Yara Bakımı ve Onarımı Doç Dr İbrahim TÜRKÇÜER PAÜTF Acil Tıp AD DENİZLİ Yara: Yara iyileşmesi Dokuların normal anatomik ilişkilerinin ve bütünlüklerinin bozulması. İnflamasyon Maturasyon Remodelling 1
Yara iyileşmesi Response to Injury İnflamasyon Fazı: (1-4 gün) Proliferatif Faz 1İnflamasyon semptomları (ağrı, şişlik, kızarıklık vb.) Fibroblastlardan kollojen sentezi Kollojen sentez oranında artış (42-60 gün) Yaranın gerilim gücünü hızla kazandığı dönem Remodelling Fazı Yara Kuvveti Kollojende intermoleküler crosslinking 6 ay-1 yıl devam eder. Gerilim kuvveti (Tensile Strength): kg/mm2 2. Haftada %10 3-4. Haftada %25 3 Ay %70-80 (Wound Strength) 2
Yara iyileşmesini etkileyen faktörler Yara oluşum mekanizması Lokal faktörler Doku hasarı Kan akımı Enfeksiyon Hematom Isı Yara onarım yöntemi ve teknik Genel Faktörler Beslenme, sistemik hastalıklar, ilaç kullanımı Künt travma: Ezilme, Crush injury. Ağır doku hasarı, daha fazla miktarda devitalize doku, daha yüksek enfeksiyon riski Keskin travma: Düzgün yara kenarları, daha sınırlı doku hasarı, düşük enfeksiyon riski Zaman Temel prensipler Yaralardaki bakteri sayısı zamana bağlı olarak hızla artar 18-24 saat içinde primer onarım yapılabilir Yüz ve baştaki yaralar bu bölgelerdeki kanlanmanın iyi olması nedeniyle 24 saatten sonra da kapatılabilir Fizik muayene Güven, sedasyon,analjezi İmmunizasyon Anestezi Kanamanın kontrolü Yara temizliği Debridman Yaranın onarımı, kapatılması Pansuman Atel Amaç Tetanoz profilaksi Yaşayan dokunun ve fonksiyonlarının korunması Aşırı inflamasyon ve enfeksiyonun önlenmesi Yara geriliminin önlenmesi Yara direnci gelişimindeki koşulların optimize edilmesi En iyi kozmetik sonuç için skar oluşumunun azaltılması Son tetanoz aşılaması Bilinmiyor/hiç yapılmamış < 5 yıl 5yıl - 10 yıl >10 yıl Temiz yara Aşı TIG Evet Hayır Hayır Hayır E / H Hayır Evet Hayır Kirli yara Aşı TIG* Evet Evet Hayır Hayır Evet Hayır Evet Hayır 3
Kanamanın kaynağı Subdermal pleksus Yüzeysel venler Yüzeysel arterler Ana arterler Kanamanın önlenmesi Kanama hikayesinin alınması Pozisyon Anatomi Adrenalin kullanımı (1:500.000) Kanamanın durdurulması Yara Temizliği Basınç Baskılı sargılar Turnike İnsizyon Bağlama Topikal ajanlar Dren Serum fizyolojik ile yıkama Povidon-iyot preparatları Alkol, hidrojen peroksit ve deterjan içeren maddeler kullanılmamalı Debridman Yara türleri: Abrazyon Kontüzyon Laserasyon Avülsiyon Amputasyon Batma Isırıklar 4
Yara türleri ve tedavileri Abrazyon: Dermisteki yabancı maddeleri tamamen uzaklaştır aksi halde yeni deri altında renk farklılığ oluşur( travmatik tatuaj), açık ya da kapalı pansuman Yara türleri ve tedavileri Yara türleri ve tedavileri Kontüzyon: Hematom varsa drenaj yapılabilir Erken dönemde (24-48st) Buz uygulaması Geç dönemde: sıcak uygulama biriken kanın absorbsiyonunu arttırır Avülsiyon Parsiyel: flep tarzında yaralanma. Eğer kanlanması iyi ise sütüre edilebilir. Total: tamamen avülse olmuş bir doku direkt sütüre edilemez. Ciltaltı yağ dokuları eksize edilerek greft olarak dikilmesi ya da mümkünse replantasyon yapılması gerekir Yara türleri ve tedavileri Amputasyon İlk 6 saat içinde replante edilmesi gerekir. Kopan parça serum ile ıslatılmış bir gazlı beze sarılıp torbaya konulur. Bu torba da içinde buz bulunan bir başka kap ile hemen mikrocerrahi uygulanan bir merkeze gönderilir. Amputasyon güdüğündeki damarlar bağlanmamalıdır 5
