Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Diabetik Ayak Ülserlerinin Debridmanmda Topikal Kollagenaz Kullanımı The Use of Topical Collagenase in Detjridement of Diabetic Foot Ulcers Ali Rıza ERÇÖÇEN *, Sarper YILMAZ *, M. Erol DEMİRSEREN **, Serdar M. GÜLTAN *** ÖZET Bu çalışmada, kliniğimize toplam 44 diabetik ayak ülseri nedeniyle başvuran 38 hastada, ülserlerin debridmanında enzimatik debridman yöntemini uyguladık. Bu amaçla Clostridium histolyticum kültür filtratmdan elde edilen kollagenaz enzimi (clostridiopeptidase A) ve nötral proteaz içeren preparatını yara yüzeyine topikal olarak uyguladık. Enzimatik debridman yönteminin yara iyileşme süreci üzerine olumlu yada olumsuz etkilerinin yanısıra, rekonstrüksiyona kadar geçen süre ve hastanın hastanede kalış süresini azaltıp azaltmadığını araştırdık. Elde edilen sonuçları değerlendirdiğimizde, hastanede kalış süresinin 15 ila 60 (ortalama 32) gün arasında değiştiğini ve olgularımızda topikal kollagenaz ile enzimatik debridmanın 7 ila 45 (ortalama 20) gün arasında sağlandığını saptadık Dokuz olguda herhangi bir cerrahi girişime gerek duyulmadan sekonder iyileşme ile kaydadeğer sonuç elde ettik ve 33 olguda rekonstrüktif cerrahi girişimleri (primer onarım, greft ve lokal flep ile onarım) uyguladık. Hastalardan 36'sında tam iyileşme sağlanırken, iki hastada ülserin progresyonu sonucu majör amputasyon uygulandı. Sonuç olarak topikal kollagenaz ile enzimatik debridmanın diabetik ayak ülserlerinde yara iyileşme sürecini hızlandırdığını, rekonstrüksiyona kadar geçen süreyi ve hastanede kalış süresini kısalttığını saptadık. Anahtar Kelimeler: Diabetik ayak ülseri, enzimatik debridman, kollagenaz, yara iyileşmesi. SUMMARY in this study, we used the method of enzymatic debridement for the treatment of 44 diabetic foot ulcers in 38 diabetic patients. A topical agent containing collagenase (clostridiopeptidase A) and neutral protease derived from the culture of Clostridium histolyticum was used. We assessed positive and negative effects of the enzymatic debridement on vvound healing process in the diabetic foot ulcers, and also we investigated vvhether the time required for reconstruction and hospitalization was decreased vvith this debridement method. The results shovved that the hospitalization time ranged from 15 to 60 (mean 32) days, and enzymatic debridement was completely successful in a majority of patients during a period that ranged from 7 to 45 (mean 20) days. We obtained satisfactory results vvith secondary healing in nine cases vvithout surgical intervention, reconstructive surgical procedures (primary repair, repair vvith skin graft and local skin flap) vvere done in 33 ulcers. Although complete healing was obtained in 36 patients, majör amputation was done in tvvo patients because of progressive ischemia and necrosis. it vvas concluded that the enzymatic debridement vvith topical collagenase accelerates healing process in the diabetic foot ulcers and decreases the time required for reconstruction and hospitalization. Key VVords: Diabetic foot ulcer, enzymatic debridement, collagenase, vvound healing. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (1): 5-12, 2000 GİRİŞ Diabetik ayak ülseri, herhangi bir nedenle hastaneye başvuran diabetik hastaların % 20'sinde karşılaşılan bir problem olup, bütün travmatik olmayan amputasyonların % 50'sinden sorumludur (1). Diğer Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas. ** Arş. Gör., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara. *** Doç. Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara.
