VİTAL VE DEVİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA TEDAVİLERİ ARASINDAKİ FARKLAR

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı VİTAL VE DEVİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA TEDAVİLERİ ARASINDAKİ FARKLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi : Barış DİLER Danışman Ögretim Üyesi : Prof. Dr. Banu ÖNAL İZMİR-2015

ÖNSÖZ Vital ve devital beyazlatma tedavileri arasındaki farklar konulu tez çalışmamda fikirlerini ve yardımlarını esirgemeyen Sevgili Hocam Prof. Dr. Banu ÖNAL a saygılarımı sunar ve çok teşekkür ederim. Yardımlarından dolayı asistanlarım Dr. Cem PEŞKERSOY a, Dt. Duygu RECEN e, tüm eğitim hayatım boyunca bana destek olan arkadaşlarım ve aileme çok teşekkür etmeyi bir borç bilirim. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Barış DİLER

İÇİNDEKİLER GİRİŞ... 1 1. DİŞLERDE RENK DEĞİŞİKLİKLERİ... 2 1.1. Genel Bilgiler... 2 1.2. Dış Etkenlerle Oluşan (Ekstrensek) Renk Değişikleri... 2 1.3 İç Etkenlere Bağlı Olarak Oluşan (İntrensek) Renk Değişiklikleri... 4 1.3.1. Odontogenezis Esnasında Oluşan İntrensek Renklenmeler... 4 1.3.1.1. Okronozis... 4 1.3.1.2. Porfiri... 4 1.3.1.3. Hemolitik Anemiler... 5 1.3.1.4. Amelogenezis Imperfekta... 5 1.3.1.5. Dentinogenezis İmperfekta... 5 1.3.1.6. Endemik Florozis... 6 1.3.1.7. Tetrasiklin Renklenmeleri... 6 1.3.2. Odontogenezis Sonrasında Oluşan İntrensek Renklenmeler.. 8 1.3.2.1. Travma... 8 1.3.2.2. Diş Yapıları... 9 1.3.2.3. Metaller... 9 1.3.2.4. Dental Materyaller... 9 2. BEYAZLATMADA KULLANILAN MATERYALLER... 10 2.1. Hidrojen Peroksit... 10

2.1.1. Ofis Beyazlatmasında Kullanılan Hidrojen Peroksit Solüsyonları... 11 2.2. Karbamit Peroksit... 11 2.2.1. Karbamit Peroksit Solüsyonları... 13 2.2.1.1. Karbopol İçeren %10 luk Karbamit Peroksit Solüsyonları (Yavaş O 2 Serbestleyenler)... 13 2.2.1.2. Karbopol İçermeyen %10 luk Karbamit Peroksit Solüsyonları (Hızlı O 2 Serbestleyenler)... 13 2.2.1.3. %15 lik Karbamit Peroksit Solüsyonu... 13 2.3. Beyazlatma Ajanlarının Etki Mekanizması... 15 3. VİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA... 17 3.1. Beyazlatma Endikasyonları ve Kontraendikasyonları... 17 3.1.1. Beyazlatma Endikasyonları... 17 3.1.2. Beyazlatma Kontrendikasyonları... 17 3.2. Vital Dişlerde Beyazlatma Teknikleri... 18 3.2.1. Gece Koruyuculu (Night-Guard, Home-Bleaching) Vital Beyazlatma Tekniği... 19 3.2.1.1. Tekniğin Uygulanma Şekli... 20 3.2.1.2. Gece Koruyuculu Vital Beyazlatma Tekniğinin Avantajları... 25 3.2.1.3. Gece Koruyuculu Vital Beyazlatma Tekniğinin Endikasyonları... 25

3.2.1.4 Gece Koruyuculu Vital Beyazlatma Tekniğinin Kontrendikasyonları... 26 3.2.2. Office Bleachig... 26 3.2.2.1. Power Bleaching Tekniği... 26 3.2.2.2. Çift Aktivasyonlu Beyazlatma Tekniği... 28 3.2.2.3. McInnes Tekniği... 29 3.2.3. Aşındırma Yöntemleriyle Ağartma...29 3.2.3.1. Mikro-Abrazyon Tekniği (Asit-AbrazyonTekniği):... 29 3.2.3.2. Makro-AbrazyonTekniği:... 31 3.2.4. Diş Macunları İle Beyazlatma... 31 3.2.5. OTC (Over the Counter) AğartmaÜrünleri... 31 4. DEVİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA TEKNİKLERİ... 33 4.1. Devital Dişlerde Beyazlatma Teknikleri... 33 4.1.1. İntrakoronal Ağartma... 33 4.1.1.1.Termokatalitik Teknik... 33 4.1.1.2. Walking-Bleaching Tekniği... 33 4.1.1.3. Jel Teknikleri... 33 4.1.2. Ekstrakoronal Ağartma... 34 4.2. Devital Beyazlatma Yöntemlerinde Uyulması Gereken Genel Kurallar... 34 5. BEYAZLATMAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER... 36 5.1. Beyazlatmanın Türü... 36

5.2. Konsantrasyon ve Zaman... 36 5.3. Isı ve Işık... 37 5.4. Diğer Faktörler... 39 6. BEYAZLATMANIN YAN ETKİLERİ... 41 6.1. Diş Hassasiyeti... 41 6.2. Gingival İrritasyon... 42 6.3. Diş Sert Dokuları Üzerine Etkisi... 42 6.4. Kanserojenik Etki... 44 ÖZET... 47 KAYNAK... 47 ÖZGEÇMİŞ... 61

GİRİŞ İnsanların diş renkleri tenlerinin rengi gibi farklılıklar göstermektedir. Bazılarının doğuştan beyaz iken bazılarının daha koyu renktedir ve günümüz insanı beyaz dişleri daha estetik bulmaktadır. Günümüzde insanlar estetiği oldukça ön planda tutmaktadır. Hatta bazı durumlarda estetik fonksiyonun bile önüne geçmektedir. Bu sebeple insanlar daha düzgün dizilmiş daha beyaz dişlere sahip olmak için diş hekimlerine başvurmaktadırlar. Günümüzde estetik diş hekimliğinin popüler uygulamalarından biri diş beyazlatılmasıdır. Bu alanda birçok çalışma vardır. Her geçen gün yeni ürünler ve teknikler piyasaya sürülmektedir. Yapılan tezde diş renklenmelerinin sebeplerini, nasıl bir yöntemle tedavi edilmesi gerektiği ve bu yöntemlerin farkları incelenmiştir.

1. DİŞLERDE RENK DEĞİŞİKLİKLERİ 1.1. Genel Bilgiler Normal mine mavi-beyaz, sarı veya gri-beyaz tonlar arasında değişen renk farklılıkları gösterir. Bazı patolojik nedenlerle dişlerin normal renginin bozularak farklı bir renk almasına diş renklenmeleri denir (1). Dişlerdeki şekil ve renk bozuklukları birçok hastada psikolojik rahatsızlıklara kadar varan problemlere neden olabilen, önemli bir estetik sorunudur (2). Diş renklerini klinikte saptamak için geliştirilmiş kantitatif bir analiz metodu yoktur (1). Normalde çeşitli tonlarda beyaz renkte olan dişler, hafif griden başlayarak koyu kahverengiye kadar değişen renk bozuklukları gösterirler. Diş renklenmeleri 2 ye ayrılır. Birincisi; dış etkenlere bağlı lekelerdir. Dişlerin üzerine dışarıdan gelen çeşitli maddelerin birikimi ile olur. İkincisi, dişin iç kısmındaki çeşitli reaksiyonlar nedeni ile veya bazı sistemik hastalıkların etkisi ile mine ve dentin dokularının içinde oluşan renklemelerdir (2,3). 1.2. Dış Etkenlerle Oluşan (Ekstrensek) Renk Değişikleri Ekstrensek renk değişikliği ağız yoluyla alınan maddelerin dişin yüzeyel tabakası olan diş minesini, rengini değiştirmesi ile gerçekleşir (3). a- Diş sürdüğünde dişin üzerini kaplayan nasmyth zarı zamanla aşınır. Kromojenik bakteriler ve yiyeceklerle boyanarak kolede birikir ve koyu-yeşilsiyah, adeta çakmak taşı görünümü alır (2). 2

