Nöropsikiyatri Arflivi, 2002; 39(2-3-4): 103-107 Primer Progresif Afazi H Ayflegül Sö üt *, Aynur Y lmaz *, Ü. Sibel Benli **, Ufuk Can **, Münire K l nç *, Turgut Zileli *** Primary Progressive Aphasia Primer progresif afazi (PPA) ilk defa 1982 y l nda Mesulam taraf ndan tan mlanm flt r. Klinik olarak en az iki y l boyunca bellek, vizyospasyal ifllevler, kiflilik özellikleri gibi mental fonksiyonlar göreceli olarak korunurken bafll ca lisan fonksiyonu bozulmas ile seyreden, nadir görülen nörodejeneratif demans tablosudur. Poliklini imize 3 y ld r giderek artan konuflma güçlü ü nedeniyle baflvuran 77 yafl nda, sa elini kullanan erkek hastan n nörolojik muayenesinde bol verbal parafaziler içeren, tekrarlamas bozuk, anlamas k smen korunmufl tutuk afazi saptand. Di er nörolojik muayene bulgular normaldi. Kranyal manyetik rezonans görüntülemede sol perisilvian atrofi, beyin perfüzyon Single Photon Emession Computurize Tomography (SPECT) de ise sol temporal bölgede belirgin, sol parietooksipitalde minimal hipoperfüzyon saptand. Elektroensefalografi de yine sol temporoparietal bölgede yavafl dalgalar izlendi. Linguistik ifllevlerin ilerleyici bozulmas ile seyreden buna ra men günlük yaflam aktiviteleri, kiflilik özellikleri ve di er kognitif ifllevleri korunan bu olgu PPA sendromu olarak ele al nd. Nadir görülen bu tablo klinik ve laboratuvar özellikleri ile tart fl ld. Mesulam was the first to describe primary progressive aphasia (PPA) in 1982. It is a rare neurodegenerative disease characterised by loss of linguistic functions but with relative preservation of memory, visuospatial functions, and personality traits. A 77 years-old patient presented with an aphasia progressing in the last 3 years. The neurological examination of the right-handed male patient revealed a non-fluent aphasia with paraphasias, and relative sparing of comprehension. Repetition was impaired. The rest of the neurological examination was within normal limits. Cranial Magnetic Resonance Imaging showed perysylvian atrophy. SPECT revealed left parietooccipital hypoperfusion more prominent in the temporal region. Electroencephalography revealed presence of slow waves in the left temporoparietal region. The case was diagnosed as PPA because of progressive loss of linguistic functions along with relative preservation of personality traits, daily activities and other cognitive functions. This rare clinical entity is presented with clinical and laboratory features. Anahtar sözcükler: progresif afazi, demans, perisilvian atrofi Key words: progresif aphasia, dementia, perisylvian atrophy H 37. Ulusal Nöroloji Kongresi 2001, 31.10.2001-04.11.2001, Kemer-Antalya da poster olarak sunulmufltur. * Uzm. Dr., Baflkent Üniversitesi Hastanesi, Alanya Uygulama Araflt rma Merkezi, Nöroloji Anabilim Dal, Antalya. ** Doç. Dr., Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal, Ankara. *** Prof. Dr. Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal, Ankara. Yaz flma Adresi: Dr. Ayflegül Sö üt Baflkent Üniversitesi Hastanesi, Alanya-Antalya. Faks: 0.242.511 55 63 103
