PROF. DR.SEDAT ÖZKAN İstanbul Üniversitesi İstanbul T p Fakültesi Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dal Kurucusu ve Başkan Onkoloji Enstitüsü Psikoonkoloji Bilim Dal Başkan
Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi (KLP) (psikiyatrik t p) (genel hastane psikiyatrisi) klinik t pta, genel hastane içinde psikiyatri hizmetlerinin sunulmas d r. T bbi tedavi ve bak m ile psikiyatrik tedavi bak m bütünler.
Sağl k, fiziksel ve ruhsal yönleri ile bir bütündür. Bedendeki değişiklikler beyni ve ruhu etkiler. Ruhsal durumdaki çat şmalar ve sars lmalar da bedeni etkiler. Sağl k hizmeti vermek, sağl ğa, hastal ğa, tan ve tedaviye, bedensel, ruhsal, sosyal etkileşim ve bütünlük içerisinde yaklaşmak demektir.
Ülkemizde temel sağl k hizmetleri ile ruh sağl ğ hizmetlerinin entegre olmam ş olmas, Genel t pta psikiyatrik sorunlar n tan nmamas ve Hastanelerimizde tedavi gören on binlerce insan m za ruhsal tedavi ve bak m n verilmemesi en önemli sağl k sorunlar m zdand r. Psikiyatrik T p alan nda eğitilmiş uzman m z yoktur. Hekimlerimiz Psikiyatrik T p alan nda eğitim almamaktad r.
Primer sağl k hizmetlerine başvuranlar n %15 inde esas sorunun psikiyatrik olduğu belirtilmektedir. Birincil ruhsal bozukluğu olan insanlar m z n (somatoform bozukluklar) büyük çoğunluğu psikiyatri d ş kliniklere başvurmakta ve bu hastalar n erken tan ve psikiyatriye sevklerinde sorunlar yaşanmaktad r. Bu hastalar sağl k sisteminde gereksiz ekonomik maliyetlere neden olmaktad rlar.
T bbi servislerde çal şan uzmanlar (eğer varsa) psikiyatri uzman ile işbirliğinin değerini bilmemektedirler. Psikiyatrik yard m ve tedaviye ihtiyac olan kişilerin büyük çoğunluğu genel t ptad r. Psikiyatrik morbidite onkoloji, cerrahi, koroner yoğun bak m,organ nakli gibi ünitelerde özellikle çok yoğundur.
Hekimlik, teşhisleri tedavi etmenin çok ötesinde ve öncesinde hastal ğ olan kişiyi bütüncül olarak anlamak ve yard mc olmakt r. Hekimlik uygulamas, t p ile psikiyatriyi, davran ş bilimleri ile biyolojik bilimleri bütünleyen bir anlay ş kavramay ve klinik aç dan insan varl ğ n, sağl ğ ve hastal klar (biyopsikososyal) holistik bütünlüğü içinde ele almay ve çözümlemeyi gerekli k lar.
PSİKOLOJİK Biyopsikososyal Bütünlük SOSYAL BİYOLOJİK Bütün > Biyolojik + Psikolojik + Sosyal
BİYOPSİKOSOSYAL SİSTEM YAKLAŞIMI T p ile psikiyatrinin çak şt ğ ve bütünleştiği alanda, insan varl ğ na, sağl ğa ve hastal klara (biyopsikososyal model) holistik bütünlüğü içinde yaklaşma felsefesi, ele alma ve çözümleme çabas, klinik uygulamas esast r.
