Atletlerde plantar fasiitis

ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36 Suppl 1:73-81 Atletlerde plantar fasiitis Plantar fasciitis in athletes Semih GÜR Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal Topuk dikeni ile plantar fasiitisin neden oldu u subkalkaneal a r sendromu, s k rastlanan, ayak a r s oluflturan önemli bir ortopedik sorundur. [1] Özellikle jogging baflta olmak üzere orta mesafe koflucular ile atletlerde (sprinter) görülür. [2] En s k görülen topuk a r s nedenleri, plantar fasyan n enflamasyonu, tuzak nöropatiler, topuk dikeni, stres k r -, a r l topuk yast ve plantar fasyan n avülsiyonu biçiminde say labilir. [3-11] Buçal flmada, a r l topuk sendromuna yol açan nedenlerden biri olan plantar fasiitis ayr nt l olarak incelenecektir. Plantar fasiitis, topu un inferior k sm nda a r ya yol açan en yayg n nedendir. [12,13] Moseley ve Chimenti nin [14] ABD deki 21 profesyonel futbol, beysbol ve basketbol tak m üyelerinde yapt klar araflt rmada en s k görülen lateral ayak bile i yaralanmas - n, afl r kullan mla ilgili yaralanmalardan Aflil tendiniti ile plantar fasiitisin izledi i saptanm flt r. Plantar fasyada yineleyen mikrotravmalar sonucu dejeneratif de ifliklikler oluflur. Bunlar, özellikle plantar fasyan n bafllang ç noktas olan medial kalkaneal tüberkülden bafllayan enflamasyon ve a r ile sonuçlanan traksiyon periostitisi ile mikroy rt klar izler. Anatomi Kalkaneustan bafllayan plantar aponeuroz, medial, santral ve lateral segmentlerden oluflur. Medial ve lateral segmentler, abduktor digiti kuinti ve abduktor hallukis kaslar n çevreler (fiekil 1). Plantar fasya olarak da bilinen santral bölüm, kalkaneusun medial tüberkülünden bafllar. Küçük parmaklar n proksimal falankslar ndan, longitudinal septa boyunca ve sesamoidden baflparma a, vertikal lifler boyunca da ayak arkusu derisine do ru geçen befl bant fleklinde uzan r. [15] Hicks [16] plantar fasyan n ç kr k mekanizmas n (windlass mechanism) tan mlam flt r. Buna göre, plantar fasya distal olarak ç kr n varili (metatars bafllar ) çevresinden çekilirken ayn anda sürekli bir traksiyon uygulan r; longitudinal arkus yükselir, arka ayak ise döner ve inverte olur. Bacak ise eksternal rotasyona gelir. Bu mekanizma tamam yla kemik ve eklem stabilitesine ba l d r (fiekil 2). Topuk a r s n n en s k yeri kalkaneus tüberkülünün anteromedialidir. Medial kalkaneal tüberkül, plantar fasya ile intrensek kaslar n bafllang ç noktas d r. Genifl bir bant olarak kalkaneusa yap flan plantar fasya, longitudinal arkus boyunca uzan r, metatarsofalangeal eklemleri sarar ve falankslara yap flarak sonlan r. Metatarsofalangeal eklemlerin, özellikle de birinci parmak ekleminin dorsifleksiyonu sonucunda longitudinal arkus yükselir, ç kr k etkisi ile plantar fasya gerilir ve kalkaneusta lokalize bafllang ç yerinde traksiyon oluflur (fiekil 2). [16,17] Elektromiyografik araflt rmalar, aya n longitudinal arkusunun temel yap s n n kaslardan çok, ligament ve kemiklerden olufltu unu göstermektedir. [17] Plantar fasya, longitudinal arkusun ana stabilizatörüdür. [18] Bu nedenle, aya n normal biyomekani ini bozan pes planus, pes kavus, subtalar hareketin k s tl olmas, yetersiz dorsifleksiyon (Aflil gerginli i) ve plantar fleksör kaslar n zay fl gibi nedenler plantar fasyada gerginli i art r r. [19] Yaz flma adresi: Dr. Semih Gür. Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, 07070 Arapsuyu - Antalya. Tel: 0242-227 43 43 / 66242 Faks: 0242-227 43 29 e-posta: gurstr@yahoo.com

74 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl Biyomekanik faktörlerin neden oldu u plantar fasyan n anormal gerilmesi, klinik semptom oluflturmaz. Ancak koflma, aktivitenin ani artmas, fliflmanl k, düzgün olmayan ayakkab, uzun süreli ayakta durma veya yürüme, sert zemindeki aktivite gibi stres yaratan faktörler, plantar fasya ve di er yap larda tekrarlayan mikrotravmalar oluflturarak klinik semptomlar n görülmesine neden olurlar. [19,20] Transvers yüzeyel trakt Yüzeyel longitudinal trakt Superficial longitudinal trakt Plantar fasyan n gerilmesi, topu un yükseldi i ve vücut a rl n n aya n ön bölümüne aktar ld, yürüyüflün stans faz nda ortaya ç kar. Topu un yere temas, traksiyon kuvvetini %20 art r r ve koflarken bu kuvvet daha da fazlalafl r. Medial tüberküle yap flan intrensek kaslar n kuvvetleri de eklenince medial kalkaneal tüberküldeki traksiyon etkisi artar. Aktivitedeki de ifliklikler (yokufl inme-ç kma, koflma) normal