AKCİĞER KANSERİ TANISINDA İĞNE BİYOPSİ MATERYALLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Duygu Karacan, Ayça Pınar Nas, Güldeniz Uzar, Doruk Demirel, Yunus Emre Özdemir, İlke Aktuğ Buzkan Danışman: Dr. Merih Tepeoğlu ÖZET Akciğer kanseri,erkeklerde en sık görülen, kadınlarda ise meme kanserinden sonra 2.sıklıkla görülen kanser tipidir. Kanserden ölümlerde ise, hem kadın, hemde erkeklerde birinci sırada yer almaktadır. Akciğer kanser oluşumundaki en önemli etkenin sigara olduğu uzun yıllardır bilinmektedir. Son yıllardaki akciğer kanser oranındaki artışın en önemli sebebi de sigara içme alışkanlığındaki artışdır. Günümüzde görülme sıklığı bu kadar yüksek olan bir kanserin, erken saptanması oldukça önem kazanmaktadır. Bu amaçla yapılan radyolojik ve görüntüleme yöntemlerine ek olarak son yıllarda, transbronşiyal yada transtorasik ince iğne biyopsileri üzerinde durulmaktadır. Histolojik olarak küçük hücreli mi, yoksa küçük hücreli dışı bir akciğer karsinomu ile mi karşı karşıya olduğumuz çok önemlidir. Çünkü hasta için tedaviyi belirleyen en önemli histolojik kriter bu ayırımdır. Hem hastaların erken saptanması, hem de cerrahi öncesi ve cerrahi tedavilerinin planlanması açısından patolojik tanı altın standarttır. Bizde çalışmamızda, Başkent Üniversitesi Patoloji bölümünde, son 5 yıl içerisinde değerlendirilen akciğer ince iğne biyopsi materyallerimizi inceledik. Biyopsi tanı yeterliliğimizi, kanser dağılımlarını ve radikal spesimenlerle karşılaştırarak biyopsi doğruluk oranlarımızı ortaya koyduk. Anahtar kelime: Akciğer, iğne biyopsisi, histopatolojik tanı GİRİŞ Akciğer kanseri, akciğer dokularındaki hücrelerin kontrolsüz çoğaldığı bir hastalıktır. Bu kontrolsüz çoğalma, hücrelerin çevredeki dokuları istila etmeleri veya akciğer dışındaki organlara yayılmaları ile (metastaz) sonuçlanabilir. Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) raporuna göre akciğer kanseri tüm dünyada kanser türleri arasında, erkeklerde en sık ölüme neden olan birinci, kadınlarda ise ikinci kanser türüdür, ve tüm dünyada her yıl yaklaşık 1,3 milyon ölüme neden olmaktadır (1,2,3). Ölüm oranı (mortalitesi) oldukça yüksek olan bu kanser türünde dünya genelinde sigara içme alışkanlıklarındaki değişmeye bağlı olarak alt tiplerinde ve kadınlarda görülme
oranlarında değişimler olmuştur. Akciğer kanserinin en sık nedeni uzun süreli olarak tütün dumanına maruz kalmak olmakla beraber, tüm akciğer kanserli hastaların %15'e ulaşan bir oranı sigara içmeyenlerden oluşmaktadır. Akciğer kanseri birçok faktöre bağlı olarak ortaya çıkan bir hastalıktır. Bu nedenler arasında; genetik faktörler, radon gazı, asbest ve hava kirliliği gibi faktörler sorumlu tutulmaktadır (1,2,3). Kanser gelişme riski; sigara içme süresi, günde içilen sigara sayısı, erken başlama yaşı, derin çekme (inhalasyon), katran ("tar") miktarı ile artar, kullanımı kesme süresi ile azalır. Sigara kullanımı özellikle yılda 20 paketi geçtikten sonra göreceli risk belirgin olarak artış gösterir. Sigara miktarı arttıkça risk katlanarak artmakta, ancak sigarayı bıraktıktan sonra risk giderek azalmaktadır. Sigara dışında puro içenlerde risk 3 kat, pipo kullananlarda ise 8 kat artmaktadır. Filtreli ya da düşük katran içeren "light" sigaraları içenlerde kanser riski azalmamaktadır. Sigara ve diğer tütün ürünlerinin kullanım miktarı ve süresi arttıkça akciğer kanseri (ve başka kanserlerin) gelişme ihtimali artmakta, bırakılması