Biyo psiko sosyal sosyal modelde insan varl ğ (Engel) Biyosfer Toplum Kültür Alt kültür Aile İlk insan İnsan deneyim davran ş Sinir sistemi Organlar Dokular Hücreler Atomlar Subatomik partiküller
Şimdiki Yak n Geçmiş Öz Soy Geçmiş Biyolojik Yak nmalar Fizik muayene bulgular Etkilenen organlar İlaçlar Hastal k Ruhsal Ana yak nmalar Ruhsal durum Hastal ğa ve tedaviye ilişkin alg ve tutumlar Çevre Yak n fiziksel ve insanlararas ortam Çevre destekleri Biyolojik Yaş Yak n geçmişteki beden işlev değişiklikleri Travmalar, Operasyonlar, Hastal klar, İlaçlar Ruhsal Savunmalar Duygu, düşünce, davran şlar Kişilik değişiklikleri Yak n geçmişteki yak nmalar Çevre Yak n geçmişteki fiziksel ve insanlararas ortam Yaşam değişimleri Aile durumu, İş ortam S.sist. ilişkin deneyim Biyolojik Kal t m Erken deneyimler Yap sal özellikler Yatk nl klar Önceki hastal klar Ruhsal Gelişimsel faktörler Kişilik tipi Hastal ğa ilişkin geçmiş deneyim ve tutumlar Çevre Erken döneme ilişkin çevresel kültürel aile ortam Erken dönemdeki tepkiler Aile ve kültüre özgü hastal k davran ş özellikleri
T p ile psikiyatrinin kavramsal, klinik ve araşt rma alan nda bütünleşmesinin bir ürünü olarak konsültasyon liyezon psikiyatrisi, 20. yüzy l dünya psikiyatrisindeki en önemli gelişmelerden biridir.
Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi 1 Fiziksel hastal klar ve yak nmalar olanlarda psikiyatrik morbiditenin araşt r lmas, tan s, tedavisi, izlenmesi ve önlenmesi 2 Sağl k çal şanlar na, konsültasyon liyezon hizmeti sunulmas, psikiyatri d ş klinik elemanlar na psikososyal t p eğitimi verilmesi. 3 T bbi hastalarda ya da fiziksel yak nma ile d ş kliniklere başvuran hastalarda araşt rmalar yap lmas.
Psikiyatri üst disiplini ve uzmanl k alan Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisinin temel işlevleri Psikiyatri d ş kliniklerdeki hastalara ruh sağl ğ hizmetlerinin sağlanmas (klinik) Psikiyatrik psikososyal t p alan nda eğitim (eğitim) T bbi hastalarda psikiyatrik psikososyal araşt rmalar yap lmas (araşt rma)
GENEL PSİKİYATRİDEN FARKLARI Hasta populasyonu farkl Ortam farkl Tedavi ve bak m yöntemleri farkl Profesyonel ilişki biçimi özgü Eğitim psikiyatri d ş elemanlara yöneliktir
TARİHSEL GELİŞİM Antik çağlarda hastal klar tanr yla ya da şeytani ruhla ilişkili Hipokrat (MÖ 460 370) bedensel ruhsal ruhsal çevresel durum aras ndaki dengesizliklerin hastal klara yol açar 16. yüzy l bilimsel t p başlam ş 19. yüzy l medikal model 20. yüzy l biyopsikososyal model
TARİHSEL GELİŞİM Psikoanalitik yaklaş mlar (t bbi hastal kla rn kökeninde psikodinamik çat şmalar n rolü) 1920 de Cannon ve Wolf, psikofizyoloji araşt rmalar, homeostazis kavram Genel hastanelerde psikiyatri servislerinin aç lmas Psikosomatik t bb n gelişimi Dunbar, psikosomatik hastal klarda kişilik profilleri Alexander, özgül çat şmalar kuram Selye, genel adaptasyon sendromu kuram
TARİHSEL GELİŞİM 1930, sistematik klinik çal şmalar 1960 organizasyon dönemi 1935 1960 KLP hizmetlerinin formasyonu, işlevsel modellerin geliştirilmesi, aktivitelerin değerlendirilmesi, eğitim faaliyetleri. Bu gelişmeler II. Dünya Savaş sonras h zlanm şt r. Psikofarmakolojide ve psikoterapide ileri gelişmeler olmuştur. Edward G. Billings, Denver da Colorada Hastanesinde Liyezon Psikiyatrisi Departman n kurmuştur.
