YAŞLI ERKEKTE ÜROLOJİK SEMPTOMLAR YRD DOÇ DR SEVSEN CEBECİ FATĠH ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ AĠLE HEKĠMLĠĞĠ ANABĠLĠM DALI
SUNUM AKIŞI Alt Üriner Sistem Semptomları OVERAKTĠF MESANE BPH ÜRĠNER RETANSĠYON NOKTURĠ 2
Üriner semptomlar yaģlı erkekte gençlerden daha sıktır. Dünyada yaģlı nüfus artıkça üriner sistem sorunları birinci basamakta en sık rastlanan baģvurulardan olmaktadır. ĠĢemeyle ilgili semptomlar erkeklerde 40-60 yaģ arasında artar. 55 yaģ üzerindeki erkeklerin yarısı üriner semptom bildirmekte, %25 i hekime baģvurmaktadır. 3
Alt Üriner Sistem Semptomları (low urinary tract symptoms= LUTS) frequency, urgency, azalmıģ idrar akımı, nokturi 4
ALT ÜRİNER SİSTEM SEMPTOMLARI depolama semptomları irritatif, iģeme semptomları tıkayıcı nedenler ile oluģur. Depolama semptomları Sık idrara çıkma Nokturi Urgency Stres inkontinens Urge inkontinens İşeme semptomları YavaĢ akım ÇatallaĢma Hesitancy Zorlanma İşeme sonrası Tamamen boģaltamadığı hissi ĠĢeme sonrası damla damla idrar gelmesi 5
Nokturi, yaģlıda sık görülen ve urgency den sonra yaģam kalitesini en çok azaltan, rahatsız edici semptomdur. Nokturi, yaģlıda sıklıkla uyku bozukluğu ile birliktedir. Tekrarlayan uyanmalar ve iģemeler sonrası uykuya dalmada sorunlar yaģarlar. Bu durum günlük yaģam aktivitelerinde azalmıģ konsantrasyon ve/ veya depresyona neden olabilmektedir. 6
Diğer nokturi nedenleri: BPH OBS SLEEP APNE KALP YETMEZLĠĞĠ HĠPERTANSĠYON BÖBREK/MESANE HASTALIKLARI DM/ĠNSĠPĠTUS PARKĠNSON HASTALIĞI 7
Nokturı insidansı yaģla artmaktadır. Hipertansiyon hastalarında nokturi prevelansı %68. BPH lı erkeklerde tıkayıcı sorun düzeltilse bile nokturinin düzelmeme olasılığı vardır. 8
YaĢla beraber iģeme volumu belirgin Ģekilde azalır: Mesane kapasitesinde azalma mesane morfolojisinde değiģim progresif denervasyon BPH ya da overaktif mesane nedeniyle mesane duvarında hipertrofi 9
YaĢlı erkeklerde alt üriner sistem semptomları ve seksüel disfonksiyon sıktır. MSAM-7 (The Multimational Survey of the Aging Male-2003): 6 Avrupa ülkesi ve Amerika da 50-80 yaģ, 12815 erkek ile yapılan en büyük populasyon prevelans çalıģması. Alt üriner sistem semptomları olması, seksüel disfonksiyon için bağımsız bir risk faktörü: %49 erektil disfonksiyon, %40 ejekülasyon problemleri. Öykü önemli. 10
52 yaģında biri kadın, diğeri erkek iki hasta, SIK ĠDRARA ÇIKMA, NOKTURI ve URGENCY yakınmaları ile baģvurdu. Herhangi bir fizik ve laboratuvar anomalisi yok. BaĢka bir hastalık öyküleri yok. 11
Kadın olan OVERAKTĠF MESANE düģünülerek antimuskarinik tedavi, erkek ise BENĠGN PROSTATĠK HĠPERPLAZĠ düģünülerek alfa bloker seçilir. 12
OVERAKTİF MESANE Üriner urgency Üriner frequency Nokturi Bu yakınmalara neden olabilecek patolojik ya da metabolik bozukluk yok birinci basamak hekimine alt üriner sistem semptomları ile baģvuran erkeklerde BPH ve overaktif mesane önemli sebeplerdir. 13