ülserlerin aksine 9-10 kat daha geç iyileşen ve önemli morbiditeye yol açan bu kronik ülserler diabete bağlı olarak ortaya çıkan diğer komplikasyonlara oranla, hastaların daha fazla süre (3 ila 6 ay) hastanede kalmalarını gerektirmektedir (2, 3). Günümüzde, bu kronik ülserlere yönelik tıbbi ve cerrahi tedavide yaşanan gelişmelere rağmen elde edilen sonuçlar tatmin edici değildir. Kontrol edilemeyen hiperglisemi, dengesiz beslenme, kötü hijyen ve yetersiz ayak bakımı ülserin progresyonuna yol açan faktörlerdir. Genellikle karşılaşılan tablo, fonksiyonel kayba neden olan yumuşak doku enfeksiyonun derin dokulara ilerleyerek osteomiyelit ile sonuçlanmasıdır. Bu aşamada cerrahi girişimin başarısı sınırlı kalmaktadır ve amputasyon kaçınılmazdır (4). Ekstremitenin kurtarılması düşünülüyorsa, öncellikle enfeksiyon ve vasküler tıkanıklık aşılması gereken önemli engellerdir. Enfeksiyon debridman, yara bakımı ve antibiyotik tedavisi ile kontrol altına alınıp, arteriyal revaskülarizasyon sağlandıktan sonra ülserin tedavisinde başarılı olunabilir ve ekstremite amputasyondan kurtarılmış olur. Özellikle osteomiyelit düşünülen diabetik ayak ülserlerinde, sistemik antibiyotik tedavisi ve debridman amputasyonu önlemede etkili bir yaklaşımdır. Buna karşın, yumuşak doku enfeksiyonu olan olgularda, debridman ile nekrotik materyalin ortamdan uzaklaştırılması, enfeksiyon riskini azaltarak yaranın iyileşme sürecini hızlandırabilir. Ancak, ek travmaya yol açtığından ve hasta tarafından her zaman kabul edilmeyebileceğinden dolayı cerrahi debridman uygulanamayan ülserlerde, enzimatik debridman yarada nekrotik materyalin yıkımı yoluyla uzaklaştırılmasında önemli yere sahiptir (5, 6). Özellikle kanama bozukluğu saptanan ya da genel durumun elverişli olmaması nedeniyle cerrahi girişimden kaçınılan olgularda, yara yüzeyinden nekrotik materyalin uzaklaştırılmasında enzimatik debridman uygun bir seçenektir. Enzimatik debridman fibrin, elastin, kollagen ve hücresel debristen oluşan nekrotik dokuların ortamdan uzaklaştırılması, anjiogenezin uyarılması, bakteriyal enfeksiyonun sınırlanması ve iyileşmeyi hızlandıran "grovvth" faktörlerin salınımını sağlayarak yarada anabolik proçeslerin erkenden başlamasına yol açarak, iyileşme sürecini hızlandırmaktadır (7). Bu amaçla direkt (proteaz, kollagenaz, deoksiribonükleaz, fibrinolizin) ve indirekt (streptokinaz) etkili enzimlere ait preparatlar kullanıl- mıştır. Bu enzimlerden özellikle kollagenazın, plasebo'ya üstünlüğü yapıian çalışmalarla ortaya ko nulmuştur (5, 6). Sadece nekrotik dokuda canlılığını kaybetmiş kollagen liflerinin yıkımı yoluyla debridman sağlayan kollagenaz enzimi klinikte özellikle kronik ülserlerin tedavisinde yaygın kullanım alanı bulmuştur (5, 6, 8, 9). Bu çalışmada, homojen bir hasta grubu olan diabetiklerde ayak ülserlerinin enzimatik yoldan debridmanı ve rekonstrüktif girişime hazırlanmasında, topikal kollagenaz kullanımının yeri ve önemi araştırıldı, GEREÇ VE YÖNTEM Diabetik ayak ülseri nedeniyle başvuran 38 hastada saptanan toplam 44 ayak ülserinin