl k sonras, her s çan n sol abdominal bölgesinde inferior süperfisyal epigastrik damarlar pedikül olacak flekilde, 4x3 cm ölçülerinde abdominal deri flepleri yüksek büyütme alt nda, ince cerrahi teknikle kald r ld. Birlikte seyreden epigastrik sinir, arterin bafllang c ndan 2 cm proksimal ve distalinden diseke edilerek korundu. Bütün ada flepleri besleyen pedikül, tek mikroklemp (uçlararas 10-15 gr) ile uygulanan bir bas nçla, klemp içeride kalacak flekilde yerine kondu. Tüm s - çanlarda 10 saatlik arteriovenoz global iskeminin hemen ard ndan, klempler anestezi alt nda, flep inferior kenar aç larak dikkatli bir flekilde al nd. Büyütme alt nda, Acland ak m kontrol yöntemiyle, pedikül düzeyinde arteryel ve venöz dolafl m n sa land gözlendi ve flepler reperfüzyona b rak ld. Kontrol grubu (n=10) normal beslenme ile tedavisiz olarak kafeslerde izlendi. kinci grup (n=10), reperfüzyonun hemen ard ndan, HBO tedavisi için bas nç odas na al nd. Üçüncü grupta (n=10) tedavi reperfüzyonun bafllang c ndan iki saat sonra uyguland. stanbul T p Fakültesi Deniz ve Sualt Hekimli i nce belirlenmifl olan tedavi protokolü, 2.5 ATA da %100 oksijen, 10 dakikal k iki hava molas ile 90 dakika uyguland. lk gün dört, 2 ve 3. günler üçer, 4, 5 ve 6. günler ikifler kez olmak üzere, alt günde toplam 16 tedavi uyguland. Alt nc günde yap lan de erlendirmede s çanlar uyutularak yap lan kanama kontrolü ile nekro z alanlar belirlendi. Tüm s çanlar n yaflam, intraperitoneal yüksek doz pentotal verilerek sonland r ld. Canl flep alanlar, nekroz dessikasyon hatt na dikkat ederek milimetrik fleffaf ka t kullan larak ölçüldü. Fleplerin geç dönemde kontrakte olmas nedeniyle, canl alan ölçümünü art rmamak için hesaplamalar var olan flep alan üzerinden yap ld. Her s çan n flep alanlar ndan pedikülü de içerecek flekilde al nan kesit örnekleri solüsyona kondu. Tüm s çanlar n akci erleri ön toraks duvar ndan torakotomi yap larak ç kar ld ve formaldehid solüsyonunda korunmaya al nd. Akci erlere ait doku örnekleri, fleplerden ve pedikülü oluflturan damarlardan al nm fl doku kesitleri hematoksilin-eosin (H-E) ile boyanarak fl k mikroskopu alt nda incelendi. Flep yaflayabilirlik yüzdeleri hesaplanarak, 2. ve 3. gruplar n sonuçlar kendi aralar nda ve kontrol grubu ile istatistiksel olarak karfl laflt r ld. Sonuçlar n de erlendirilmesinde Mann-Whitney U-testi kullan ld. BULGULAR Dolafl mlar tamamen durdurulan fleplerde, 10 saat sonra klemplerin aç lmas ve reperfüzyon ile birlikte pembeleflme olmad gözlendi. nce uçlu i ne ile yap lan punktürlerde oldukça az oranda, çok koyu kanama görüldü. Böylece reperfüzyon hasar - n n olufltu u sonucuna var ld. Fleplerde, kontrol grubu ve 3. grupta klemplerin aç ld ilk 1-2 saatten 19
TABLO I GRUPLARDAK H STOLOJ K SKORLARIN KARfiILAfiTIRILMASI Histolojik bulgular Kontrol Hiperbarik oksijen Hiperbarik oksijen grubu tedavisi (Hemen) tedavisi (2 saat sonra) Trombus ++++ ++ +++ ntima hasar ++++ ++ +++ Ödem ++++ ++ +++ Nötrofil infiltrasyonu ++++ +++ +++ Nekroz ++++ ++ ++/+++ Fibrozis + ++++ ++ Neovaskülarizasyon + ++++ ++ +: Çok az; ++: Az; +++: Orta; ++++: Çok yo un. bafllayarak ço unlukla proksimal alanlarda çok yavafl, yer yer pembeleflmeler ortaya ç kt. kinci grup fleplerdeki görünüm ilk 24 saat içinde daha olumlu idi. Dördüncü veya 5. günden itibaren nekroz alanlar iyice belirginleflti. Tedavi gören gruplardan birer s çan, fleplerinin özellikle nekrotik alanlar n yedi. Bu s çanlardan 2. gruptan olan, günlük izlem yap ld ve otokannibilizasyon 5. günden sonra gerçekleflti