Girifl Primer progresif afazi (PPA) ilk kez 1982 y l nda Mesulam taraf ndan demans bulgular n n efllik etmedi- i yavafl progresif afazi semptomu olan alt olguda ayr bir klinik sendrom olarak bildirilmifltir. 1 Daha sonraki y llarda sendromun klinik, görüntüleme ve postmortem patolojik özellikleri tan mlanm flt r. PPA lisan fonksiyonlar nda ilerleyici ve izole bozulma ile giden nörodejeneratif bir sendromdur. 2 Dikkat, bellek, vizyospasyal yetenekler, soyutlama, yarg - lama ve davran fl gibi mental fonksiyonlar korunurken, en az iki y l süreyle bafll ca kelime kullanma ve anlamada izole ve ilerleyici bir bozuklukla seyreder. 3 Günümüze dek literatürde yüzden fazla PPA olgusu bildirilmifltir. Bu olgular n bir ço unda vücudun sa yar s nda silik nörolojik bulgular, elektroensefalografide (EEG) asimetrik yavafllama, giral atrofi, sol hemisfer frontal, temporal ve perisilvian bölgelerinde hipometabolizma saptanm flt r. 2 PPA nin tutuk ve ak c olmak üzere iki ayr alt tipi tan mlanm flt r. 4 Her biri frontal ve/veya temporal loblarda fokal dejenerasyona sebep olan nonspesifik lobar atrofiler ve Pick hastal (PH) bir çok ortak özelliklere sahiptir. PPA veya frontal lob demans a (FLD) sebep olabilmektedir. Bundan yola ç karak PPA ve FLD tek bir "Pick-lober atrofi kompleksi", "frontotemporal demans (FTD)" veya "frontotemporal lober atrofinin de iflik klinik görünümleri" (FTLD) olarak ele al nabilece i düflünülmektedir. 3 Nöropatolojik olarak PPA, Alzheimer hastal (AH), PH, Creutzfeldt-Jakob hastal (CJH) ve spongioform de iflikliklerle birlikte olan veya olmayan nonspesifik kortikal dejenerasyon ile benzer bulgular göstermektedir. 1,5,6 Klinik görünüm olarak FLD oldukça heterojendir. Birçok hasta simetrik ve bilateral frontotemporal tutulum göstermekle birlikte bir k s m hastada primer olarak sol tarafta tek yanl fokal patoloji mevcuttur ve bu olgular PPA veya herediter disfazik demans olarak adland r lmaktad r. Tek yanl sa taraf lezyonu olan olgularda ise PPA daki progresif lisan bozuklu u yerine davran fl bozuklu u belirgindir. Son y llarda FTD n tan s nda ve di er demans tiplerinden ayr m nda s kl kla Lund-Manchester Research Criteria (LMRC) kullan lmaktad r. LMRC davran fl, konuflma, duygulan m, uzaysal oryantasyon/praksi, fiziksel bulgular, incelemeler ve destekleyici bulgular olmak üzere kategorilere ayr l r. 7 Çal flmam zda üç y ld r lisan fonksiyonlar nda ilerleyici bozulma olmas na ra men günlük yaflam aktiviteleri, kiflilik özellikleri ve di er kognitif ifllevleri korunan 77 yafl ndaki erkek olgu PPA sendromu olarak ele al nd. Bu tablo klinik ve laboratuvar özellikleri ile tart fl ld. Olgu Poliklini imize baflvuran sa elini kullanan, 77 yafl nda, 3 y l ilkokul e itimi olan erkek olguda, üç y ld r giderek artan konuflma ak c l nda ve isimlendirmede zorluk mevcuttu. Öyküsünden 3 y l önce kelimeleri yuvarlayarak söylemeye bafllad ancak giderek hece ve harf hatalar içeren kelimeler kullanmaya bafllad, konuflurken duraksamas oldu u ve cümle kurmakta zorland ö renildi. Bafllang çta anlamas iyiyken, giderek birkaç kez tekrarland zaman anlayabilir hale geldi i ve bu dönemde yazarak veya iflaretle anlaflabildi i, zamanla yazma güçlü ünün de geliflti i ifade edildi. Konuflma güçlü ü nedeniyle içe kapan kl k ve ajitasyonu mevcuttu. Çiftçilik yapan olgu konuflma güçlü üne ra men tarlada çal flabiliyor, namaz k labiliyor ve kendi kiflisel bak m n yapabiliyordu. Özgeçmifl ve soygeçmiflinde özellik yoktu. Nörolojik muayenesinde spontan konuflmas ileri derecede tutuktu. Bol parafaziler içeren çok k sa cümleler kurabiliyordu. Birkaç kez tekrarland zaman k smen anlayabiliyordu. Tekrarlama ve isimlendirmesi bozuktu. Yazarken gramer hatalar yap yordu. Okuma ve okudu unu anlama k smen korunmufltu. Hesap yapabiliyordu. Oryantasyon ve bellek korunmufltu. çgörü, yarg lama yetene i normaldi. Kiflisel hijenini ve günlük yaflam aktivitelerini sürdürebiliyordu. Refleks