b- Dış etkenlere bağlı renklenmeler bakterilerle olabileceği gibi; baryum, nikel, titanyum gibi elementlerle de oluşabilirler (2). c- Kahve, çay, sigara, puro, tütün, safran ve kırmızı biber gibi etkenler de ektrensek renk değişikliğine sebep olurlar. Sigara ve puro dişlerin servikal seviyesi civarında ve dile bakan yüzlerinde yeşil kahverengiden siyaha kadar değişebilen renk değişikliği meydana getirebilirler. Bu tür renk değişikliğinin minede bulunan çukur, çatlak ve defektlerin olduğu yerlerden temizlenebilmesi çok güçtür (2). d- Kimyasal olarak, sıklıkla dişlerin üzerinde toplanan demir, manganez, gümüş, bakır, antinon, nikel, civa, nitrik asit ve kronik asit gibi elementlerle de meydana gelebilirler (2). e- Marijuana, dişetlerinin hemen üzerinde dişin servikal kısmında keskin yüzük şeklinde koyu kahverengi veya siyaha kadar varan renk değişikliklerine neden olur. Bu tür renk değişiklikleri hava veya ultrasonik temizleme yöntemleri ile profilaksiye iyi yanıt verirler (2). Tütün çiğneyenlerde boya diş minesini geçerek daha derine gider ve koyu boyar. Kahve ve çay siyah olan ciddi inatçı bir renk değişikliği yapar. Bazen yoğun çabalara rağmen temizlenmeyebilir (4). Dış etkenlere bağlı olarak oluşan renk değişiklikleri beyazlatma işlemi ile başarılı bir şekilde tedavi edilirler. Fakat renk değişikliğine neden olan ajana sürekli maruz kalınıyorsa tedavi başarısız olabilir. Bu gibi durumlarda hastalara alışkanlıklarından vazgeçmesi önerilmelidir. Ancak hastalar bu durumdan hoşlanmayabilirler (4). 3

1.3 İç Etkenlere Bağlı Olarak Oluşan (İntrensek) Renk Değişiklikleri İntrensek diş renklenmelerinin endojen ve eksojen kaynaklı birçok nedeni vardır. Bu değişimler odontogenezis anında veya sonrasında oluşabilir. İntrensek renklenmeleri şu şekilde sınıflandırabiliriz (4). 1.3.1. Odontogenezis Esnasında Oluşan İntrensek Renklenmeler 1.3.1.1. Okronozis Alkaptonüri veya fenil ketonüri olarak da adlandırılır. Koyu renkli pigmentlerin kemikler, eklemler, kulak, burun kıkırdaklarında ve sklerada birikimi ile karakterize olan resesif bir metabolizma bozukluğudur (4). Tirozin ve Fenilalanin'in tam olmayan oksidasyonu hemogentisik asit oluşturarak daimi dişlerde kahverengi renklenmeye neden olur (4). 1.3.1.2. Porfiri Çok az görülen metabolizma hastalığı olup porfirin ekskresyonu ile karakterizedir. Çoğunlukla konjenitaldir fakat sonradan da kazanılabilir. Hastalığı gastrointestinal nörolojik ve psikolojik belirtileri vardır. Hematoporfirin pigmenti dişlerde karekteristik kırmızı-kahverengi renklenmeye neden olur. Bu durum eritrodonti olarak adlandırılır. Süt dişleri daha fazla etkilenir. Renklenme bütün mine, dentin ve semente yayıldığından kaldırılamaz. Bu durum diş ultraviyole ışığın altında muayene edildiğinde floresan kırmızısı renk ile belirgindir (4). 4

1.3.1.3. Hemolitik Anemiler Eritroblastozis fötalis yeni doğanların kan hastalığıdır. Bebeğin ve annenin kan uyuşmazlığı nedeni ile eritrositlerin aglitinasyonu ve hemolizi ile karakterizedir. Dolaşımdaki kan pigmentleri süt dişlerini ve doğum sonrasında kalsifiye olan daimi dişleri boyayabilir. Dişler yeşilimsi mavi, mavimsi siyah veya esmer kahverengi renklenmeler gösterebilir. Bu dişlerin tedavisi gereksizdir. Çünkü çocuk büyüdükçe kaybolur (4). 1.3.1.4. Amelogenezis İmperfekta Genelde herediter bir defekt olarak kabul edilir ve her iki dentisyonda da görülür. Mineyi etkiler, otozomal dominant ve otozomal resisif geçişler gösterebilir. Amelogenezis imperfektanın hipoplastik ve hipokalsifik olmak üzere iki şekli vardır. Hipoplastik şeklinde minenin kalınlığı normalden azdır. Dişler mesio-distal olarak kontakt göstermez. Klinik olarak kronlar düzensizlikler ve çukurcuklar gösterseler bile sarı, düz, parlak ve sert yapıdadırlar (4). Hipokalsifik tipte ise mine normal kalınlıktadır; fakat yumuşaktır. Bu nedenle sürmeden kısa süre sonra aşınır. Kronlar beyazdan kahverengine donuk opak bir renk gösterir ve çoğunlukla yüzey düzensizdir. Çukurcuklar bulunur. Amelogenezis imperfekta gösteren dişler kuronla restore edilir. Böylece uygun bir estetik, pulpanın korunması ve etkili bir hijyen sağlanır (4). 1.3.1.5. Dentinogenezis İmperfekta Dişin rengini, şeklini ve fonksiyonunu etkileyen dentin ve pulpanın gelişim bozukluğudur. Otozomal dominant bir geçiş gösterir. Diş yapılarını etkileyen herediter distrofilerin en çok görülenidir. Süt dişlerini daha fazla 5

etkiler. Erüpsiyondan sonra dişlerin renkleri normaldir. Daha sonra saydamlaşır, sarı veya gri-kahverengi renk alır. Çoğu vakada mine kırılgandır. Dentin kanalları açığa çıkarak gıda pigmentleri ve kromojenik bakterilerin sızıntısı ile yumuşak dentinde boyanma oluşur. Dentinogenezis imperfektanın tedavisi, amelogenezis imperfektadan daha güçtür. Çoğunlukla dişlerin kuronla kaplanması tek çaredir (4). 1.3.1.6. Endemik Florozis Endemik florozis mine renklenmelerinin en çok görülen nedenidir. İçme suyunda flor oranının 1 ppm'den fazla olduğu bölgelerde görülen endemik diş bozukluğudur. Renklenme opak noktalardan vakanın şiddetine göre sarı kahverengi şeritlere kadar değişebilir. Florozis şiddeti absorbe edilen flor miktarı ile direkt olarak ilişkilidir. Dişin erüpsiyonundan birkaç sene sonra harici kaynaklı kahverengi boyanma oluşur. Florozis beyazlatma yöntemlerine çok iyi yanıt verir (4). 1.3.1.7. Tetrasiklin Renklenmeleri Tetrasiklin geniş spektrumlu bir antibiyotiktir ve 1948'de kullanılmaya başlanılmıştır. Araştırmacılar 1960'lı yıllarda kistik fibrozisli hastalarda tetrasiklin tedavisi ile diş renklenmesi arasında ilişki kurmuşlardır. Kline ve arkadaşları tetrasiklinin plesanta bariyerini aşabildiğini göstermişlerdir. Süt dişleri gebeliğin dördüncü ayında kalsifıye olmaya başlamaktadır. Daimi diş kronları ise doğumdan kısa bir süre sonra kalsifıye olmaya başlarlar ve kalsifikasyon ortalama 8 yaşa kadar tamamlanmış olur. Bu nedenle dental renklenmeyi önlemek için tetrasiklin gebe, süt veren kadınlarda ve 14 yaş grubuna kadar olan çocuklarda zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır (4). 6