i için yaflayan alan üzerinden çal flmaya al nd. Hesaplamalar sonucu flep yaflayabilirlik yüzdesi ortalama olarak kontrol grubunda %25.87±24.67 (da l m 0-%69), HBO nun hemen uyguland grupta %90.93±9.00 (da l m %74-%100), tedaviye iki saat sonra bafllanan grupta ise %84.34±11.43 (da- l m %70-%100) bulundu. Nekroz alanlar n n tedavi gören iki grupta da kontrol grubuna oranla belirgin ölçüde az oldu u gözlendi. Kontrol grubuyla karfl laflt r ld nda, yaflayabilirlik yüzdesi, tedaviye reperfüzyonun hemen ard ndan bafllananlarda (z=-3.78, p<0.001) ve tedaviye iki saat sonra bafllanan grupta (z=-1.31, p<0.001) anlaml derecede yüksek idi. ki saatlik gecikmenin, HBO tedavisinin sonuçlar n anlaml ölçüde etkilemedi i görüldü (z= -1.31, p>0.05). Tedavileri gören s çanlardan al nan histolojik sonuçl a r, kontro l l e re göre önemli farkl l klar gösterdi. Fleplerde ortaya ç kan ödem, nekroz, lökosit infiltrasyonu, intima hasar, trombus, fibrozis ve neovaskülarizasyon aç s ndan HBO tedavisinin yararl etkileri görüldü. Tedavinin hemen veya iki saat sonra bafllamas aras nda bile mikroskobik farkl l klar vard (Tablo I). fiekil 1 - Hiperbarik oksijen grubunda az ödemli ba dokusu içinde n ö t rofil ve eosinofil infiltrasyo - nu ve intima hasar na ba l ge - nifl kanama alanlar (hemorajik enflamatuar) (H-E x 250). 20
fiekil 2 - Hiperbarik oksijen tedavisine hemen bafllanan grupta aktif f i b roz doku içinde yeni damar oluflumlar (H-E x 400). Tüm gruplarda, deri ve deri alt nda nekroz ve ülsere rastland. Flep dokusundan al nan kesitlerdeki damarlarda yayg n duvar hasar, endotel fliflmesi ve damar içi trombus alanlar belirlendi (fiekil 1). Bu etkilerin, tedaviye hemen bafllanm fl grupta mikroskobik alan bafl na daha az oldu u gözlendi (fiekil 2). Ara dokuda çok say da ekstravaze eritrosit, artm fl neovaskülarizasyon, yo un nötrofil infiltrasyonu, hemosiderin yüklü makrofajlar ve degranüle mast hücreleri saptand (fiekil 3). Nötrofil infiltrasyon yo- unlu u gruplar aras nda çok farkl bulunmazken, tedaviye hemen bafllanan grupta intima yak n nda, marjinde veya imigrasyon halindeki nötrofil say s daha az idi. Tedavi gruplar nda yo un fibrozis göze çarp yordu. Kontrol grubunda ara doku ödemi daha yo undu. Damar pedikülü incelemesinde, tedavi görmüfl olanlarda intima hasar, trombus oluflumu ve nötrofil yap flmas n n daha az düzeyde oldu u görüldü (fiekil 4). Torakotomi insizyonu ile ortaya konan akci er dokular nda gruplar aras nda makroskobik olarak farkl l k izlenmedi. Mikroskobik olarak ise tedavi görmüfl iki grupta da nötrofil kümelenmesi gözlenmedi. Akci erin do al yap s n korudu u görüldü. fiekil 3 - Hiperbarik oksijen tedavisine iki saat sonra bafllanan grupta kesitlerde ödemli, nekrotik do - ku aras nda enflamatuar hücre infiltrasyonu (H-E x 250). 21
Sadece, akci er lenfoid dokusunda akut bir aktivite ve damarlar nda hafif düzeyde eritrosit staz gözlendi (fiekil 5). TARTIfiMA Hiperbarik oksijen tedavisi, çeflitli doku ve organlardaki RH yi azaltmaya yönelik olarak, bilinen endikasyonlar ile klinikte uygulanan bir yöntemdir. Tedavinin amac, kanda ve dokulardaki (özellikle damarlardaki) çözülmüfl k smi oksijen bas nc n art rmak ve bunun olumlu etkilerinden yararlanmakt r. Tedavinin olumlu etkileri olarak vaskülariteyi ve selülariteyi art rmas ; fibroblast stimülasyonu yoluyla kollajen sentezini uyarmas ve yara iyileflmesini desteklemesi; flep içinde ve al c yatakta kapiller a art rmas ; damarlarda vazokonstriksiyona yol açmas ; dokularda yüksek enerji fosfatlar n korumas ; seçici olarak arteriovenoz flantlar kapatmas, besleyici mikrosirkülasyona daha fazla ak m sa lamas, distal kan ak m n at rmas ; immünsupresif etkiye sahip olmas say labilir. [12-15] Hiperbarik oksijen tedavisi s çan serbest flep modelinde ilk olarak Kaelin ve ark. [16] taraf ndan kullan lm fl ve 18 saatlik tedavi sonras serbest fleplerin baflar oran n n %10 dan %60 a ç kt görülmüfltür. Zamboni ve ark.n n [17] ve Tan ve ark.n n [18] çal flmalar nda HBO nun s çan dorsal ve kar n ada fleplerinfiekil 4 - Hiperbarik oksijen tedavisi gö - re n grupta damar pedikülü: Minimal intima hasar, derin dokularda tromboze damarlar (H-E x 250). fiekil 5 - Hiperbarik oksijen tedavisine iki saat sonra bafllanan grupta akci er kesiti: Yer yer hafif enf - lamasyonun oldu u do al akci - er dokusu (H-E x 250). 22
deki olumlu etkisi ayr nt l olarak gösterilmifltir. Izquierdo ve ark. [19] HBO nun iskemik flepte ödemi azaltt n, mikrovasküler yap y korudu unu, ATP ve fosfokreatinin düzeyini korudu unu, makrofajlar n öldürme etkinli ini art rd n ve anjiogenezi uyard n göstermifllerdir. Çal flmam zda, HBO nun bilinen olumlu etkilerini baflka bir tedavi protokolü ile tekrar incelemeyi ve bu etkilerin art r l p art r lamayaca n araflt rmay amaçlad k. Tedavinin bafllang c, seans say s ve süresi protokolümüzdeki farkl l klar oluflturdu. Örne- in flepler, Zamboni ve ark.n n [17,20] çal flmas nda iskemi s ras nda ve hemen sonra tedaviye al n rken, çal flmam zda reperfüzyondan hemen sonra ve iki saat sonra al nd. Bu iki saatlik fark, klinik uygulamada hemen tedaviye alman n yol açaca güçlükleri düflünerek kararlaflt rd k. Daha önce denenmemifl olan bu tedavi sonras nda, olumsuz ve anlaml bir farkl l k gözlemedik. Kulland m z deneysel protokol 2.5 ATA da 90 dakika boyunca ve alt gün azalarak 16 seans fleklinde uyguland. Hiperbarik oksijen tedavisinin diyabetli s çanlarda periferik sinir iyileflmesine etkilerini a r a fl t rd m z deneysel çal flmam zda kulland - m z bu protokol ile oldukça anlaml sonuçlar ald k (yay nlanmam fl çal flma). Bu çal flmada kazan lan deneyimlerimiz ile yo un bir tedavi protokolünün daha etkili olabilece ini düflündük ve bekledi imiz sonucu ald k. Literatürdeki benzer çal flmalard a Zamboni ve ark. [17] 2.5 ATA da 1.75 saat ve bir gün boyunca iki seans tercih ederlerken, Nemiroff ve ark. [7] 24 saat içinde iki saatlik bir seans olacak flekilde %100 oksijen ile 2.5 ATA uygulam fllard r. Kernahan ve ark. [21] domuz kar n flebi kulland klar çal flmalar nda, 3 ATA da iki saatlik tedaviyi günde bir veya iki kez uygulam fllard r. Yap lan bir çal flmada, %100 oksijen ile doku perfüzyonunu 10 kat art rmaya en uygun bas nc n, çal flmam zda kullan lan 2.5 ATA l k protokol oldu u gösterilmifltir. [22] Bas nç 2-3 ATA da iken ne kadar s k ve erken verilirse o kadar baflar l olunmaktad r. Ayr ca, mevcut çal flmalarda tedavi en fazla dört gün sürdürülürken bu çal flmada alt gün tercih edilmifltir. Yine bu çal flmada, ilk üç gün 10 kez olmak üzere tedavi yüksek s kl kta uygulanm flt r. Çal flma bu yönleri ile literatürde ilk olma özelli ine sahiptir ve elde edilen yaflam oranlar oldukça yüksektir. Ancak, sonuçlar daha iyi olmakla birlikte tedavinin yo unlaflmas n n ve uzun sürmesinin getire c e i yüksek masraf ve komplikasyon risklerinin de göz önüne al nmas gerekir. Yararl l en üst düzeye tafl rken denekleri merkezi sinir sistemi ve pulmoner oksijen zehirlenmesinden korumak için s kl k, derinlik, bas nç ve sürenin iyi hesaplanmas gerekir. Zamboni ve ark.n n [ 1 7 ] sonuçlar ile