1 / 7 1. AMAÇ: Sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonların ve çapraz bulaşmaların önlenmesi amacıyla sağlık personeli, hasta, hasta refakatçileri ve ziyaretçiler için uygun el temizliği ve eldiven kullanma yöntemlerini belirlemektir. Hastane içerisinde yüksek virulans ve çoklu ilaç direnci gösteren mikroorganizmaların hastalar arasında taşınması ve yayılmasında % 20-40 ında kaynak, sağlık çalışanlarının kirli elleridir Enfeksiyon Kontrol Önlemlerinde En Önemli Unsur El Hijyenidir 2. SORUMLULAR: Hastanedeki tüm çalışanları, hasta, hasta refakatçilerini ve ziyaretçileri kapsar. Bu talimatın uygulanması ile ilgili denetimlerden enfeksiyon kontrol komitesi ve hastane yönetimi sorumludur. 3. TANIMLAR: 3.1. NORMAL (SOSYAL) EL YIKAMA: Ellerin sabun ve su ile yıkanmasıdır. Bu tip yıkama ile kirler ve geçici mikrop florası uzaklaştırılır, kalıcı flora etkilenmez. 3.2. EL ANTİSEPSİSİ: Hijyenik (antiseptik kullanarak)el yıkama veya el ovalamayı kapsar. Hijyenik (antiseptik kullanarak) el yıkama: Riskli durumlar için (infekte hastalarla temastan sonra ve yoğun bakım ünitelerinde hasta ile temastan önce ve sonra) antiseptikler kullanılarak yapılan el temizliğidir. Kalıcı florayı etkilemekle birlikte esas amaç geçici floranın daha etkin ve kısa sürede ortadan kaldırılmasıdır. Hijyenik el ovalama: Antiseptik solüsyonla veya çabuk etkili alkolik çözeltiler ile ellerin kuvvetlice ovuşturulması ile yapılan el temizliğidir. 3.3.CERRAHİ EL YIKAMA: Cerrahi personel tarafından operasyon öncesinde geçici florayı elimine etmek ve kalıcı florayı azaltmak üzere yapılan el yıkama veya el ovmayı tanımlar. 4.UYGULAMALAR: 4.1. EL YIKAMA VE EL ANTİSEPSİSİ ENDİKASYONLARI 4.1.1 Eller görünür kirli, kontamine oldu ise ya da kan veya diğer vücut sıvılarının görünür bulaşı söz konusu ise antimikrobiyal bir sabun ya da normal sabun ve su ile yıkanmalıdır. 4.1.2 Eller görünür kirli değilse, rutin dekontaminasyon işlemi için alkol bazlı bir solüsyon ile eller ovulmalıdır. Alternatif olarak antimikrobiyal sabun ve su ile yıkanabilir. 4.1.3 Hastayla direk temastan önce eller dekontamine edilmelidir. 4.1.4 Santral intravasküler kateter yerleştirme işleminde eldiven giymeden önce eller dekontamine edilmelidir. 4.1.5 Üriner kateter veya periferik vasküler kateter yerleştirilmesi ya da cerrahi prosedür gerektirmeyen tüm işlemlerden önce eller dekontamine edilmelidir. 4.1.6 Hastanın bütünlüğü bozulmamış derisi ile temas edildiğinde (Nabız veya tansiyon alınması, hastanın kaldırılması v.b) eller dekontamine edilmelidir. 4.1.7 Vücut sıvıları, sekresyonlar, mukoza,bütünlüğü bozulmuş deri ya da yara kapamaları ile temas olduğunda, eğer belirgin bulaşma söz konusu değilse eller dekontamine edilmelidir. 4.1.8 Hasta bakımı sırasında kontamine vücut bölgesine geçerken eller dekontamine edilmelidir. 4.1.9 Cansız yüzeylerde temastan hemen sonra (medikal gereçler dahil) eller dekontamine edilmelidir. 4.1.10 Eldiven çıkarıldıktan sonra dekontamine edilmelidir. 