Dişlerde oluşan tetrasiklin renklenmesinin şiddeti doza, süreye, verilme zamanına ve verilen ilacın tipine bağlı olarak değişir (4). Tetrasiklin kalsiyuma olan yüksek afinitesinden dolayı (metalik katyon) mineralizasyon işlemi anında dentine tetrasiklin-kalsiyum orto-fosfat kompleksi oluşturarak bağlanır. Bevelandor ve arkadaşları sıçanlara periyodik tetrasiklin enjeksiyonlarının ayrı floresan tabakalar ve bantlar oluşturduğunu, ultra-viyole ışığında karakteristik olarak altı floresans meydana getirdiğini bildirmişlerdir. Minenin daha fazla bir afınitesi beklenirken Bennet ve Low bunun tam aksini göstermişlerdir. Araştırmacılar tetrasiklinin kemiğe bağlanma mekanizmasını araştırdıkları çalışmalarında ana yapı kollagen ve mineral komplekslerini göstermişlerdir. Organik yapı dentinde %30 minede %3'tür. Tetrasiklinin dentin apatit kristallerinin yüzeyine absorbe olduğu gösterilmiştir. Bu kristaller minenin apatit kristallerinden daha küçüktür ve daha büyük kollektif yüzey alanı vardır. Bu nedenle daha fazla miktarda tetrasiklin absorbe eder (4). Tetrasiklin mineyi başka bir yolla daha etkileyebilmektedir. Ameloblastları yaralayarak hipoplazik defektler oluşturmaktadır. Minede hatalı mineralizasyonlara neden olabilmektedir. Böylece defektler tetrasiklinin karakteristik koronal renklenmesi ile beraber bulunduğunda beyazlatma işlemi kontrendike olur. Böyle dişlerde asit etching rezin sistemi ile tedavi düşünülür. Hafif gri kahverengi lekelerde vital beyazlatma işlemi ile daha başarılı olunmaktadır. Koyu gri-kahverengi lekelerde çok iyi sonuç alınamamaktadır. Genç dişlerde öncelikle rezin veneerler yapılır, daha sonra bunlar kuronla kaplanır (4). 7

1.3.2. Odontogenezis Sonrasında Oluşan İntrensek Renklenmeler 1.3.2.1. Travma Diş pulpasındaki hemoroji sonucu açığa çıkan kanın dentin kanallarına nüfuzu ile olur. Böylece başlangıçtaki pembe renklenme daha sonra kırmızı kahverengine değişir. Bu olay eritrositlerin hemolozi ve yıkım ürünlerinin penetresyonu sonucu dişlerin renginin hızla koyulaşması şeklinde görülür. Ayrıca renk değişikliği nekrotik pulpa dokusunun dekompozisyonu sonucu da ortaya çıkar (3,4). Dişlerdeki iatrojenik renk değişimleri hatalı veya dikkatsiz endodontik teknikleri ya da dentin lekelerine karşı ilaç veya materyallerin kök kanallarında kullanılmasının bir sonucu olabilir. Kavite girişinin yeterli genişletilmesindeki başarısızlık sonucu pulpa boynuzlarında kalan pulpa dokusu daha sonraki renk için bir davetiyedir. Pulpektomi sonrası kanamanın dindirilmesindeki başarısızlıkları kanın dentinde birikmesine izin verebilir ve daha sonra renklenmelere sebep olur (3,4). Elimine edilmesi neredeyse imkansız olan renklenmelerin sebebi, tetrasiklin kullanımı gümüşnitrat veya kuvvetli renklendirilmiş iodine solüsyonlarının kök kanallarında kullanımıdır. Amalgam dolgular ya da iodoform, presipite gümüş içeren kök kanal patları (Kerr kök kanal sealar'ı veya AH26) eğer pulpa odasının dentini ile temasa geçerse inatçı renklenmelere sebep olur. Gümüş krona doğru yönelir ve sızıntı yüzünden lekelenme olur (3,4). 8

Dikkatli endodontik teknik, pulpa odasının bütün debris, ilaç, sealarlardan temizlendiğinden emin olunması ve uygun medikamentlerin seçimi renk değişimini önler (4). 1.3.2.2. Diş Yapıları Yaşlanma sekonder ve tersiyer (atipik) dentin oluşumu ve pulpa taşlan ve minedeki aşınmalar dişlerin sonradan da sarı kahverengine doğru renklenmesine neden olur (4). 1.3.2.3. Metaller Direkt kontakt ve oksidasyonla veya kan akımı, tükürükten presipitasyonla metaller dentin, sement veya mineye birikebilir. Renklenme metallerden oluştuğunda kan pigmentlerinden farklı olarak devital beyazlatma daha az başarılıdır. Olayın tekrarlama şansı artar. Metalik boyanmanın en çok görülen nedeni amalgam restorasyonlarda oluşan korozyondur (4). 1.3.2.4. Dental Materyaller Terapötik ajanlar içeren materyaller dişlerde renklenmeye neden olabilir. Bunlar arasında poliantibiyotik patlar, esansiyel yağlar, iyotlu solüsyonlar sayılabilir. Gümüş içeren kanal dolgu maddeleri ve iodoform patı da dişlerde renklenmelere neden olabilmektedir (4). 9

2. BEYAZLATMADA KULLANILAN MATERYALLER 2.1. Hidrojen Peroksit Beyazlatma ajanları içinde dişlerin beyazlatılmasında kullanılan madde hidrojen peroksitin sudaki %30 luk solüsyonudur. Bu solüsyon süperoksol diye adlandırılır ve uzun yıllardır ofis beyazlatma tekniklerinde kullanılmaktadır. Renksiz ve kokusuz bir sıvıdır. Koyu renkli cam ve plastik kapaklı şişelerde, buzdolabında saklanmalıdır. Çünkü sıcak ortamda spontan oksijen çıkmasına neden olmaktadır. Solüsyonun etkinliği süperoksol içeren godeye %3 lük hidrojen peroksitin bir damla damlatılması ile anlaşılır. Oluşan köpürme %30 luk hidrojen peroksitin hala etkili olduğunu gösterir. Materyal kolay okside olabilen maddelerle temasta bırakılmamalıdır. Hidrojen peroksitin %25 lik solüsyonuna pyrozon denir. Pyrozon, süperoksola bağlı etkiler taşır ancak bulantı verici kokusu vardır ve şişenin kapağı açılınca stabilitesini kaybeder. Eterin düşük yüzey gerilimi, solüsyonun dentin kanallarına daha iyi difüzyonunu sağlar. Fakat eter su ile karışmadığı için dentin kanalları nemliyse difüzyon daha güç olur. Bu nedenle kavite kurutulmalıdır. Oysaki süperoksol su içerdiği için, dentin kanallarındaki nem, difüzyona engel olmaz. Aksine su varlığında, süperoksolun difüzyonu artabilir. Çünkü su ile süratle karışabilir (1,12). Bu nedenle süperoksol intrakoronal beyazlatmada tercih nedeni olup, hidrojen peroksitin eterle olan bu karışımı florozisli dişlerde olduğu gibi yüzeyel beyazlatmanın yapılacağı durumlarda da uygulanabilir (1). Süperoksol da pyrozon da oldukça kostiktir. Bu solüsyonlar deri ile temas ederse beyaz bir leke oluşur. O kısım hemen yıkanmalı, kurutulmalı ve ağrı için merhem veya saf vazelin sürülmelidir. Beyazlık çoğu kez birkaç saat 10

içinde kaybolur. Solüsyonlar mukoza veya dişetine temas ederse daha da ağırlaşır, beyazlaşma ve birkaç gün ağrı tablosu ortaya çıkar. Gözlerle temas halinde ise vakit geçirmeden bol su ile yıkanmalıdır. Bununla beraber daha uzun süreli kontakt şiddetli yanma oluşturur. Bu nedenle hasta ve hekimin gözleri, deri ve mukozası korunmalıdır (3,13). 2.1.1. Ofis Beyazlatmasında Kullanılan Hidrojen Peroksit Solüsyonları Süperoksol %35 lik sulu solüsyon (Union Broach Co.) Starbrite %35 lik jel solüsyon (Starbite lab.) Accel %35 lik solüsyon (Brite smile systems, Inc.) Denta-lite plus %25 lik solüsyon (Challenge Products) H 2 O 2 nin son yıllarda kullanılan konsantrasyonu %1-10 arasında değişir ve jel formundadır. Bunlar; Peroxyl %1.5 luk jel solüsyonu (Colgate-Hayt Lab.) Brite smile %1-10 luk solüsyon (Brite-smile systems Inc.) Naturel white %6 lık jel solüsyon (Aeshete Lab.) Hidrojen peroksitin %30-35 lik konsantrasyonlarının jel formları da vardır. Jellerin kullanımı sıvı preparatlardan daha kolay ve kontrollüdür. Bunların asit veya ısı uygulamaksızın kullanımı uygun görülür. 2.2. Karbamit Peroksit Vital beyazlatma tekniği için kullanılan materyallerin en üstün ve orijinal tipi karbamit peroksittir. Eskiden %30 luk karbamit peroksit preparatları ağız yaraları, protez irritasyonları, post dental irritasyonlar gibi 11