durumunda da zamanla azalmaktadır. Akciğer kanseri gelişme riski sigarayı bırakmayı takiben 10-20 yıl içinde hiç içmeyenlerin düzeyine yaklaşmaktadır (1,2,3). Akciğer kanserinin belirtileri hastalığın nerede başladığına, nasıl yayılmış olduğuna, ve vücudun hastalığa tepkilerinin varlığına bağlı olarak fark edilebilir. En sık görülen belirtileri, nefes darlığı (dispne), öksürme (kanlı öksürme da dahil) ve kilo kaybıdır. Bazı hastalarda ise uzun dönem herhangi bir belirti vermeden seyreder. Bu nedenle, hastaların tanı almaları gecikebilir. Akciğer kanser tanısı ve aşamasının saptanmasında göğüs röntgeni, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) yöntemleri oldukça önemlidir. Ancak kesin tanı, biyopsi ile konmaktadır. Biyopsi genelde bronkoskopi veya BT-yardımlı biyopsi ile yapılır. Bronkoskopi ile yapılan biyopsi transbronşiyal akciğer biyopsisi, BT aracılığı ile yapılan biyopsi ise transtorasik akciğer biyopsisi olarak adlandırılır. Kanserin yerleşim yerine göre, transbronşiyal yada transtorasik biyopsinin birbirine üstünlüğü söz konusudur. Santral yerleşimli tümörlerde transbronşiyal, periferik yerleşimli tümörlerde ise transtorasik biyopsi daha yararlıdır (4). Akciğer kanserlerinin büyük bir çoğunluğu, epitel hücrelerinden köken alan tümörler, yani karsinomlardır. Akciğer kanserleri başlıca; skuamöz hücreli karsinom, küçük hücreli karsinom, adenokarsinom, büyük hücreli karsinom, sarkomatoid karsinom ve nöroendokrin karsinomlar olarak sınıflandırılırlar.(5) Akciğer kanserinin birçok histolojik alttipi olmasına karşın, klinikte genellikle küçük hücreli ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri olmak üzere iki başlıkta incelenir, çünkü tedavide izlenecek yolu bu gruplandırma belirler. Küçük hücreli akciğer kanseri tedavisinde kemoterapi ve radyoterapi tercih edilirken, küçük hücreli dışı kanserlerde ilk tercih cerrahidir (6). Dolayısı ile iğne biyopsi materyallerinde patologdan beklenen ilk ve en önemli tanı, izlenen tümörün küçük hücreli
mi, yoksa küçük hücreli dışı (adenokarsinom, skuamöz hücreli karsinom gibi) bir akciğer karsinomu mu olduğudur (7, 8). Ancak son yıllarda çıkan yeni tedavi ajanları ile birlikte, küçük hücreli dışı akciğer karsinomlarının da ayırımı önem kazanmaya başlamıştır. Adenokarsinomda kullanılabilecek bir ilaç, skuamöz hücreli karsinom hastalarında fetal seyredebilmektedir. Bu nedenlerle akciğer iğne biyopsi materyalleri son derece değerlidir. Hastalığın erken saptanmasında, tiplendirmesinde ve dolayısıyla da tedavinin belirlenmesinde son derece önemli bir yer kaplamaktadır (9,10,11). Sık görülen akciğer kanser tipleri ve özellikleri: A) Yassı epitel hücreli akciğer kanseri= Epidermoid akciğer kanseri (Skuamöz hücreli karsinom) Uzun yıllar boyunca en sık görülen akciğer kanseri olarak bilinmesine karşın, son yıllarda adenokarsinom ile yaklaşık olarak eşit oranda görüldüğü bildirilmektedir. Erkeklerde daha sık görülür. Sigara içimi ile artış gösterir. Daha çok ana bronşlarda yerleşir (bronkoskopla ulaşılabilir). Diğer kanser tiplerine göre daha yavaş ilerler. Histolojik olarak tümörler, keratin incileri ve interselüler köprüler oluşturan iyi diferansiye tipten minimal skuamöz özelliği olan indiferansiye tipe kadar değişen çeşitlerdendir.