4.1.11 Yemek yemeden önce veya istirahat odasından çıkarken eller antimikrobiyal sabun ve su ile ya da antimikrobiyal olmayan sabun ve su ile yıkanmalıdır. 4.1.12 Antimikrobiyal içeren ıslak mendiller, antimikrobiyal olmayan sabun ve su ile yıkama yerine kullanılabilir. Sağlık çalışanlarının ellerindeki mikroorganizma sayılarının azaltılmasında alkol bazlı solüsyon ile el ovma ya da antimikrobiyal bir sabun ve su ile el yıkama kadar etkin olmadıklarından, antimikrobiyal sabun ile el yıkama veya alkol bazlı solüsyon ile el ovma yerine kullanılamazlar. 4.1.13 Eller sabun ve su ile veya antimikrobiyal sabun ve su yıkanmalıdır. Bu koşulda yıkama ve durulama işlemindeki fiziki etki gereklidir, çünkü alkoller, klorheksidin, iyodoforlar ve antiseptik ajanlar sporlara karşı zayıf etkilidir. 4.2. EL HİJYEN TEKNİĞİ 4.2.1 Alkol bazlı solüsyon ile ovarak dekontaminasyon için, solüsyon bir elin avucuna alınır, iki el birleştirilerek tüm el yüzeyi ve parmaklara temas edecek şekilde kuruyuncaya dek ovulur. Ürünün ne miktarda kullanılacağına üretici firma önerilerine göre karar verilir.
2 / 7 4.2.2 Eller sabun ve su ile yıkanacağı zaman, eller önce su ile ıslatılır, üreticinin önerdiği miktarda sabun ele alınır, en az 15 saniye süre ile eller tüm yüzeyler ve parmakları kapsayacak şekilde kuvvetlice ovuşturulur. Eller su ile iyice durulanır ve tek kullanımlık havlu ile kurulanır. Musluğu kapatmak için havlu kullanılmalıdır. 4.2.3 Antimikrobiyal olmayan sabun kullanılacağı zaman sıvı, kalıp, yaprak ya da toz halindeki düz sabunlar kullanılabilir. Kalıp sabun kullanıldığında köpüğün akabileceği sabun kapları ve küçük sabun kalıpları tercih edilmelidir. 4.2.4 Sağlık hizmet birimlerinde birden fazla kez kullanılabilen asma veya rulo tipi kumaş havlu kullanılmamalıdır. 4.3 CERRAHİ EL ANTİSEPSİSİ 4.3.1 Cerrahi el antisepsisi için, fırçalamaya başlamadan önce saat, yüzük ve bileklikler çıkarılmalıdır. 4.3.2 Tırnak altındaki artıklar, bir tırnak temizleyici yardımıyla akan suyun altında temizlenmelidir. 4.3.3 Cerrahi prosedür öncesinde eldiven giymeden önce antimikrobiyal sabun veya kalıcı etkili alkol bazlı solüsyon ile el ovarak cerrahi el antisepsisi sağlanmalıdır. 4.3.4 Antimikrobiyal sabun kullanarak cerrahi el antisepsisi sağlanacağı zaman el ve tüm önkol üreticinin önerdiği süre boyunca fırçalanmalıdır. Bu süre genellikle 2-6 dakikadır. Daha uzun süre ile fırçalama gereksizdir. 4.3.5 Kalıcı etkili alkol bazlı solüsyon ile el ovularak cerrahi antisepsi sağlanacaksa üreticinin önerilerine uyulmalıdır. Alkol solüsyonu uygulanmadan önce eller ve tüm ön kol antimikrobiyal olmayan bir sabun ve su ile yıkanmalı ve tamamen kurulanmalıdır. Alkol bazlı ürün ellere ve önkola uygulandıktan sonra, steril eldiven giymek için tamamen kuruması beklenmelidir. 