EMZİREN ANNELERİN EMZİRME İLE İLGİLİ BİLGİ, UYGULAMA VE DAVRANIŞLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Göztepe Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörlüğü Prof. Dr. Aytekin Oğuz EMZİREN ANNELERİN EMZİRME İLE İLGİLİ BİLGİ, UYGULAMA VE DAVRANIŞLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. Güler ŞAHİN Tez Danışmanı Uzman Dr. Müferet Ergüven Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi İSTANBUL 2008 1

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörlüğü Prof. Dr. Aytekin Oğuz EMZİREN ANNELERİN EMZİRME İLE İLGİLİ BİLGİ, UYGULAMA VE DAVRANIŞLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. Güler ŞAHİN Tez Danışmanı Uzman Dr. Müferet Ergüven Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi İSTANBUL 2008 2

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve deneyimlerini paylaşan, mesleki gelişmemde büyük emeği olan, yakın ilgi ve desteğini esirgemeyen, koordinatörüm Sayın Prof. Dr. Aytekin Oğuz a gönülden teşekkür ederim. Tez konumun belirlenmesi ve tamamlanması sırasında büyük desteğini gördüğüm Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Uzman Dr. Müferet Ergüven e, Asistanlığımın sonlarına doğru aramıza katılan, deneyim ve desteğini bizlerden esirgemeyen, tezimin düzenlenmesinde yardımları ile hep yanımda olan Aile Hekimliği Koordinatör Yardımcısı Uzman Dr. Arzu Akalın a, Sağladığı olanaklar ile uzmanlık eğitimimi başarıyla sürdürmemi sağlayan eski başhekimimiz Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı na ve yeni başhekimimiz Prof. Dr. Hamit Okur a, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen, birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım, 2. Dahiliye Klinik Şefi Prof. Dr. Aytekin Oğuz a, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Uzman Dr. Müferet Ergüven e, 3. Genel Cerrahi Klinik Şefi Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı na ve Şef Yardımcısı Uzman Dr. Haydar Yalman a, 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Doç. Dr. Necdet Süer e, Erenköy Akıl ve Ruh Sağlığı Hastanesi Başhekimi Doç. Dr. Mustafa Bilici ye, tüm uzman, asistan, hemşire arkadaşlarıma ve hastane çalışanlarına çok teşekkür ederim. Bu aşamaya kadar gelebilmemin en büyük destekçisi olan aileme ve eşime minnet duygularımı saygı ve sevgiyle sunarım. Dr. Güler ŞAHİN 3

İÇİNDEKİLER TABLOLAR LİSTESİ..VI ŞEKİLLER LİSTESİ...VII GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER.3 1. Meme Dokusunun Yapısı...3 2. Laktasyon...4 3. Anne Sütü Üretim Evreleri...5 3.1. Kolostrum...6 3.2. Geçiş Sütü (Ara Süt)...7 3.3. Matür Süt (Olgun Süt) 7 4. Anne Sütünün İçeriği ve Yararları..7 4.1. Anne Sütünün İçeriği...7 4.2. Anne Sütünün Yararları...11 5. Emziren Annenin Beslenmesi...11 6. Süt Yapımının Devamlılığı..12 7. Emzirme 12 7.1. Emzirmeye Hazırlık ve Meme Bakımı...12 7.2. Emzirme Tekniği...13 7.3. Emzirme Sıklığı ve Süresi 14 7.4. Geceleri Emzirme.15 7.5. Emzirmenin Yararları...16 8. Anne Sütü ile Beslenmenin Desteklenmesi 17 9. Yenidoğan Döneminde Başarılı Emzirme Kriterleri 17 10. Anne Sütünün Verilmediği Durumlar...20 11. Doğal Olmayan Beslenme..21 11.1. Yapay Beslenmede Sütlerin Hazırlanması ve Verilme Tekniği.21 11.2. Süt Çocuğu Beslenmesinde İnek Sütü 22 12. Ek Gıdalara Başlama...22 12.1. Erken Ek Gıda Başlamanın Zararlı Etkileri 23 12.2. Ek Besinler Verilirken Dikkat Edilecek Konular...23 13. Yenidoğan Bebek Beslenmesi ve Emzirme..24 14. Ülkemizde Anne Sütü Kullanımı..26 4

MATERYAL VE METOD 27 BULGULAR...31 A. Parametrelerin Değerlendirilmesi 32 B. Parametrelerin Birbiriyle Olan İlişkisi....44 TARTIŞMA 49 SONUÇ 56 ÖZET...58 KAYNAKLAR 60 EK 65 5

TABLO LİSTESİ Tablo 1: Anne Sütünün Yararları Tablo 2: Başarılı Emzirme İçin On Öneri Tablo 3: Annelerin Sosyodemografik Özellikleri Tablo 4: Eşlerin Sosyodemografik Özellikleri Tablo 5: Doğum Sonrası Bebeğe Verilen İlk Gıda Çeşitleri Tablo 6: Annelerin Emzirme İle Beslemenin Faydalarını Bilme Dağılımları Tablo 7: Annelerin Bebeklerini Emzirme Sıklık ve Süreleri Tablo 8: Bebeklerin Sadece Anne Sütü İle Beslenme Süreleri 6

ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Memenin Anatomisi Şekil 2: Bebeklerin Cinsiyetlerine Göre Dağılımları Şekil 3: Aile Yapısı Şekil 4: Annelerin Önceki Çocuklarında Emzirmeyi Bırakma Nedenlerine Göre Dağılımları Şekil 5: Doğum Öncesinde Emzirme ve Anne Sütü İle İlgili Bilgi Edinme Durumları Şekil 6: Annelerin emzirmeye başladıkları meme tercihi dağılımları Şekil 7: Annelerin bebeğini memeye yerleştirme durumlarına göre dağılımları Şekil 8: Doğum yapılan hastanelere göre doğum şeklinin dağılımı Şekil 9: Annelerin bilgi edinme durumları ile toplam emzirme süreleri arasındaki ilişki Şekil 10: Doğum yapılan hastanelere göre bebeğin ilk emzirme süresine göre dağılımları Şekil 11: Annelerin memeyi bebeğe veriş şekli ile meme başı çatlağının oluşması arasındaki ilişki 7

GİRİŞ ve AMAÇ Doğada yaşayan her memelinin sütü, yavrusunun ilk aylarda gereksinim duyduğu enerji ihtiyacını tek başına karşılayan, enfeksiyonlara karşı savunma sistemini güçlendiren, bedensel ve zihinsel gelişiminde önemli rol oynayan besin maddelerini yeterli miktar ve kalitede içeren, yerini hiçbir suni beslenmenin tam olarak alamayacağı en ideal besin kaynağıdır. Emzirme, anne ile bebeğin sağlığı ve duygusal yakınlığı üzerine olumlu etkisi olan bir beslenme yöntemidir. Emzirmenin çocuk sağlığı üzerindeki etkileri olarak; anne sütünün daima taze, steril ve sindirimi kolay bir besin olması, bağışıklık sistemini güçlendirmesi sayılabilir. Emzirmenin anne sağlığı üzerindeki etkileri ise, doğum sonrası dönemde uterus kasılmalarının devamlılığını sağlayarak uterusu küçültmesi, meme ve over kanseri riskini azaltması sayılabilir (1). Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization -WHO) ve Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (United Nation s Children s Fund- UNICEF), her bebeğin doğumdan itibaren altı aya kadar sadece anne sütüyle beslenmesini, altıncı aydan itibaren ek besinlerle birlikte olmak koşuluyla en az iki yaşına kadar anne sütüyle beslenmesine devam edilmesini önermektedir (2, 3, 4). Türkiye'nin de içinde bulunduğu pek çok ülke tarafından imzalanan ve uygulamaya konulan Çocuk Hakları Sözleşmesi'nde, çocukların en temel haklarından birisi olarak "beslenme hakkı" gösterilmekte; "anne sütü ile beslenme hakkı" üzerinde önemle durulmaktadır. 1979 da Amerikan Pediatri Akademisi nin yayınladığı bildiride bütün miadında yenidoğanların emzirilmelerinin, sağlık personelinin emzirme ve süt çocuğu beslenmesi konusunda eğitilmelerinin, basın yayın organlarında eğitici yayınlar yapılmasının, okullarda anne sütünün ders programlarına alınmasının ve annelerin doğum öncesi emzirme konusunda teorik ve pratik olarak bilgilendirilmelerinin gerekliliği bildirilmiştir (5). Aynı yıl Birleşmiş Milletler Besin ve Tarım Organizasyonu nun (FAO) yayınladığı raporda gelişmekte olan ülkelerde hazır mamalarla beslenmenin terk edilmesinin gerektiği ve anne sütü ile beslenmenin ekonomik değeri vurgulanmıştır (6). 8