minör oral inflamasyonların intraoral tedavisinde kullanılırdı. Günümüzde beyazlatma uygulamalarında, iyi adapte edilmiş gece koruyucusu biçimindeki plak içerisine aplike edilerek dişlerle kontakt halinde olacak şekilde uygulanır (14). Karbamit peroksit solüsyonları doku ve tükürükle kontakt haline geldiğinde içinde bulunan bileşiklere ayrılmaktadır. %10-15 lik karbamit peroksit solüsyonu, %3-5 hidrojen peroksit ve %7-10 üreye dönüşür. Üre, amonyak ve karbondioksit olarak parçalanırken, hidrojen peroksit de içindeki oksijen ve suya parçalanır (14). Günümüzde var olan karbamit peroksit beyazlatma ajanlarının %10-16 lık ve %35 lik karbamit peroksitlerdir. Genelde bu ürünlerdeki jel maddesi biyoadeziv karbopoldur ve bu ürünler karbopol varlığına veya yokluğuna göre ikiye ayrılır. Karbopol, beyazlatma ürününü kalınlaştırıcı, dişe adezyonu arttırıcı ve içeriğindeki peroksitten oksijen salınım süresini uzatıcı etki göstermektedir. Karbopol içermeyen beyazlatma ajanlarında oksijen salınımı son derece hızlıdır. Bu nedenle karbopol içermeyen ajanların karbopol içerenlerin aksine plak içine yerleştirildikten 1 saat sonra tekrar yenilenmeleri gerekmektedir. Karbopollü ürünlerde ise oksijen salınım süresinin uzatılmış olmasına bağlı olarak oksijenin tümünün salınımının gerçekleşmesi için ağız içinde en az 2-3 saat tutulması gerekmektedir. Böylece karbopollü ürünler tedavi için daha az beyazlatma ajanının yeterli olmasına neden olmaktadırlar. Klinik gözlemler, karbopollü ürünlerin karbopolsüzlere oranla çok daha etkin sonuçlar elde edildiği şeklindedir. 12

2.2.1. Karbamit Peroksit Solüsyonları Günümüzde var olan karbamit peroksit beyazlatma ajanları karbopol varlığına veya yokluğuna göre sınıflandırılır (6). 2.2.1.1. Karbopol İçeren %10 luk Karbamit Peroksit Solüsyonları (Yavaş O 2 Serbestleyenler) Proxigel Dental-bride (Cura Pharmacevtical) Rembrandt (Dent-mat carparate) Ultralite (Ultra Lite Inc.) Opalasence (Ultradent Products Inc.) 2.2.1.2. Karbopol İçermeyen %10 luk Karbamit Peroksit Solüsyonları (Hızlı O 2 Serbestleyenler) Gly-Oxide White Bride (Omni International) Dental-lite (Challenge Products) 2.2.1.3. %15 lik Karbamit Peroksit Solüsyonu Nu-smile (MSM innovations) Nu-smile preparatının orijinal yapılmış olanı karbopol içermez, fakat daha sonraki solüsyonlar karpobol içerir. Hızlı oksijen serbestleyen karbamit peroksit solüsyonları 1 saatten az bir sürede içindeki maksimum oksijen miktarını serbestlerken, yavaş serbestleyen total oksijen serbestlenmesi için 2-3 saat gerekmektedir. 13

Karbamit peroksit solüsyonlarının başında proxigel gelir, içeriği ise; %10 karbamit peroksit Carbomer 940 Gliserin Fenasetin Fosforik asit Tatlandırıcılar Trolamine den oluşur. içeriği ise; Karbopol içermeyen karbamit peroksit solüsyonu olan Gly-Oxide in %10 karbamit peroksit Sitrik asit Gliserin Fosforik asit Propilen glikol Sodyum stonat Su ve diğer içeriklerden oluşur. Karbamit peroksit solüsyonunun daha yüksek konsantrasyonları (%35 gibi) ofis beyazlatma teknikleri için uygun bulunmuştur. Bu %35 lik solüsyonun, H 2 O 2 solüsyonu kadar kostik olmadığı görülmüştür. 14

2.3. Beyazlatma Ajanlarının Etki Mekanizması Beyazlatma amacıyla kullanılan ajanların tümü direkt ya da indirekt oksitleyicilerdir ve etki mekanizmaları şu şekilde olmaktadır (5,15,16). Yarı geçirgen bir zar olan mineden geçebilmeleri, peroksitin molekül ağırlığının düşük olmasına bağlanabilir (30 gr/mol). H 2 O 2 mine ve dentinin interprizmatik substansına diffüze olup dişteki pigmentleri okside eder. Yüksek oranda pigmente olan karbon halkaları açılı ve daha açık renkli olan zincirlere dönüşür. Genellikle sarı renkli çift karbon yapılar, renksiz olan alkol gibi hidroksil gruplarına dönüşür (17,18). Hidrojen peroksitler, farklı tipte aktif oksijen radikalleri oluşturabilirler. Bu reaksiyonlar sıcaklığa, ph a, ışığa ve katalizörlere göre değişim gösterir. Çok aktif ve stabil olmayan bu serbest radikaller büyük moleküllü pigmentleri parçalarlar ve bu reaksiyon pigmentlerin daha küçük moleküllere dönüşmelerine kadar sürer (15,16,18). CO(NH 2 )H 2 O 2 kimyasal formülünde olan karbamit peroksit beyaz renkli toz kristal halde bulunur. Erime derecesi 75-85 C dir. Nemle dekompoze olurlar. Su, alkol, etilen glikolde erirler. Eter, aseton gibi solventler hidrojen çıkışına ve patlayıcı bir solüsyon formuna dönüşmelerine sebep olur (19). Karbamitler, genel olarak H 2 O 2 için transport maddesi olarak kullanılmakta ve gliserin ya da karboksipolimetilen gibi taşıyıcı maddeler içinde gömülmüş bulunmaktadır. Beyazlatma etkisi, karbamitin ürik asit, amonyak ve H 2 O 2 e parçalanarak dönüşmesi ile olmaktadır. %10 luk karbamit çözeltisinin reaksiyonu ile yaklaşık %3 lük H 2 O 2 çözeltisi 15

oluşmaktadır. H 2 O 2 de parçalanarak farklı radikallere, hidroksil ve perhidroksit gruplarına Haber-Weiss reaksiyonu ile parçalanır. Işık ya da lazer ile ısının arttırılması yoluyla bazı beyazlatma maddelerinin aktivitesi arttırılabilir. Açığa çıkan radikaller doymamış çift bağlara tutunarak ya da renkli molekül halkalarının açılmalarına neden olarak beyazlatma etkisi yaratmaktadır. Böylece yalnızca diş minesinin yüzeyel tabakalarının yanı sıra daha yüksek oranda organik madde içeren iç tabakalarda etkilenir. Bu nedenle taramalı elektron mikroskobu incelemelerinde beyazlatma işlemi sonrasında, minede sadece çok az yüzeysel değişim gözlenmektedir (20,21). 16

3. VİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA Farklı diş ağartma teknikleri, devital dişlere veya vital dişlere uygulanmasına göre şöyle sınıflandırılabilir (93,94). 3.1. Beyazlatma Endikasyonları ve Kontraendikasyonları 3.1.1. Beyazlatma Endikasyonları 1) Sarı ve sarı-kahverengi renkteki dişler 2) Hafif sarı ve gri tetrasiklin lekeleri 3) Mine kaybı bulunmayan florozisli dişler 4) Pembe-kahverengi porfiria lekeleri 5) Düzgün yüzeyli homojen renklenmeler 6) Lamiteveneerrestorasyonların öncesinde, canlılığını kaybetmiş ve koyu renkli dişler 7) Kompozit rezin restorasyon öncesi koyu renkli dişler 3.1.2. Beyazlatma Kontrendikasyonları 1) Pulpası aşırı derecede geniş dişler 2) Çeşitli nedenlerle diş hassasiyetine sahip hastalar 3) Şiddetli mine kayıplarına sahip hastalar 4) Çok sayıda ve geniş restorasyonlara sahip hastalar 5) Hamile veya emziren bayanlar 6) Peroksit, lateks alerjisine sahip bireyler 7) Fazla beklentili, sabırsız ve uyumsuz hastalar 17