canl l d fl nda di er nörolojik muayene bulgular normaldi. Nöropsikolojik de erlendirmede Mini Mental Durum Testi, Demans Rating Skalas, Boston Adland rma Testi (k salt lm fl formu, fonemik ipucu ile) skorlar s ras yla 12/30, 8/27 ve 8/30 olarak bulundu. Laboratuvar incelemelerinde böbrek ve karaci er fonksiyon testleri, açl k kan flekeri, elektrolitler, kan lipidleri, vitamin B12, folik asit, sedimantasyon, hemogram, tiroid fonksiyon testleri normaldi. Kranyal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) sol perisilvian bölgede atrofi (resim) ve EEG de sol temporal bölgede teta frekans nda yavafl dalgalar saptand. Beyin SPECT incelemesinde sol temporal bölgede belirgin, sol parietooksipital bölgede minimal hipoperfüzyon mevcuttu. Olgu bir y l sonra tekrar de erlendirildi- inde global afazi geliflmesine ra men günlük yaflam aktivitelerini ba ms z olarak sürdürebiliyordu. Tart flma Jeneralize demans olmadan geliflen yavafl progresif afazi sendromu ilk kez 1892 y l nda Pick taraf ndan fokal beyin hastal olarak bildirilmifltir. 8 Daha sonraki y llarda bu sendrom ihmal edilmifl ve ancak 1982 y l n- 104 Nöropsikiyatri Arflivi, Cilt 39, Say 2-3-4, 2002
Resim 1. MRG de aksiyal Flair sekans nda izlenen sol perisilvian bölgede belirgin atrofi. da Mesulam primer progresif afazi olarak adland r lan bu tabloya dikkat çekmifltir. 1982 den bu yana yüzden fazla olguda PPA tan mlanm flt r. 1 FTD da primer olarak sol tarafta tek yanl fokal patoloji gösteren olgular PPA olarak adland r lmaktad r. 7 PPA bellek, vizüel-spasyal beceriler, neden-sonuç iliflkisi kurma ve yarg lamada bozukluk olmadan en az iki y l süreyle bafll ca kelime kullan m ve anlamada ilerleyici bir bozuklukla seyreden nörodejeneratif bir sendromdur. Erken tan da lisan fonksiyonu için standart nörofizyolojik testler faydal d r. 9 Bununla beraber bu testlerin ço u verbal yeteneklere dayand için, lisan d fl yeteneklerin de etkilenmifl oldu u düflünülebilir. Ancak günlük olaylar tekrar hat rlay p buna uygun davran fl paterni gösterdi inden bu olgularda bellek, yürütücü fonksiyonlar ve sosyal yeteneklerde bozukluk olmad anlafl l r. 3 PPA nin tan kriterleri Mesulam taraf ndan 2001 y - l nda yeniden bildirilmifltir. Bu kriterler a) kelime bulma ve objeleri isimlendirmede sinsi bafllang çl ve ilerleyici bozukluk, nöropsikolojik lisan testleri veya spontan konuflma s ras nda ortaya ç kan kelimeleri anlama güçlü ü, b) en az iki y l boyunca lisan fonksiyon bozuklu una ba l olarak ortaya ç kan günlük yaflam aktivitelerinde k s tl l k, c) normal premorbid lisan fonksiyonlar, d) ilk iki y l içinde apati, disinhibisyon, unutkanl k, vizüel-spasyal bozukluk, görsel tan ma bozuklu u veya duysal motor fonksiyon bozuklu unun olmamas, e) nadiren akalkuli ve ideomotor apraksi, f) iki y ldan sonra lisan fonksiyonunda belirgin bozulma ile birlikte di er mental fonksiyonlarda da etkilenme görülmesi, g) inme ve tümör gibi spesifik sebeplerin görüntüleme yöntemleriyle d fllanm fl olmas d r. 3 Son y llarda PPA nin klinik subtipleri tan mlanm flt r. Tutuk form tereddütlü ve telegrafik konuflma, ak c form ise bofl ve gereksiz kelimeler kullanarak konuflma ile karakterizedir. 10 PPA klinik ve patolojik olarak heterojendir. Histopatolojik olarak AH, PH, Pick varyantlar, spongioform de iflikliklerle beraber olan nonspesifik kortikal dejenerasyonlar, demans olmadan görülen histopatolojik de ifliklikler ve CJH ile benzerlik gösterebilir. 1,4,11 PPA klinik, görüntüleme ve histopatolojik özellikleri ile fokal dejeneratif hastal klardand r. Pick hastal - ve nonspesifik lobar atrofilerle ortak özelliklere sahiptir. Frontal veya temporal loblarda geliflen fokal dejenerasyonlar sonucu frontal lob demans (FLD) veya PPA görülebilmektedir. Bununla birlikte PPA da ilerleyen y llarda AH benzeri tablo geliflebilmektedir. Bu nedenle PPA n n sadece lisan fonksiyonu etkileyen fo- Nöropsikiyatri Arflivi, Cilt 39, Say 2-3-4, 2002 105