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de yapılan pek çok özendirici çalışmaya rağmen tek başına anne sütü ile beslenme süresi istenilen düzeyin altındadır. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2003 yılı raporuna göre sadece anne sütü ile beslenme oranı 0 3. ayda %27,3 iken, 4 6. aylarda bu oran %7,6 olarak tespit edilmiştir (7). Bu oranların düşük olmasının nedenleri olarak, annenin düşük eğitim düzeyi, çalışıyor olması, emzirmeye geç başlaması, emzirme konusunda yeterince bilgilendirilmemesi, aile içi desteğin yetersizliği, ek gıdalara erken ya da geç başlanması, biberon ve emzik kullanılması gibi faktörler ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, son dönemde yapılan çalışmalarda özellikle annenin, anne sütü ile beslenme konusundaki bilgi durumu, kendisine olan güveni ve emzirmeye doğum öncesi dönemde karar vermiş olması gibi psikososyal faktörlerin de emzirme süresini etkilediği üzerinde durulmaktadır (8, 9). Sağlık Bakanlığı nın anne sütü ile beslenmenin özendirilmesi ve annelere emzirme konusunda doğru bilgi ve alışkanlıkların kazandırılmasına yönelik çalışmaları kapsamında, doğum hizmeti veren hastanelerde emzirmenin başarılı ve yerleşik bir uygulama haline gelmesini sağlamak üzere 1991 yılında Anne Sütünün Teşviki ve Bebek Dostu Hastaneler Programı başlatılmıştır (10). Bebek Dostu Hastane olarak başlayan çalışmalar, 2001 yılında anne sütünün desteklenmesinde önemi olan birinci basamak sağlık kuruluşlarını da içine alacak şekilde genişletilmiştir. Anne sütü ile beslenmenin öneminin bilinmesi ve doğru emzirme hakkındaki bilgi düzeylerinin iyileştirilmesi ancak toplumun bebek beslenmesi ve bunu etkileyen faktörler hakkında bilgilendirilmesi ve bu amaçla sağlık sistemindeki düzenlemelerin yapılması ile mümkündür. Bu çalışmanın amacı sıfır-iki yaş arası çocuğu olan annelerin emzirme bilgi, uygulama ve davranışlarının değerlendirilmesi ve bunu etkileyen faktörlerin belirlenmesi sonucu emzirme konusunda annelerin eğitimine yönelik yapılacak düzenlemelere yardımcı olabilmektir. 9

GENEL BİLGİLER 1. Meme Dokusunun Yapısı Meme anatomik olarak M. Pectoralis major kasının üzerinde ve ikinci-yedinci kotsalar arasında çift taraflı olarak yerleşimli bir organdır (10). Şekil 1: Memenin Anatomisi. Meme kısmen salgı dokusu, kısmen destek ve yağ dokusundan oluşmuştur. Meme dokusu, 15 20 lobülden oluşmuş loblara ayrılır. Her bir lobda süt kanalları bulunur ve bunlar meme ucuna doğru süt sinüsleri şeklinde devam eder. Memelerin dıştan gözlenen yapıları ise meme başı, areola ve Montgomery tüberkülleridir. Areola memenin koyu renkli kısmı, meme başı ise areolanın merkezindeki süt kanallarının açılıp sütün boşaldığı yapıdır. Areolada düz kaslar, bağ dokusu ve Montgomery tüberkülleri bulunur. Bu tüberküller salgıladıkları koku sayesinde bebeğin memeyi bulmasına ve memenin bebeğin ağzından kaymamasına yardımcı olmaktadırlar. Alveoller ise, süt salgılayan bez hücreleri ve bez hücrelerini 10

çevreleyen kasılabilir myoepitelyal hücrelerden (süt ejeksiyonunu sağlayan) oluşmaktadır. Alveollerde üretilen süt, küçük süt kanalları ile taşınarak, buradan da meme başına açılan sütün depolandığı ana süt kanalı laktiferöz sinüslere boşalmaktadır (Şekil 1) (11, 12, 13). 2. Laktasyon Meme bezleri, gebelik ve postpartum periyotta hızlı fizyolojik değişiklikler gösterir. Gebeliğin ilk yarısında alveollerin epitel hücrelerinde proliferasyon olur, yeni süt kanalları teşekkül eder ve lobüler yapı oluşur. Gebeliğin ilerlemesiyle hücrelerde sekretuar değişiklikler meydana gelir. Gebeliğin sonunda her meme 200 400 gr. ağırlaşır. Alveolar yapıdaki bu değişiklikler yanında, memeyi büyüten diğer faktörler arasında, kan damarları ile myoepitelyal hücrelerdeki ve bağ dokusundaki hipertrofi, yağ birikimi, su ve elektrolit birikimi sayılabilir. Bu sırada memelerdeki kan akımı gebe olmayanlara göre iki kat artar. Meme bezleri, küçük birer endokrin sistemdir. Çünkü laktasyon çeşitli hormonların dengesine bağlıdır, laktasyonun başlangıcı ve devamı için fonksiyonel bir hipotalamo hipofizer sistem şarttır. Laktasyon üç basamaklıdır: 1. Mammogenezis veya meme gelişimi ve büyümesi, 2. Laktogenezis veya süt sekresyonunun başlaması, 3. Galaktopoiezis veya süt sekresyonunun devamı. Östrojen duktal dokuların ve alveolar yapının gelişimi, progesteron ise alveolar glandların matürasyonu için gereklidir. Glandüler hücrelerin sekretuar değişimi ve myoepitelyal hücreler, prolaktin, büyüme hormonu, insülin, kortizol ve epitelyal büyüme faktörünün etkisindedirler. Alveolar hücreler gebeliğin ortasından itibaren az miktarda süt yağı ve protein sentez etmeye başlarlar ve bunu lümene sekrete ederler. Eğer gebelik ikinci trimesterde sonlanacak olursa, laktasyon mümkün olabilmektedir. Süt yapımı için gerekli hormon prolaktindir, fakat laktogenezis için ortamda az miktarda östrojene de gereksinim vardır. Gebelik ilerlerken prolaktin düzeyi de artmaya devam eder. Plasental seks steroidleri ise prolaktinin glandüler epitelde 11