TARİHSEL GELİŞİM 1960 1975 1975 kavramsal gelişim dönemi KLP servislerinin say s h zla artm ş, konsültasyon, liyezon modelleri geliştirilmiş, kriz kuram, tedavi modellerinin t bbi hastal klara dönük adaptasyonu, psikonefroloji gibi özelleşmiş alanlarda çal şmalar artm şt r. 1970, editör DR Lipsitt, dergi Psychiatry in Medicine
TARİHSEL GELİŞİM 1975 1980 1980 h zl gelişme ve kuramsallaşma KLP ekonomik destek görmüş, sağl k bak m hizmeti I. Basamağa odaklanm ş, buradaki hekimlerin eğitiminde KLP hizmet etmiş. 1979, dergi General Hospital Psychiatry 1991, Amerikan Psikiyatri Birliği KLP ve Psikosomatik T bb ayr bir uzmanl k olarak onaylad. 2003, Konsültayson Liyezon Psikiyatrisi Psikosomatik T p resmi olarak üst uzmanl k kabul edildi.
TARİHSEL GELİŞİM ÜLKEMİZDE 1970 1990, 1990, psikosomatik üniteler 1989, İÜ İTF Psikiyatri AD, KLP Birimi İÜ Onkoloji Enstütüsü bünyesinde Psikoonkoloji BD 1994, İstanbul, Ankara, izmir, Trabzon, Adana 1997, İÜ İTF KLP Bilim Dal 2000, Ankara Üniversitesi, Ege Üniversitesi, Dokuzeylül Üniversitesi T p Fakülteleri
Bilim Dal m z n Hizmet ve Uygulama Alanlar Klinik Hizmetler Konsültasyon,Liyezon,Poliklinik,Ayaktan tedavi Ünitesi Eğitim Hizmeti Hasta ve hasta aileleri, tedavi ekibine yönelik, asistan eğitimi, diğer hastane çal şanlar na Araşt rma
Konsültasyon Genel hastanede yatarak tedavi gören hastalar n hastal ğ n n tan s, hastan n ruhsal uyumu, davran ş biçimi, tedavi ile ilgili yaşad ğ güçlüklerde hastan n değerlendirilmesi ve hastaya yatağ baş nda psikiyatrik yard m sunulmas d r.
Konsültasyon Tipleri Hasta merkezli Kriz merkezli Tedavi ekibi merkezli Geniş merkezli Acil (15 30 dakika) Ayn günde (3 4 saat içinde) Rutin (bir gün içinde)
Tedavi Plan n Uygulamada Genel İlkeler T bbi duruma ve servis ortam na uygun tedavi yöntemlerinin seçimi T bbi serviste uygun görülen biyolojik, kriz müdahale yada davran ş tedavi yöntemlerinin uygulanmas Tedaviye uyum güçlüğü ve davran ş sorunlar n n başedilmesine yönelik gerekli servis düzenlemelerinin yap lmas Konsültasyon liyezon liyezon psikiyatrisi biriminde ayaktan izlenmesi yada t bbi psikiyatrik yatakl servise nakil endikasyonlar n n değerlendirilmesi Tüm bu görüş ve düzenlemelerin konsültasyon talep eden hekim, tedavi ekibi ve konsültan hekim aras nda yak n bilgilendirme ve işbirliği içinde yürürlüğe konmas.
Konsültasyon Liyezon Psikiyatrik liyezon, rutin konsültasyon ve görüş bildirmenin ötesinde, psikosomatik, somatopsişik ve psikososyal boyutlar ile fiziksel hastal klar n tedavi ve bak m nda ortak hasta izlenmesini içerir. Liyezon bağlam nda işbirliği fiziksel tedavi ile psikiyatrik bak m ve tedavinin bütünleştirilmesine ve eğitime önemli katk sağlar.