kal bir bozukluk mu yoksa global demansa ilerleyen öncü bir tablo mu oldu u henüz tam olarak ayd nlanamam flt r. PPA nin AH dan farkl bir klinik oldu u bilinmekle birlikte, histopatolojik incelemelerin yap ld baz PPA olgular sonradan AH olarak tan alm fllard r. AH ve FLD l olgularda kelime bulma güçlü ü (anomi) veya konuflmada duraksamalarla birlikte zeminde bellek ve davran fl bozukluklar n n olmas ile PPA den klinik olarak ayr l r. PPA AH dan farkl olarak karekteristik olarak preseniumda (55-65 yafl) bafllar ve erkeklerde daha s kt r. 2,3,9 Erken dönemde s kl kla anomi ve konuflma ak c l nda azalma görülmekte ancak baz olgularda tekrarlama ve anlaman n bozuldu u ak c konuflma da olabilmektedir. Bununla birlikte seniumda (65 yafl öncesi) ortaya ç kan olgularda uzun dönem takiplerde global demans geliflti i gözlenmifltir. 1,12 PPA nin ak c formu semantik demans ile kar flabilmektedir. Semantik demansda ak c afazi ve verbal anlama bozuklu u yan nda görsel tan ma güçlü ü bulunur. PPA olgular ise gördü ü cisimleri adland rmakta zorluk çekmesine ra men hastal n son dönemlerine kadar objeleri kullanma ve tan mada bozukluk göstermez. 13,14 PPA ile olas AH klinik olarak benzer özellikler göstermektedir. Bellek kayb, kognitif fonksiyonlar n en az birinde kay p ile seyreden ve di er dejeneratif olmayan demans sebeplerinin d flland olgularda olas AH düflünülür. Olas AH da ciddi afazi geliflebilmekle birlikte, PPA göreceli olarak bellek fonksiyonlar n n korunmufl olmas ile bu tablodan ayr lmaktad r. 15 PPA da beyin omurilik s v s ve serum laboratuvar incelemeleri normaldir. EEG genellikle normal veya nonspesifik de ifliklikler içerir. Görüntüleme yöntemlerinde ise genellikle nonspesifik olmakla birlikte jeneralize atrofi veya sol perisilvian bölgede fokal atrofi görülebilir. PET veya SPECT gibi fonksiyonel görüntüleme yöntemleri PPA de serebral anomalileri göstermede oldukça duyarl d r ve erken dönemde sol temporal ve perisilvian bozukluk göstermektedir. Hastal n ilerleyen dönemlerinde parietal ve frontal bölgelerde fonksiyon bozuklu u geliflmektedir. 4,16,17 Westbury taraf ndan 1997 y l nda bildirilen 112 PPA olgusunun incelemeleri sonucunda en erken ve en s k isimlendirmede bozukluk gözlendi i, okuma bozuklu unun 4. ve 5. y llarda ortaya ç kt ve tekrarlaman n etkilendi i bildirilmifltir. Bir çok olguda özellikle ilk iki y lda anlama bozuklu u görülmemekte, MRG ve PET incelemelerinde bilateral serebral anomaliler gözlenebilmektedir. 18 Karbe ve arkadafllar taraf ndan 1993 y l nda 10 olguda 1-5 y ll k takiplerde PPA da lisan bozukluk profilini bildirmifllerdir. Anomi, orta derecede gramer bozuklu u ve konuflma ak c l nda azalma PPA nin en karakteristik bulgular olarak gözlenmifltir. Kognitif bozulma AH na göre daha yavafl ve selim seyirlidir. Olgularda kademeli olarak kötüleflme gözlenmifl ve sonuçta ciddi ve global afazi yerleflmifl ancak global demans geliflmemifltir. Bu çal flmada PPA nin dominant lisan korteksinin ön bölümünün etkilendi ini gösteren bulgular saptanm flt r. 5 Bizim olgumuzda da üç y ld r giderek artan