8) Süt dişleri 9) Alkol ve sigara bağımlıları (41). Çocuklarda, dişlerin doğal beyaz yapısı nedeniyle beyazlatma işlemine daha az ihtiyaç duyulmakta ve bu ihtiyaç gelişimsel diş renklenmeleri, travma nedeniyle oluşan renklenmeler ve ortodontik tedaviyi takiben meydana gelen renklenmeler ile ortaya çıkmaktadır (44,45). 3.2. Vital Dişlerde Beyazlatma Teknikleri Vital dişlerdeki farklı beyazlatma tekniklerinin endikasyonları benzerdir. Hangi tedavi veya kombinasyonların tercih edileceği, hastanın isteği, fiyat uygunluğu ve renklenmelerin uzaklaştırılma zorluğuna göre göre tespit edilir. Vital dişlerde yaşlanma, travma ve ilaçlardan kaynaklanan renklenmelerde uygulandığı gibi devital dişlerde başarısız olmuş walking bleaching yönteminin alternatifi olarak da uygulanabilir (105). Vital dişlerde beyazlatma tedavisine en iyi cevabı sarı ve turuncu içsel renklenmeye sahip dişler verirken, mavimsi gri tona sahip dişler daha zor tedavi edilir (105). Vital dişlerde uygulanan beyazlatma teknikleri, ofis uygulamaları olan power bleaching (106), çift aktivasyonlu beyazlatma mikroabrazyon ve makroabrazyon, hekim kontrolünde evde uygulanan home bleaching, strip beyazlatma sistemleriyle beyazlatma, paint on sistemlerle beyazlatma ve diş macunları ile beyazlatma şeklinde sınıflandırılır. 18

3.2.1. Gece Koruyuculu (Night-Guard, Home-Bleaching) Vital Beyazlatma Tekniği Bugün halen en popüler teknik olan gece koruyuculu vital beyazlatma tekniğinde kullanılan preparat genelde %10'luk karbamid peroksittir. 1989 yılında Hayvvood ve Heymann'm sundukları gece koruyuculu vital beyazlatma tekniği çalışmalarından bu yana bu korudaki ilerlemeler çok hızlanmıştır, %10'luk karbamid peroksit ilk önceleri kanseröz ülserler, protez irritasyonları, pamukçuk gibi minör oral lezyonların tedavisi için kullanılmaktaydı (100). Beyazlatma ajanlarının tümü direkt ya da indirekt olarak oksitleme yeteneği olan materyallerdir. Düşük molekül ağırlığına sahip olmaları nedeni ile, mineden dentine ve pulpaya doğru rahatça hareket edebilirler. H 2 O 2, mine dentinin interprizmatik substansına diffüze olup, pigmentleri okside ederek etki gösterir ve böylece pigmente olan C halkaları açılarak daha açık renkli alkol gibi OH gruplarına dönüşür. Kimyasal formülü Ca(NH 2 ) 2 H 2 O 2 olan karbamid peroksitler de sözü edilen oksitleyici ajanlardan birisidir. Doku ve tükürük ile temas edince hemen dekompoze olarak H 2 O 2 ve üreye ayrışan karbamit peroksit daha sonra ürenin amonyak ve karbondioksite, H 2 O 2 nin ise oksijen ve suya ayrışmaktadır (100). Beyazlatmada aktif kısım H 2 O 2 dir. Üre ise solüsyonun ph'nı artırıcı özelliğe sahip bir antiseptiktir. Bu özelliği ile üre tedavinin ilk beş dakikasında mine demineralizasyonu için kritik bir noktaya ulaşan gerek tükürük ph'ı ve gerekse plak içindeki ph'ı yükselterek en az iki saat süre ile bazik bir ortam oluşmasına ve demineralizisyonun önlenmesine yardımcı olur (101,102). 19

Gece koruyuculu vital diş beyazlatma tekniği, diş hekimi koltuğunda oturma süresini azalttığı, kullanım kolaylığını beraberinde getirdiği için konvansiyonel yöntemlerde hasta için söz konusu olan riskleri de ortadan kaldırmıştır (102). Gece koruyuculu vital diş beyazlatma ofis beyazlatma ile birlikte kombineolarak uygulandığında daha kısa sürede daha başarılı sonuç alınır (102). 3.2.1.1. Tekniğin Uygulanma Şekli Gece koruyuculu vital diş beyazlatma tedavisinin büyük kısmı hasta tarafından evde gerçekleştirildiği için hekimin üzerine düşen görev doğru endikasyonu koymak ve bu tür tedaviye cevap verebilecek bir renklenme olup olmadığına karar vermektir. Hastanın uygun dental ve medikal anamneze sahip olduğuna karar verdikten sonra tedaviye başlanır (102). Muayene randevusundan önce hastaya tedaviyi tanımlayan yazılı bir metin bilgilendirmek amacıyla verilir. Bu metin, hastanın iznini, işlem hakkında gerekli bilgileri ve diğer tedavi seçeneklerini içermelidir (102). Dental anamnez alınarak, renklenmenin ortaya çıkışı ve muhtemel sebebi (travma gibi) ve zamanla renklenmede oluşan değişiklikler tespit edilmelidir. Önceden beyazlatma tedavisi uygulanmışsa bunun karakteri ve başarılı olup olmadığı araştırılmalıdır. Başarılı şekilde protez taşımayı engelleyen temporamandibuler eklem problemleri gibi diğer dental durumlar teşhis edilmelidir. Dental muayene renklenmenin muhtemel sebebini tespit etmeye yönelik olmalıdır. 20

Renklenme; tetrasiklin, kalıtımsal sebepler, yaş, çürük, renklenmiş restorasyonlar, internal rezorbsiyon gibi ekstrensek renklenmeler veya devital bir diş nedeniyle ortaya çıkabilir. Eğer renklenme beyazlatma ile tedavi edilebilecek şekilde ise estetik restorasyonların varlığı, okluzal kontaktların lokalizasyonu, bruksizm belirtileri, dişlerin kesici kenarlarının translüsentliği, genel doku sağlığı ve ağız durumu tespit edilmelidir (102). Periapikal patolojileri, pulpa odasındaki boyut farklılıklarını, kök uzunluklarını, çürükleri ve dişlerin genel durumlarını değerlendirmek için ön dişlerin radyografisi alınmalıdır (102). Dental konsültasyon, tedavinin memnunluk verici olarak nitelendirilebilmesiiçin hastanın ne gibi beklentilere sahip olduğunu içermelidir (102). Renk değiştirmeyecek restorasyonlar tespit edilmeli, bunlar tedavi sonunda yenilenmelidir (102). Yumuşak doku ve periyodontal muayene yapılmalıdır (13). Dişler hassasiyet açısından değerlendirilmelidir (102). Dişlere ait başlangıç rengi bir skala yardımıyla tespit edilir. Skalanın dagörüldüğü alt ve üst dişlere ait başlangıç fotoğrafları çekilir (102). Tedavi edilecek diş kavislerinin aljinat ölçüsü alınır. Bir kavis tedavi edilirken diğeri kontrol için bırakılır. Eğer tedavi başarısız olursa diğer kavse tedaviye başlanmaz. Eğer başarılı ise diğer kavis basarı derecesini ölçer (102). Ölçü alınmasını takiben gece koruyuculu plağı hazırlamak üzere alt ve üst çeneye ait alçı modeller elde edilmelidir. Elde edilen alçı modeller 21