Yara türleri ve tedavileri Delinme: Derindeki dokularda olan hasarı belirle yabancı cisim yönünden değerlendir. Isırıklar: Enfeksiyon riski yüksek. Dikkatli yara temizliği, debridman, antibiyotik kullanılmalı. Köpek ısırıkları 8 st içinde kapatılabilir. Kedi ve insan ısırıkları daha yüksek enfeksiyon oranı nedeniyle açık bırakılabilir, geç dönemde onarım yapılır. Yüzde ve kozmetik olarak önemli alanlarda yara temizliği ve debridmandan sonra onarım yapılabilir, enfeksiyon açısından sıkı takip gereklidir. Yara türleri ve tedavileri Yaranın kapatılması Laserasyon (kesi, yırtık) Uygun yara temizliği,gerekiyorsa yara kenarlarının debridmanı, sütürasyon Steril yapıştırıcı stripler Açık yara bakımı, Pansuman Doku (cilt) yapıştırıcıları Sütür Stapler Yara onarım yöntemleri Yapıştırıcı stripler Yapıştırıcı stripler 6
Yara onarım yöntemleri Cilt yapıştırıcıları Cilt yapıştırıcılar Siyanoakrilatlar (cyanoacrylate) 20 yıldır cerrahide kullanılmaktadır. Siyanoakrilat sıvı ile temasta polimerize olur. Özellikle çocuklarda, kooperasyonun zor olduğu hastalarda.. Ayrıca alçı altındaki insizyonları kapamada veya takibi zor vakalarda.. Kullanımı kolay ve hızlıdır. 5/0 sütür kullanılacak uygun yaralarda Kısa süre, ağrı daha az, kozmetik sonuçlar benzer, açılma riski var. Farion K, Osmond MH, Hartling L et al. Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003326. Stapler- Zımba Stapler Yüksek kalite paslanmaz çelikten üretilen maddeler En öncelikli kullanım alanı yüksek gerilimli gövde, ekstremite ve skalpteki yaraların kapatılmasıdır. Fakat narin yapılara, kemik çıkıntılı alanlara ve fazla mobil bölgelere uygulanmaz. Stapler Sütürler Avantaj: süre ve enfeksiyon gelişimi az Dezavantaj: ağrı fazla Kozmetik sonuçlar benzer Sütür tercihinde: dokudan düzgün geçmesi, kolay düğümlenebilmesi düğümün stabil olması önemlidir Bir sütür materyalinde: Fiziksel yapı; monoflaman veya multiflaman. Sağlamlık; gerilim kuvveti ve emilim. Gerilim özelliği; hafıza özelliği. Emilebilirlik; Biyolojik davranışı; materyalin işlenmemiş haldeki hammaddesine dayanmaktadır.insan yapımı veya sentetikler daha az doku reaksiyonu oluştururlar. Iavazzo C, Gkegkes ID, Vouloumanou EK et al. Sutures versus staples for the management of surgical wounds: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am Surg. 2011;77(9):1206-21. 7