sekretuar aktiviteyi başlatmasını bloke ederler. Prolaktin ve seks steroidleri mammogenezisde sinerjik olmasına karşın laktogeneziste antagonisttir. Doğumdan sonra plazma östrojen, progesteron ve plasental laktojen hormon düzeyleri düşmeden laktasyon başlamaz. Östrojen ve progesteron, laktoalbumin sentezini inhibe ederek direkt olarak prolaktinin laktojenik etkisini antagonize ederler. Plasental laktojenik hormon, alveolar prolaktin reseptörlerine bağlanarak prolaktinin etki göstermesini önler. Prolaktin galaktopoiezis için gerekli olmasına karşın çok yüksek olması şart değildir. Prolaktin düzeyi emziren kadında geç puerperiumda yavaş yavaş gebe olmayan kadın düzeyine (10 ng/ml) iner. Eğer kadın bebeğini emzirmez ise serum prolaktin konsantrasyonu iki-üç haftada gebe olmayan kadın düzeyindedir. Prolaktinin yükselmesi meme başının stimulusuna bağlıdır. Bu nedenle bebek doğumdan hemen sonra anneye verilmeli ve ilk 30 dakika içinde emzirilmelidir. Esasen bebekte emme refleksinin en kuvvetli olduğu an doğumdan sonraki ilk 20 30 dakikadır. Bebek bu sürede emzirilmezse emme refleksi geçici olarak zayıflar ve bu durum yaklaşık bir buçuk gün devam eder. Emilme memeden afferent impulsların oluşmasına neden olur. Bu impulslar hipotalamusta dopamin inhibisyonuna neden olur ve prolaktin üzerindeki inhibitör etki kalkar. Aynı zamanda, hipofiz arka lobundan oksitosin salınımını uyarır. Prolaktin süt sentezinde, oksitosin ise sütün atılımında etkilidir. Santral sinir sistemi tarafından kontrol edilen oksitosin salınımı stresle inhibe olabileceği gibi, bebeğe fiziksel yakınlık ve bebeğin ağlamasını duymak ile de stimule olabilir. Ayrıca, görme, işitme ve koku gibi uyaranlarla da oksitosin salınımı uyarılmaktadır. Süt salınımını, meme başı sorunlarının yol açtığı ağrı, sigara içme, aşırı alkol ve kafein kullanımı bozabilir. Aşırı sigara kullanımının süt salgısını azalttığı bilinmektedir. Günde beş adetten fazla sigara içen annelerin sütünün nikotin içeriği gösterilmiştir. Bu nedenlerden dolayı anne emzirme döneminde ruhsal ve fiziksel yönden desteklenmeli, sorunları giderilmeye çalışılmalıdır. Emzirmenin kesilmesi ile süt yapımı hemen kesilmez. Meme de kalan süt sekresyonu yaklaşık üç ay içerisinde fagositoz ile yok edilir (14, 15, 16, 17, 18, 19). 3. Anne Sütü Üretim Evreleri Anne sütünün içeriği sabit değildir. İçerik, annenin beslenmesinden bağımsız olarak bebeğin gereksinimine göre düzenlenir. Her anne bebeği için en uygun sütü 12

üretir. Erken doğum yapan anne kendi bebeğinin gereksinimine uygun biçimde süt üretmektedir (20). Doğumdan sonra süt bileşimindeki değişim, üç evre gösterir: Kolostrum Geçiş sütü Olgun süt 3.1. Kolostrum: Doğumdan hemen sonra ilk beş günde salgılanan, içerdiği β-karotene bağlı olarak sarı renkte görünen süte kolostrum adı verilir. Bileşim özellikleri yenidoğanın ilk günlerdeki gereksinimleri açısından büyük önem taşımaktadır. Normal barsak florasının oluşmasına katkı sağlar ve mekonyum çıkarılmasını kolaylaştıran laksatif ve proteolitik etkiye sahiptir (10, 20). Kolostrumun protein içeriğinin büyük kısmı globulindir. Anne sütünde bulunan sekretuar IgA (siga) düzeyi 50 mg/ml gibi yüksek bir orandadır. Ancak birkaç hafta sonra bu oran 5.0-7.5 mg/ml düzeyine iner (21). Kolostrumun içerdiği kompleman, makrofaj, lenfosit, laktoferrin, laktoperoksidaz, lizozim komponentleri ve antikorlar yenidoğanı enfeksiyonlara karşı korur. Bu nedenle kolostrumu vermenin bebeğin bağışıklanmasının ilk aşaması olarak görülmesi gerekir. Doğar doğmaz ilk anne sütü alan bebeklerin gastrointestinal sistemleri tümüyle immünoglobülinler ile kaplanarak mukozal bir tabaka oluşur ve bebeğin dış ortamdan gelecek patojen mikroorganizmalara karşı korunması sağlanır. Ayrıca ilk günlerde kolostrumdaki hücrelerin çoğu nötrofillerden, daha sonraki günlerde makrofajlardan oluşmuştur. Her iki tip hücre fagositoz ve interferon sentezi ile bebeği infeksiyonlardan korumaktadır. Kolostrumda bulunan lenfositlerin yarısı T-lenfositlerdir. Β lenfositler IgA yı oluştururlar. Bu yüzden kolostrum, bebeğin ilk aşısı olarak nitelendirilmektedir (1, 10, 22). 13