karfl laflt r ld - nda, çal flmam zda fleplerdeki nekroz oranlar kontrol grubunda daha yüksek bulunurken, tedavi sonras oranlar n birbirine çok yak n oldu unu gördük. Söz konusu çal flmada flep nekroz oranlar tedavi gören s - ç a n l a rda ortalama %9 (±11) ve %12 (±14) bulunmuflt u r. Zamboni ve ark. [20] özellikle distalde olmak üzere, m i k roperfüzyonun HBO ile artt n lazer Doppler ile çok net göstermifllerd i r. Bu çok önemli çal flmada, k o n t ro l l e rde %40.2 lik ak m oran HBO tedavisi göre n l e rde %90.3 e (p<0.005) ç km flt r. Zamboni ve ark.n n hipotezi, mikro s i r k ü l a s y o n u art r c etkisi yan s ra HBO nun damar yata nda oluflan postiskemik refleks vazodilatasyona karfl vazokonstriksiyona yol açt fleklindedir. Çal flmam zda elde edilen olumlu bulgular n, yo un ve uzun süre uygulanan HBO ile vasküler yatakta vazokonstriksiyonun artmas na ba l oldu unu düflünüyoru z. Hiperbarik oksijen tedavisinin di er bir etkisinin nötrofiller düzeyinde oldu u kabul edilmektedir. Hiperbarik oksijen, reperfüze mikrovasküler endoteli ve etkinleflmifl nötrofilleri, henüz aç klanamayan bir flekilde engelleyerek korumaktad r. Bir yaklafl m HBO nun yap flma faktörü CD18 i inhibe etti i yönündedir. [23] Pedikül kesitlerimizdeki bulgular da bu hipotezi desteklemektedir. Öte yandan, CD18 ekspresyonunun HBO ile azalmad n gösteren bir çal flma da vard r. [24] Çal flmam zda, akci er örneklerinin hiçbirinde akci erde nötrofil toplanmas gözlenmemifltir. Yo un bir flekilde uygulanan tedavi protokolümüz s çan akci erlerinde toksik de iflikliklere de yol açmam flt r. Bu konudaki en ayd nlat c çal flma, tüm vücut görüntüleme alt nda dinamik bir nötrofil izlemi ile yap lacak oland r. Son olarak biyokimyasal aç dan bak ld nda, HBO tedavisi ksantin oksidaz inhibe etmekte, lipid peroksidasyonunu azaltmakta, süperoksit dismutaz ve glukoz 6 fosfat dehidrogenaz (G6PDH) enzim aktivitelerini art rmaktad r. [14,16,25,26] Tüm bunlar n fl nda, histolojik kesitlerle de do rulanm fl olan olumlu etkilerin tek bir mekanizma ile aç klanmas olas görünmemektedir. Nitekim, yukar da belirtildi i gibi, artm fl parsiyel oksijen ba- 23
s nc vasküler, hücresel ve biyokimyasal olmak üzere birçok sonuç do urmaktad r. Yay nlanm fl çok genifl bir standardizasyon çal flmas olmamas nedeniyle, iskemi-reperfüzyon hasar nda en etkili HBO protokolü aç s ndan bir bofllu- un oldu unu düflünüyoruz. Tedavi protokol ve modellerinden, ameliyat tekni i ve tedavi zamanlamas ndan kaynaklanan farkl l klar n birbirine hiç uymayan sonuçlar do urdu unu görüyoruz. Klinik kullan ma son derece aç k olan bu yard mc tedavi yönteminden daha sa l kl olarak yararlanabilmek için HBO nun RH li deri flebindeki etkilerinin çeflitli flekillerde, farkl deneysel modellerle araflt r lmas gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Kerrigan CL, Stotland MA. Ischemia re p e r f u s i o n injury: a review. Microsurgery 1993;14:165-75. 2. May JW Jr, Chait LA, O'Brien BM, Hurley JV. The noreflow phenomenon in experimental free flaps. Plast Reconstr Surg 1978;61:256-67. 3. Manson PN, Anthenelli RM, Im MJ, Bulkley GB, Hoopes JE. The role of oxygen-free radicals in ischemic tissue injury in island skin flaps. Ann Surg 1983;198: 87-90. 4. Pang CY, Forrest CR, Mounsey R. Pharmacologic intervention in ischemia-induced reperfusion injury in the skeletal muscle. Microsurgery 1993;14:176-82. 5. Champion WM, McSherry CK, Goulian D Jr. Effect of hyperbaric oxygen on the survival of pedicled skin flaps. J Surg Res 1967;7:583-6. 