üzerinde dişlerin vestibül yüzlerinde ışınla sertleşen rezin materyal yardımıyla beyazlatma materyali için rezervuar görevi görmesi amacıyla 0.5-1 mm kalınlığında boşluklar oluşturulur. Oluşturulan bu boşlukların dişeti seviyesinden 0.5 mm uzakta sonlanmasının yanı sıra okluzal ile kesici kenarlara taşmamasına da özen gösterilmelidir. Porselen kuron taşıyan dişler gibi beyazlatılmayacak dişler için rezervuar hazırlanmasına gerek yoktur (102). Daha sonra alt ve üst çene için alçı modellerden birer plak hazırlanır. Bu işlem için kullanılan üç tür plak vardır. Süngerli plaklar, vakumla hazırlanan ve kaynar suya atıldıktan sonra ağza adapte edilen plaklardır. Süngerli plaklar solüsyonların ağıza tatbikleri için önerilmektedir. Çünkü sünger kısım solüsyonu emerek ajanın diş yüzeyine daha uzun süre temasını sağlamaktadır. Ancak günümüzde kullanılan beyazlatma solüsyonlarının son derece viskoz olması nedeniyle dişe tutunmaları da son derece güçtür. O nedenle sünger kısma gereksinim yoktur. Ayrıca plağın içerisindeki süngerin varlığı oklüzyonda uyumsuzluğa yol açabilmekte ve özellikle gündüz kullanımda estetik olmayan bir görünüme yol açmaktadır. Kaynar suya atılıp ağza adapte edilen tipte ise ağız mukozasını yakma söz konusudur. Kolelerde tam bir uyum sağlamak mümkün olamamaktadır. Bu uyumsuzlukta beyazlatma ürününün dişetine sızmasına neden olacak ve uykuda kullanım güçleşecektir. Sayılan bu olumsuzluklardan dolayı gece koruyuculu vital diş beyazlatmasında asıl tercih edilen plak türü ise vakumla hazırlanan yaklaşık 1 mm kalınlığındaki yumuşak vinil plaklardır. Plak dizaynı iki şekilde olabilir. Plak ya dişetine 2-3 mm taşacak şekilde ya da dişetinden 22

0.5 mm uzakta sonlaşacak şekilde ve interdental papilleri serbest bırakır tarzda eğri makasla kesilerek kısaltılır. Scalloping olarak adlandırılan bu işlem sayesinde plağın dişetine taşmasına engel olunur. Plağa ait kole hizasındaki ufak tefek uzunluklar ve adaptasyon bozuklukları bir ispirto ocağı yardımıyla telafi edilebilmektedir (13). Ancak büyük bir hata ve uyumsuzluğun varlığı durumunda plağın hazırlanma işlemi tekrarlanmalıdır (102). Travmaya bağlı olarak renklenmiş ancak vitalitesini koruyan tek dişte renklenme olduğu durumlarda eğer ağız içindeki diğer dişlerin renginden hastamemnunsa sadece renklenmenin görüldüğü dişe plak hazırlanabilir (102). Plak ağıza yerleştirilerek yumuşak doku uyumuna bakılır, sınırlar kontrol edilir ve hastaya dudak ve yanaklarını oynatması söylenerek rahatsızlık veren kısımlar kısaltılır. Eğer kullanım sırasında hastada bulantı yapıyorsa plaklar distallerinden kısaltılır ve molar dişler plağın dışında bırakılabilir. Yine hastanın eklemlerinde ağrı varsa plak sadece ön dişleri kapsayacak şekilde hazırlanıp diğer dişlere denk gelen kısımlar kesilebilir ve hastanın plağı kullanım süresi uzatılabilir ya da sadece gündüz kullanımı sağlanabilir (102). Hastaya tedavi ile ilgili önerileri yazılı şekilde vermek gereklidir. Her tedavi öncesinde dişler fırçalanmalı ara yüzler diş ipi ile temizlenmelidir (102). Beyazlatılacak her diş için plaktaki uygun boşluğa yaklaşık 2 mm çapında viskoz beyazlatma materyali enjekte edilmelidir ve enjekte edilen 23

miktar bir fırça yardımıyla özellikle dişlerin vestibül yüzlerine denk gelecek şekilde plak içerisine yayılmalıdır (102 ). Plak ağız içine yerleştirildikten sonra plağın kenarından taşan kısımlar hemen bir pamuk yardımıyla dişetinden uzaklaştırılmalıdır. Plak ağızda iken ağız çalkalanmamak ve hiçbir şey yenip içilmemelidir (102). Tedavi süresince kahve, çay, kola, renklendirici meyve suları, kırmızı şarap ve sigara kullanılmamalıdır. Çünkü hidrojen peroksidin minenin permeabilitesini arttırmasının bir sonucu olarak mine tedavi süresince ve tedaviden sonra iki hafta boyunca renk ataklarına açık durumdadır (102). Yan etkilerin ortaya çıkması ve hastaya aşın rahatsızlık vermesi halinde tedaviye birkaç gün ara verilmeli, günlük kullanım süresi kısaltılarak tedavi süresi uzatılmalıdır (102). Genelde hastalara iki haftalık tedavi süresince plağın gece kullanımı önerilmektedir. Gece kullanımı sayesinde kullanım kolaylığı sağlamakta günlük yaşamı en az etkimektedir. Hızlı etki beklendiğinde geceye ek olarak gündüzde kullanımı önerilmelidir. Ayrıca bruksizm olan hastalarda plağın delinme tehlikesine karşı gündüz kullanımı önerilmelidir (102). Genç hastalarda remineralizasyonu arttırmak amacıyla %1.1'lik nötral sodyumflorit uygulanması önerilmektedir. Genç hastalar 7 ile 14 gün süre ile nötral sodyum floriti beyazlatma ürününün kullanıldığı biçimde plaklar içerisinde dişlerine tatbik ederek kullanabilirler. Tedavi sırasında diş hassasiyetinden yakınan hastaların tedavi sonrasında da devam ediyorsa bu hastalara da flor tatbiki önerilmelidir (102). 24

Hastanın tedavi sonunda muayenesi yapılır. Başlangıçta skala ile saptanmış olan renk ile tedavi sonrası kazanılan renk karşılaştılır. Hastanın bitiş fotoğrafları alınır. Hastada gelişen yan etkilerin boyutuna göre flor tatbikine karar verilir (102). 3.2.1.2. Gece Koruyuculu Vital Beyazlatma Tekniğinin Avantajları Uygulama kolaylığı Kullanılan materyalin güvenirliliği Diğer tekniklere göre ekonomik olması Genel olarak tüm sosyo-ekonomik sınıftan bireylerin yararlanabilmesi Basarı yüzdesinin yüksek olması Tedavi sırasındaki doku yanığı ve duyarlı dişler gibi yan etkilerin daha az olması Tedavi süresince dişlere asit uygulaması, herhangi bir aşındırma veya mekanik müdahalede bulunulmaması 3.2.1.3. Gece Koruyuculu Vital Beyazlatma Tekniğinin Endikasyonları Yaşa bağlı olarak gelişen renklenmeler Kromojenik gıdalara bağlı renklenmeler Genetiksel renklenmeler Travmaya bağlı tek diş renklenmeleri Hafif tetrasiklin vakaları Florozis vakaları 25

3.2.1.4 Gece Koruyuculu Vital Beyazlatma Tekniğinin Kontrendikasyonları varlığında Gece koruyuculu plak takılmasına engel olacak TME problemlerinin Kullanılan peroksit ve plastiklere karşı duyarlı kişilerde Süt veren anneler ve hamilelerde Okronozisi, thalasemia ve eritroblastozisfetalisli kişilerde 10-14 yaşın altındaki küçük hastalarda Süt dişlerinde 3.2.2. Office Bleachig 3.2.2.1. Power Bleaching Tekniği Termofotokatalitik yöntem olarak da adlandırılır. Vital dişlerin ofiste yapılan beyazlatmasında her ne kadar kostik kimyasallar kullanılsa da, kontrolün tamamen diş hekiminde olması, yumuşak dokuların işlemden korunabilmesi ve dişlerin daha kısa sürede beyazlatılması gibi avantajları vardır (105). Vital dişlerin ofiste beyazlatılma yöntemleri çok iyi bir rubber-dam izolasyonu ve hasta kontrolü gerektirir. Hastanın dudaklarına ve dişetine rubber dam uygulaması öncesi vazelin veya kakao yağı sürülmelidir. Bu yöntem yumuşak dokuların beyazlatma materyalleri ile istenmeyen temaslarında oluşabilecek zararlı etkilerden korunmalarını sağlar. Ön bölge dişleri, bazen birinci küçük azılar da dahil olmak üzere, yumuşak dokuların retraksiyonu ve dişlerin çevresinde iyi bir izolasyon sağlanması için rubber- 26

