T. C. HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Klinik Şefi Op. Dr. Ahmet ÇETİN STRES ÜRİNER İNKONTİNANS TEDAVİSİNDE TENSİON FREE VAGİNAL TAPE AMELİYATININ KISA DÖNEM SONUÇLARININ BURCH AMELİYATI SONUÇLARIYLA KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) Dr.Salih DURAL İSTANBUL-2005
TEŞEKKÜR 2001-2005 yılları arasında uzmanlık eğitimim süresinde değerli bilgi ve deneyimleriyle bana yol gösteren, her zaman feyz ve örnek aldığım değerli hocam, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Op. Dr. Ahmet ÇETİN e, Perinatolojiyi bana sevdiren ve engin bilgilerini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Murat YAYLA ya, Tezimin tüm aşamalarında yanımda olan ve hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan tez danışmanım Op. Dr. Murat APİ ye ve Klinik Şef Muavini Op. Dr. Hüsnü GÖRGEN e, Eğitimimde çok büyük katkıları olan Op. Dr. Ahmet Ali OSMANOĞLU, Op. Dr. Murat ERGİNBAŞ, Op. Dr. Murat SEMİZ, Op. Dr. Banu DANE, Op. Dr. Cem DANE, Op Dr. Murat KIRAY, Op. Dr. Emine KALLİ, Op. Dr. Pınar ÇİLESİZ, Op. Dr. Feride MİMAROĞLU, Op. Dr. Ertan YAŞAR, Op. Dr. İbrahim TEMİZ, Op Dr. Derya ÖZTÜRK, Op. Dr. Yusuf YILMAZ, Op. Dr. Elif YILMAZ, Op. Dr. Kadri Tezel, Op. Dr. Yakup SOLAK, Op. Dr. Nahit KARABEYOĞLU na, Asistanlık dönemimi paylaştığım sevgili asistan arkadaşlarıma, Yaşamımın her döneminde bana destek olan aileme, Tezimin yazımı ve hazırlanması sırasında bana yardımcı olan ve hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan kardeşim Dr. Şahin DURAL a, Sevgili eşim Seda DURAL a ve biricik yavrumuz Yağmur DURAL a sabırlarından dolayı, EN İÇTEN TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM. Dr. Salih DURAL 2
İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ... 6 GENEL BİLGİLER... 8 HASTALAR VE YÖNTEM... 33 BULGULAR...36 TARTIŞMA...43 SONUÇ...50 KAYNAKLAR...51 3
KISALTMALAR TVT: Tension free vaginal tape-gergin olmayan vaginal bant Üİ: Üriner inkontinans SÜİ: Stres üriner inkontinans GSİ: Gerçek stres inkontinans Dİ: Detrusor instabilitesi MÜİ: Mikst üriner inkontinans UPP: Üretral basınç profili PTR: Basınç aktarım oranı ALPP: Abdominal kaçırma basıncı SF: Serum fizyolojik ÜİB: Üretra içi basınç KİB: Karın içi basınç MİB: Mesane içi basınç ÜKB: Üretra kapanma basıncı DB: Detrusor basıncı PBYO: Pasif basınç yansıma oranı VLPP: Ikınma kaçak noktası basıncı MUKB: Maksimum üretral kapanma basıncı 4
ÖZGEÇMİŞ 1978 yılında Giresun İli Görele İlçesi Karadere Köyü nde doğdum. 1989 yılında Karadere Köyü İlkokulu ndan mezun oldum. 1992 yılında Görele Ortaokulu nu, 1995 yılında Görele Lisesi ni bitirdim. 1995 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi nde tıp eğitimime başladım. Aynı fakülteden 2001 yılında dereceyle mezun oldum. 2001 Kasım ayında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde asistanlığa başladım. Evli ve bir kız çocuk babasıyım. Halen Haseki Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Çalışmaya devam etmekteyim. Dr. Salih DURAL 5
GİRİŞ Üriner inkontinans, uluslarası kontinans derneği tarafından sosyal ya da hijyenik sorun haline gelen ve objektif olarak gösterilebilen istem dışı idrar kaybı olarak tanımlanmaktadır (1,2). Üriner inkontinans kadınların yaklaşık %15-30 unda sosyal ya da hijyenik bir sorun haline gelmektedir. Sık gözlenmesi sebebiyle özellikle yaşlı kadın nüfusunun fazla olduğu toplumlarda önemli sosyal, hijyenik, emosyonel ve cinsel sorunlara yol açmakta ve ekonomik açıdan önemli bir sorun teşkil etmektedir. Bu nedenlerle üriner inkontinans belirli bir yaştan sonra kaçınılmaz olarak gelişen ve tedavi edilmesi gereksiz ya da zor olan bir sorun olarak görülmemelidir. Yaşamın hangi döneminde olursa olsun üriner inkontinans mutlaka bir sağlık sorunu olarak ele alınmalı, gerekli ürojinekolojik değerlendirme yöntemleri ile altında yatan patofizyolojiler ortaya konularak inkontinansın tipi belirlenmeli ve uygun, etkili yöntemlerle tedavi edilmelidir (3). Patofizyolojileri birbirinden farklı olduğu için tedavilerinde son derece değişik yöntemler kullanılan üriner inkontinans tiplerinin belirlenmesinde hastaların ürojinekolojik olarak eksiksiz değerlendirilmesi çok önemlidir (4). Üriner inkontinans tipinin doğru olarak belirlenmesi en etkin, en ucuz ve zararsız tedavi metodunun seçilmesine olanak verecektir (4). Üriner inkontinans hastalarının %95 inde inkontinansa neden olan iki önemli sorun üretral sfinkterik yetmezlik ve istemsiz detrusor kontraksiyonlarıdır (2). Üriner inkontinansın tedavisinde ilaç tedavileri, pelvik ve periüretral kas fizyoterapisi, mekanik cihazlar, davranış tedavileri gibi konservatif yöntemler yanında özellikle üretral sfinkterik yetmezliği olanlarda cerrahi yöntemler de kullanılmaktadır. Hangi hastada ne tip bir tedavi yönteminin kullanılacağı, tedavi yöntemlerinden hangisine öncelik verileceği konusunda henüz standart bir görüş birliği yoktur (5). Önemli oranda morbidite ve hatta mortalite riski bulunan cerrahi yöntemlerin hangi durumlarda ilk ya da son tercih olacağı, hangi cerrahi tekniğin tercih edilmesi gerektiği konusunda farklı görüşler bildirilmektedir (3,5). Günümüze kadar üriner inkontinansın cerrahi tedavisi için 150 den fazla farklı ameliyat bildirilmesine rağmen en etkin ameliyat tipinin belirlenmesi amacıyla farklı tedavilerin sonuçlarının karşılaştırılmasında birçok sorunla karşılaşılmaktadır (5,6). Hasta populasyonlarının benzer olmaması, inkontinans tip ve şiddetinin farklı olması ya da bu tanılara ulaşmak için farklı yöntem ve kriterlerin kullanılması, uygulanan cerrahi prosedürlerin farklılığı, cerrahi tekniklerde yapılan modifikasyonlar, cerrahların deneyim, eğitim ve becerilerindeki farklılıklar ve sonuçların belirlenmesinde kullanılan farklı subjektif ya da objektif kriterler bahsedilen sorunlar olarak sayılabilir. Bütün bu etkenler birden çok cerrahın uyguladığı farklı cerrahi girişimleri olduğu kadar farklı cerrahların uyguladığı aynı cerrahi girişimlerin sonuçlarının bile karşılaştırılmasını güçleştirmektedir. Ülkemizde ürojinekoloji ile ilgili çalışmalar uzun yıllardan beri yapılmakla birlikte bu konuda kapsamlı ve bilimsel çalışmaların başlaması henüz yenidir.ürojinekoloji ülkemizde henüz yeni gelişmekte olan bir daldır. 6