6. Gruber RP, Brinkley FB, Amato JJ, Mendelson JA. Hyperbaric oxygen and pedicle flaps, skin grafts, and burns. Plast Reconstr Surg 1970;45:24-30. 7. Nemiroff PM, Merwin GE, Brant T, Cassisi NJ. Effects of hyperbaric oxygen and irradiation on experimental skin flaps in rats. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93:485-91. 8. Perrins DJ. The effect of hyperbaric oxygen on ischemic skin flaps. In: Grabb WC, Myers MB, editors. Skin flaps. 2nd ed. Boston: Little Brown; 1975. p. 53-63. 9. McFarlane RM, Wermuth RE. The use of hyperbaric oxygen to prevent necrosis in experimental pedicle flaps and composite skin grafts. Plast Reconstr Surg 1966;37:422-30. 10. Wald HI, Georgiade NG, Angelillo J, Saltzman HA. Effect of intensive hyperbaric oxygen therapy on the survival of experimental skin flaps in rats. Surg Forum 1968;19:497-9. 11. Jurell G, Kaijser L. The influence of varying pressure and duration of treatment with hyperbaric oxygen on the survival of skin flaps. An experimental study. Scand J Plast Reconstr Surg 1973;7:25-8. 12. Manson PN, Im MJ, Myers RA, Hoopes JE. Impro v e d capillaries by hyperbaric oxygen in skin flaps. Surg F o rum 1980;31:564-6. 13. Quirinia A, Viidik A. The effect of hyperbaric oxygen on diff e rent phases of healing of ischaemic flap wounds and incisional wounds in skin. Br J Plast Surg 1995;48:583-9. 14. Angel MF, Im MJ, Chung HK, Vander Kolk CA, Manson PN. Effects of combined cold and hyperbaric oxygen storage on free flap survival. Microsurgery 1994;15:648-51. 15. Kindwall EP, Gottlieb LJ, Larson DL. Hyperbaric oxygen therapy in plastic surgery: a review article. Plast Reconstr Surg 1991;88:898-908. 16. Kaelin CM, Im MJ, Myers RA, Manson PN, Hoopes JE. The effects of hyperbaric oxygen on free flaps in rats. Arch Surg 1990;125:607-9. 17. Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, Nemiroff PM, Casas L, Smoot EC. The effect of acute hyperbaric oxygen therapy on axial pattern skin flap survival when a d m i n i s t e red during and after total ischemia. J Reconstr Microsurg 1989;5:343-7. 18. Tan CM, Im MJ, Myers RA, Hoopes JE. Effects of hyperbaric oxygen and hyperbaric air on the survival of island skin flaps. Plast Reconstr Surg 1984;73:27-30. 19. I z q u i e rdo R, Swartz WM, Sutker KB, Boydell CL, Almand J. Attenuation of reperfusion-induced lipoperoxidation by systemic use of oxygen radical scavengers after pedicle occlusion. Ann Plast Surg 1992;28:175-9. 20. Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, Smoot EC. The effect of hyperbaric oxygen on reperfusion of ischemic axial skin flaps: a laser Doppler analysis. Ann Plast Surg 1992;28:339-41. 21. Kernahan DA, Zingg W, Kay CW. The effect of the hyperbaric oxygen on the survival of experimental skin flaps. Plast Reconstr Surg 1965;36:19-25. 22. Shupak A, Gozal D, Ariel A, Melamed Y, Katz A. Hyperbaric oxygenation in acute peripheral posttraumatic ischemia. J Hyperbaric Med 1987;1:7-14. 23. Thom SR. Functional inhibition of leukocyte B2 integrins by hyperbaric oxygen in carbon monoxide-mediated brain injury in rats. Toxicol Appl Pharmacol 1993; 123:248-56. 24. Larson JL, Stephenson LL, Zamboni WA. Effect of hyperbaric oxygen on neutrophil CD18 expression. Plast Reconstr Surg 2000;105:1375-81. 25. Tai YJ, Birely BC, Im MJ, Hoopes JE, Manson PN. The use of hyperbaric oxygen for preservation of free flaps. Ann Plast Surg 1992;28:284-7. 26. Eric P, Kindwall MD (editors). Hyperbaric medicine practice. 1st ed. Flagstaff: Best Publishing Company; 1995. 24