4.4. ELDİVEN KULLANIMI İLE İLGİLİ GENEL KURALLAR 4.4.1 Eldiven çapraz bulaşmaları (sağlık personelinin elinden hastalara ve steril malzemelere, hastadan sağlık personeline yada sağlık personelinin eliyle hastadan hastaya ) önlemek için giyilir. Bununla birlikte eldiven bulaşma riskini tamamen kaldırmaz. Bu nedenle eldiven el yıkama yerine kullanılmamalıdır. Eldiven giymeden önce ve eldiveni çıkardıktan sonra eller mutlaka yıkanmalıdır. Bulaşma riskinin fazla olduğu durumlarda çift eldiven giyilebilir. 4.4.2 Hastadan bir başka hastaya geçerken ayrıca aynı hastanın kontamine bir bölgesiyle temastan sonra başka bir bölgeye temastan önce eldiven değiştirilmelidir. 4.4.3 Sağlık personelinin elinde kesik, çizik ve çatlaklar olduğunda rutin işlemler sırasında da kendini korumak için eldiven giyilmelidir. Eldiven giymeyi gerektiren aktivite sonunda eldiven çıkarılarak eller yıkanmalıdır. Aynı eldivenle asla iki farklı girişimde bulunulmamalıdır. 4.4.4 İzolasyon odaları, girişimler ve diğer uygulamalarda eldiven kullanım ilkeleri ilgili talimatlarda belirtilmiştir. 4.4.5 Hangi durumlarda eldiven kullanılır? Sağlık personelinin tedavi hazırlığı ve uygulaması sırasında (enjeksiyon, kan alma vs) Aynı hastanın kontamine bir bölgesiyle temastan sonra, başka bir bölgeye temas etmeden önce ve hastadan başka bir hastaya geçerken Sağlık personelinin elinde kesik, çatlak, çizikler olduğunda tüm işlemler sırasında Ellerin kan, dışkı, idrar ve diğer vücut sıvılarıyla kontaminasyon olasılığı öncesinde Elektif aseptik uygulamalardan önce ve sonra (küçük girişimler, pansuman, kan, kültür, invaziv girişimler vs) Acil aseptik girişimlerden önce
3 / 7 4.5. SOSYAL EL YIKAMA, EL ANTİSEPSİSİ, CERRAHİ EL ANTİSEPSİSİ VE ELDİVEN KULLANIMI El Yıkama Hijyenik El Yıkama Hijyenik El Ovalama Cerrahi El Antisepsisi Eldiven Kullanımı El antis epsi si Klinik çalışmalara başlarken ve bitiminde * * Eller gözle görülür şekilde kirlendiğinde * Bir hastadan diğerine geçerken * * * * * Ellerin kan, dışkı, idrar ve diğer vücut sıvıları ile yoğun kontaminasyon olasılığı öncesinde * Eller kan, dışkı, idrar ve diğer vücut sıvıları ile yoğun kontaminasyon olduktan hemen sonra * * İmmun sistem yetmezliği (YBÜ, nötropenik, yenidoğan) olan hastalara temastan önce * * Eller temiz görünse bile hastalara fiziksel temas sonrasında * * * Elektif aseptik uygulamalardan önce ve sonra(küçük girişimler, pansuman, kan, BOS kültür örneği alma, invaziv girişimler vs) * * * * * Acil aseptik girişimlerden önce * * * Acil aseptik girişimlerden sonra * Cerrahi operasyon öncesi * * * Yemekten ve yemek servisinden önce * Tuvalete girmeden önce ve çıktıktan sonra * * Her seçenek birbirinin alternatifidir, birini uygulamanız yeterlidir ** Her hastanın klinik örneği bulaşıcı kabul edilmeli, örnek alırken ve çalışırken mutlaka eldiven kullanılmalıdır. 4.6. EL ANTİSEPSİSİ İÇİN KULLANILAN ÜRÜNLER VE ÖZELLİKLERİ 4.6.1 Sabun Sabunlar sodyum yada potasyum hidroksitin yağ asidi esterlerinden oluşan deterjan bazlı maddelerdir. Kalıp sabun formunun yanı sıra, sıvı yada kağıt gibi ince formlarda da tek kullanımlık şekillerde temin edilebilir. Temizlik özelliği deterjan özelliğine bağlıdır ve deriden kirleri ve organik maddeleri uzaklaştırır, bu esnada bakterilerinde bir kısmı uzaklaştırılmış olur. Sabunun gram negatif bakterilerle kontamine olması bulaşta rol oynayabilir. 