Detaylı ürojinekolojik değerlendirmeler sonucu inkontinansın altında yatan patofizyolojinin ve inkontinans tipinin belirlenmesi kadar cerrahi tedavi düşünülen olgularda seçilecek cerrahi tipine karar vermek de o denli önemlidir. Herbir ameliyatın kendine özgü uygulama zorlukları, riskleri, yararları ve komplikasyonları mevcuttur.uygulanan ameliyatın hastaların sosyo-ekonomik durumlarına etkileri de göz önünde bulundurulmalıdır. Bütün bu nedenlerden dolayı stres üriner inkontinansın tedavisinde kullanılan cerrahi prosedürlerin birbirleriyle kıyaslanarak en etkili, en ucuz ve en az zarar veren yöntemi seçme ihtiyacı doğmuştur. Bu amaçla Haseki Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde Nisan 2003 ile Nisan 2005 tarihleri arasında stres üriner inkontinanslı ve mikst üriner inkontinanslı hastalara uygulanan Burch Kolposuspansiyon ve TVT ameliyatlarının etkinliklerinin saptanarak birbirleriyle kıyaslanması, bu operasyonlar sırasında ve sonrasında yaşanabilecek komplikasyonların, hastaların hastanede kalış sürelerinin, günlük yaşamlarına dönme zamanlarının belirlenerek birbirleriyle karşılaştırılması amaçlandı. Ülkemizde stres üriner inkontinans cerrahi tedavisinde uzun yıllardır uygulanan Burch ameliyatının son yıllarda pratiğimize giren TVT ile etkinlik, uygulanabilirlik, komplikasyon oranları ve hastaların yaşam kalitelerine olan etkileri yönünden kıyaslanması çalışmanın asıl amacını oluşturmaktadır. 7
GENEL BİLGİLER 1-ALT ÜRİNER SİSTEM VE PELVİSİN ANATOMİSİ I-Mesane Endodermal kaynaklı düz kas yapısında detrusor adalesi ve bunun tabanında mezodermal kaynaklı trigon bölümünden oluşur.trigonun üst iki köşesine üreter orifisleri açılır. Miksiyon esnasında trigonun kasılması ile proksimal üretra ve mesane boynu açılıp huni şekline sokulurken aynı zamanda üreter orifisleri aşağı doğru çekilerek intramural üreter kısmının boyu uzatılır ve vezikoüreteral reflü engellenmiş olur. Detrusor kası dışta longitudinal, içte sirküler ve spiral yapıda, en içte tekrar longitudinal düz kas liflerinden oluşur. İnternal üretral orifis yakınında mesane boynunda gerçek bir sfinkter yoktur. Detrusor un spiral ve sirküler lifleri mesane boynuna yapışarak sonlanır ve burada ön tarafta daha belirgin olan bir kabartı meydana getirir. Bu yapı işeme anında detrusor un kasılmasıyla mesane boynunun açılmasına yardımcı olur. Mesane mukozası çok katlı değişici epitel ile örtülüdür. Mesane boynunun doğru anatomik pozisyonda tutulmasında pubovezikal ve puboüretral ligamentler adı verilen konnektif dokuya ait desteğin de önemli bir rolü vardır.kısmen düz kas yapısındadırlar. Bu destek üretranın karın içerisinde yer alan üst 2/3 lük kısmında oldukça önemlidir. II-Üretra Kadın üretrası yaklaşık 4-5 cm uzunluğunda ve 8-9 mm çapındadır. Vaginanın ön tarafında mesane ile vestibül arasında uzanır. Mukozası proksimal kısmında çok katlı değişici epitel ile distal kısımda çok katlı yassı epitel ile örtülüdür. Submukozada paraüretral skene bez yapıları ve zengin bir venöz yapı bulunur. Bu yapının üzerinde içte longitudinal, dışta ise sirküler yapıda dizilmiş olan ve istemsiz olarak çalışan düz kas lifleri bulunur. Sağlıkı bir kadında normal düz kas kılıfı ve seröz spongioz doku birlikte üretranın kapalı olmasında ve pasif üriner kontinansta önemli rol oynar. Perineal membranın alt fasyası, orta ve distal üretranın olduğu noktada üretra ya bağlanmaktadır. Bu hizada yer alan ekstrensek çizgili kas yapısı ise refleks ve istemli sfinkterik aktiviteyi sağlar. Üretral sfinkterler eksternal ve internal olarak iki kısma ayrılmaktadır. İnternal sfinkter üretrovezikal birleşim yerinde bulunmaktadır. Bugün için bu bölgedeki kas liflerini detrusor liflerinin devamının oluşturduğu kabul edilmektedir. Üretranın 1/3 orta bölümünü saran, istemli olarak çalışan çizgili kas yapısında eksternal sfinkter yapısı mevcuttur. Eksternal sfinkter üç farklı yapı içermektedir. Proksimal kısımda sirküler band yapısındaki kas, distal kısımda kasın vajinal duvara bağlandığı üretrovajinal sfinkter ve en distal kısımda perineal mambrana bağlanan kompresör üretra kası bulunur (Şekil-I). 8
Şekil-I:Üretral sfinkterik yapılar. III-Pelvik Diyafram Pelvik organların ve endopelvik fasyanın altında pelvik diyafram adı verilen ve abdominopelvik kaviteye primer destek görevi gören çizgili kas tabakası yer almaktadır. M. Coccygeus: Spina ischiadica ile sakrokoksigeal bölge arasında uzanır. Sakrospinöz ligament üzerinde yer alır. Arka pelvik segmente olan desteğe yardımcı olur. M.Levator Ani: Pelvik organ desteğinde en önemli rolü üstlenir. İki kısımdan oluşur. Diyaframatik kısım (iliokoksigeus) ve daha önemli olan puboviseral kısım (pubokoksigeus). İliokoksigeal kısım diğer kısma göre daha ince bir kas yaprağı şeklinde olup her iki tarafta pelvik yan duvar ve arkus tendineus un (obturator internus kasını örten fasyadan oluşmuştur ve spina ischiadica ile symphisis pubis arasında uzanır) olduğu bölgeden başlar ve sakrokoksigeal bölgede sonlanır. Pubokoksigeal kısım ise daha kalın ve U şeklinde bir kas olup pubik kemikten başlayarak vagina ve rektumun yan duvarına bağlanır (Şekil-II). 9
Şekil-II: M.Levator Ani. M.levator ani, pleksus sakralis ten gelen sinir lifleri ile innerve olur. Puboviseral kas kontrakte olduğunda rektum, vagina ve üretrayı öne doğru çekerek bu pelvik organların lümeninde daralma oluşturur. Bu kasın kontraktil özelliği, kontinans mekanizmasına katkıda bulunmaktadır. Puboviseral kasın medial lifleri, üretranın üst yapısının tam karşısına denk gelen kısımda, vajinayı çevreleyen endopelvik fasyaya bağlanırlar. Kas lifleri bu bölgede direkt olarak üretraya değil endopelvik fasyaya bağlanırlar. Bu kısım büyük oranda tonik olarak kasılan liflerden oluşmuştur. Bu bazal kas aktivitesi üretraya sabit bir destek oluşturmaktadır. Levator kas grubu ile ilişkili olan fasya pelvik tabana destek sağlanmasında önemli role sahiptir. Farklı katmanları olan bu yapının abdominal kısmı genellikle endopelvik fasya olarak bilinir (Şekil-III). 10