yürüyüflten daha uzun süreli zorlanmalara neden olmakt a d r. [ 17, 21, 22 ] Sportif aktiviteler s ras nda kalkaneusta oluflan traksiyon, plantar fasyan n yineleyen traksiyon streslerini art r r. Yüklenmenin sürmesi ile mikroy rt k l a r, bu patolojiye ba l olarak enflamatuar reaksiyon ve a r ortaya ç kar. Enflamatuar geliflim özellikle, plantar fasya bafllang ç noktas ve medial kalkaneal tüberkülü ile medial kalkaneus sinir ve abduktor kuinti kas na giden sinirler gibi yap lar kapsar. Bu biyomekanik de iflikliklerden dolay, atletlerde topuk a r s - n n nedenini tam olarak saptamak güçtür. [19,23] Klinik semptomlar Temel yak nma, topuk içi boyunca duyulan ve gittikçe artan a r d r. [ 2 3, 2 4 ] Akut yaralanma veya avulsiyon tipi lezyonlarda a r, ani ve fliddetli bir flekilde bafllar. A r n n bafllang ç özelli i d fl nda, akut ve kronik olgularda klinik tablo benzerdir. A r, sabah kalk nca ve ilk ad m at l nca daha fliddetlidir. Özellikle topuk medialinde yan c ve bat c d r. Birkaç ad mdan sonra haf i f l e r, ancak yüklenme ile aktiviteye ba l olarak gün sonuna do ru fliddetlenir. fiiddetli oldu unda, hasta topu a yük veremez. Dinlenme a r y azalt r ve rahatlama sa lar; ancak oturman n ard ndan ilk ad mda yeniden duyulur. Bazen hafif flifllik ve eritem görülebilir. Semptomlar n süresi, birkaç hafta ile uzun y llar aras nda de iflebilir. Lateral plantar sinirin ilk dal da etkilenirse, aya n proksimal ve distaline yay lan daha kuvvetli bir a r duyulur. [ 2 5 ] Fizik muayene Duyarl bölgeninin tam olarak saptanmas önemlidir. Patolojiye ba l biçimde a r yeri de ifliklik gösterir (fiekil 3). A r l topukta, genellikle kalkane- m. abduktor digiti kuinti Medial kruks Medial komponent Lateral kruks Lateral plantar sulkus Lateral komponent m. abduktor hallukis Medial plantar sulkus Santral komponent Sesamoid Fleksor hallukis longus Plantar aponeurosis fiekil 1. Plantar fasya. fiekil 2. Plantar fasyan n ç kr k mekanizmas (windlass mechanism).

Gür. Atletlerde plantar fasiitis 75 usun medial ç k nt s boyunca duyarl l k vard r. Duyarl l k, plantar fasyan n orta k sm ndan da bafllayabilir ya da derin enflamasyon ile abduktor digiti kuinti sinirinin tutulumu sonucunda daha derinde de oluflabilir. Palpasyonda, duyarl bölgenin tam saptanmas ile plantar fasyada nodül araflt rmas yap lmal d r. Muayenede, plantar fasyan n stres alt nda kalmas a r - y art rabilece inden parmaklar ile ayak bile i, ektansiyon ve fleksiyon pozisyonunda iken kontrol edilmelidir. Aya n orta k sm nda, plantar fasya üzerindeki duyarl l k gerçek plantar fasiitisi gösterir. A r l topuk sendromunun aksine, parmaklar n dorsifleksiyonu semptomlar art r r. Bunun nedeni ç kr k mekanizmas ile orta fasyal liflerin kas lmas d r. Böylece, orta ayakta plantar fasyada afl r gerginlik, a r n n ve duyarl l n artmas na, a r n n fliddetlenmesine neden olur (fiekil 4). A r l topuk sendromu olgular nda ise plantar fasyan n proksimal bölümünde a r ve duyarl l k fazlad r. [25] Plantar fasiitiste, genellikle hareketin bafllang - c nda, zaman içinde azalan a r yak nmas vard r. Özellikle koflma ve z plama, rahats zl k duygusunu art r r. Bu durum uzun mesafe koflucular nda, koflunun ilk kilometrelerinde belirgindir. [25] Sürat koflucular ile orta mesafe koflucular nda, aktivitenin parmaklar üzerinde olmas nedeniyle plantar fasiitis s k görülür. Akut semptomlar n görülmesi, plantar fasya rüptürünü akla getirmelidir. Anamnez ile fasya defekti saptanmas tan y kesinlefltirir. [26] Kronik parsiyel rüptürlerde, medial kalkaneal tüberkül çevresinde nodüller palpe edilebilir. Tan sal testler Topu un ön-arka ve ayakta yan grafileri çekilmelidir. Böylelikle kemik doku ile aya n biyomekanik durumu de erlendirilir. Ayr ca, medial tüberkül boyunca yerleflen kalsifikasyonlar ile topuk dikeni araflt r l r. Plantar fasiitis Topuk a r s sendromu Lateral plantar sinirin ilk dal n n s k flma sendromu Ya yast atrofisi fiekil 3. Topukta a r oluflturan nedenler ve hassas noktalar. Topuk a r s olan olgular n %50 sinde, topuk dikeni radyolojik olarak görülmesine karfl n kesin tan ölçütü de ildir. Tanz [27] topuk a r s olmayan kiflilerin %16 s nda radyolojik topuk dikeni saptam flt r. Amis ve ark. [28] 170 tek tarafl topuk a r s n, yüklenmede yan ve 45 medial oblik grafi ile incelemifller; tuberkulum yüksekli i, topuk ya yast ile subfasfiekil 4. Plantar fasiitiste, parmaklar n dorsifleksiyonu fasyan n gerilmesini ve semptomlar art r r.