BPH SIKLIK: 51-61 yaģ arası erkeklerde %42 61-70 yaģ arası erkeklerde %70 81-90 yaģ arası erkeklerde %90 Kanada da 2000-2004 yılları arasında BPH baģvuruları %50 artmıģ. Can Urol Assoc 2009;3(3supp2):s92-100 14
BPH yaģlı hastada en sık obstruksiyon nedenidir. BPH ya bağlı dizüri, obstrüksiyon ve stazdan oluģur, üretral mukozanın distansiyonu da buna neden olabilir. 15
BPH ile iliģkili alt üriner sistem semptomları: prostatik üretraya ekstrinsik baskı azalmıģ iģemeye 16
Alt üriner sistem semptomlarına yol açan diğer nedenler Mesane kanseri Prostat kanseri Prostatit Ġnterstisiyel sistit Radyasyon sistititi Üriner sistem enfeksiyonu Diyabet mellitus Parkinson hastalığı Primer mesane boynu hipertrofisi Konjestif kalp yetmezliği Lumbosakral disk hernisi Multipl skleroz Nokturnal poliüri 17
Semptomların Ģiddeti ile prostat boyutları arasında bir korelasyon yoktur. BPH ya üriner enfeksiyon, makroskopik hematüri ya da mesane taģı eģlik ediyor olabilir. BPH progresiftir, zaman içinde akut üriner retansiyon ile sonuçlanabilir. Nadir görülen obstruktif üropati, progresif BPH nın en ağır komplikasyonudur. 18
BPH tedavisinin iki hedefi vardır. Alt üriner sistem semptomları ile iliģkili semptomları düzeltmek Progresyon riskini azaltmak semptomların ağırlığı, komplikasyonlar ve PSA düzeyleri üroloğa gönderme kararını etkiler. 19
Ürologlar ile birinci basamak hekimlerinin BPH ya yaklaģımları farklı Birinci basamak hekimleri: watchful waiting Ürologlar aktif tedavi Ürologlar 5alfa reduktaz/ alfa bloker+ 5alfa reduktaz/ antikolinerjik tedaviler Birinci basamak hekimler alfa blokerları daha çok tercih ediyorlar. Birinci basamak hekimleri alt üriner sistem semptomlarına yaģam kalitesi sorunu olarak yaklaģıyorlar. 20
YaĢam kalitesini azaltmasına, anksiyete ve depresyon ile birlikte olmasına rağmen, erkekler genellikle BPH ile iliģkili alt üriner sistem semptomlarını dile getirmezler. Birinci basamak hekimi 50 yaģtan sonraki erkeklerde üriner fonksiyonları sorgulamalıdır. 21
Erkeklerin çoğu üriner semptomların prostat kanseri iģareti olmasından endiģe duyarlar. Birinci basamak hekimi, prostat kanseri olasılığını dıģlamalı ve BPH nedeniyle oluģan yersiz kanser endiģesini yatıģtırmalı. 22
Etkili BPH yönetiminde zamanında tanı önemli. Orta derecede BPH semptomları ağır kronik obstruktif akciğer hastalığı kadar yaģam kalitesini etkilemektedir. 23
TANI Ġyi öykü Ayırıcı tanı (prostatit vb) dikkatli yapılmalı YaĢam kalitesini azaltan bir olgu, semptomları ağırlığını değerlendirmek ve tedavi takibinde objektif olabilmek için: International Prostate Symptom Score 0-7 hafif 8-19 orta 20 ve üstü ağır Son soru yaģam kalitesi hakkında bilgi verir: eğer yaģamınızın bundan sonraki döneminde bu üriner yakınmalar aynen devam edecek olsa nasıl hissedersiniz? 24