3.2. Geçiş Sütü (Ara Süt): Kolostrumdan sonra salgılanmaya başlayan ve doğum sonrası 6 15. günlerde devam eden süttür. Geçiş sütünün protein ve mineral içeriği kolostrumdan düşük, laktoz, yağ ve toplam kalori içeriği ise yüksektir. 3.3. Matür Süt (Olgun Süt): Postpartum ikinci haftada başlar ve tüm laktasyon dönemini kapsar. Protein ve böbrek solüt yükü düşüktür. 4. Anne Sütünün İçeriği ve Yararları 4.1. Anne Sütünün İçeriği Anne sütü içeriği sabit değildir. Bebeğin yaşına ve fizyolojik durumuna uygun olan besin maddelerini içerir. Anne sütü ve inek sütünün %87 si sıvı fazdan oluşmaktadır. İlk altı ay bebeğin anne sütü dışında su ya da benzeri sıvı gıdalara ihtiyacı yoktur (1). Total protein içeriği inek sütüne oranla düşüktür (1.1 g/dl ve 3.2 g/dl); ancak anne sütü proteininin biyolojik değeri yüksektir ve yaşamın ilk altı ayında tek başına bebeğin protein gereksinimini karşılar. Protein içeriğinin %60 ını sindirimi kolay ve biyolojik değeri yüksek olan Whey proteini oluşturur. İnek sütünde ise bu değer %18 civarındadır. Whey proteinlerinin önemli bir kısmını alfa laktalbumin oluşturur ve meme alveollerinde laktoz sentezinde görev alır. Laktoferrin, lizozim, sekretuar IgA ve diğer immünglobulinler, nükleotidler ve büyüme faktörleri bağışıklıkta önemli rol almaktadır. Sindirimi daha güç olan kazein fraksiyonu anne sütünde inek sütüne oranla düşüktür (%40 ve %82). Kazein miçellerinin çapı küçük olup, anne sütünde beta kazein fraksiyonu hakimdir (1, 2, 22). Anne sütü kalorisinin %50 sini sağlayan lipidler, anne sütünde, inek sütüne oranla daha yüksektir (4.5 g/dl ve 3.8 g/dl) ve küçük çaplı yağ globulleri halinde bulunur. Anne sütünde bulunan lipaz, düşük safra konsantrasyonlarında bile yağ sindirimine yardımcı olur. Ayrıca, anne sütü; sinir ve retina hücrelerinin yapısına 14

giren ve sinir sistemi ve görme fonksiyonlarının gelişiminde rol oynayan araşidonik asit, dokosaheksanoik asit, linonelik asit ve alfa linoleik asit gibi uzun zincirli poliansatüre yağ asidlerinden zengindir. Özellikle preterm bebeklerin annelerinin sütlerindeki uzun zincirli, poliansatüre yağ asidleri diğerlerine oranla daha yüksektir. Anne sütü içeriğindeki yağ oranı emzirme süresince değişiklik gösterir. Emzirmenin başlangıcında düşük olan yağ oranı, emzirmenin sonuna doğru artış göstermektedir. Bu durum bebekte doygunluk hissi yaratmakta ve obezitenin gelişimini önlemektedir. Anne sütünde erken laktasyon döneminde fosfolipid ve kolesterol içeriği yüksektir. Bu durumun lipid enzim sisteminin erken aktivasyonu ve ileride gelişebilecek hiperlipidemi ve aterosklerozun önlenmesinde etkili olabileceği öne sürülmektedir (1, 2, 10, 22, 23). Laktoz anne sütü karbonhidratlarının major komponentidir. Anne sütünde inek sütüne oranla yüksek düzeydedir (7.1 g/dl ve 4.1 g/dl ). Laktozun galaktoz komponentinin lipidlerle yaptığı bileşikler beyin gelişiminde önemli rol oynar. Ayrıca kalsiyum, magnezyum ve demirin emilimini kolaylaştırır ve kemik mineralizasyonunu olumlu yönde etkiler. Barsaklarda riboflavin ve pridoksin oluşumuna yardım eder. Laktozun sindirilemeyen bölümü fermente olarak barsaklarda asidofilik bakteriyel floranın (laktobasillus bifidus) gelişiminde rol oynar ve patojen mikroorganizmaların üremesini engeller (1, 10, 22). Anne sütünde K vitamini dışında yağda ve suda eriyen vitaminler süt çocuğu için yeterli düzeydedir. Yenidoğanda K vitamini sentezleyen barsak florası henüz oluşmadığından, yenidoğanın hemorajik hastalığının önlenebilmesi için yenidoğana kas içine 1 mg suda eriyen K vitamini uygulanmalıdır. Gebelik ve laktasyonda normal beslenen ve güneş ışınlarından yeterince yararlanan annelerin sütlerindeki D vitamini, yeterli süre ve uygun biçimde güneşlendirilen bebekler için yeterlidir, ancak bu koşulların tam olarak sağlanamadığı durumlarda, bebeklere ilk yıl içinde, 15-20 günlükken başlamak üzere, 400 IU/gün D vitamini verilmelidir (1, 10, 22). Anne sütünün mineral içeriği inek sütüne oranla düşüktür ve yenidoğanın immatür böbrek fonksiyonları ile uyum gösterir. Anne sütünün kalsiyum içeriği, inek sütüne oranla düşük olmasına (34 mg/dl ve 120 mg/dl) rağmen, kalsiyumun fosfora oranı 2/1 olup emilimi daha yüksektir (%55; %38). Bu özelliği ile anne sütü kemik mineralizasyonu için uygundur. Enzimler, büyüme ve hücresel immünite için gerekli 15