76 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl yal kal nl klar de erlendirmifllerdir. Standart yan grafide, olgular n %60 nda topuk ya yast n n artt n ; 45 medial oblik grafide ise, olgular n %85 inde korteks veya trabeküler yap da de ifliklik oldu unu gözlemifllerdir. Semptomatik tarafta daha kal n trabeküler veya azalm fl trabeküler organizasyonu saptam fllard r. Kemik sintigrafisi, özellikle tedaviye yan t al namayan süre en topuk a r l olgularda stres k r n n tan s nda önemlidir. Graham [7] topuk a r s nda kalkaneusun anteroinferior medial yüzünde artm fl tutulum oldu unu göstermifltir. Sewell ve ark. [29] plantar fasiitisli olgularda, uzun plantar fasyan n yap flma yerinden kalkaneusa uzanan artm fl aktivite gözlemifllerdir. Tutulumun yo unlu undaki de iflimlerin semptomatik düzelmeyi gösterdi ini; kemik sintigrafisinin, enflamasyonun niceliksel de erlendirmesi ile tedavinin sonuçlar n ortaya koydu unu bildirmifllerdir. Berkowitz ve ark. [30] plantar fasiitisin manyetik rezonans görüntülerini incelemifller; plantar fasya kal nlaflmas yla birlikte intrasubstans sinyal anomalilerinin tan sal de eri oldu unu belirlemifllerdir. Plantar fasya kal nlaflmas n n, ultrasonografik yöntemle de gösterilebilece ini belirten yay nlar vard r. [31,32] Elektromiyografik incelemeler, uzun süreli semptomlarda tuzak nöropatilerin ortaya konulmas nda kullan l r. [33,34] Topuk a r s olan olgularda, laboratuvar çal flmalar normal sonuçlar gösterir. Bununla birlikte, uzun süren veya geçmeyen a r larda, baflta seronegatif artropatiler olmak üzere sistemik hastal klar ile lumbal vertebra kökenli patolojiler de araflt r lmal d r. Eastmond ve ark. [35] seronegatif artritli ve pozitif HLA-B27 li 26 olgu bildirmifller; kronik, tekrarlayan ve kapasiteyi düflüren topuk a r lar nda HLA- B27 araflt r lmas n önermifllerdir. Gerster [36] plantar fasiitis ve Aflil tendinitis tan s alan, topuk a r s olan 150 olgunun 33 ünde seronegatif spondilartropati saptam flt r. Benzer çal flmalar sonucunda, seronegatif spondilartropati ile birlikte görülen ciddi topuk a r s nda cerrahi tedavinin kontrendike oldu u belirtilmifltir. [37] Tan Topuk a r s n n tam olarak de erlendirilmesi ve nedenlerinin ayr m n n yap lmas, tan ve tedavi aç - s ndan önemlidir. Bu yüzden, topuk a r s oluflturan patolojilerin, plantar fasiitis ile ay r c tan s n n yap lmas gerekir. Özellikle sinir s k flmalar -tuzak nöropatiler- ile ay r m yap lmal d r. Tarsal tünel ile lateral plantar sinirin ilk dal n n s k flma sendromu dikkatle araflt r lmal d r. A r n n tipi, yeri, duyarl l n yerleflimi, aktivite ile iliflkisi, Tinel testi, elektronöromiyelografik testler tan da de erlidir. Yine ay r c tan da düflünülmesi gereken fleksör hallukis longus tendonunun tendiniti, a r n n orta ayakta lokalize olmas ile plantar fasiitisten ayr l r. Baflparma n pasif dorsifleksiyonu, hem plantar fasiitis hem de fleksör hallukis longus tendiniti a r s n art rmas na ra men, baflparmak fleksiyonunun srarla ve uzun süre yap ld - nda a r n n sürmesi tendinitis lehine de erlendirilir. Ayr ca, tendonun hareketi ile yap lan dikkatli palpasyon tan y kesinlefltirir. Santral plantar fasyay tutan plantar fibromatozis de ayr nt l fizik muayene ile tan n r. Olgularda direkt radyolojik inceleme, gerekli durumlarda di er ileri araflt rmalar (ultrasonografi, bilgisayarl tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, elektromiyografik testler) yap lmal d r. Anamnez (a r n n tipi, aktivite ile iliflkisi, yeri), a r n n muayene ile saptanmas ve fliddetlendirilmesi, ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile plantar fasiitis tan s konulabilir. De erli bir tan yöntemi olan kemik sintigrafisi, özellikle kemik stres k r veya yumuflak doku kökenli topuk a r s - n n ayr m nda önemli bilgiler sa lar. Geç statik fazda tuber kalkaneide saptanan fokal veya diffüz aktivite art fl patolojinin kemik orijinli oldu unu; dinamik fazda plantar fasyada belirlenen diffüz aktivite art fl ise plantar fasyadan köken ald n göster i r. [7,8,29,38,39] Olgunun tam bir sistemik muayenesi ile lumbal vertebra patolojilerinden seronegatif artropatilere kadar olas sistemik hastal klar da araflt r lmal - d r. [1,7,10] Tedavi Topuk a r s nda, konservatif tedavi %90-95 gibi yüksek oranda baflar l ve birçok olguda yeterli bir yöntemdir. [10,40] Plantar fasiitisin konservatif tedavisi, dinlenme, aktivite de iflikli i, nonsteroid antienflamatuar (NSAI) ilaçlar, ayakkab de iflikli i, ortoz, fizik tedavi yöntemleri (kontrast banyo, vb.) ile lokal kortikosteroid enjeksiyonlar fleklindedir.