Şekil-III:Pelvisin destek yapıları. IV-Pelvik Ligamentler Pelvik ligamentler ve endopelvik fasya uterus, vagina, üretra ve mesaneyi pelvik yan duvara bağlarlar ve bu yapılar pelvik tabanı örten kas ile desteklenir. Sonuçta bütün bu kompleks, intraabdominal basınç artışıyla kapanan levator kas plağı üzerinde yatmaktadır (Şekil-III). Puboüretral Ligamentler: İnferior pubisin iç yüzünü üretranın orta bölümüne bağlayan levator fasyasının yoğunlaşmasından oluşmuş bir yapıdır. Üretra ve vagina ön duvarının bu yapıyla ilişkili olan kısmını stabilize eder ve destek görevi görür. Puboüretral bağlara ilaveten, levator fasyası pubis ile birleştiği yerin altında üretranın orta bölümüne laterale doğru destek görevi görür. Puboüretral bağlar ve bu lateral levator fasyal desteğin ikisi birlikte mid-üretral kompleks olarak da adlandırılır. Puboservikal Fasya: Mesane tabanında, ön vaginal duvarın derin kısmında puboservikal fasya uzanmaktadır. Mesane duvarı ve vagina ön duvarı fasyalarının birleşmesinden oluşmuştur. Distale doğru periüretral fasya olarak devam eder. Proksimalde ise serviks ve kardinal ligament kompleksi ile birleşir. Yan taraflarda mesanenin abdominal yüzünü örten endopelvik fasya ile birleşir. Bu yan bağlantılar 11
üretropelvik bağlar ile benzerdir ve genellikle vezikopelvik ligamentler olarak bilinir. Vezikopelvik bağ yanlarda arkus tendineus a bağlanır ve mesane tabanı ile vagina ön duvarına destek görevi görür (Şekil-IV). Şekil-IV: Puboservikal fasya ve diğer destek sistemleri arasındaki ilişkiler. V-Alt Üriner Sistemin İnnervasyonu Alt üriner sistem innervasyonu üç kaynak tarafından sağlanır. Sempatik ve parasempatik sinirlerden oluşan otonom sinir sistemi ve eksternal üretral sfinktere ait somatik sinir sistemi. Sempatik sinir sistemi primer olarak mesane dolumunu, parasempatik sistem ise mesanenin boşalmasını kontrol etmektedir. Sempatik sinir sistemi spinal kordda T11-L3 bölgesinden orijin alır. Bu sistemde ganglionlar spinal korda yakın olarak yerleşir. Preganglionik transmitter olarak asetilkolin kullanılır. Postganglionik nörotransmitter ise noradrenalindir. Noradrenalin iki tip reseptör üzerinden etki göstermektedir. Üretra ve mesane boynunda yer alan alfa resptörler, daha çok mesanede bulunan beta reseptörler. Alfa reseptör stimulasyonu üretral tonusu arttırır ve kapanmayı sağlar. Beta reseptör stimulasyonu ise mesane tonusunu azaltır. Parasempatik sinir sistemi mesanenin kontraksiyonu ve boşalması yani motor fonksiyonu sağlar. Sakral spinal kordda S2-4 bölgesinden orijin alır. Parasempatik nöronlar uzun preganglionik, kısa postganglionik yol izlerler. Hem preganglionik hem de postganglionik sinapslarda nörotransmitter asetilkolindir. Asetilkolin muskarinik reseptör üzerinden etki ederek detrusorun kontrakte olmasını sağlar. Somatik sinir sistemi ise çizgili kas yapısında olan ve istemli olarak çalışan eksternal üretral sfinkteri ve pelvik kasların bir kısmını innerve eder ve ilgili sinir n. pudendustur (3,5). 12
2-KONTİNANS MEKANİZMASI Kontinans, istemli olarak işemenin gerçekleştirildiği dönemler arasında idrarı mesanede tutabilme yeteneğidir. Üriner kontinansın sağlanabilmesi için, intraüretral basıncın işeme dışındaki bütün zamanlarda intravezikal basınçtan yüksek olması gerekir. Mesanenin fizyolojik dolma fazında, mesane hacmindeki büyük artışlara rağmen intravezikal basınçta çok az artma olmaktadır. Bu yüksek kompliyans, mesane duvarının yüksek viskoelastik özelliklerinin yanısıra mesane dolum fazında aktive olan inhibitör nöronal mekanizmalara bağlıdır. Bu nörolojik mekanizmalar arasında; mesanedeki beta reseptörlerini aktive eden ve mesane gangliyonları düzeyinde mesanenin parasempatik motor aktivitesini inhibe eden sempatik bir spinal refleks vardır. Bu refleks yolaklar pelvik sinir ve pudendal sinir afferentleri ile başlatılabilirler. Normal mesane dolumu sırasında detrusorun istemsiz kontraktil aktivitesi olmamaktadır. Kontinansın sağlanmasında üretranın pasif özelliklerinin de önemi vardır. Üretranın elastik ve kollajenöz bileşenleri yumuşak submukoza üzerine basınç uygulayarak adeta su sızdırmaz bir conta oluşturmaktadır. Stres sırasında artan intraabdominal basıncın mesane boynu ve proksimal üretraya iletilmesi ile idrar kaçışı önlenmektedir. Bunun başarılabilmesi, normal mesane boynunun abdominal kavite içinde yerleşmiş olması, puboüretral ligamentler, puboservikal fasya ve levator ani kasları ile desteklenmesi sonucu mümkün olmaktadır. Stres ssırasında üretral kapanma basıncındaki artışın intraabdominal basınçtaki artışa göre daha fazla olmasından dolayı, üretral sfinkterin çizgili veya düz kas komponentlerinin aktif kapanması da öne sürülmüştür (3,5,6,7). 3-ÜRİNER İNKONTİNANSIN TANIMI Uluslararası İnkontinans Derneği International Continence Society ICS üriner inkontinans tanımlamasını şu şekilde yapmaktadır: Üriner inkontinans objektif olarak gösterilebilen, sosyal yaşam ve hijyende bir problem oluşturan, istem dışı idrar kaçırma durumudur. (1,2). 4-FİZYOPATOLOJİ Normal üriner kontinans mekanizmasında, santral ve periferik sinir sistemi, mesane duvarı, detrusor kas, üretra ve pelvik taban bağ ve kas dokusunun normal olması gerekir. Bu sayılan yapıların herhangi birinde gelişecek disfonksiyon idrarın depolanması ve boşaltılması aşamalarında aksamaya neden olur. Kadınlarda istirahat halinde ve karın içi basınç artışına sebep olan durumlarda üriner kontinansı sağlamak için üretra içi basıncın mesane içi basınçtan yüksek olması gereklidir. İstirahat halinde üretra içi basınçta rol oynayan faktörler: üretra düz kasları, üretra duvarının elstikiyeti, vaskülaritesi ve periüretral çizgili kaslardır. Bu komponentlerde yaşlanma, gebelik, menopoz, doğum gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak fonksiyon kaybı gelişebilir. Üriner inkontinans ve pelvik taban anatomisi konusunda yapılan çalışmalara göre karın içi basınç artışına neden olan stres durumlarında üriner kontinansın sağlanması için mesane boynu ve proksimal üretranın destek sistemi ile retropubik pozisyonda olması gereklidir (7). Her iki yanda pelvik diyaframa tutunan ön vagina duvarı mesane boynu ve proksimal üretraya bir askı oluşturmakta, bu kısımların yaslandığı bir taban teşkil 13