Absorbe olan sütürler Saf katgüt, en az 14-21 g, Kromik katgüt,en az 21-28g, Polyglactin 910 (Glikolid ve laktid(coated Vicryl), 28-35g, PoliGlikolik Asit (Dexon), 30g, Polidioxanon(PDS II), 56g, Poliglekapron(Monocryl) 21günlük gerilim kuvveti mevcuttur. Absorbe olmayan sütürler Organikler:..İpek;yaklaşık 1 yılda gerilim kuvvetinin tamamını veya çoğunu yitirir... Örgülü poliamid(surgilon); ger. kuvvetinin her yıl %15-20 sini kaybeder. Sentetikler:..Polyprolen;gerilim kuvveti sonsuzdur ve emilmez...polyester(ethibond); ger. kuv. sonsuzdur ve emilmez Sütür seçimi Yaranın yeri Yüz Saçlı deri Tercih - Derialtı: 4-0, 5-0 absorbable - Deri: 5-0, 6-0 monofilaman nonabsorbable - Çocuklarda: 6-0 absorbable düşünülebilir 3-0, 4-0 monofilaman nonabsorbable Sütür teknikleri- Ciltaltı sütürler Ölü boşluk bırakılmamalı Gövde, kol, bacak 3-0, 4-0 monofilaman nonabsorbable El 4-0, 5-0 nonabsorbale, monofilaman Ciltaltı sütürler Sütür teknikleri Basit Sütür 8
Basit Sütür Sütür teknikleri Matress sütür Matress sütür Sütür Teknikleri Devamlı (continious, over and over, running) Sütür Sütür teknikleri Önemli noktalar-1 Subkutikuler devamlı sütür (intradermal, estetik sütür) 9
Önemli noktalar-2 Önemli noktalar-3 Ekstansör tendon tamiri Saç bağlama tekniği-1 Saç bağlama tekniği-2 10
Saç bağlama tekniği-3 Yara onarımı bittikten sonra; Yara yeri nazikçe SF veya temiz suyla temizlenmeli Kan ve debrisler tamamen temizlenmelidir. Uygun pansuman yapılmalı Topikal ve/veya sistemik antibiyotik, Atel kullanım açısından değerlendirilmeli Tetanoz profilaksisi uygulanmalı Ağrı kontrolü, yara temizliği, enfeksiyon bulguları,kısa ve uzun vadede kozmetik beklenti hakkında bilgilendirilmelidir. Pansuman Koruma: Yarayı dış etkenlere karşı korur Absorbsiyon: Yara eksudası, kan akıntı absorbe eder. Bakteri çoğalmasına olanak sağlayan kabuk vb. oluşumunu engeller Kompresyon: İskemi ve ağrı oluşturmayacak kadar baskı uygulamalı, ödem ve hematom gelişimini engeller İmmobilizasyon Estetik Pansuman Sütüre edilmiş çoğu yaranın ilk 24-48 saat koruyucu, yapışmayacak pansumanla kapatılması gereklidir. Nemli pansuman reepitelizasyonu ve yara iyileşmesini hızlandırır. Pansumanın enfeksiyonu azalttığı gösterilememiş. İdeal Pansuman Malzemesi Özellikleri Pansuman sınıflama 1. Yarayı bakteri ve yabancı maddelerden korumalıdır. 2. Yarada oluşan eksudayı absorbe etmeli 3. Yaradan ısı ve sıvı kaybını önlemeli 4. Ödemi en aza indirgemeli ve ölü boşluğu oblitere etmek amacıyla kompresyon sağlamalı 5. Yaraya yapışmamalı 6. Nemli bir ortam oluşturmalı 7. Estetik olarak kabul edilebilir olmalı 8. Bedel etkin olmalı Yapışmayan pansumanlar Absorbtif pansumanlar Gaz Köpük Biyolojik olmayan oklüziv pansumanlar Filmler Hidrokolloidler Hidrojeller Biyolojik oklüziv pansumanlar Homogreft Xenogreft Amniyon Skin substitutes Kremler ve merhemler Antibakteriyel Enzimatik Diğerleri 11
Sütürlerin alınması Sütürlerin alınması Yüz 3-7 gün Skalp 7-10 gün Gövde 10 gün Kollar,el 10-14 gün Alt ekstremite 10-14 gün Yara iyileşmesini bozan faktörler varsa süre uzatılabilir Ne zaman refere etmeli? Hasta isteği Derin yaralanma: Arter, sinir, tendon, kemik patolojileri Zor, komplike, özellikli yaralar Ağır crush yaralanmalar, yüksek kontaminasyon, hastanın gerçek dışı beklentileri Alışkın olmadığınız yaralar Teşekkürler iturkcuer@pau.edu.tr 12