Liyezon Bir klinik ile sürekli ve düzenli işbirliğini içerir. Rutin konsültasyon ve görüş bildirmenin ötesinde, somatopsişik, psikosomatik, psikososyal boyutlar ile fiziksel hastal ğ olan kişilerin tedavisinde, bak m nda ortak hasta izlenmesine olanak sağlayan liyezon işbirliğinin, psikopatolojinin erken tan nmas nda, engellenmesinde potansiyel değeri vard r. Fiziksel tedavi ve bak m ile ruhsal tedavi ve bak m n eş zamanl, eş güdümlü sunumunu sağlar.
İTF KLP BD Liyezon Hizmetleri Onkoloji Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bel Okulu Algoloji Hemodiyaliz Meme Cerrahisi Kad n Doğum Allerji Bilim Dal FTR Çene Eklem Polikliniği
Eğitim Hizmetleri İki y lda bir kez KLP kongresi İki y lda bir kez mezuniyet sonras eğitim Anabilim Dal içinde eğitim toplant lar Hastane içi sempozyumlar, kurslar T p kongreleri içinde toplant lar Diğer sağl k kurumlar içinde sempozyum ve konferanslar Topluma ve hastalara yönelik eğitim toplant lar
HASTALIK disease illness Her fiziksel hastal k bir krizdir T bbi aç dan fizyopatolojik organik organik süreçleri içerir Hasta için biyopsikososyal, psikoseksüel, bir yaşam, kimlik ve varoluş krizidir.
TIBBİ HASTALIKLAR ANATOMİK FONKSİYONEL KAYIP KRONİK HASTALIK bedensel boyut psikolojik boyut sosyal boyut mesleki boyut beden imaj ve cinsel boyut yaşam biçimi, günlük yaşam aktiviteleri ailede ve toplumda roller işlevler kişileraras ilişkiler
T bbi Hastal k ve Hospitalizasyon Stresi Narsisistik bütünlüğe tehdit Temel işlevlerini, otonomisini, yeterliliğini Vücudu üzerindeki denetimini, işlevlerini, bağ ms zl ğ n kaybedeceği korkusu Ağr ac çekme, ölüm korkusu Sevgi, ilgi, onay, destek kaybetme korkusu Ayr l k kayg s, aileden uzak olma, sosyal kay plar Yabanc ortam ve kişiler korkusu Eski çat şma ve çözümlenmemiş sorunlar
TIBBİ HASTALIKLAR LAR HASTANIN Günlük yaşam aktivitelerinin engellenmesine Kimlik algılayışının değişmesine Öz saygısının azalmasına Beden imajının bozulmasına Bireyin bağımlılık düzeyinin ve endişelerinin artmasına Sosyal ilişkilerinin aksamasına Bireysel baş etme kapasitesinin azalmasına En çok önem verdiği hedeflerinden vazgeçmesine İlerideki rollerini ve işini yerine getirememesine Ailenin ve toplumun maddi kayıplar yaşamasına yol açar
TIBBİ HASTALIKLAR AİLENİN Kişinin ailesi de hasta kadar bir çok problem yaşar. Aile üyelerinden birinin yaşad ğ olumsuz durumlardan bütün fertler etkilenir. Aile üyeleri problemi yaşayan kişinin sahip olduğu duygulara benzer duygular içerisindedir. Eğer duygular n anlamak için çaba sarf edilmezse ve önemsenmezlerse daha da sinirli ve endişeli olacaklard r. Aşırı koruyucu ve aşırı kaygılı aile Aşırı hoşgörülü ve teslimiyetçi aile Mükemmelliyetçi ve denetleyici aile İlgisiz ve reddedici aile
Her fiziksel hastal kta, hastal ğa tepkileri değerlendirirken şu üç katman aras ndaki etkileşim dikkate al n r: Fiziksel Patoloji İntrapsişik Yaşant Psikososyal Çevre