etmektedir. Stres halinde artan karın içi basınç bu şekilde mesane ve proksimal üretraya eşit düzeyde aktarılmakta ve kontinans sağlanmaktadır (7). Stres halinde stabil olan vagina subüretral tabakası ve endopelvik fasya, üretra ve mesane boynunun aşağı kaymasına engel olmakta ve üretral kompresyona neden olmaktadır (Şekil-V). Şekil-V:Hamak teorisine göre anatomik desteğini kaybetmiş mesane boynu. Üriner kontinansın sağlanmasında üretra ve periüretral dokuların innervasyonunun da önemi vardır. Mesane dolduğunda mesane boynu ve üretradaki düz kas tabakasında bulunan beta adrenerjik reseptörlerin uyarısı ile periferik akış rezistansı artmaktadır. Aynı anda efferent pudendal sinirin aktivasyonu ile pelvik diyafram ve çizgili kaslardan oluşan ürogenital sfinkterin de istemli olarak ve refleks stimülasyonla kasılmaları sağlanmaktadır. Üriner kontinansın sağlanmasında, üretranın yumuşaklığı ve mukoza özellikleri de son derece önemlidir. İstirahatte üreter içi basıncın yeterli düzeyde olması gerekir. Stres durumunda basıncın üretraya yeterince iletilememesi üretra içi basınç düzeyinin düşük kalmasına ve idrar kaçağına yol açacaktır. Üretral sfinkterik yapıların fonksiyonunu yitirdiği ve istirahatte bile idrar kaçağının olduğu durumda internal sfinkter yetmezliğinden söz edilir. Obstetrik travmanın üriner inkontinansla ilişkisini araştıran çok sayıda çalışma yapılmıştır. Postpartum gerçek üriner inkontinans sıklığı % 4,6 olarak verilmektedir ve SÜİ olgularında pelvik hasar oranı anlamlı derecede yüksek görülmektedir (8). Stres üriner inkontinansta kolajen oranlarında düşüklük olduğu çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir (9). 14
5-EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ Üriner inkontinans prevalansında etkili iki önemli faktör seks ve yaştır. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir. Üriner inkontinansın prevalansı konusunda verilen rakamlar çok farklıdır ve % 2-57 arasında değişmektedir. Bakımevlerindeki yaşlılarda, serebrovasküler rahatsızlık geçirenlerde, hareket etme güçlüğü çekenlerde oran % 90 lara kadar çıkabilmektedir (6). ICS tanımına uyan üriner inkontinans oranı ise % 23,5 olarak verilmektedir (1). Brown ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre üriner inkontinans prevalansında rol oynayan risk faktörleri Tablo-I de belirtilmiştir (10). Tablo-I: Üriner inkontinans prevalansında rol oynayan risk faktörleri Risk Faktörleri OR Yaş 1,3 Histerektomi 1,4 BMI yüksek olması 1,6 SVA 1,9 DM 1,7 KOAH 1,4 Kronik hastalık 1,6 BMI:Body mass index, CVA: Cerebro vascular atack, DM: Diabetes mellitus, KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Gebelikte, menstruel siklus esnasında ve menopozu takiben, alt üriner sistemde semptomatik, sitolojik ve ürodinamik değişiklikler gözlenmiştir. Gerçek stres inkontinansta doğum travması majör etyolojik faktör olarak bildirilmektedir. Sezeryanla doğum yapan kadınların, doğum sonrası pelvik taban kasları daha güçlü bulunmuştur. Bu kadınlarda üriner inkontinans insidansı düşük bulunmuştur (6). Şişmanlık ve kabızlık karın içi basıncın kronik artışına neden olarak stres inkontinans gelişiminde birer risk faktörü oluşturur. Histerektomi ameliyatı sonrası stres inkontinans oluşma riski urge inkontinansa göre daha yüksek olarak bulunmuştur. Muhtemel nedenleri kas, fasya ve pelvik sinir yaralanmasıdır (6). Maschkat ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmaya göre stres üriner inkontinansın hastaların birinci derece akrabaları arasında üç kat daha sık olduğu bulunmuştur. Bu durum genetik olarak kollajen yapı özellikleriyle açıklanmaya çalışılmıştır (11). Üriner inkontinansa yol açabilen geçici sebepler şunlardır: 1-Üriner sistem enfeksiyonları 2-Postmenopozal ürogenital atrofi 3-Konstipasyon 4-Sistemik hastalıklar (DM, diabetes insipitus, kalp yetersizliği...) 5- Fazla sıvı alımı 6-Hareket kısıtlılığı 7-İlaç kullanımı (diüretik, antikolinerjikler...) 15
6-SINIFLANDIRMA I-ICS Sınıflaması (Tablo-II) Tablo-II:Alt üriner traktus disfonksiyonunda ICS sınıflaması. Tablo-II Detrusor aktivitesi Mesane duyarlılığı Üretra fonksiyonu Depolama fazı İşeme fazı Normal Artmış Normal Azalmış Akontraktil Normal Artmış Azalmış Yok Normal Yetersiz Normal Obstrüktif Dolum-depolama fazında detrusor aktivitesi normal ya da artmış olabilir. Artmış detrusor fonksiyonu istemsiz detrusor kontraksiyonlarının sistometri ile mesanenin dolum fazında gösterilmesiyle ortaya konulur. Eğer bu duruma nörolojik bir bozukluk eşlik ediyorsa detrusor hiperrefleksisinden; nörolojik bir bozukluk saptanmamışsa detrusor instabilitesinden söz edilir. Her iki durumda da urge (zorlama hissi ile beraber idrar kaçırma) semptomları mevcuttur. Bu semptomlar artmış detrusor fonksiyonu ile beraberse motor urge, mesane hipersensitivitesi ile ilgiliyse duyusal urge adını alır. Depolama fazında yetersiz bir üretral kapanma mekanizması (intrensek sfinkter yetmezliği) detrusor kantraksiyonu olmadan idrar kaçağına yol açar. İdrar kaçağı mesane içi basıncın, üretra içi basıncı geçtiği her durumda (gerçek stres inkontinans) ya da üretra içi basınçta istemsiz ani bir düşme olduğunda (üretral instabilite) ortaya çıkar. Taşma inkontinansı (overflow inkontinans) mesanenin aşırı distansiyonu ile ilişkili olan istemsiz idrar kaçırma olayıdır. İşeme sırasında üretra fonksiyonu normal ya da obstrüksiyona uğramış olabilir. Obstrüksiyon üretranın artmış aktivitesine ya da mekanik nedenlere bağlı olabilir. İşeme fazındaki obstrüksiyon idrar akışıyla birlikte intravezikal basıncın beraber ölçülmesiyle ortaya konulur. Genellikle azalmış idrar akımıyla beraber artmış detrusor basınçları obstrüksiyonu; azalmış idrar akımıyla beraber azalmış detrusor basıncı ise azalmış detrusor aktivitesini gösterir. II-Fonksiyonel Sınıflama İlk defa 1981 de Wein taraafından ortaya atılmıştır. 1998 de yine Wein tarafından genişletilmiştir (12). Genişletilmiş fonksiyonel sınıflama. A-DEPOLAMA BOZUKLUĞU I-Mesane nedenli Iı-Detrusor hiperaktivitesi Iıa-İstemsiz kontraksiyonlar *Nörolojik hastalık,zararlanma 16
*Mesane boynunda obstrüksiyon *İnflamasyon *İdiopatik Iıb-Azalmış komplians *Nörolojik hastalık *Fibrozis *İdiopatik Iıı-Detrusor hipersensitivitesi *İnflamasyon *Enfeksiyon *Nörolojik hastalık *Psikolojik nedenler *idiopatik II-Mesane boynu nedenli *Stres inkontinans (hipermobilite ile ilişkili) *Afonksiyonel mesane boynu-proksimal üretra (intrensek sfinkter yetmezliği) B-BOŞALTIM BOZUKLUKLARI I-Mesane nedenli *Nörolojik hastalık *Myojenik nedenler *Psikolojik nedenler *İdiopatik nedenler II-Mesane boynu nedenli IIa-Anatomik bozukluk-üretral kompresyon *Ekstramural (vajinal kitle,prolapsus...) *Üretral kitle (intramural veya intraluminal) *Üretral yapışıklık *Mesane boynu kontraktürü IIb-Fonksiyonel bozukluk *Düz kas sfinkter dissinerjisi *Çizgili kas sfinkter dissinerjisi Sadece stres inkontinansa yönelik bir çok sınıflama mevcuttur. Klinik uygulamada en çok kullanılan üç sınıflama: Blaivas, Mc Guire ve Raz sınıflamasıdır. 17