4.6.2 Alkoller Alkolün su içerisindeki dilusyonlarının konsantre solüsyonlarından daha güçlü bakteriyostatik olduğunu gösterilmiştir. Çeşitli çalışmalarda % 50-70 lik alkol içeren solüsyonların eldeki bakterileri öldürmek ve inhibe etmek konusunda son derece etkili olduğunu ispatlamıştır. Günümüzde el yıkama antiseptiği olarak alkollü ürünler kullanılmaktadır. Alkoller mikroorganizmalarda hücre proteinlerini denatüre ederler. Gram pozitif (MRSA ve VRE dahil) ve Gram negatif mikroorganizmalara, Mikobakterilere, Funguslara ve HSV, HIV, Influenza virus, RSV, HBV, Adeno, Rota ve Rhino viruslar gibi çeşitli viruslara karşı güçlü inhibitör etkinliğe sahiptirler. Özellikle zarflı viruslar alkole oldukça duyarlıdır. Ethanol, isopropanole göre viruslar üzerine daha etkilidir. Bakteri sporlarına karşı etkili değildir. Alkol hızlı aktivite gösterir. Alkolle 15 saniyede yaratılan bakterisidal etkinlik diğer antiseptiklerle 1 dakikada, 1 dakikada yaratılan etkinlik ise 4-7 dakikada sağlanabilir.
4 / 7 El antisepsisi amacı ile 3 alkol kullanılmaktadır. 1. ethanol, 2. n-propanol 3. isopropanol dür. Bunlar tek yada ikisi kombine edilerek kullanılabilirler. Alkollerin % 50-80 lik dilüsyonları kullanılır. Daha yüksek konsantrasyonlarda su oranı düştüğü için denatürasyon özelliği dolayısıyla da etkisi azalır. Ethanol ise % 70 lik dilüsyonları ile kullanılır. Uygulama süresi amaca göre 20 saniye ile 1 dakika arasında değişir. Miktar tüm eli ıslatacak kadar olmalıdır. Düşük miktarlarda (0.2-0.5) alkol uygulanması, sabun ve su ile yıkamadan daha etkili değildir. Bu az miktarda alkol emdirilmiş kağıt mendiller içinde geçerlidir. Alkolden sonra tekrar el durulama ve silme işleminin olmaması suya bağlı kontaminasyon riskini, lavabo gerekliliğinin ortadan kalkması ek zaman ihtiyacını, silme işleminin olmaması da deride travmaya bağlı irritasyon ve kontaminasyon riskini ortadan kaldırmaktadır. Kullanımı sınırlandıracak yan etkileri yoktur. Ellerde kuruluk ve dermatit oluşturma riski su ve sabunla yapılan yıkamalardan çok daha düşüktür. Cilt kuruluğunu önlemek için alkolik antiseptiklere ilave edilebilecek % 1-3 oranındaki gliserin gibi, yumuşatıcılar hem kurumayı önler hem de alkolün daha yavaş uçarak elde daha uzun süre kalmasını sağlar. ALKOLÜN YANICI OLMASI NEDENİYLE KULLANILIRKEN VE DEPOLANIRKEN DİKKATLİ OLUNMASI GEREKMEKTEDİR. YÜKSEK ISI VE ATEŞTEN UZAK TUTULMASI GEREKMEKTEDİR. Preparatın güvenli biçimde duvara monte edilmiş kutulara konulması, Kutuların alkol içeriği daha az görünecek şekilde etiketlenmesi Tüketimi hakkında uyarı eklenmesi gerekmektedir. 