olan çinko anne sütünde yeterlidir ve anne sütü ile beslenen bebeklerde çinko eksikliğine bağlı akrodermatitis enteropatika görülmez. Bakır, kobalt, selenyum gibi elementler anne sütünde inek sütüne göre daha fazla miktarda bulunur. Bu elementlerin eksikliğine bağlı beslenme hastalıkları anne sütü ile beslenen bebeklerde görülmez (1, 10, 22). Anne sütünde bulunan demirin emilimi inek sütüne göre daha yüksektir (%50; %5 10). Bu nedenle anne sütü ile beslenme bebeği ilk altı ayda demir eksikliğinden korur (1, 24). Anne sütünün bir özelliği de daha sonraki yaşlarda ortaya çıkan diyabet, kanser, kardiyovasküler hastalıklar gibi kronik hastalıkların görülme riskini azaltmasıdır. İmmün sistemin geliştiği erken çocukluk döneminde geçirilen viral enfeksiyonların, alıcı duruma geçerek ileride neoplastik hastalıklara eğilim yarattığı düşünülmektedir. Bir çalışmada, altı aydan daha uzun süre anne sütü alan çocuklarda lenfoma sıklığının daha az olduğu saptanmıştır. Süt çocuklarında yapay beslenme, çölyak hastalığının gelişimini hızlandırmakta, ileri yaşlarda ortaya çıkan Crohn hastalığı ve ülseratif kolit riskini arttırmaktadır. Ayrıca anne sütü ile beslenme çene, dişeti ve diş gelişini de olumlu etkilemekte; ileri yaşta görülen diş çürüğü riskini azaltmaktadır. Anne sütünde başlıca gastrointestinal sistem, merkezi sinir sistemi, solunum sistemi olmak üzere pek çok sistemin gelişimini sağlayan büyüme faktörleri vardır. Epidermal büyüme faktörü, transforming büyüme faktörü, sinir büyüme faktörü, insüline benzer büyüme faktörü, meme kaynaklı büyüme faktörü, eritropoetin, taurin, etanolamin, fosfoetonalamin, interferon bunlardan başlıcalarıdır. Anne sütüyle beslenen çocuklarda beynin kognitif fonksiyonlarının yüksek olduğu, konuşma problemlerine daha az rastlandığı bildirilmektedir (1, 25, 26). Anne sütünde çok sayıda aktif enzimin varlığı bilinmektedir. Bunlar içinde yağ sindirimi için lipaz, meme bezlerinde süt lipitleri sentezi için lipoprotein lipaz ve laktoz sentezi için gerekli olan galaktozil transferaz ile antibakteriyel etkiye sahip laktoperoksidaz, tiyosiyanat, hidrojen peroksit bulunmaktadır. Ayrıca, anne sütü lipazının lipitleri hidrolize etmesi sonucu ortaya çıkan ürenler; Giardia lamblia, Entamoeba histolitica, Trichomonas vaginalis enfestasyonlarını önlemektedir (1). 16