dam izole edilmelidir. Rubber damın örtücülüğü, mumlu diş ipi, ölçü maddesi veya vernik uygulaması ile garantilenir. Işıkla sertleşen rezin bazlı materyallerin uygulanması ile de izolasyon sağlanabilir, ancak bunlar geleneksel rubber dam uygulaması kadar koruma sağlamaz. Bu teknikte dişlerin %37 lik fosforik asit ile asitlenmesi önceden önerilen bir yöntemdir, fakat günümüzde gereksiz olduğu düşünüldüğünden dolayı uygulanmamaktadır (107). Ofiste yapılan beyazlatma tedavisinde kullanılan ürünlerin çoğu pat veya jel şeklinde, çoğunlukla %30-35 oranında hidrojen peroksit içerir. Ticari olarak satılan beyazlatma ürünlerine, oksidasyon reaksiyonunu hızlandırmak için sıklıkla metal iyonu serbestleyen veya alkalenleştiren maddeler ilave edilmektedir. Diş hekimi, hidrojen peroksit içeren pat veya jeli dişler üzerine uygular. Hasta, dudak ve dişetinin rubber damdan sızan beyazlatma materyali sonucu oluşabilecek yanmasına karşı uyarılır ve bu durum gerçekleşirse tedavi sonlandırılır (105). Tedaviye başlamadan önce, yumuşak dokuları korumak için dişler rubberdamle izole edilmelidir. Tek dişe uygulanacak tedavilerde pamuk rulolar veya ışıkla sertleşen rezinler de bu iş için yeterlidir. Dişlerde gerçekleşebilecek herhangi bir reaksiyonun hekim tarafından gözlenmesi ve önlem alınabilmesi için dişler uyuşturulmamalıdır. Eğer tedaviye başladıktan sonra hasta gingival dokularındaki hassasiyetten şikayet ederse rubber dam çıkarılır, dişler suyla güzelce yıkanır ve kenarlardan sızan peroksit materyali nötralize edilir. Tedavi genelde 45-60 dakika sürer ve 1-6 seanstır. Çoğu hastada ortalama 3-4 seansta maksimum beyazlama sağlanabilir (108). 27

Mine asitlendiği için, tedaviden sonra dişlerin cilalanması ve flor uygulanması gerekebilir (105). Işık tek başına beyazlatma etkisini artırmaz, fakat, ısı oluşturmak amacıyla ışık kullanımı, hidrojen peroksit reaksiyonunu hızlandırarak tedaviyi termokatalitik etki ile kolaylaştırabilir. Ancak ısı oluşturması amacıyla ışık kullanımı dişte dehidratasyona neden olabilir. Dehidrasyon hem hassasiyeti artırır, hem de hızlı bir beyazlatma sağlayarak gerçek beyazlatma sonucuna ulaşmayı zorlaştırır. Tedavinin bitiminde, dişhekimi dişleri yıkar, rubber dam izolasyonunu uzaklaştırır ve hastayı olabilecek hassasiyete karşı uyarır. Hassasiyet olabileceği düşünülüyorsa hastaya nonsteroid, antienflamatuar analjezikler önerilir (105). 3.2.2.2. Çift Aktivasyonlu Beyazlatma Tekniği Bu sistem, hem ışık hem de kimyasal aktivasyon için formüle edilmiştir. Kimyasal aktivatör olarak görev yapan ferröz sülfat ile 7-9 dk içerisinde ağartma işlemi tamamlanır. Işık aktivatörü olarak görev yapan manganez sülfatın ise ağartma işlemini hızlandırıcı etkisi vardır. Bu teknikte % 19-35 lik hidrojen peroksit kullanılır. Başlangıçta, jelin mavi-yeşil veya pembe olan rengi zamanla değişerek renksiz- beyaz hale gelir ve hekime jelin aktif halinin bittiğini gösterir ve böylece jel diş üzerinde minimum sürede kalarak maksimum etki sağlar (109). Bu teknik uygulanarak yapılan bir araştırmada her seans sonucu yarım ile iki ton arasında renk değişikliği olduğu, bir ile üç seans arasında ise istenen sonucun alındığı bildirilmiştir (110). 28

3.2.2.3. McInnes Tekniği Florozis vaklarında uygulanabilir. Ağartma solüsyonu 1ml %36'lık hidroklorik asit,% 30'luk hidrojen peroksit ve 0,2 ml anestezik eterin karıştırılması ile elde edilmiş köpüren mavimsi bir karışımdır. Solusyon ağartılacak bölgelere pamuk ile 3-5 dk uygulanır. Daha sonra ikinci bir uygulama yapılabilir. Ağartılmış bölgeler yıkanır, polisajlanır ve sodyum hipokloritle nötralize edilir. Bu yönteme çok benzeyen modifiye McInnes tekniğinde ise dişlere %35'lik hidrojen peroksit uygulanır. Dişler hidroklorik asit ile pomzaya bulanmış polisaj diskleriyle aşındırılır. Son olarak tekrar %35'lik hidrojen peroksit ve ağartma lambası 5 dakika uygulanır (108). 3.2.3. Aşındırma Yöntemleriyle Ağartma 3.2.3.1. Mikro-Abrazyon Tekniği (Asit-AbrazyonTekniği): Hidroklorik asidin abraziv ajanlarla birlikte renklenmiş diş yüzeyine uygulanmasına dayalı bir beyazlatma tekniğidir. Güçlü bir dekalsifikasyon ajanı olan hidroklorik asit, abraziv ajanlarla birlikte kullanıldığında renklenen bölgeyle birlikte normal renge sahip diş dokusunu da dekalsifiye eder ve uzaklaştırır. Asit-pomza karışımının bir tahta çubukla diş yüzeyine 5 sefer 5 saniyelik sürelerle uygulanması sonucu mine kalınlığının %11 inin uzaklaştığı görülmüştür (96). Minenin %25-30 unun kaybının klinik olarak kabul edilebilir olduğu rapor edilmiştir (96,97). Mine yüzeyine uygulanan hidroklorik asidin pulpaya penetre olmadığı var sayılmaktadır. Asit, dentine penetrasyonu 29

engelleyen kalsiyum veya fosfor tuzları oluşturabilmektedir. Ayrıca bu tuzlar, asidi nötralize edebilir (96,97). Mikro-abrazyon tekniğinin klinik uygulamasında bu tekniğin dişlerinde ısı değişimleri ve asidik içeceklere karşı hassasiyet bulunan koopere olunamayan hastalarda kontrendike olduğu unutulmamalıdır. Beyazlatılacak dişe rubber-dam uygulanır. Derin bir kapta %36 lık hidroklorik asit eşit miktarda distile su ile karıştırılarak %18 lik hidroklorik asit solüsyonu hazırlanır. Bu solüsyon hazırlanırken her zaman asit suya katılmalıdır. Suyun aside eklenmesi, iki sıvının karışması sırasında oluşan ekzotermik reaksiyon sonucu sıçramaya sebep olabilir. Pomza, asit solüsyonuna eklenerek ince kıvamlı bir karışım oluşturulur. Sodyum bikarbonat ve su karıştırılarak başka bir solüsyon hazırlanır. Sodyum bikarbonat solüsyonu, sıçrayan asidin nötralize edilmesi amacıyla rubberdamın üzerine yerleştirilir. Asit-pomza karışımı bir tahta dil basacağı ile mine yüzeyine uygulanır. Fazla solüsyon, bir pamuk tampon yardımıyla bölgeden uzaklaştırılır. Asidin, herhangi bir dönen aletle yüzeye uygulanması, sıçramaya sebep olacağı için kesinlikle kontrendikedir. Karışım, dil basacağına uygulanan basınçla mine yüzeyine iyice yayılır. Asidin diş yüzeyine temas süresi 5 saniyeyi geçmemelidir. Diş yüzeyi 10 saniye suyla yıkanır ve su, cerrahi aspiratörle çekilir. Minedeki aşınma miktarı kontrol edilir ve diş tükürükle ıslatılarak oluşan renk değişikliği değerlendirilir. Renk değişimi istenen düzeyde değilse asit uygulamasına devam edilir fakat uygulama sayısı beşi geçmemelidir. incegrenli florürlü profilaksi patı ve süper ince grenli alüminyum oksit kompozit parlatma diskleri yardımıyla diş parlatılır. 4 dakika süreyle %1.1 lik nötral florür jeli diş yüzeyine uygulanır. 30