Tablo III: Blaivas sınıflaması (13) Tip0 SÜİ öyküsü.objektif SÜİ yok. Stres sırasında MB ve Ü açık. TipI Sistosel yok ya da minimal stres sırasında. MB ve Ü açık ve < 2 cm hipermobilite var. TipIIA Sistosel var. Stres sırasında MB ve Ü açık ve > 2 cm hipermobilite var. TipIIB MB ve Ü istirahatte simfiz pubisin altında. Stres anında hipermobilite var ya da yok. TipIII Detrusor kontraksiyonu yokluğunda MB ve Ü istirahatte açık. SÜİ:Stres Üriner İnkontinans Ü:Üretra MB:Mesane boynu TabloIV:Mc Guire sınıflaması (14) Tip0 TipI TipII SÜİ yok SÜİ, minimal hipermobilite. Sistosel var ya da yok.istirahatte ve supin pozisyonda MÜKB > 20 cmh2o SÜİ, abdominal basınç pik yaptığında, üretranın rotasyonel sarkması ile birlikte belirgin hipermobilite ve horizontal pozisyonu, istirahatte ve supin pozisyonda, MÜKB > 20 cmh2o. TİPIII Önceki başarısız mesane boynu suspansiyonu veya MÜKB < 20 cmh2o. MÜKB: Maksimum üretra kapanma basıncı SÜİ: Stres üriner inkontinans TabloV: Raz sınıflaması (15) Anatomik İntrensek sfinkter yetersizliği İntakt bir sfinkter ünitesinin yer değiştirmesine bağlı. Yetersiz sfinktere bağlı hipermobilite var ya da yok. 18
7-ÜROJİNEKOLOJİK HASTA DEĞERLENDİRMESİ Stres üriner inkontinansı olduğu düşünülen hastaların değerlendirilmesinde basamaklı olarak öncelikle basit ürojinekolojik yöntemlerin kullanılması, bu yöntemlerle tanı konulamayan hastaların diğer komplike ve pahalı testlerle araştırılması önerilmektedir (6). Ürojinekolojik hasta değerlendirmesinde sırasıyla hasta öyküsü,muayenesi, klinik ürojinekolojik ve laboratuvar ürodinamik testlerden ve bazı görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Hastanın öyküsü hastanın üriner yakınmasını, cerrahi, medikal ve ilaç kullanımı ile ilgili özgeçmişini içermelidir. Hasta muayenesi ise genel fizik muayeneyi, sistemik muayeneyi, lokal genitoüriner muayeneyi ve nörolojik tarama muayenelerini içermelidir (16). Ürojinekolojik testler poliklinik şartlarında kolayca uygulanabilir. Ürodinamik testler ise basit su seviyesi sistometrisinden pahalı aletler gerektiren komplike multikanallı, mikrotip transduserli videosistometriye kadar bir dizi laboratuvar testlerini içermektedir. A-Hasta Öyküsü Üriner inkontinansın başlangıcı, gelişimi ve şiddeti araştırılır. SUİ nin hastanın sosyal yaşamına etkileri ve hijyenik bir sorun haline gelip gelmediği araştırılır. Üriner inkontinans yakınmasıyla ilgili önceden konulan tanılar ve yapılan tedaviler, tedavilerin sonucu belirlenir. Detaylı obstetrik, jinekolojik ve ürolojik öykü alınır. Diğer medikal ve nörolojik hastalıklar, cerrahi tedaviler ve ilaç kullanımı ile ilgili özgeçmişi değerlendirilir. Bütün bu değerlendirmeleri zaman kaybını azaltarak daha kolay bir şekilde yapabilmek için hasta soru formları ve idrar günlüğü (idrar takip formu) hazırlanabilir. Günümüzde daha çok bir günlük idrar günlükleri tercih edilmektedir (6). B-Hasta Muayenesi Hastalar SÜİ ye neden olabilecek nörolojik, endokrin, metabolik ve psikolojik sorunlar yönünden araştırılmalıdır. Alt üriner sistemin fonksiyonlarını bozan nörolojik bir sorunun varlığını araştırmak amacıyla nörolojik tarama muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Bu muayenede bulbokavernöz refleks, anal refleks ve öksürük reflekslerinin varlığı araştırılmalıdır. Nörolojik tarama muayenesinde anormal bir bulgunun saptanması üriner inkontinansın temelinde nörolojik bir sorun olduğunu düşündürmeli ve bu olgular elektromyografi (EMG) ve ileri nörofizyolojik çalışmalarla araştırılmalıdır. Lokal genitoüriner sistem muayenesi de ayrıntılı olarak yapılmalıdır. Hastaların muayene bulguları üriner inkontinans tipinin belirlenmesi için tanısal değildir. Bu nedenle inkontinansın altında yatan patofizyolojiyi belirleyebilmek için özel ürojinekoljik ve ürodinamik laboratuvar testlerine ya da görüntüleme yöntemlerine gereksinim duyulur (6). 19
C-Ürojinekolojik Testler C1-İdrar Tetkiki ve İdrar Kültürü Enfeksiyonun yol açtığı mukozal inflamasyon duyusal uyarı artışı ile istemsiz detrusor kontraksiyonlarına yol açabilir. Bakteriyel endotoksinlerin anti alfa adrenerjik etkisi de üretral sfinkterik yetmezliğe yol açabilir. Bu nedenle üriner inkontinansı olan olgularda invaziv testlerden önce mutlaka basit idrar tetkiki ve idrar kültürü tarama testi olarak uygulanmalıdır. Enfeksiyon saptanan hastalar tedavi edilerek ürojinekolojik araştırmaları tedavi sonrasına ertelenmelidir (3). C2-Stres Testi Hasta litotomi pozisyonunda iken ve ayakta yapılır. Mesane dolu olmalıdır. Hastadan öksürme, ıkınma gibi hareketler yapması istenirken eksternal üretral meatustan idrar kaçağı araştırılır. GSİ ı olanlarda stres süresince eş zamanlı, kısa süreli ve az miktarda idrar kaçağı olurken, Detrusor instabilitesi (Dİ) olanlarda ya hiç kaçak görülmez ya da bir süre sonra uzun süreli idrar kaçağı görülür. Stres testi sadece ayaktayken pozitif ise inkontinansın hafif olduğu, yatarken de pozitif olan test ayakta daha da artıyorsa inkontinansın şiddetli olduğu söylenebilir. Sadece tanıya yardımcı olarak kullanılan bir testtir. İnkontinansın varlığını ve şiddetini subjektif olarak belirlemeye yardımcı olur (3,16). C3-Ped Test Üriner inkontinansın varlığını ve derecesini gösteren en objektif testlerden birisidir. Üriner inkontinansın tanısı ve uygulanan tedavilerin sonucunun değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılır. Testin uygulandığı ortam, testin süresi, mesanedeki idrar miktarı, pedi ıslatan vaginal sekresyonlar, ter gibi diğer sekresyonlar sensitivitesini etkilemektedir. Uluslarası Kontinans Derneğinin 1983 te standardize ettiği bir saatlik ped testi en sık kullanılan testtir(17). Hastalardan 500 cc oral sıvı alımını takiben bir saatlik test süresince ağırlığı önceden belirlenen pedi kullanmaları istenir. Test süresince hastalardan merdiven çıkmak, oturup kalkmak, öksürmek gibi karın içi basıncı arttıran ya da detrusor kontraksiyonlarını stimüle eden belli sayıdaki hareketleri yapmaları istenir (17). Süre bitiminde pedde ölçülen ağırlık farkının kaçan idrar miktarını gösterdiği kabul edilir. Bu miktar 2 gr dan az ise normal, 2-10 gr arasında ise hafif, 10-50 gr arasında ise orta, 50 gr dan fazla ise şiddetli üriner inkontinans olarak değerlendirilir (17). C4-Q Tip Testi Mesane boynu ve proksimal üretranın mobilitesinin derecesini objektif olarak değerlendirmek amacıyla yapılan bir testtir (18). Hasta litotomi pozisyonundayken pamuk uçlu bir çubuk üretradan mesaneye itilerek, pamuk uc internal üretral meatusa yerleştirilir. Mesane dolu iken istirahat ve 20