4.6.3 Chlorhexidine Chlorhexidine glukonate bir katyonik bisbiguaniddir. Bakterilerde hücre duvarını yıkar ve sitoplazmada prespitasyona yol açar. Geniş spektrumlu bir ajan olup gram pozitif bakterilere karşı iyi aktivite gösterir % 0.5-1 oranında chlorhexidine ilave edilmiş alkol bazlı preparasyonlar yalnız başına alkole göre anlamlı derecede etkindir. Tarif edildiği şekilde kullanılırsa oldukça güvenlidir. % 1 ve daha yüksek konsantrasyonlarda göze temas ettiğinde konjonktivite neden olabilir. Ciltte % 4 ün üzerindeki konsantrasyonlar irritasyona neden olabilir. Gerçek alerjik reaksiyon oranı düşük olsa bile, aşırı duyarlılığı olan kişilerde dikkatli kullanılmalıdır. Chlorhexidine nin antimikrobiyal etkisi kan da dahil olmak üzere organik maddelerden çok fazla etkilenmez. Ancak sabun, inorganik anyonlar, noniyonik surfaktanlar, anyonik içerikli el kremlerinden olumsuz etkilenirler. Aktiviteleri ph 5.5-7.0 arasında maksimumdur. Bu nedenle farklı cilt ph sına sahip kişilerde aktivite de farklı olabilir. Bakteriler arasında direnç gelişimi çok nadirdir. 4.6.4 Hexachlorophene Hexachlorophene bir klorlanmış bisphenoldür. Nispeten toksik yan etkileri nedeni ile sık kullanılmayan bir üründür. Yüksek konsantrasyonlarda hücre membranlarını tahrip eder ve sitoplazmayı presipite eder. Daha düşük konsantrasyonlarda ise sadece esansiyel enzimlerin yapısını ve aktivitesini bozarlar. Genel olarak bakteriyostatik etkinliğe sahiptir. S. aureus ve diğer Gram pozitif bakteriler üzerine çok etkilidir, Gram negatif mikroorganizmalara, funguslara ve mikobakterilere karşı daha az etkindir. Su içerisinde % 3 lük dilüsyonları kullanılmaktadır. Aktivitesi yavaştır. Bu nedenle birkaç kere ve 2-3 dakika gibi uzun süreli kullanılması önerilir. Tekrarlayan kullanımlarda kümülatif etkisinden dolayı bakteri sayısını daha azaltır. Deriden absorbe olması nedeni ile bu tür kullanımlar sonucu 0.1-0.6 ppm hexachlorophene kan düzeyleri ölçülebilir. Bu nedenle bütünlüğü bozulmuş deri, müköz membranlar ve vücut banyoları için kullanılmamalıdır. üzerine az etkilidir ve ethylene-diaminetetraacetic acid (EDTA) ilavesi ile hem psödomonas lar üzerine hem de diğer patojenler üzerine etkinliği artar.
5 / 7 El ve deri antisepsisi amacı ile hazırlanmış % 0.5-3.75 konsantrasyonlarında solüsyonları mevcuttur. Düşük deri irritanıdır. Alkali ph larda etkinliği artar. Antimikrobiyal aktivitesi organik maddelerden çok az etkilenir, ancak noniyonik surfaktanlar ile nötralize edilirler. 4.7 EL HİJYEN ÜRÜNÜNÜN SEÇİLMESİ 4.7.1 Personel için iritasyon potansiyeli düşük ve etkin bir el hijyen ürünü sağlanmalıdır. 4.7.2 Sağlık personelininherhangi bir ürün ile ilgili duygu, düşünce ve cilt toleransı göz önüne alınmalıdır. El hijyeni ürünlerinin maliyeti ürün seçiminde ilk faktör olmamalıdır. 4.7.3 El hijyeni için ürün seçerken üreticiden ürünün, cilt bakım ürünleri veya kurumda bulunan eldivenlerle bilinen bir etkileşimi olup olmadığı öğrenilmelidir. 4.7.4 Satın alma kararı vermeden önce, değişik firma ürünleri, dağıtıcı sistem açısından;düzgün çalıştığı ve gereken miktarda dağıtım yaptığını anlamak üzere değerlendirilmelidir. 4.7.5 Yarım sıvı sabun kabının üzerine sabun eklenmemelidir. Bu tamamlama işlemi sabunun kontaminasyonuna yol açabilir 4.7.6 Üreticilerden, losyon, krem ya da alkol bazlı el antiseptiğinin, kurumda kullanılan antimikrobiyal sabunların kalıcı etkisi üzerine etkisinin olup olmadığı bilgisi istenmelidir 4.8 TEMEL İLKELER 4.8.1 Sağlık personelinin elleri çalışma ortamında her zaman temiz olmalıdır. 