(7,8) B) Adenokanser Skuamöz hücreli karsinom ile birlikte, akciğerin en sık görülen kanser tiplerini oluşturmaktadır. Hava yollarının salgı yapan hücrelerinden kaynaklanır. Sigara ile en az ilişkisi olan akciğer kanseridir. Yani sigara içmeyenlerde de görülür. Özellikle, 40 yaş altı, sigara içmeyen kadınlarda görülebilir. Genellikle akciğerin periferik( uç, kenar) kısımlarında yerleşir Yassı epitel hücreli akciğer kanserlerinden daha kötü huylu olmakla birlikte küçük ve büyük hücreli akciğer kanserlerine oranla daha iyi özellik gösterirler. Sıklıkla erken dönemde uzak metastazlara (sıçrama- yayılım) yol açar. Histolojik olarak tümörler, mukus salgılayan, papiller, asiner veya bronkoalveoler yapılar yapan tümörlerdir. (7,8)
C) Büyük hücreli akciğer kanseri Akciğer kanserlerinin %5-10 dur. Akciğerin periferik (uç- kenar) kısımlarında yerleşir. Büyük kitleler yapabilir. Adenokanserler gibi seyreder. Histolojik olarak, herhangi bir yöne diferansiasyon göstermeyen, büyük, veziküler nükleuslu, belirgin nükleollü atipik görünümde hücrelerden oluşur.(7,8) D) Küçük hücreli akciğer kanseri Akciğer kanserlerinin %15-25 dir. Akciğerin nöroendokrin hücrelerinden köken alırlar. Sıklıkla akciğerin merkezi kısımlarında yerleşir. Yani daha çok ana bronşlar ve lob bronşlarında yerleşir. Sigara kullanımı ile direkt ilişkilidir. Sigara içenlerde içmeyenlere göre görülme sıklığı daha fazladır. Histolojik olarak, tümör hücreleri, küçük-yuvarlak, hiperkromatik nükleuslu, sitoplazmaları son derede dar, nükleol içermeyen, çok mitoz gösteren hücrelerden oluşur. (7,8) GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada 2006-2011 yılları arasında Başkent Üniversitesi Patoloji bölümüne gelen akciğer iğne biyopsi materyalleri değerlendirilmiştir. Bu biyopsiler, hastaların cinsiyetlerine, yaşlarına, biyopsi alınma şekillerine (transbronşiyal/transtorasik) ve histopatolojik tanılarına göre sınıflandırılmıştır. Radikal spesimenleri olanlar da ise, küçük biyopsi ile radikal biyopsi sonuçları değerlendirilmiş ve tanı uyumu hesaplanmıştır. BULGULAR Değerlendirilen 286 olgunun 76 (%26.6) sı kadın, 210 (%73.4) u erkektir. Ortalama yaş 63.59 (4-92) dur. Toplam 163 (%57) ü transbronşiyal, 123 (%43) ü transtorasik iğne biyopsilerdir. Histopatolojik tanı dağılımı Tablo 1 de gösterilmiştir.
Tablo 1 TANI SIKLIK YÜZDE (%) Yetersiz 5 1.7 Benign 92 32.2 Granülomatöz inflamasyon 20 7 Küçük hücreli karsinom 17 5.9 Küçük hücreli dışı karsinom, nos 33 11.5 Küçük hücreli dışı karsinom, scc 34 11.9 Küçük hücreli dışı karsinom, 53 18.5 adenokarsinom Metastaz 22 7.7 Non-epitelyal tümörler 10 3.5 TOPLAM 286 100 Cinsiyetlere göre tanı dağılımlarına bakıldığında, akciğer kanser tipleri arasında belirgin farklılık saptanmaktadır. Akciğer iğne biyopsi tanılarının, cinsiyete göre dağılımı Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2 Tanı Kadın Erkek Toplam
Yetersiz 0 (%0) 5 (%2.4) 5 (%1.7) Benign 31(%40.8) 61(%29) 92(%32.2) Granülomatöz inflamasyon 8(%10.5) 12(%5.7) 20(%7) Küçük hücreli karsinom 3(%3.9) 14(%6.7) 17(%5.9) Küçük hücreli dışı karsinom, nos 4(%5.3) 29%13.8) 33(%11.5) Küçük hücreli dışı karsinom, scc 3(%3.9) 31(%14.8) 34(%11.9) Küçük hücreli dışı karsinom, 19(%25) 34(%16.2) 53%18.5) adenokarsinom Metastaz 3(%3.9) 19(%9) 22(%7.7) Non-epitelyal tümörler 5(%6.6) 5(%2.4) 10(%3.5) TOPLAM 76(%100) 210(%100) 286(%100) Akciğer kanser dağılımlarında, kadınlarda adenokarsinomun, diğer akciğer kanser tiplerine göre daha yüksek oranda saptandığı görülmektedir. Erkeklerde adenokarsinom ile skuamöz hücreli karsinom arasında belirgin fark izlenmemektedir. Ancak