HASTALIK DİNAMİKLERİ Biyolojik Psişik Psikososyal Kal tsal yap sal etkenler Temel fizyolojik süreçler Gerçek işlev kayb Etkilenen organ Hastal k niteliği ve şiddeti Hastan n yaş, cinsiyeti ve yaşam evresi Hastal ğ n alg lan ş Kişilik yap s Savunma mekanizmalar Stresle baş etme gücü ve biçimi Obje ilişkileri Yaşam dönemi, yaşam idealleri Daha önceki psikiyatrik ve psikososyal uyum Medeni durum Aile ilişkileri dinamiği Kişisel kültürel durumlar Değer yarg lar Aile ve toplumdaki statüsü Ailenin ve toplumun tutumu Mesleki uyum ve işlevler
Fiziksel Durum İle Ruhsal Durum Aras ndaki Etkileşim Şekilleri Fiziksel ve ruhsal bozukluklar n rastlant sal birlikteliği olabilir. Ortak bir sebebe bağl fiziksel ve ruhsal bozukluğun gelişmesi. Fiziksel hastal ğ n veya tedavinin psikiyatrik komplikasyonlar. Psikiyatrik hastal ğ n fiziksel komplikasyonlar. Fiziksel hastal ğ n psikolojik sebepleri (psikosomatik bozukluklar) Primer psikiyatrik bir tablo olabilir (somatoform bozukluklar)
Fiziksel hastal ğ n kendisi beyin işlevlerini bozarak, ciddi ruhsal bozukluklara yol açabilir. hastal ğ n alg lanmas ve hastan n yaşam alanlar na etkisine bağl olarak da ciddi ruhsal bozukluklar (depresyon, anksiyete bozukluğu...) gelişebilir. Tedavide kullan lan ilaçlar, İleri tan ve tedavi yöntemlerinin (aç k kalp ameliyat, organ nakli, hemodiyaliz, katater uygulamalar, yoğun bak m vb...) psikiyatrik yan etkileri ve komplikasyonlar söz konusudur.
HASTALIĞA PSİKOSOSYAL TEPKİLER Hastal ğa psikososyal tepkiler, hastan n psikolojik bütünlüğünü korumak için aç ğa ç kan tüm bilişsel, emosyonel ve davran şsal cevaplar içerir. Hastal k, basit (doğal) s k nt dan, kay p yas, narsistik bütünlüğün tehdit edildiği duygulan m na dek tepkiler uyand r r. KAYIP tepkisi ile GERÇEKÇİ KABULLENİŞ aras nda çeşitli evreler vard r.
HASTALIK STRESİ Yaşam öyküsü/ deneyimleri Kişilik tipi Huy/al şkanl klar Baş etme biçimi Hastal ğ n anlam Savunma mekanizmalar Hastal ğa psikolojik tepkiler Affektif tepkiler Davran şsal tepkiler Psikiyatri konsültasyonu
TIBBİ HASTALIKLARA EŞLİK EDEN PSİKİYATRİK SENDROMLAR Psikososyal tepkiler Uyum güçlükleri Organik beyin sendromlar (deliryum/demans) Depresif bozukluklar Anksiyete bozukluğu Somatoform bozukluklar Kişilik bozukluklar Alkol ve madde kullan m bozukluğu Psikotik reaksiyonlar
Çeşitli kliniklere başvuran hastalar n %20 50 sinde fiziksel hastal k yan nda, tedavi gerektirecek düzeyde psikiyatrik ve psikososyal rahats zl klarlar saptanm şt r (Özkan 1993). Genel hastanedeki hastalar n %30 50 sinde her hangi bir psikiyatrik bozukluk olduğu (Mayou1986), Tüm ayaktan hastalar n %50 sinde, yatan hastalar n en az %30 unda fiziksel durumlar yla birlikte giden psikolojik reaksiyonlar n önemli olduğu saptanm şt r (Luna Rainez 1989). Genel populasyonun %15 inde ruhsal bozukluk gösterilmişken, genel hastanedeki hastalar n %30 60 n n önemli psikolojik fonksiyon bozukluğu olduğu ve bu bozukluklar n t bbi hastal ğa ikincil olarak geliştiği bilinmektedir (Srain 1982).