4.8.2 El yıkamada amaç sadece ellerin temizlenmesi değil aynı zamanda temiz kalmasıdır., 4.8.3 El hijyeni eldiven kullanılsa da kullanılmasa da uygulanmalıdır. 4.8.4 Hasta bakımında doğrudan görev alan tüm personelin tırnakları, tırnak etini geçmeyecek uzunlukta olmalıdır. 4.8.5 Yapay tırnak, oje veya tırnak cilası kullanılmamalıdır. 4.8.6 Çalışma alanında yeterli sayıda ve uygun yerleşimli lavabo bulunmalı, musluklar kolla veya dizle kumanda edilebilmeli, sıvı sabun, losyon ve tek kullanımlık el havluları kolay ulaşılabilir şekilde yerleştirilmelidir. 4.8.7 Musluk suları ne çok soğuk, ne de çok sıcak olmalıdır. 4.8.8 Rutin el yıkamada medikal olmayan sabunlar kullanılmalıdır. 4.8.9 Enfeksiyon riski olmayan veya düşük olan girişimlerde eller medikal olmayan sabunlar ve suyla yıkanmalıdır. 4.8.10 Hijyenik el yıkamada antibakteriyel etkinliği olan ajanlar (iyodofor, klorheksidin glukonat, triklosan, kloroksilenol) kullanılmalıdır. 4.8.11 Sporlu bakteri enfeksiyonlarına ( Basillus anthracis, Clostridium difficile vb.) şüpheli veya kanıtlanmış maruziyet durumunda eller sıvı sabun ve su ile yıkanmalıdır. Alkol, klorheksidin, iyodoforlar ve diğer antiseptik ajanlar sporlar üzerinde zayıf etkinliğe sahiptir. 4.8.12 Kullanım kolaylığı nedeniyle tüm hasta bakım alanlarında (hasta odaları, poliklinik muayene odaları, tedavi ve müdahale odaları, ilaç hazırlama alanları, YBÜ ler, hemodiyaliz ünitesi vb.) alkollü el antiseptiği bulundurulmalıdır. 4.8.13 Özellikle iş yükünün veya hasta sayısının yoğun olduğu ünitelerde alkollü el antiseptikleri odaların girişine veya hasta başlarına kolay ulaşılabilecek şekilde yerleştirilmelidir. 4.8.14 Eldivenli eller üzerine alkollü el antiseptiği kullanılmamalıdır. 4.8.15 Alkollü el antiseptikleri kuru ellere uygulanmalıdır. Alkol bazlı el dezenfektanı uyguladıktan sonra alkol buharlaşana kadar eller ovulmalıdır 4.8.16 Antimikrobiyal içeren ıslak mendiller, antimikrobiyal olmayan sabun ve suyla yıkama yerine kullanılabilir. 4.8.17 Sıvı sabunların bulunduğu kaplar tamaman boşaldıktan sonra temizlenmeli, dezenfekte edilmeli ve kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır. 4.8.18 Azalan sıvı sabunların ve antimikrobiyal sabunların üzerine ekleme yapılmamalıdır. 4.8.19 Yıkama bittikten sonra eller iyice durulanmalı, tek kullanımlık havluyla kurulandıktan sonra tek kullanımlık havlu ile tutularak musluk kapatılmalıdır. 4.8.20 Kurulama işleminden sonra ellerin korunması için losyon kullanılmalıdır. 4.8.21 Sağlık kurumlarında fotoselli el kurutma makinesi, kumaş havlu ve katı sabun kullanılmamalıdır.
6 / 7 ŞEKİL 1. EL YIKAMA TEKNİĞİ
7 / 7 ŞEKİL 2. ALKOLLÜ EL ANTİSEPTİĞİ İLE EL HİJYENİ 5. İLGİLİ DOKÜMANLAR: Hastane Enfeksiyonları Derneği Yayınları (Hastane Enfeksiyonları El Kitabı Yayın No:2) Hastane Hizmet Kalite Standartları