her iki cinsiyet te de, küçük hücreli dışı akciğer karsinomlarının, akciğer kanserlerinin büyük kısmını oluşturduğu görülmektedir. Küçük hücreli akciğer karsinomu, kadınlarda %3.9, erkeklerde %6.7 oranında görülmektedir. Biyopsi alım şekillerine göre, tanı dağılımları değerlendirildiğinde, belirgin bir fark görülmemiştir. Olguların 26 tanesinin (%9.1) radikal rezeksiyon materyalleri bölümümüze gelmiştir. Bu olguların 15 i transbronşiyal, 11 i ise transtorasik iğne biyopsisi ile tanı almıştır. Bunlardan 22 (%84.6) tanesinin tanısı iğne biyopsisi ile uyum gösterirken, 4 (%15.4) adet olguda, iğne biyopsi tanısı ile radikal spesimen tanısı farklılık göstermektedir. Farklılık gösteren 2 olgu transbronşiyal, 2 olgu ise transtorasik iğne biyopsisi ile tanı almıştır. Bu 4 olgunun ikisi, metastatik tümörler olup, ikisi az diferansiye küçük hücre dışı karsinomlardır.
TARTIŞMA Dünyada olduğu gibi ülkemizde de, erkeklerde en sık görülen kanser türü akciğer kanseridir. Kansere bağlı ölümler sıralamasında akciğer kanseri, erkek cinsiyetde birinci sırada yer almaktadır. Kadınlarda ise, görülme sıklığı giderek artmaktadır. Şu anda, meme kanserinden sonra 2. sıraya yükselmiştir. Genel olarak bakıldığında ise, akciğer kanseri,kalp hastalıklarından sonra dünyada ölüm nedenleri sıralamasında ikincidir. Akciğer kanserinin en önemli nedeni olarak sigara kullanmak ve sigara dumanına maruz kalmak gösterilmektedir. Genelde 55 yaşın üzerinde görülür fakat bu sigaraya başlama yaşına, sigara kullanma sıklığına, çeşitli kanser yapıcı maddelere maruz kalma durumuna göre değişir. Kadınlarda tüm kanser ölümlerinin yaklaşık yüzde 30 undan sorumludur. 20. yüzyılda kadınlarda yaygınlaşan sigara kullanımı nedeniyle çok fazla artış göstermiştir. Ülkemizde de sigara kullanımının son yıllarda artması nedeniyle akciğer kanserinin yaygınlaşması kaçınılmaz bir hale gelmiştir. Ülkemizde her yıl yaklaşık 25 bin kişide akciğer kanseri ortaya çıkmaktadır (1,2,3) Akciğer kanserini, henüz belirtilerin oluşmadığı erken dönemde saptayabilme çabaları son yarım asırdır devam etmektedir. Bugüne kadar yapılan araştırmalar sonucunda, standart akciğer grafisi ve balgam tetkikleri ile periyodik incelemelerin, erken tanı ve akciğer kanserinden ölüm riskini azaltma yönünden yararı olmadığı açık bir şekilde gösterilmiştir. Günümüzde, özellikle risk grubu hastalarda (uzun yıllar sigara içicisi, ileri yaş ve aile hikayesi gibi) bilgisayarlı tomografi, bronkoskopi ve her ikisinin yardımı ile alınan akciğer iğne biyopsileri son derece değerlidir (4). Akciğer iğne biyopsilerinden, ilk beklenen ve hastanın tedavisini yönlendiren tanı, kanserin küçük hücreli mi, yoksa küçük hücreli dışı bir akciğer karsinomumu olduğudur. Tedaviyi belirleyecek ilk parametre budur. Eğer küçük hücreli bir akciğer kanseri ile karşı karşıya isek, hastaya vakit kaybetmeden kemoterapi ve evresine göre radyoterapi başlanır. Oysaki, tanı küçük hücreli dışı bir akciğer karsinomu ise, hasta cerrahiye alınır. Küçük hücreli dışı bir akciğer karsinomunda ise, son yıllarda gelişen yeni tedavi ajanları, cerrahi öncesi hastaya uygulanabilir, bu da cerrahi sonrası hastanın survey ini arttırır. Bu nedenle, cerrahi prosedür uygulanmadan hastanın tanısını spesifiye edebilmek, hastaya yeni bir tedavi şansı sağlamaktadır. İğne biyopsi materyalleri değerlendirilirken, tüm bu klinik parametreler bilinerek, doğru tanıya ulaşmak gerekmektedir (5,6).