Enzimlerin yanı sıra, anne sütünde çok sayıda hormon (GnRH, TRH, TSH, LHRH, T3, T4, parathormon, kalsitonin, prolaktin, östrojen, progesteron, kortikosteroidler vs.) bulunmaktadır (1, 22). Laktoferrin, lizozim, fibronektin, siga, musin, C3, oligosakkaritler, lipitler anne sütündeki antimikrobiyal faktörlerdendir. Vitamin A, C, E, katalaz, glutatyon peroksidaz, alfa-1 antitripsin, alfa-1 antikimotripsin, prostoglandin E1-2, EGF, TGF, IL-10 antienflamatuar faktörler içerisindedir. Ayrıca anne sütünde interlökinler, interferon gamma ve TNF-α gibi immünomodülatörler bulunmaktadır. Monosit, makrofaj, PNL, T ve B lenfositelri ise hücresel komponentleri oluşturmaktadır. Başta siga olmak üzere diğer immünglobulinler; salmonella, shigella, kolera, poliovirüs, rotavirüs, RSV ve diğer mikroorganizmalarla gelişen enfeksiyonları önler. Anne sütü bu özellikleri ile bebeği sepsis, bakteriyemi, menenjit, solunum yolları enfeksiyonları, gastroenteritler, üriner sistem enfeksiyonları, akut otitis mediadan korur. Bunun yanı sıra Tip 1 diabetes mellitus, lenfoma, Crohn hastalığı, Çölyak hastalığı ve atopik hastalıkların gelişme riskini azaltır (1, 22). 17

4.2. Anne Sütünün Yararları Anne sütünün çocuk yararına sayısız yararları vardır. Bunlardan bazıları aşağıdaki tabloda yer almaktadır (4, 19). Tablo 1: Anne sütünün yararları İçeriği süt çocuğunun yaşına, fizyolojik özelliklerine göre değişen en uygun besin maddesidir. Biyolojik fonksiyonları düzenleyen, organ ve sistemlerin büyümesini sağlayan faktörleri içerir. Süt çocuğunu enfeksiyonlardan koruma özelliğine sahiptir. Her koşulda verilebilir, kontaminasyon sorunu yoktur. Alerjen değildir. Anne sütü ile beslenme nekrotizan enterokolit, Çölyak hastalığı, Tip 1 Diyabet, otitis media, diş çürükleri, atopik hastalıklar, ani bebek ölümü, malnutrisyon ve obezitenin gelişmesinin önlenmesinde önemli bir faktördür. Özellikle gastrointestinal ve solunum sistemindeki immün sistemi güçlendirir. Kognitif fonksiyon, aşılara antikor yanıtı ve görme keskinliği gelişmesinde katkısı vardır. Her zaman taze ve uygun ısıda, kullanıma hazır, steril ve ekonomiktir. Anne çocuk arasındaki bağlantının gelişmesinde önemli role sahiptir. Annede pek çok hastalık riskini azaltır. Kontraseptif özelliği vardır. 5. Emziren Annenin Beslenmesi Süt yapımı ve kalitesi annenin beslenmesinden etkilenmez. Ancak emziren annenin diyeti normalden daha fazla kalori, protein ve kalsiyum içermelidir. Annelerin hamile iken günde 2500 kaloriye ihtiyacı varken, emzirme döneminde 3000 kaloriye ihtiyaçları vardır. Emziren anne günde en az iki bardak süt veya süt ürünlerinden almalıdır. Enerji ihtiyacını karşılamak için her öğün et, balık, tavuk, fasulye, nohut gibi yiyecekler ve yeterli miktarda sebze ve meyve yemelidir (2, 27). 18

6. Süt Yapımının Devamlılığı Süt üretimi, doğum sonrasında prolaktin hormonu etkisiyle ve aynı zamanda plasentanın çıkışından sonra östrojen ve progesteron hormonu yapımının azalmasıyla birlikte başlamaktadır. Süt üretimi, ilk birkaç gün bu hormonal kontrol altında kalmakta, bununla birlikte ilk 48 saat sonrasında devamı için emme gerekmektedir (28). Bebeğin istedikçe ve uygun biçimde emzirilmesi süt salgılanmasını sağlayan en önemli faktördür. Bu durum meme sorunlarını azaltmakta, süt yapımının sürmesini ve emzirme alışkanlığının daha kolay gelişmesini sağlamaktadır. Gece emzirmeleri de prolaktin düzeyini artırdığı için, süt yapımını artırmaktadır. Süt yapımını belirleyen en önemli iki faktör bebeğin sık emmesi ve memelerin boşaltılmasıdır. Süt yapımı annenin beslenmesinden etkilenmemektedir (2). Bebeklere erken dönemde ek gıda verilmeye başlanması, ishal ve ishale bağlı ölüm riskini artırmaktadır. Bebeğe ilk iki yaşına kadar anne sütü verilmelidir. Bebeğe biberonla herhangi bir gıda ya da emzik verilmemelidir. Emzik kullanımı bebeğin emme gücünü zayıflatarak, süt üretiminde azalmaya neden olmakta, böylece anne sütünden erken kesilmeye yol açmaktadır (10). 7. Emzirme Emzirme bebeklerin sağlıklı büyümesi ve gelişmesi için en uygun, eşi benzeri bulunmayan bir beslenme yöntemidir. 7.1. Emzirmeye Hazırlık ve Meme Bakımı Meme bakımında, memenin sadece temiz ve kuru tutulması yeterlidir. Bunun nedeni, Montgomery tüberküllerinden, meme başı ve areolayı koruyucu özellikte, antibakteryal yağlı-kokulu bir maddenin salgılanıyor olmasıdır (24). Anne bebeğini emzirmeden önce mutlaka ellerini sabun ve bol temiz suyla yıkamalıdır. Meme başını ve çevresini kaynatılmış soğutulmuş su ile temizleyerek kurutmalı, bu işlemi her emzirmeden önce ve sonra tekrarlamalıdır (2, 24). Çünkü nemli ortamda meme başı çatlakları oluşma riski artmakta ve buralarda üreyen mikroorganizmaların içeriye girişi daha kolay olmaktadır (22). 19