ıkınma sırasında çubuğun dışarıdaki ucu ile horizontal düzlem arasındaki açı ölçülür (6). Ikınma sırasında çubuğun horizontal düzlem ile oluşturduğu açı ya da ıkınma ve istirahat açıları arasındaki fark 35º den fazla ise mesane boynunun anatomik desteğinin azaldığı ve mobilitesinin arttığı kabul edilir (6). Q tip test GSİ tanısı koydurmadığı gibi GSİ ı da ekarte ettirmez. GSİ tanısı doğrulanan olgularda inkontinansın tipinin belirlenmesinde ve en uygun anti inkontinans operasyonunun seçilmesinde ve ameliyat sonrası hasta takibinde yardımcı olur (18). D-Ürodinamik İncelemeler D1-Sistometri Mesane içi volüm ile basıncın ilişkisini gösterir. Detrusor kas aktivitesi, mesanenin duyusal fonksiyonu, mesane kapasitesi ve kompliyansı araştırılır (4, 9). Kullanılan dolum materyalinin tipi, ısısı, veriliş yolu, veriliş hızı, hastanın pozisyonu, kullanılan transduser tipi ve ölçülen basınç sayısı sistometrik bulguları etkileyebilir (4, 5, 19). Sistometriyi ideal olarak ürojinekoloğun yapması gerektiği bildirilmektedir. Basit Tek Kanallı Su Seviyesi Sistometrisi Foley sonda ile mesane oda ısısındaki serum fizyolojik (sf) ile 30 cc/dk hızla doldurulurken her 50-100 cc sıvı sonrası mesane içi basıncı (MIB) santral venöz basınç (CVP) manometresi ile ölçülür. Test süresince hastanın idrar yapma hissi ve şiddetindeki değişiklikler kaydedilir (5,19). Basınç ölçümlerinden önce hastadan öksürme, ıkınma, el çırpma gibi detrusor kas kontraksiyonlarını provake eden aktiviteler yapması istenir. Basit sistometrinin detrusor kontraksiyonlarını saptamadaki sensitivitesi % 80-100, spesifitesi %73-93 arasında değişir (4,20). İki Kanallı Sistometri İnternal mikrotip ya da eksternal transduserlerin birisi ile MİB, vagina posterior forniksine ya da rektuma yerleştirilen diğer transduser ile eş zamanlı karın içi basınç (KİB) ölçülür (3,6,21). Elektronik olarak MİB ından KİB nın çıkarılması ile gerçek detrusor basıncı (DB) elde edilir. KİB ını artıran aktiviteler MİB ını artırsa da detrusor kontraksiyonu olmadığı sürece gerçek DB değişmez. DB ındaki artış, detrusor kontraksiyonunu gösterdiği için istemsiz detrusor kontraksiyonlarını saptamadaki tanısal etkinliği % 100 dür. Sistometri sırasında hastanın ilk idrar hissi (ortalama 150 cc) normal işeme hissi (ortalama 250 cc) ve şiddetli idrar hissini (400-600 cc) algıladığı mesane içi sıvı volümlerinden mesanenin duyusal fonksiyonu araştırılır (20). Hastanın şiddetli işeme hissi duyduğu ve daha fazla sıvıyı tolere edemediği volüm (ortalama 400-600 cc) maksimum mesane kapasitesi olarak tanımlanır. D2-Üretral Basınç Profilometresi Mesaneye sıvı vermek için kullanılan kateterin ucundaki transduser ile MİB, bu transduserin daha distaline yerleştirilmiş bir başka transduser ile eş zamanlı üretra içi basınç (ÜİB), vagina posterior forniksi ya da rektuma yerleştirilen bir 21
diğer kateter ile KİB ölçülür. Elektronik olarak MİB dan KİB nın çıkarılması ile DB ı ve üretra içi basınçtan (ÜİB) MİB nın çıkarılması ile üretral kapanma basıncı (ÜKB) hesaplanabilir (22). Sistoüretrometri sırasında mesane içine kadar itilen üretral transduser özel bir cihazla 0,5 ml/sn hızla dışarı çekilirken internal meatustan eksternal meatusa kadar üretral basınç profili belirlenebilir (22). Hasta istirahatte iken belirlenen pasif üretral basınç profilinden fonksiyonel üretral uzunluk, total üretral uzunluk, maksimum ÜİB ve maksimum ÜKB hesaplanır. İstirahatte maksimum ÜKB nın pozitif değerlerde olması kontinansın sağlanması için yeterlidir. Dinamik üretral basınç profili sırasında üretral transduser internal meatustan eksternal meatusa kadar sabit hızla dışarı çekilirken hastanın öksürmesi istenir. Her öksürme sırasında artan KİB nın MİB na ve ÜİB na yansıyan miktarı ve ÜKB na olan etkisi araştırılır (19). Üretra ve mesane içi basınçlara yansıyan miktarlar arasındaki oran pasif basınç yansıma oranını (PBYO) verir. PBYO = DP üretra / DP mesane x 100 dür. Mesane tabanı anatomik desteği yeterli ise PBYO nın en az 1 (%100) olması beklenir. Mobilitenin olduğu durumlarda ise üretra içine yansıyan basınç azalacağından PBYO düşmektedir (<%100), (19,20). MİB na yansıyan basınç miktarı ile ÜİB na yansıyan miktar arasındaki fark istirahat anındaki maksimum ÜİB nı geçerse ÜKB ı sıfır ya da negatif değerlere indiğinden istemsiz idrar kaçağı gelişir. Bu duruma negatif stres profili denilir (22). Negatif stres profilinin GSİ için sensitivitesi %90, spesifitesi %40 lar civarındadır (21). GSİ tanısı konulan hastalarda maksimum ÜKB değerleri <20 cmh2o saptandığında intrinsik üretral sfinkterik yetmezlik (TipIIIGSİ) tanısı konulmaktadır (22). Ikınma Kaçak Noktası Basıncı (Valsalva Leak-Point Pressure,VLPP) idrar kaçağına karşı koyan üretral direncin saptanması için ıkınma sırasında ilk idrar kaçağının olduğu MİB nin ölçülmesidir (19). MİB > maksimum ÜİB olduğunda maksimum ÜKB sıfır ya da negatif değerlere düşeceğinden istemsiz idrar kaçağı oluşacaktır. VLPP, maksimum ÜİB ile doğru orantılı olarak artar ya da azalır. VLPP yi etkileyen diğer iki önemli faktör mesane içi volüm ve hastanın pozisyonudur. Hasta ayakta iken ve mesane içi volüm 200 cc iken teste başlanır. Hasta ıkındırılır. MİB 130 cmh2o ya ulaştığında kaçak olmazsa test 300 ve 400 cc mesane içi volümlerle tekrarlanır. Mesane içi volüm 450 cc iken 150 cmh2o, ıkınma basıncında yine kaçak olmazsa üretral sfinkterik yetmezliğin olmadığı kabul edilir (19). VLPP < 70 cmh2o ise hastada intrinsik sfinkterik yetmezlik olduğu düşünülür (TipIII GSİ). VLPP > 100 cmh2o ise eksternal sfinkterik yetmezlik (TipI veya TipII GSİ) düşünülür. VLPP 70-100 cmh2o ise hastada GSİ gelişmesinde her iki komponentin de etkili olduğu düşünülür. VLPP ölçümü GSİ ve Dİ ayırıcı tanısında kullanılmaz.vlpp ölçümünden önce sistometri ile Dİ olmadığı saptanmalıdır. VLPP ölçümünün GSİ tanısı ve tipinin belirlenmesinde klinik etkinliği çok yüksektir. UPP den daha sensitiftir (22). 22