Gür. Atletlerde plantar fasiitis 77 Konservatif tedavide ilk önce dinlenme verilmelidir. Breys veya alç l tespitle bafllanarak, gittikçe artacak flekilde aktiviteye izin verilir. Fizik tedavi olarak ultrason, iyontoforez yöntemleri ile topuk germe ve kuvvetlendirme egzersizleri uygulan r. Yumuflak taban deste i, topuk yükseltme, ortoz fleklinde ayakkab düzenlemeleri yap labilir. Enflamasyonun azalt lmas na yönelik anti-enflamatuar (nonsteroid ve steroid) ilaçlar kullan l r. Geceleri, plantar fasyay dorsifleksiyonda gergin tutan ateller, a r ve semptomlar n giderilmesinde yarar sa lar. Lokal sorunlar n giderilmesinde kortizon enjeksiyonu etkili, ancak dikkatle yap lmas gereken agresif bir yöntemdir. Plantar fasya rüptürü, ya nekrozu, osteomiyelit gibi önemli komplikasyonlar oldu- u unutulmamal d r. Agresif flekilde uygulanacak konservatif tedavi, 9-12 ay gibi uzun süre devam etmelidir. Bu sürenin sonunda konservatif yöntemler baflar s zsa, cerrahi tedaviye geçilmelidir. C a l l i s o n, [ 4 1 ] 400 topuk a r s olgusunu 40 ay süre ile konservatif yöntemlerle tedavi etmifltir. Tedavide kortizon enjeksiyonu, ortoz, NSAI ilaçlar, egzersiz (calf strecthing), alç l immobilizasyon kullan lm flt r. Olgular n %73 ü alt ay içinde düzelmifl, %20 sine ise tedaviden yan t al namamas nedeniyle cerrahi önerilmifltir. Wolgin ve ark. [ 4 2 ] 47 ay süreyle konservatif tedavi uygulad klar 100 olgunun 82 sinde semptomlar n geçti- ini, 15 inde aktivite k s tl l olmadan semptomlar n sürdü ünü gözlemifllerdir. Davis ve ark. [ 4 3 ] NSAI ilaç, dinlenme, viskoelastik topuk koruyucusu, Aflil germe egzersizleri ve enjeksiyon ile tedavideki baflar oran n %89, cerrahide %4 olarak bildirmifllerdir. Lokal kortikosteroid enjeksiyonu, a r l topuk sendromunda önerilen ve kullan lan bir yöntemdir. [2,42,44] Miller ve ark. [45] di er konservatif uygulamalar n baflar s z olmas nedeniyle kortizon enjeksiyonu uygulad klar olgularda befl-sekiz ay sonra a r lar n yeniden bafllad n gözlemifllerdir. Sonuçta a r için kortizonun kal c çözüm olmad n ve de plantar fasya rüptürü, topuk ya yast nda atrofi gibi önemli komplikasyonlar n olabilece ini belirtmifllerdir. Literatürde, kortizon enjeksiyonu sonras nda, kalkaneus osteomiyeliti de dahil birçok komplikasyon bildirilmifltir. [26,46-49] Ry a n, [ 5 0 ] Wapner ve Sharker [ 5 1 ] ayr ayr yay nlarda, plantar fasiitiste posterior gece splinti önerm i fl l e r d i r. Ry a n, [ 5 0 ] di er konservatif tedavilere yan t vermeyen 30 hastada, splint ile iyi sonuçlar al nd n göstermifltir. Wapner ve Sharker [ 5 1 ] ise 14 hastan n 11 inde gece splinti ile baflar l sonuç elde etmifllerdir. Splint, ayak bile i ortozu fleklindedir ve aya gece boyunca 5 dorsifleksiyonda tutm a k t a d r. Bu atel, uyku s ras nda aya n plantarfleksiyon postürünü sa lad ndan, Aflil tendonunun ve plantar fasyan n kontraktürünü engellem e k t e d i r. Tisdel ve Harper [ 5 2 ] geçmeyen topuk a r s nda, k sa bacak yürüme alç s n n yarar n vurgulam fllard r; hastalar n %25 inde tam iyileflme, %61 inde k smi rahatlama görülmüfl, %14 ünde ise iyileflme olmam flt r. Cerrahi tedavi Hastalar hiçbir konservatif tedaviye yan t vermedi inde, cerrahi endikasyon do ar. Bununla birlikte hasta, ameliyattan yarar görmeyebilece i noktas nda bilgilendirilmelidir. Cerrahi tedavinin baflar s tan - n n do ru olmas na ba l d r. Özellikle topuk a r s - n n tam de erlendirilmesi ve kronik enflamasyon ile sinir s k flmalar n n ayr m n n do ru yap lmas çok önemlidir. Cerrahi yöntem, parsiyel plantar fasyan n gevfletilmesiyle birlikte topuk dikenin ç kart lmas veya abduktor hallukis kas n n derin fasyas n n gevfletilmesi ile adduktor digiti kuinti kas na giden sinirin nöroliz ifllemleridir. Giriflimler, aç k veya endoskopik flekilde uygulan r. Aç k teknikler, farkl etyolojik nedenlerin tedavisinde kullan lan, anatomik yap lar n