3.2.3.2. Makro-AbrazyonTekniği Lokalize, yüzeysel white spot lezyonları veya diğer yüzeysel renklenme ve defektlerin uzaklaştırılması amacıyla kullanılan bir diğer yöntemde makro-abrazyon yöntemidir. Bu yöntemde aeratöre akılan ince grenli elmas kompozit bitirme frezleri ile defekt uzaklaştırılır. Dişe geri dönüşü olmayan zararların verilmemesi amacıyla işlem çok az basınçla gerçekleştirilmelidir. Renkli bölgenin uzaklaştırılmasını takiben yüzey bir lastik yardımıyla parlatılır (91). 3.2.4. Diş Macunları ile Beyazlatma Bu tür macunlarda %0,5-0,7 karbamit peroksit veya kalsiyum peroksit bulunur. Aslında bunlar ağartma tedavilerine yardımcı olarak tasarlanmışlardır (118). Piyasada diş beyazlatıcı macun adı altında sadece boya maddesi içeren (titanyum dioksit) macunlar dişleri ağartmaz sadece boyar ve beyaz olarak gösterir (118). Bunların dışında eksternal boyanmaları mekanik abrazyon yolu ile kaldıran diş macunları da mevcuttur (118). 3.2.5. OTC (Over the Counter) Ağartma Ürünleri OTC ürünleri, kozmetik ürünler gibi doğrudan tüketiciye sunulan ürünlerdir. Tüketicilerin diş hekimine danışmadan bilinçsiz olarak bu ürünleri kullanması sakıncalıdır. Bu ürünlerde kit içerisinde verilen termoplastik kaşık hasta tarafından kaynar suda bekletilip yumuşatıldıktan sonra dişlere uyumlandırılır. Bu şekilde uyumlandırılan plağın ağız içindeki uyumu son derece kötü ve zararlı olabilir. Başka bir OTC ürününde ise dişler sitrik asit 31

veya asetik asit gibi zayıf asitler ile 15 sn çalkalanır ve %3-6 'lık hidroje peroksit ile ovuşturulur. Daha sonra titanyum dioksitli boya pastaları ile dişler 30 sn fırçalanır. Bu tür pastalar son derece abraziv olup dişlerde erozyona sebep olurlar (118). 32

4. DEVİTAL DİŞLERDE BEYAZLATMA TEKNİKLERİ 4.1. Devital Dişlerde Beyazlatma Teknikleri 4.1.1. İntrakoronal Ağartma 4.1.1.1.Termokatalitik Teknik Bu teknikte hem kavitenin içi hem de dışı %35'lik H 2 O 2 ile doyurulmuş pamuk peletlerle kaplanır. 60-70 C'lik ısı veren ışık kaynakları ile 5-10 dakikalık sürelerle ışık verilir. Renklenmenin ağırlığına göre en az 3 seans yapılmalıdır. Seanslar aasında iki haftalık bir süre bulunmalıdır. Bu yöntem bugün çok fazla kullanılmayan bir yöntemdir. Bu teknikte kavite içine uygulama yapılacaksa ısıtılmış bir enstrümanın pamuk peletle temas ettirilmesi ile oksijen buharlaşması meydana gelir. Bu da dentin kanallarına girerek hızlı bir beyazlatma sağlar (103,104). 4.1.1.2. Walking-Bleaching Tekniği Beyazlatma patı %35 lik perhidrol/superoksol, sodyum perborat veya boraks içeren pat 24 veya 48 saat boyunca pulpa odasına bırakılır. Yeterli ağartma sağlanmazsa 4-7 gün içerisinde tekrarlanır. Olası bir sızıntıyı önlemek için geçici dolgu maddesi olarak cavit kullanılmaz (118). 4.1.1.3. Jel Teknikleri H 2 O 2 ve karbamid peroksit beyazlatma jellerinin pulpa odasına yerleştirilmesi ile uygulanan metodlardır. %10'luk karbamid peroksit jelleri pulpa odasında 1-2 gün bekletilerek Walking-Bleaching tarzında kullanılır. Ya da jel üzerine halojen ışık tutularak (foto katalitik aktivasyon) beyazlatmayı hızlandıncı etki yapılır. Bu tür beyazlatmalar ofis-bleaching sistemine girer. 33

Hasta evde yapamaz. Işık verildiğinde rengi maviden beyaza değişerek aktif maddenin bittiğini gösteren jeller de vardır (103,104). 4.1.2. Ekstrakoronal Ağartma Hidroklorik asit ve hidrojen peroksit içeren pat renklenmiş bölgeye dıştan uygulanır. Devital ağartma tedavilerinin en önemli komplikasyonu servikal eksternal kök rezoprisyonudur. Bunun nedeni, internal kullanılan hidrojen peroksitin dentin kanalları ve yan kanallar yoluyla periodontal membrana ulaşarak iltihabi bir reaksiyon başlatmasıdır. Hidrojen peroksitin asidik ph'ı osteoklastik aktivasyonu başlatır ve rezorpsiyona neden olur. Bu yüzden hidrojen peroksitin kanal dolgusu içine penetre olması kaide ile önlenmelidir. Ayrıca devital ağartma tedavisinin son seansıda pulpa odasına kalsiyum hidroksit patı yerleştirlerek asidik ph'ı alkalen ph'a çevirmeli ve böylelikle osteoklastik aktivite önlenmelidir (108). 4.2. Devital Beyazlatma Yöntemlerinde Uyulması Gereken Genel Kurallar Operasyon öncesi renklenmenin fotoğraf ile tespit edilmesi, Klinik ve radyolojik muayenenin yapılması, Endodontik tedavinin doğru ve uygun şekilde yapılması, Rubber-dam yerleştirilmesi, Mekanik olarak plak temizliği yapılması, Lingual bölgeden uygun giriş kavitesi hazırlanması, 34

temizlenmesi, Pulpa odası ve pulpa boynuzlarındaki tüm organik artıkların Gutta-Perka restorasyonunun mine-sement hizasından 1-2 mm aşağıindirilmesi, Renklenmiş dentinin yüzey tabakasının kaldırılması, Kanal girişinin 2 mm kalınlığında (mine-sement sınırında) çinkofosfatsimanı ile kapatılması, Kavite içinin alkol ile yıkanıp kurulanması gerekir. Ayrıca smear tabakasının kaldırılması için %37'lik fosforik asit ile dağlanıp yıkanarak kurutulması, Beyazlatma için kullanılacak ajanın pulpa odasına yerleştirilmesi ve üzerinin çinko-fosfat siman ile kapatılması gerekir. Arzulanan renk değişikliği sonlandıktan sonra oluşabilecek eksternal kök rezorbsiyonunu önlemek için kavite içine saf kalsiyum hidroksit yerleştirilerek 1 hafta beklenir. Daimi restorasyon mümkünse 1 ay sonra yapılmalıdır (103,104). 35

5. BEYAZLATMAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER 5.1. Beyazlatmanın Türü Çağdaş diş beyazlatma çalışmalarının çoğunluğunda hidrojen peroksit veya karbamit peroksit kullanılır. Karbamit peroksit, su ile temas edince üre ve hidrojen peroksite ayrılan ve bu iki maddenin birleşiminden oluşur. Genel olarak, hidrojen peroksit içeren ürünlerin etkinliği, karbamit peroksit içeren ürünlerle in vivo veya in vitro testler kullanılarak karşılaştırıldığında benzer hidrojen peroksit içeriği, benzer biçim ve formülasyonlar görülmüştür. Örneğin, Nathoo ve arkadaşlarınınyaptığı klinik bir çalışmada günde bir kez uygulanan %25 lik karbamit peroksit jel ile %8.7 lik hidrojen peroksit arasında iki hafta sonraki sonuçlar arasında istatistiksel önemli farklar bulunamamıştır (46). Diş yüzeyine uygulanan sodyum klorit temelli beyazlatma sistemleri de literatürlerde tarif edilmiştir, ancak herhangi bir veri bildirilmemiştir. Benzer şekilde diğer vital beyazlatma sistemlerinin etkinlikleri ana hatlarıyla literatürlerde yer almıştır. Sodyum perborat, peroksimonosülfat, peroksit artı metal katalizörler ve oksiredüktaz enzimler de vardır. Alternatif diş beyazlatma sistemleri için uzun vadeli kabul edilebilirlik ve göreceli etkinlik gereklidir, bunun için de daha fazla araştırma yapılmalıdır (43). 5.2. Konsantrasyon ve Zaman Diş beyazlatmada, peroksit içeren ürünün peroksit konsantrasyonu ve uygulama zamanı olmak üzere iki önemli faktör vardır. Örneğin, Sulieman ve arkadaşlarına (47) göre, %5-35 hidrojen peroksit içeren beyazlatma jellerinde, yüksek konsantrasyonlu olan jeller, düşük konsantrasyonlulara 36