tutuk, anomik, bol verbal parafaziler içeren anlaman n k smen korundu u afazi mevcuttu. Bir y ll k takipte hastal n global afazi tablosuna do ru ilerledi i gözlendi. Günlük yaflam aktivitelerini ba ms z olarak sürdürebiliyordu ancak konuflamad için ajitasyon ve depresyonu mevcuttu. PPA olarak kabul edilen bu olguda görüntüleme yöntemlerinden MRG, EEG ve SPECT incelemelerinde saptanan sol temporal perisilvian bölgedeki bozukluk klini i destekler nitelikteydi. Demans olmadan sadece lisan fonksiyon bozuklu u olan olgularda PPA akla gelmelidir. Sol perisilviyan atrofiyi göstermede MRG nin yan nda perfüzyon bozuklu unu göstermede SPECT oldukça faydal d r. Çal flmam zda bir olgunun bulgular fl nda PPA n n özellikleri ve di er demans tiplerinden ay r m ve klinik, histopatolojik ve genetik özelliklere dayanan yeni demans s n flamalar tart fl ld. Kaynaklar 1. Mesulam MM. Slowly progressive aphasia without generalized dementia. Ann Neurol 1982; 11: 592-598. 2. Mesulam MM, Johnson N, Grujic Z, Weintraub S. Apolipoprotein E genotypes in primary progressive aphasia. Neurology 1997; 49: 51-55. 3. Mesulam MM. Primary progressive aphasia. Ann Neurol 2001; 49: 425-432. 4. Turner RS, Kenyon LC, Trojanowski JQ, Gonatas N, Grossman M. Clinical, neuroimaging, and pathologic features of progressive nonfluent aphasia. Ann Neurol 1996; 39: 166-173. 5. Karbe H, Kertesz A, Polk M. Profiles of language impairment in primary progressive aphasia. Arch Neurol 1993; 50: 193-201. 6. Mandell AM, Alexander MP, Carpenter S. Creutzfeldt-Jakob disease presenting as isolated aphasia. Neurology 1989; 39: 55-58. 7. Miller BL, Jkonte BS, Ponton M, Levy M, Boone K, Darby RN, Berman N, Mena L, Cummings JL. A study of the Lund-Manchester research criteria for frontotemporal dementia: Clinical and single-photon emission CT correlations. Neurology 1997; 48: 937-942. 106 Nöropsikiyatri Arflivi, Cilt 39, Say 2-3-4, 2002
8. Croot K, Patterson K. Single word production in nonfluent progressive aphasia. Brain and Language 1998; 61: 226-273. 9. Weintraub S, Rubin NP, Mesulam MM. Primary progressive aphasia. Longitudinal course, neuropsychological profile, and language features. Arch Neurol 1990; 47: 1329-1335. 10. Duffy JR, Peterson RC. Primary progressive aphasia. Aphasiology 1992; 6. 1-15. 11. Greene JDW, Patterson K, Xuereb J, Hodges JR. Alzheimer disease and nonfluent progressive aphasia. Arch Neurol 1996; 53: 1072-1078. 12. Mesulam MM. Primary progressive aphasia-differentiation from Alzheimer s disease. Ann Neurol 1987; 22: 533-534. 13. Hodges JR, Patterson K, Oxbury S, Funnell E. Semantic dementia. Brain 1992; 115. 1783-1806. 14. Tyler LK, Moss HE, Patterson K, Hodges J. The gradual deterioration of syntax and semantics in a patient with progressive aphasia. Brain and Language 1997; 56: 426-476. 15. McKhann G, Drachman DA, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer s disease. Neurology 1984; 939-944. 16. Chawluk JB, Mesulam MM, Hurting H, Kushner M, Weintraub S, Saykin A, Rubin N, Alavi A, Reivich M. Slowly progressive aphasia without generalized dementia. Studies with Positron Emission Tomography. Ann Neurol 1986; 19: 68-74. 17. San Pedro EC, Deutsch G, Liu HG, Mountz JM. Frontotemporal decrease in rcbf correlate with degree of dysnomia in primary progressive aphasia. J Nucl Med 2000; 41. 228-233. 18. Westbury C, Bub D. Primary progressive aphasia: A review of 112 case. Brain and Language 1997; 60: 381-406. Nöropsikiyatri Arflivi, Cilt 39, Say 2-3-4, 2002 107