daha genifl gözlemine olanak veren, nörolojik semptomlar n giderilmesinde tercih edilen yöntemlerdir. Giriflim için birçok kesi tan mlanm flt r. En s k kullan lan medial kesidir (fiekil 5). Bu kesi ile plantar fasya eksizyonu, topuk dikeninin ç kart lmas ile sinir (medial kalkaneal, abduktor digiti minimi, medial-lateral plantar) gevfletilmesi yap l r (fiekil 6). DuVries [6] topuk dikenin, semptomlar n nedeni oldu unu ve 50 olguluk serisinde dikenin medialden eksizyonu ile tümüyle baflar l sonuç ald n belirtmifltir. Snook ve Chrisman [53] medial tüberkülün daha anteriorundan bir parçan n ç kar lmas n önermifllerdir. Manoli ve ark. [54] total eksizyondan sonra üç olguda kalkaneus k r saptam fllar; ameliyat sonras dönemde yükten korunman n ve minimal eksizyonun uygun oldu unu belirtmifllerdir.

78 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl Ward ve Clippinger [ 5 5 ] proksimal medial longitudinal insizyon ile plantar fasyan n eksizyonunu tan mlam fl l a r d r. Bu giriflim, plantar fasyan n santral bölümünün eksizyonuna olanak vererek, lateral k s mda %35-50 aras nda sa lam fasya kalmas n sa lam fl ve çok iyi (8/7) sonuç vermifltir. Gormley ve Kuwada [ 5 6 ] 94 olguluk serilerinde diken eksizyonu, fasyal gevfletme ve parsiyel fasyektomi kombinasyonu ile %95 oran nda tam iyileflme sa lam fllard r. Spesifik tan konulam - yorsa, kombine cerrahi giriflimler uygulanabilir. Bunl a r, nöroliz veya nörektomi, diken eksizyonu, yumuflak doku gevfletilmesi fleklindeki kombinasyonlard r. Baxter ve Thigpen [4] 34 olguda, adduktor digiti minimi sinirinin nörolizi, plantar fasyan n medial k sm n n gevfletilmesi ve topuk dikeninde küçük bir k sm n eksizyonu ile %82 oran nda baflar l, %12 oran nda k smi (a r n n sürdü ü) baflar l, %6 oran nda da baflar - s z sonuç alm fllard r. Endoskopik teknikler ise son on y ld r kullan lm a k t a d r. [ 57, 59 ] Temel endikasyonu, topuk a r s na plantar fasiitisin yol açmas d r. Sinir s k flma sendromlar nda yeterli görünüm sa lanamad ndan kullan lmamal d r. Özellikle cerrahi travman n n az, ameliyat sonras a r n n düflük olmas, tekni in üstünlükleridir. [57,58] Barrett ve ark. [69] endoskopik plantar gevfletmenin yumuflak doku travmas nda yarar sa lad n ve ameliyat sonras a r y azaltt n bildirmifllerdir. Ayn araflt rmac lar, 652 olguluk çok merkezli endoskopik plantar fasyatomi sonucunda %97 oran nda baflar sa lam fllard r. Hawkins ve ark. [60] yapt klar kadavra çal flmas n n sonucunda, kendi endoskopik tekniklerini tan mlam fllar ve kontrollü parsiyel eksizyonun olanakl oldu unu, ancak yap lacak rezeksiyon miktar n tam olarak saptayabilmenin güç oldu unu vurgulam fllard r. Yazarlar, tan mlad klar teknikle abduktor hallukis kas n n derin fasyas n n gevfletilememesi nedeniyle bu tekni in kompresyon nöropatisinde kullan lmamas n önermifllerdir. Gottsman ve Graves [57] endoskopik plantar fasyal gevfletme ile %75-80 oranlar nda iyi ve çok iyi sonuç elde etmifllerdir. Birçok yay nda plantar fasyan n tam olarak gevfletilmesi önerilmektedir. Bununla birlikte tam gevfletme, kalkenokuboid, 4 ve 5. metatarsokuboid eklemler ile aya n lateraline binen yükü art rd ndan a r oluflturmaktad r. Ayr ca, arkus yüksekli inin azalmas nedeniyle intrensek kas kontraktürüne de neden olmaktad r. Bu yüzden, komplet fasyal gevfletme yerine, patolojik de iflimlerin görüldü ü, semptomlara neden olan plantar fasyan n medial yar s n n eksize edilmesi, lateral morbiditeyi etkilemedi i için yeterli olacakt r. [61] Yazar n görüflü Plantar fasiitis, topuk a r s n n önemli ve oldukça s k rastlanan bir nedenidir. Yafl aral 40-60 olan, 1 2 3 4 4 2 1 5 3 fiekil 5. Cerrahi kesiler. 1. medial; 2. oblik; 3. Ward & Clippinger kesisi; 4. komplet gevfletme ve eksplorasyon kesisi. fiekil 6. Medial kesi ile plantar fasya, topuk dikeni eksizyonu ve medial kalkaneal ile abduktor digiti kuinti sinirlerin gevfletilmesi yap l r. 1. medial plantar sinir; 2. lateral plantar sinir; 3. n. abduktor digiti kuinti; 4. medial kalkanear sinir; 5. plantar fasya.