Bizde, bu çalışmamızda, Başkent Üniversitesi patoloji bölümümüzde, tüm bu bilgiler ışığında değerlendirilen akciğer iğne biyopsi materyallerimizi ve doğruluk oranlarımızı ortaya koymak istedik. Çalışma sonucu ulaştığımız bilgiler: Biyopsi yeterliliğimiz %98.3 oranında olup, %1.7 oranında yetersiz biyopsi izlenmiştir. Yaklaşık olarak % 7 oranında granülomatöz lezyonlar saptanmıştır. Akciğer kanser dağılımlarımız literatür ile benzerlik göstermektedir. Kadınlarda en sık rastladığımız kanser adenokarsinomdur. Erkeklerde skuamöz hücreli karsinomdan çok az bir farkla adenokarsinom üstünlük göstermektedir. Küçük hücreli karsinom oranları erkek ve kadınlarda hemen hemen aynıdır. İğne biyopsi alım şekillerine (transtorasik yada transbronşiyal) göre, tanı yeterliliği yada doğruluğu açısından bir fark görülmemiştir. Akciğer iğne biyopsi materyallerinde, tanı doğruluğumuz %84.6 oranındadır. %15.4 (4 olgu) oranında tanı uyumsuzluğumuz saptanmıştır. Bu olguların 2 tanesi metastatik tümör, 2 tanesi de az diferansiye küçük hücre dışı (büyük hücreli) tümörlerdir. Her iki grup da, tanı zorluğu yaratan ve spesifik morfolojik özellikleri olmayan tümörlerdir. İğne biyopsi materyallerin de bizim vakalarımız da da olduğu gibi tanı farklılıkları yaratabilmektedir.
KAYNAKLAR 1- Juan Rosai. Rosai and Ackerman s surgical pathology,ninth edition,volume 1, Elsevier, Chapter7, Respiratory tract, in Lung and plevra, 359-458 2- P.S.Hasleton.Spencer s pathology of the lung,fifth edition, Chapter 31, Common lung cancers, 1009-1064 3- Corrin B, Nicholson A. Patholgy of the lungs, Second edition, Chapter 12, Carcinoma of the lung, in Tumours, 527-582 4- Varela-Lema L, Fernández-Villar A, Ruano-Ravina A. Effectiveness and safety of endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration: a systematic review. Eur Respir J. 2009 May;33(5):1156-64 5- Travis WD.Classification of lung cancer. Semin Roentgenol. 2011 Jul;46(3):178-86 6- Carter CA, Giaccone G. Treatment of nonsmall cell lung cancer: overcoming the resistance to epidermal growth factor receptor inhibitors. Curr Opin Oncol. 2012 Mar;24(2):123-9. 7- Travis WD, Rekhtman N. Pathological diagnosis and classification of lung cancer in small biopsies and cytology: strategic management of tissue for molecular testing. Semin Respir Crit Care Med. 2011 Feb;32(1):22-31.
8- Travis WD.Pathology of lung cancer.clin Chest Med. 2002 Mar;23(1):65-81. 9- Donington JS, Blasberg JD. Management of early stage non-small cell lung cancer in high-risk patients. Thorac Surg Clin. 2012 Feb;22(1):55-65. 10-Fan Z, Schraeder R. The changing pathology of lung cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2011 Oct;20(4):637-53 11- DeRose P, Thorpe PE, Gerber DE. Development of bavituximab, a vascular targeting agent with immune-modulating properties, for lung cancer treatment. Immunotherapy. 2011 Aug;3(8):933-44g