International prostate symptom score (IPSS) Incomplete emptying Over the past month, how often have you had a sensation of not emptying your bladder completely after you finish urinating? Frequency Over the past month, how often have you had to urinate again less than two hours after you finished urinating? Intermittency Over the past month, how often have you found you stopped and started again several times when you urinated? Urgency Over the last month, how difficult have you found it to postpone urination? Weak stream Over the past month, how often have you had a weak urinary stream? Straining Over the past month, how often have you had to push or strain to begin urination? Nocturia Over the past month, many times did you most typically get up to urinate from the time you went to bed until the time you got up in the morning? Not at all Less than 1 time in 5 Less than half the time About half the time More than half the time 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Almos t alway s 25 Your scor e
Quality of life due to urinary symptoms Delighted Please d Mostly satisfied Mix ed Mostly dissatisfi ed Unh app y Ter ribl e If you were to spend the rest of your life with your urinary condition the way it is now, how would you feel about that? 0 1 2 3 4 5 6 Total score: 0 7 Mildly symptomatic; 8 19 moderately symptomatic; 20 35 severely symptomatic. 26
ULUSLARARASI PROSTAT SEMPTOM SKORU Hiç 5 defada 1 den az Yarısından az (arasıra) Yarısı Yarısından fazla(sıklıkla) Hemen hepsinde İşemeden sonra mesanenizde idrar kalma hissi oluyor mu? 2 saatten daha az bir sürede tekrar işeme isteğiniz oluyor mu? Kesik kesik işemeniz var mı? İdrar kaçırmanız var mı? İşeme tazyikinde azalma var mı? İşemeyi başlatmakta zorlanır mısınız? Yattıktan sonra idrar yapmak üzere kaç kez kalkarsınız? Bundan sonra idrar şikayetleriniz aynen devam ederse kendinizi nasıl hissedersiniz? Hiç 1 kez 2 kez 3 kez 4 kez 5 kez Mutlu Memnun İyi Orta Kötü Mutsuz Çok kötü OBSTRÜKTİF SKOR İRRİTATİF SKOR TOPLAM SKOR 27
BPH Semptom Ġndeksi Anketi (KULLANILMIYOR) 28
Hastanın BPH semptomları zaman içinde progresyon gösterebilir ve akut üriner retansiyon oluģma riski ya da cerrahi ihtiyacı olabileceği unutulmamalıdır. Öyküde idrar yolları yakınmalarına odaklanmalı, alt üriner sistem semptomları iliģki olabilecek önceki cerrahi iģlemler, genel sağlık ve yaģam tarzı özellikleri sorgulanmalıdır. Yakınmaları alevlendirebilecek ilaç kullanımı öyküsü alınmalıdır. 29
medikasyon Antihistaminikler Dekonjestanlar Diüretikler Opiyatlar TCA mekanizma Parasempatik tonusu azaltır Alfa adrenerjik res stim ile sfinkter tonusunu arttırır Ġdrar yapımını arttırır Mesane kasılmasını azaltır Antikolinerjik etki 30
Fizik Muayene Suprapubik palpasyon ve perküsyon Ekstragenital ve testis muayenesi Ġdrar analizi Ġdrar kültürü, serum kreatinin, glukoz düzeyi Dijital rektal muayene en önemli fizik muayene Prostatın büyüklüğü, Ģekli, simetrisi, nodularitesi, sertliği Gerçek prostat büyüklüğü hakkında fikir vermez Hassasiyet-prostatit Nodul malignite düģündürür (ürologa yönlendir) PSA+ DRM 31
32