Gür. Atletlerde plantar fasiitis 79 kilolu, uzun süre ayakta duran veya uzun yürüyüfl yapan kiflilerde görülmektedir. Sert zeminde yap lan spor aktivitelerinde ve özellikle koflucular n yaflad - afl r kullan mla ilgili yaralanmalar n n sonucunda ortaya ç kmaktad r. Tan da dikkatli anamnezin ve detayl fizik muayenenin önemi vard r. Sinir s k flma sendromlar ile fleksör hallukis longus tendiniti gibi topuk a r s oluflturan di er nedenlerden ay r c tan lar yap lmal d r. A r n n veya duyarl l n en yüksek alg land - yerin aya n orta k s mlar olmas, ayak bafl ile di- er parmaklar n dorsifleksiyonun a r y ve semptomlar art rmas önemli bulgulard r. Tan aflamas nda yaln zca a r l bölgenin de il, tüm alt ekstremitenin ayak ile gövde iliflkisi aç s ndan de erlendirilmesi gerekir. Ayak patolojileri -pes planus, pes kavus-, ayak bile i ile subtalar eklem hareketleri, motor ve duyu muayeneleri, vasküler ve yürümenin de de erlendirmesi gerekir. Kesin tan için sintigrafi ve manyetik rezonans görüntüleme kullan l r. Baz olgularda, plantar fasyan n kal nlaflmas n göstermesi aç s ndan ultrason yarar sa lar. Konservatif yöntemlerle alt -sekiz ay gibi uzun süreli ve sab rl tedavi ile baflar l sonuçlar al nmaktad r. Bafllang ç tedavisi olarak, nonsteroid antienflamatuar ilaç, flok emici özelli i kuvvetli yumuflak tabanl ayakkab ve aktivite de iflikli i uygulan r. Ayr ca zay flama ve ayak deformitesi söz konusuysa ortoz (pes planus veya afl r pronasyonda antipronasyon ortozlar ile duyarl, a r l k s m için yumuflak destekler) önerilir. Bafllang ç tedavisinden dört-alt hafta içinde sonuç al namazsa, tam a r l noktaya olacak flekilde uzun etkili lokal anestezik ilaçla birlikte kortikosteroid enjeksiyonu yap l r (2-3 ml %0.5 bupivakain: Marcaine %0.5 ile 2 ml amp.; triamkinolon: Kenacort Retard 40 mgr amp.). Enjeksiyonun subkutan doku ile topuk ya yast na yap lmamas ve s k aral kla uygulanmamas önemlidir. Plantar fasiitisin konservatif tedavisinde, gece splintleri ortalama üç ay süre ile kademeli olarak azaltarak kullan ld nda önemli oranda yarar sa lamaktad r. Konservatif tedavi içinde rehabilitasyonun yeri önemlidir. Özellikle Aflil kontraktürü olgular nda gece splintlerinin (stretching) yarar yoktur. Tedavi plan nda, germe ve kuvvetlendirme egzersizlerine hemen bafllanmal d r. Alt ekstremitede güçlendirme (plantar fleksörler) veya ROM art r c (Aflil kontraktürü) programlar uygulanmal d r. A r l bölgeye, hareket veya egzersiz sonras nda 15-20 dakika buz uygulamas yarar sa lar. Yan t al namayan olgularda 5 dorsifleksiyonda dört-alt haftal k alç l immobilizasyon yap labilir. Tüm konservatif tedavi yöntemlerinin kullan lmas, 8-10 ay bazen de bir y l gibi oldukça uzun bir süre al r. Bunlar n yan nda, alt ekstremitenin biyomekani inin düzeltilmesi, zay flama, germe ve kuvvetlendirme egzersizleri ile aktivite veya ifl de iflikli inin (daha az ayakta kalma, yürüme veya koflma d fl nda bisiklet, yüzme, havuz içi koflma gibi farkl egzersizler) yap lmas gerekir. Etkili ve tam bir konservatif tedavi, olguya göre de iflmekle birlikte, alt -sekiz ay gibi uzun süre uygulanmas na karfl n, yak nmalarda düzelme sa lanam yorsa cerrahi tedavi düflünülmelidir. Cerrahi tedavi karar verilirken olgu tam olarak de erlendirilmesi yan s ra sinir s k flmalar ile plantar fasiitis ayr - m n n, ayr ca di er topuk a r s (sistemik hastal k, statik ve dinamik biyomekanik anomaliler, vb.) nedenlerinin de araflt rmas yap lmal d r. Olgulara, giriflimden görece i yarar ya da yinelenme riski konusunda kesinlikle ayr nt l bilgi verilmelidir. Plantar fasiitisin cerrahi tedavisinde tercih edilen yöntemler, medial oblik plantar kesi ile genç atletik olgularda dejeneratif dokular