E-Görüntüleme Yöntemleri Ultrasonografi Non invazif olup kolay uygulanabilmesi, kontrast madde gerektirmemesi ve etkin olması günümüzde alt üriner sistem görüntülemesinde en çok tercih edilen yöntem haline gelmesini sağlamıştır. İstirahat ve ıkınma sırasında üretra, mesane boynu ve mesane tabanının bazı referans noktalarına göre lokalizasyonu belirlenerek mesane boynu mobilitesi direkt gözlenebilmektedir. Mesane içi idrar volümü hesaplanabilmekte, işeme sonrası rezidü idrar volümü ölçülebilmektedir. Alt üriner sistemin ultrasonografik olarak görüntülenmesinde probun yerleştirildiği lokalizasyona göre farklı yöntemler kullanılmaktadır. Yöntemler içerisinde uygulaması en kolay olan ve en detaylı bilgileri sağlayan transperineal yöntemdir (23). ÜRİNER İNKONTİNANS TEDAVİSİ Urge inkontinans tedavisinde çeşitli farmakolojik ajanlar, FES gibi yöntemlerle beraber mesane eğitimi, pelvik egzersizler ve mekanik araçlar kullanılabilir. SÜİ tedavisi ise inkontinansın şiddeti, daha önce geçirilmiş inkontinans operasyonu, hastanın yaşı, eşlik eden pelvik relaksasyon, hastanın eğitim düzeyi, kooperasyonu gibi faktörler göz önünde bulundurularak planlanır. Bu faktörlere göre cerrahi tedavi ya da konservatif tedavi (egzersiz, vajinal konlar, FES, bio-feedback) yöntemlerinden uygun olanı seçilir. SÜİ nin alt tipi ve beraberinde bulunan pelvik relaksasyon bulguları cerrahın deneyimli olduğu ameliyat teknikleri ameliyat şeklini belirlemede önemlidir. TipO, I ya da II SÜİ varlığında suprapubik üretropeksi (Ör:Burch) ya da askı (Ör:TVT) veya iğne suspansiyon ameliyatlarından biri (Ör:Raz) uygulanabilir. Eğer TipIII SÜİ varsa, askı (sling) türü bir ameliyat daha uygun olacaktır. Geçirilmiş başarısız cerrahi tedavi öyküsü bulunan hastalarda askı türü bir ameliyat uygun olacaktır. SÜİ a eşlik eden pelvik relaksasyon varsa aynı seansta pelvik relaksasyona yönelik rekonstrüksiyon ameliyatı uygulanmalıdır. MÜİ bulunan olgularda hem urge hem de stres bileşenine yönelik kombine tedavi planlanmalıdır. Diğer inkontinans tiplerinin tedavisi ise sebebe yönelik olarak planlanmalıdır. ÜRİNER İNKONTİNANSIN CERRAHİ TEDAVİSİ Cerrahi tedavi için günümüze kadar 150 den fazla ameliyat tanımlanmıştır. GSİ nın cerrahi tedavisinde kullanılan ameliyatlar şu şekilde sınıflanabilir: 1-Vaginal işlemler a)anterior kolporafi b)üretrokleizis c)implant 2-Abdominal işlemler a)marshal-marchetti-krantz operasyonu b)burch kolposuspansiyonu 23
3-İğne suspansiyon ameliyatları a)stamey b)pereyra c)gittes d)raz 4-İntrensek sfinkter yetmezliği (TipIII SÜİ) operasyonları a)sling (askı) ameliyatları -Organik askılar (rektus fasyası, fasya lata) -Sentetik askılar (mersilen, silastik, vicryl, goretex) b)periüretral kitle arttırıcı ajanlar -GAX kollajen -Makroplastik -Mikroplastik -Teflon 5-Laparoskopik işlemler a)laparoskopik Stamey işlemi b)laparoskopik Burch kolposüspansiyonu 6-Kurtarma operasyonları a)artifisyel üretral sfinkter b)nöroüretra c)üriner diversiyon Kelly Plikasyonu (Kelly-Kenedy Ameliyatı) Howard Kelly nin 1911 de geliştirdiği anterior kolporafi ve üretranın plikasyonu ameliyatıdır (24). Vagina ön duvarına üçgen şeklinde bir insizyon yapılarak mukoza eksize edilir. Mesane serbestleştirilerek yukarı doğru mobilize edilir. Üretrovezikal birleşim yerinin tabanına büklüm yapıcı sütürler konur ve bunlarla üretrovezikal bileşke yukarı itilerek desteklenmeye çalışılır. Objektif kür oranı %30-70 arasındadır. Vagina ön duvarı prolapsusunun tedavisinde en iyi ameliyat seçeneği olmakla birlikte, GSİ tedavisinde başarısı düşüktür. Komplikasyonları arasında mesane, üretra ve üreter yaralanması, hematom oluşumu ve üriner retansiyon sayılabilir. Uzun dönem başarı oranları düşük olduğu için günümüzde sık tercih edilmemektedir. Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) Ameliyatı Marshall, Marchetti ve Krantz 1949 yılında ilk kez bir erkek hastaya bu prosedürü uyguladılar. Orijinal Teknik: Göbek altı median insizyonla Retzius aralığına girilip bu bölge eksplore edilir. Üretra diseke edilerek belirlenir. Cerrah vagendeki parmağı ile mesane boynundaki kateterin balonunu tespit eder. No 1 krome katküt ile her iki yandan eşit uzaklıkta üçer adet sütür periüretral dokuya yerleştirilir. Benzer sütürler her iki tarafta mesane boynuna da yerleştirilir. Yuvarlak uçlu bir iğneyle bu sütürler pubis periostundan geçirilir. Daha sonra mesane duvarından geçirilen sütürler rektus kası arka kılıfına tespit edilir. Sütürler bağlanarak üretra ve mesane ön duvarı pubis simfizi ve rektus kası arkasına yaklaştırılır (26). 24
Araştırmacılar orijinal serilerinde 50 hastada %82 başarı bildirmişlerdir (26). Komplikasyonları; üretral yaralanma, hematom, yara yeri enfeksiyonu, ventral herni, osteitis pubis, frequency, urgency olarak bildirilmiştir. Orijinal taknik daha sonraları birçok araştırmacı tarafından modifiye edilmiştir. Bugün göbek altı median yerine Pfannenstiel insizyon tercih edilmektedir. Sütür materyali olarak geç absorbe olan sütürler kullanılmaktadır. Mesane ön duvarının rektus kasına fikse edilmesi işlemi uygulanmamaktadır. Sütürler sadece paraüretral olarak yerleştirilerek pubis periostuna tespit edilmektedir. Amerikan Ürojinekoloji Derneği nin üyeleri arasında 1998 yılında gerçekleştirilen bir ankette MMK %4,5, Burch ise %73 oranında tercih edilmiştir (27). MMK ameliyatı başarı oranları %28-98 arasında değişmektedir (28). Burch Kolposüspansiyonu Burch 1961 yılında MMK operasyonu uygularken sütürleri pubis periostundan geçirememiş ve daha kolay bir yer olarak pubis ramusundan ileuma kadar uzanan cooper ligamenti (iliopektineal ligament) tercih etmiştir. No 2 kromik katküt üç adet sütürü mesane boynu hizasında her iki yanda, perivaginal fasyadan geçirerek cooper ligementine asmıştır. Burch bu ameliyatın MMK dan daha güvenli olduğunu, sistoseli düzelttiğini ancak operasyonun enterosel gelişimi için predispozisyon yaratabileceğini bunu engellemek için Douglas ın Moschcowitz sütürleriyle kapatılmasını önermiştir. Burch komplikasyon olarak enterosel, rektosel, veziko-vajinal fistül ve ventral herni bildirmiştir. 53 hastalık ilk serisinde tüm hastalarda inkontinans ortadan kalkmıştır. Burch 9 yıl süreyle yaptığı 143 vakalık seriyi yayınlayarak yöntemin başarısını şu maddelerle açıklamıştır: 1-Üretral meatusun yukarı kaldırılması 2-Mesane boynunun yükseltilmesi 3-Üretral eğim açısının düzeltilmesi 4-Üretra boyunda uzama 5-Mesane ve posterior üretra arası açının düzelmesi. Başarı oranını %93 olarak bildirmiştir. En önemli komplikasyon olarak %7,6 sıklıkta enterosel bildirmiştir. Douglas ın kapatılmasının bu komplikasyonu önleyeceği ileri sürülmüştür (29). Tanagho Modifikasyonu Tanagho, Burch kolposüspansiyon ameliyatını 1976 da modifiye etmiştir (30). Tanagho askı sütürlerinin olabildiğince üretranın lateraline yerleştirilmesini ve vagina ön duvarından mukozaya dokunulmadan tam kat geçirilmesini önermiştir. Bu işlemin sütürler bağlandığı zaman üriner kompresyonu engelleyerek hastayı üriner retansiyondan koruduğunu ve sfinkter yaralanmasını azalttığını bildirmiştir. Tanagho sütür materyali olarak no 1 geç absorbe olan sütür materyali kullanmıştır. Kalıcı sütürlerin ameliyat sonrası fibrozise yol açtığını belirtmiştir. Burch ameliyatında 1999 yılında Petri tarafından bir takım yeni modifikasyonlar yapılmıştır (31). Rektus kasının iki yaprağı arasından parmakla künt diseksiyon yapılarak bir tünel oluşturulup pelvis yan duvarına doğru ilerleyerek 25