Memelerin temizliği için meme başlarının alkol ya da sabunla silinmesi buralarda çatlaklara, enfeksiyonlara ya da ağrıya yol açabileceğinden yapılmamalıdır (2). Yine annelerin meme temizliğinde karbonatlı suyu kullanmaları, anne sütünün tadını değiştirerek bebeğin emmesini olumsuz etkilemektedir. 27.2. Emzirme Tekniği Anne sütünün yapımı, annenin beslenmesinden bağımsız olarak bebeğin doğru teknik ve sık aralıklarla emzirilmesi sonucu artar. Meme büyüklüğü süt miktarını etkilemez. Emzirmenin etkili bir şekilde başlatılması ve sürdürülmesi için; Bebeğin doğumdan hemen sonra çıplak olarak annenin göğsüne konması ve arama refleksi başlar başlamaz ilk emzirmenin sağlanması, Bebeğe tıbbi endikasyonlar dışında emzirme öncesi hiçbir besin verilmeden ilk olarak kolostrumu emmesi sağlanması, Bebeğin gece ya da gündüz her istediğinde ve istediği sürece emzirilmesi, Anne ile bebeğin aynı odada kalmaları, Emzirilen bebeğe ilk dört-altı ay su dahil başka hiçbir gıdanın verilmemesi gereklidir (29). Başarılı bir emzirmenin gerçekleştirilmesi için anneye bebeği göğsünde uygun pozisyonda tutması öğretilmeli ve etkili bir emzirmenin nasıl olduğu anlatılmalıdır. Etkili emzirmenin sağlanılması için dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır: Bebeğin başı ve vücudu aynı doğrultuda, düz bir hat üzerinde olmalı, Bebeğin burnu, meme başının hizasında olacak şekilde yüzü memeye bakmalı, Anne bebeği kendi vücuduna yakın tutmalı, Anne, işaret parmağı ile memeyi alttan desteklemeli, başparmak memenin üstünde olmalı ve meme ucu ile bebeğin dudaklarına dokunmalı, Bebek ağzını genişçe açtığında, bebeğin alt dudağı meme ucunun altına gelecek şekilde çabucak memeye yaklaştırmalı, 20

Bebek, ağzıyla yalnız meme ucuna değil etrafındaki kahverengi alanı (areola) da kavramalı, alt dudak dışa kıvrık olmalı, çenesi memeye dayanmalıdır (2, 16, 29). Emzirme pozisyonu uygun olan bir bebek istediği süre ve sıklıkta emmelidir. Yeterli miktarda emen bir bebek, anne memesini kendiliğinden ya da uyuyarak bırakır. Anne memesinden emme ile biberondan emmenin tekniği birbirinden oldukça farklıdır. Biberondan emen bebeğin dili, anne memesini emerken olduğu gibi öne, alt çene gingivasına kadar uzanmaz, aksine geriye itilmiş durumdadır. Biberon emziği yeterince uzun olduğu için, bebeğin onu çekip uzatarak emzik şekline sokmasına gerek yoktur. Biberondan emmeye alışan bebek anne memesini almakta güçlük çeker. Bu nedenle, anne sütü alan bir bebeği biberonla beslemekten kaçınılmalıdır. Emzik ya da yalancı meme kullanma derin kültürel temelleri olan çok yaygın bir uygulamadır. Yaşamın ilk haftalarında emzik kullanmanın önemli riskleri vardır. Emzik kullanma uygun olmayan emme nedeniyle bebekte oral motor disfonksiyona, bebeğin anne memesini reddetmesine sebep olabilir. 7.3. Emzirme Sıklığı ve Süresi Süt salgılanmasının uyarılması için, ortalama üç dakika geçtiğinden, bebek ilk gün her memede en az beş dakika tutulmalıdır, sonra bu süre uzatılmalıdır. Emzirme sırasında en etkili uyarıyı ilk emzirilen meme aldığından, bir sonraki emzirmede, ilk olarak diğer meme verilmelidir. Beslenme sıklığı bebekten bebeğe değişir. Bebek her istediğinde emzirilmelidir. Bebek ağzını açarak, aranarak, sonunda da ağlayarak açlığını belli eder. İlk aylarda bebek uyandığında genellikle açtır ve emzirilmek ister (28, 24). İlk haftalarda emzirme aralıkları bir-iki saat gibi çok kısa olabilir. Her emzirme sonrası memede yapılan süt miktarı biraz daha artacağından, zamanla beslenme aralıkları uzayacaktır (28). 21