n debridman yoluyla parsiyel plantar gevfletme; 50 yafl üzerindeki olgular ve iyileflmeyen ve genifl plantar fasya lezyonlar nda ise komplet plantar gevfletme fleklindedir. Ameliyat sonras dönemde, iki-üç hafta ortoz ile korunman n ard ndan kademeli yüklenme, rehabilitasyon (güçlendirme ve germe) program ile ark destekleyici, yumuflak tabanl ayakkab kullan l r. Sürekli olarak art r lan egzersiz ile spor aktivitesine üç-alt ay sonra izin verilir. Kaynaklar 1. Richardson EG. Heel pain. In: Coughlin MJ, Mann RA, editors. Surgery of the foot and ankle. Vol. 2, 7th ed. St. Louis: Mosby; 1999. p. 862-79. 2. Lapidus PW, Guidotti FP. Painful heel: report of 323 patients with 364 painful heels. Clin Orthop 1965;(39):178-86. 3. Furey JG. Plantar fasciitis. The painful heel syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 1975;57:672-3. 4. Baxter DE, Thigpen CM. Heel pain-operative results. Foot Ankle 1984;5:16-25. 5. Kenzora JE. The painful heel syndrome: an entrapment neu-

80 Acta Orthop Traumatol Turc Suppl ropathy. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst 1987;47:178-89. 6. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957; 74:536-42. 7. Graham CE. Painful heel syndrome: rationale of diagnosis and treatment. Foot Ankle 1983;3:261-7. 8. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 9. Jahss MH, Michelson JD, Desai P, Kaye R, Kummer F, Buschman W, et al. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: anatomy and histology. Foot Ankle 1992; 13:233-42. 10. Karr SD. Subcalcaneal heel pain. Orthop Clin North Am 1994;25:161-75. 11. Baxter DE. The heel in sport. Clin Sports Med 1994;13:683-93. 12. Bordelon RL. Subcalcaneal pain. A method of evaluation and plan for treatment. Clin Orthop 1983;(177):49-53. 13. Shikoff MD, Figura MA, Postar SE. A retrospective study of 195 patients with heel pain. J Am Podiatr Med Assoc 1986; 76:71-5. 14. Moseley JB, Chimenti BT. Foot and ankle injuries in the professional athlete. In: Baxter DE, editor. The foot and ankle sport. St. Louis: Mosby-Year Book; 1995. p. 321-28. 15. Mitchell IR, Meyer C, Krueger WA. Deep fascia of the foot. Anatomical and clinical considerations. J Am Podiatr Med Assoc 1991;81:373-8. 16. Hicks JH. The mechanics of the foot: the plantar aponeurosis and the arch. J Anat 1954;88:25-31. 17. Sarrafian SK. Functional characteristics of the foot and plantar aponeurosis under tibiotalar loading. Foot Ankle 1987; 8:4-18. 18. Basmajian JV, Stecko G. The role of muscles in arch support of the foot. J Bone Joint Surg [Am] 1963;45:1184-90. 19. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med 1991;19:66-71. 20. Kwong PK, Kay D, Voner RT, White MW. Plantar fasciitis. Mechanics and pathomechanics of treatment. Clin Sports Med 1988;7:119-26. 21. Perry J. Anatomy and biomechanics of the hindfoot. Clin Orthop 1983;(177):9-15. 22. Morris JM. Biomechanics of the foot and ankle. Clin Orthop 1977;(122):10-7. 23. Katoh Y, Chao EY, Morrey BF, Laughman RK. Objective technique for evaluating painful heel syndrome and its treatment. Foot Ankle 1983;3:227-37. 24. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results, and review of the literature. Clin Orthop 1991;(266):185-96. 25. Pfeffer GB. Plantar heel pain. In: Baxter DE, editor. The foot and ankle sport St. Louis: Mosby-Year Book; 1995. p.195-206. 26. Leach R, Jones R, Silva T. Rupture of the plantar fascia in athletes. J Bone Joint Surg [Am] 1978;60:537-9. 27. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;(28):169-78. 28. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic and treatment assessment. Foot Ankle 1 9 8 8 ; 9 : 9 1-5. 29. Sewell JR, Black CM, Chapman AH, Statham J, Hughes GR, Lavender JP. Quantitative scintigraphy in diagnosis and management of plantar fasciitis (calcaneal periostitis): concise communication. J Nucl Med 1980;21:633-6. 