perivaginal fasyaya ulaşılır. Vaginadaki parmak perivaginal fasyayı yükselterek Retzius taki parmağı karşılar. Fasya üzerinde yalnızca sütür geçilecek alandan yağ dokusu uzaklaştırılır. Kalıcı sütür materyali kullanılarak iki askı sütürü perivaginal fasyaya yerleştirilir. Birinci sütür foley balonunun alt sınırı hizasına, ikinci sütür ise balonun en lateral kısmının izdüşümüne paravaginal alana yerleştirilir. Askı sütürleri cooper ligamentinin sütüre en yakın alanından geçirilir. Operatör vaginayı yükseltirken asistan sütürleri düğümler. Vagina tavanı kesinlikle cooper ligamenti ile birleştirilmemektedir. İdrar drenajı için suprapubik kateterizasyon kullanılmaktadır. Kliniğimizde Uygulanan Teknik: Hasta litotomi pozisyonunda, bacaklar vaginal ameliyatlardaki kadar açılmadan, az bir fleksiyonla masa düzeyinden hafif yukarı gelecek şekilde yerleştirilir. No 16 foley kateter mesaneye yerleştirilerek 20 ml serum fizyolojik ile şişirilir. Ameliyat için genellikle Pfannenstiel insizyon, bazı obez hastalarda ise Cherney insizyon tercih edilir. Cilt, cilt altı ve fasya geçildikten sonra rektus kasının iki bölümü orta hattan pubis simfizine kadar ayrılır. Abdominal ek prosedür uygulanacaksa bu işlem bittikten sonra periton kapatılır. Hasta hafif ters trendelenburg pozisyonuna getirilir. Transvers fasya ve parietal periton rektus kası arkasından ayrılır. Künt diseksiyonla Retzius aralığına girilir. Dennis Brown ekartör ile saha açılır. Cerrah sol eline ikinci bir eldiven geçirir. Diseksiyon sırasında cerrah sol eliyle vaginaya girerek vagina ön duvarını yükseltir. Retzius taki diseksiyon ıslak, küçük bir tampon monte ile vaginadaki parmağı karşılayacak şekilde yapılır ve yağ dokusu sahadan uzaklaştırılır. Puboservikal fasyanın görülmesi diseksiyonun yeterli olduğunu gösterir. Sağ taraftan başlanarak sütürlerin yerleştirilme işlemine geçilir. Asistan ekartörü sola ve arkaya iter, mesaneyi ameliyat sahasından uzaklaştırır. Cerrahın vaginadaki parmakları vagina ön lateral duvarını yukarı doğru iter ve sütür geçirilecek saha yükseltilmiş olur. Sütür geçmeden önce parlak beyaz renkli puboservikal fasya mutlaka görülür. Birinci sütür mid-üretra seviyesinde üretranın en az 2 cm uzağına, ikinci sütür mesane boynu hizasına birinci sütürden daha laterale gelecek şekilde puboservikal fasyaya yerleştirilir. Askı sütürü materyali olarak no 0 veya 1 geç absorbe olan sütür materyali kullanılır. Genellikle bir tarafa iki adet sütür konulur. Sütürler tespit edilip askıya alınarak aynı işlem diğer tarafta da uygulanır. Mesane boynuna en yakın sütürden başlanarak sütürlerin birer ucu cooper ligamentinden geçirilir. Bütün sütürler heriki yanda da cooper ligamentinden geçirildikten sonra bağlama işlemine geçilir. Sütürler bağlanırken vagina ön duvarı ile pubis simfizi arasında en az 2 cm boşluk bırakılır. Askı sütürleri bağlanmadan önce ve sonra kanama kontrolü uygulanır. Kanama varsa mutlaka Retzius boşluğuna drenaj uygulanır. Bu işlem için vakum drenaj veya penroz dren genellikle tercih edilir. Rektus kası yaklaştırıldıktan sonra rektus ön fasyası geç absorbe olan no 1 sütür materyali ile kontinü sütüre edilir. Cilt altı ve cilt kapatılarak ameliyata son verilir. İdrar drenajı için no 16 foley sonda tercih edilir. 26
Burch Ameliyatının Kontinans Mekanizması Üzerine Etkileri: 1-Burch ameliyatından sonra anatomik olarak mesane boynu karın içine doğru yükselir. Mesane boynu bu şekilde karın içi ani basınç artışından etkilenir. Bu bölgeyi etkileyen basınç meaneyi etkileyen basınçtan fazla olur ve bu şekilde kontinans sağlanır. 2-Proksimal üretranın yukarı doğru yer değiştirmesi üretra boyunu uzatır ve mesane boynu lümenini daraltır. 3-Heriki yandaki askı sütürleri mevcut sistoseli düzeltir. Burch Sonrası Ürodinamik Değişiklikler: 1-Başarılı bir ameliyat ürodinamide istirahat basınç profilini genellikle etkilemez. 2-Maksimal üretral kapanma basıncını, fonksiyonel üretra boyunu artırarak stres üretral basınç profilini arttırır. 3-Mesaneden üretraya basınç aktarma oranını (PTR) arttırır. 4-Üroflowmetride idrar akım hızını hafif azaltır, pik akış hızını azaltır ve maksimal işeme basıncını arttırır (6). Endikasyon ve Prognostik Faktörler: Burch ameliyatı mesane boynu hipermobilitesinin etken olduğu TipI ve TipII GSİ hastalarına uygulanmalıdır. İnternal sfinkter hasarının etken olduğu TipIII inkontinans hastalarında yöntemin başarısı düşmektedir. Koonings ve ark. (32) Burch uyguladıkları MÜKB düşük TipIII inkontinans hastalarında % 33, MÜKB normal olan hastalarda %12 rekürrens saptamıştır. Sand ve ark. (33) Burch yapılan TipIII inkontinans hastalarında rekürrensi % 54 bulmuştur. Burch ameliyatının başarısı rekürren inkontinans hastalarında daha düşük olmaktadır. Stanton ve Cardozo başarıyı primer olgularda % 96, rekürren olgularda %77, Galloway ve ark. ise sırasıyla % 97 ve % 63 olarak bildirmiştir (34,35). Burch uygulanan mikst tip inkontinans hastalarında anatomik defekt düzeltilse de hastaların yarıya yakınında ameliyat sonrası Dİ devam eder. Komplikasyonlar 1-Kanama *Hematom 2-Üriner traktus yaralanmaları *Mesane yaralanması *Üreter yaralanması / Kinking 3-Üriner retansiyon ve işeme bozuklukları 4-Enfeksiyonlar *Retropubik abse *Yara yeri enfeksiyonu *Üriner traktus enfeksiyonu 5-DVT / Pulmoner emboli 6-Detrusor instabilitesi 7-İnkontinans rekürrensi 8-Pelvik organ prolapsusu *Enterosel / Rektosel / Sistosel 9-Kronik kasık ağrısı / Suprapubik ağrı 27