Tekrarlayan hematüri, pelvik ağrı, ve üriner retansiyon durumunda ürologa yönlendir. Yüksek PSA, anormal rektal dijital muayene durumunda ürologa yönlendir. Biyopsi kararı ürolog tarafından verilmelidir. 33
PSA testi 50 yaģ üzeri her erkeğe yapılmalı. Birinci derece akrabalarda prostat kanseri öyküsü, Afrika- Amerika/ Kanadalı erkekler için 40 yaģtan itibaren önerilmelidir. 34
1.5 ng/ml üzeri PSA değeri (en az 30 cc prostat volumunu düģündürür), prostat kanseri olmayan erkeklerde progresyon riskini gösterir. Prostat kanserinin saptanmasında PSA, DRM ye göre daha duyarlı 4.0 ng/dl lik PSA kesim değeri prostat Ca ların çoğunu tespit eder 35
Erken vakalar %10-%20 kadar atlanabilir EĢik değeri daha düģük alınırsa yalancı pozitifler ve biyopsiler artar Mortalitenin azaltılması açısından 2 yılda bir yapılan test yıllık yapılan kadar faydalıdır 36
Tedavi YaĢam tarzı değiģiklikleri: sıvı kısıtlanması, kafein ve alkol gibi irritatif içeceklerden kaçınmak, bazı ilaçlardan kaçınmak, mesane eğitimi ve zamanlı iģeme, pelvik taban egzersizi, kabızlık tedavisi Watchful waiting, peryodik tekrar değerlendirme, IPSS: 7 ve altı Farmakolojik tedavi: IPSS: 8 ve üstü olanlar. 2. ve 3. kuģak Alfa adrenerjik bloker, 5alfa reduktaz inhibitörleri Non-cerrahi yöntemler Cerrahi 37
(BPH statik bileģen, dinamik bileģen ya da her ikisi nedeniyle olabilir.) Statik bileģen hiperplastik büyüme nedeniyle oluģur, prostatik üretra oklüzyonu olur, 5-alfa redüktaz inhibitörü (5-ARI) kullanılıp testosteronun dihidrotestosterona dönüģümü engellenirse bez küçülebilir. Alfa1-adrenoseptörler tarafından düzenlenen artmıģ tonüs alfa blokör kullanılarak azaltılabilir. 38
5-ARI, PSA düzeylerini %50 düģürür. 6-12 ay tedavi sonrasında yetersi PSA düģüģleri ürologa yönlendirmeyi gerektirir. Alfa blokerlara göre daha geç etkir ancak ancak progresyonu azaltır. Alfa blokerların progresyona etkisi yoktur. 5-ARI ve tamsulosin ejekülasyon volumunu azaltabilir. Ejekülasyonun azalması iģe yaradığının da iģaretidir. Ancak haz almayı etkilemediği hastaya söylenmelidir. 39
Kombinasyon tedavisine yanıt verenlerde alfa bloker tedavi kesilebilir. 5-ARI yaģam boyu kullanılacaktır. 40
Üriner retansiyon Ġstemli iģeyememe olarak tanımlanır Akut ve kronik olabilir 40-83 yaģ erkeklerde insidansı yılda 1000 erkekte 4.5-6.8 Ġnsidans 70 yaģında %10, 80 yaģında %30. 41
42
Üriner retansiyon Farmakolojik Trisiklik antidepresanlar (antikolinerjik) mesanenin detrusor kas kasılmasını azaltarak, oral dekonjestanlar da prostat ve mesane boynunda alfa-adrenerjik tonüsü arttırarak üriner retansiyona neden olabilir Yapılan bir çalıģmada NSAĠĠ kullanan erkeklerde üriner retansiyon iki katı görülmüģ, bunun da prostaglandin aracılı detrusor kas kasılmasının inhibisyonu olduğu düģünülmüģtür 43
Öykü, fizik muayene ve tanı testleri ile birinci basamak hekimi ilk giriģimi yapabilmelidir. BPH da üriner kateterizasyonla beraber alfa-blokör baģlanması normal iģemeye dönme Ģansını artırır. 44
TEġEKKÜR EDERĠM 45