30. Berkowitz JF, Kier R, Rudicel S. Plantar fasciitis: MR imaging. Radiology 1991;179:665-7. 31. Cardinal E, Chhem RK, Beauregard CG, Aubin B, Pelletier M. Plantar fasciitis: sonographic evaluation. Radiology 1996; 2 0 1 : 2 5 7-9. 32. Wall JR, Harkness MA, Crawford A. Ultrasound diagnosis of plantar fasciitis. Foot Ankle 1993;14:465-70. 33. Schon LC, Glennon TP, Baxter DE. Heel pain syndrome: electrodiagnostic support for nerve entrapment. Foot Ankle 1993;14:129-35. 34. Henricson AS, Westlin NE. Chronic calcaneal pain in athletes: entrapment of the calcaneal nerve? Am J Sports Med 1984;12:152-4. 35. Eastmond CJ, Rajah SM, Tovey D, Wright V. Seronegative pauciarticular arthritis and HLA B27. Ann Rheum Dis 1980;39:231-4. 36. Gerster JC. Plantar fasciitis and Achilles tendinitis among 150 cases of seronegative spondarthritis. Rheumatol Rehabil 1980;19:218-22. 37. Gerster JC, Saudan Y, Fallet GH. Talalgia. A review of 30 severe cases. J Rheumatol 1978;5:210-6. 38. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nucl Med 1991;16:325-8. 39. Vasavada PJ, DeVries DF, Nishiyama H. Plantar fasciitis-early blood pool images in diagnosis of inflammatory process. Foot Ankle 1984;5:74-6. 40. Gill LH. Plantar fasciitis: diagnosis and conservative management. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:109-17. 41. Callison WJ. Heel pain in private practice. In: Meeting of the Orthpaedic Foot Club; April 1989; Dallas. 42. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle Int 1994;15:97-102. 43. Davis PF, Severud E, Baxter DE. Painful heel syndrome: results of nonoperative treatment. Foot Ankle Int 1994;15: 531-5. 44. Dasgupta B, Bowles J. Scintigraphic localisation of steroid injection site in plantar fasciitis. Lancet 1995;346:1400-1. 45. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610-2. 46. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopedics 1993;16:1153-63. 47. Sellman JR. Plantar fascia rupture associated with corticosteroid injection. Foot Ankle Int 1994;15:376-81. 48. Sullivan JA. Recurring pain in the pediatric athlete. Pediatr Clin North Am 1984;31:1097-112. 49. Gidumal R, Evanski P. Calcaneal osteomyelitis following steroid injection: a case report. Foot Ankle 1985;6:44-6. 50. Ryan J. Use of posterior night splints in the treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician 1995;52:891-8. 51. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12: 135-7. 52. Tisdel CL, Harper MC. Chronic plantar heel pain: treatment with a short leg walking cast. Foot Ankle Int 1996;17:41-2. 53. Snook GA, Chrisman OD. The management of subcalcaneal pain. Clin Orthop 1972;(82):163-8. 54. Manoli A 2nd, Harper MC, Fitzgibbons TC, McKernan DJ. Calcaneal fracture after cortical bone removal. Foot Ankle 1992;13:523-5. 55. Ward WG, Clippinger FW. Proximal medial longitudinal

Gür. Atletlerde plantar fasiitis 81 arch incision for plantar fascia release. Foot Ankle 1987;8: 152-5. 56. Gormley J, Kuwada GT. Retrospective analysis of calcaneal spur removal and complete fascial release for the treatment of chronic heel pain. J Foot Surg 1992;31:166-9. 57. Gottsman BM, Graves SC. Endoscopic plantar fascial release. Sports Med Arthroscopic Rev 2000;8:372-6. 58. O'Malley MJ, Page A, Cook R. Endoscopic plantar fasciotomy for chronic heel pain. Foot Ankle Int 2000;21:505-10. 59. Barrett SL, Day SV, Pignetti TT, Robinson LB. Endoscopic plantar fasciotomy: a multi-surgeon prospective analysis of 652 cases. J Foot Ankle Surg 1995;34:400-6. 60. Hawkins BJ, Langermen RJ Jr, Gibbons T, Calhoun JH. An anatomic analysis of endoscopic plantar fascia release. Foot Ankle Int 1995;16:552-8. 61. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EY. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results and biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95.