Gelişen psikososyal sorunlar ve psikiyatrik bozukluklar; Hasta, aile ve hekim için yeni güçlüklere yol açar, Hastan n genel iyilik halini, Uyumunu, Yaşam kalitesini bozar, Hastal ğ n seyrini, Tedaviye cevab n etkiler, Hastal ğ n komplikasyonlar n artt r r, Morbiditeyi olumsuz yönde etkiler, İş yükünü, tedavinin süresini ve masraflar n gereksiz artt r r.
DEPRESİF BOZUKLUKLAR TIBBİ HASTALIĞI OLANLARDA GENEL POPULASYONDA Ayaktan tedavi görenlerde depresif bozukluk %12 36 Yatarak tedavi görenlerde depresif bozukluk %30 58 Major depresyon oran %10 14 14 Türkiye de depresif bozukluk yayg nl ğ %9 20 Genel populasyonda major depresyon oran %3.7 6.7
TIBBİ HASTALIK DEPRESYON hastal ğa, hastal ğ n niteliğine, şiddetine tedaviden kullan lan ilaçlara hastal ğ n ve etkilerinin hasta taraf ndan alg lan ş na hastan n baş etme biçimine çevre destek sistemlerine bağl d r. Yani, hastal ğ n komplikasyonu, sebebi olabilir,etkileşimsel ya da rastlant sal olabilir.
ANCAK YETERİNCE TANINMAMAKTADIR Duygusal ya da bilişsel şikayetlerden çok bedensel şikayetlerin ön plana al nmas Kişiyi psikiyatrik tan ile stigmatize etmekten kaç nma eğilimi Hafif ya da belirsiz semptomatoloji Antidepresanlar n yan etkilerinden kaç nma Reaktif depresyonun patolojik olmad ğ n düşünme Doktorlar n psikiyatri konusunda yetersiz eğitim almalar
ORGANİK BEYİN SENDROMLARI Genel hastane psikiyatrisinde t bbi hastal klara eşlik eden depresyondan sonra 2. psikiyatrik morbidite delirium ve demans Genel Hastanede %18 25 İTF Hastanesinde post op deliryum %34.4 Kardiyak cerrahi operasyonu sonras %12 70 Kanser hastalar nda %15 15 80 deliryum Yaşl hastalarda %40 45 45
ANKSİYETE BOZUKLUĞU Genel popülasyonda prevalans %4 7 T bbi hastal ğ olanlarda yayg nl k %10 20 Konsültasyon istenen hastalar n %5 18
ANKSİYETE BOZUKLUĞU Hastal ğ n anlam ve önemiyle ilgili bilinçd ş unsurlar, kişilik organizasyonu, sosyal destek sistemlerinin etkinliği hastal ğ n niteliği, tedavi yöntemleri, servisin yap s anksiyete gelişiminde ve şiddetinde etkilidir. T bbi servislerde anksiyetenin önemli bir nedeni hastal k ve tedavi hakk nda bilgilendirme eksikliğidir.
SOMATOFORM BOZUKLUKLAR A.B.D de sağl k sistemine gereksiz maliyeti y lda 20 milyar dolardan fazla Fonksiyonel somatik sendromun çeşitli t bbi ortamlarda yayg nl ğ %12 40 %13 histerik sendromlar (konversiyon, dissosiyatif durumlar ve Briqauet sendromu) Yapay bozukluk ve Munchausen sendromu daha az say dad r.
SOMATİZASYON Yorucu Hem hekim hem hasta için Yayg n Birinci basamakta %14 19 Eşikalt belirtiler %26 Pahal Ortalama bir medikal hastan n maliyetinden 9 kat fazla pahal