tedavisi süresince enzimatik debridman yöntemi uygulandı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, ülser(ler)in boyutları, lokalizasyonu, evresi ve kronisitesi ile altta yatan hastalığa (diabetes mellitus) ait detaylı veriler elde edildi. Hastalar 3-36 (ortalama 10) ay süreyle takip edildiler. Klinik olarak abse, yumuşak doku enfeksiyonu ve osteomiyelit olduğu saptanan olgularda öncelikle drenaj ve cerrahi debridman yapıldı. Hastalarda diabetik ayak ülserinin gelişmesinde önemli role sahip olan etiyolojik faktörlerin saptanmasına yönelik olarak; endokrinolojik, nörolojik, mikrobiyolojik ve vasküler değerlendirmeler yapıldı. Hastalar kan glukozu regülasyonu için rutin endokrinolojik değerlendirme sonucunda uygun takip ve tedavi programına alındı. Nörolojik değerlendirmede duyusal ve otonomik nöropatinin tipi ve derecesi araştırıldı. Hastalardan topikal kollagenaz tedavisi öncesinde ve sonrasında elde edilen yara kültürleri ve biyopsi materyallerinden semi-kantitatif mikrobiyolojik değerlendirmeler yapıldı. Tedavi seçeneğinin ve uygulanacak cerrahi girişimin etkinliğinin belirlenmesi için vasküler değerlendirme yapıldı. Periferik nabızların muayenesi, gerektiğinde anjiografi ve bütün hastalarda non-invaziv yoldan Vasoscan cihazı ile bilek-brakiyal indeks "anklebrachial index" (ABI) ölçümü yapıldı. Enzimatik debridman amacıyla Clostridium histolyticum kültüründen elde edilmiş clostridiopeptidase A ve nötral proteaz içeren kollagenaz preparatı (Novuxol, Knoll Alman İlaç Ltd.
Şti., İstanbul) kullanıldı ve lokal bir antibiyotik olan Bacitracin preparatı (Thiocilline, Abdi-İbrahim İlaç San. A.Ş., İstanbul) ile kombine edilerek, Ringer Laktat solüsyonu ile irrigasyonu yapılan yara yüzeyine topikal olarak tatbik edildi ve üzeri Ringer Laktat solüsyonu emdirilmiş gazlı bezler ile kapatıldı. Bu şekilde yapılan pansuman işlemi günlük olarak tekrarlandı. Topikal kollagenaz ile birlikte deterjan ve antiseptik solüsyonların (chlorhexidine, poviod-iodine gibi) kullanılmasından kaçınıldı. Bu süreç zarfında ek olarak cerrahi debridman yapılmadı. Kültür ve antibiyogram sonucuna göre uygun antibiyotik seçilerek, yumuşak doku enfeksiyonu olan olgularda 7-15 gün, osteomiyelit olgularında ise 6 hafta süreyle kullanıldı. SONUÇLAR Yaşları 35 ile 84 (ortalama 62) arasında değişen, 25'i erkek ve 13'ü kadın toplam 38 hastada 44 diabetik ayak ülserinin tedavisinde topikal kollagenaz ile enzimatik debridman sağlandı. Ülser boyutları (en x boy x derinlik) 4 (2-10) x 6.4 (3-18) x 0.9 (0.3-4) cm olup, kronisite dikkate alındığında hastalığın 16 (4-38) yıl, ülserlerin ise 24 (3-112) hafta süreyle mevcut olduğu saptandı. Yapılan fizik muayene sonucunda, ülserin sınıflandırılması (Edmond (10) ve VVagner (11) sınıflandırması), nöropatinin topografik sınıflandırması ve non- invaziv vasküler değerlendirmeye ait bilek-brakiyal indeks (ABI) sonuçları Tablo.I'de özetlenmiştir. Olguların büyük kısmında ülserlerin ayak sırtı ve tabanında lokalize, yüzeyel ve derin ülserasyon ile karakterize Evre I ve II olarak sınıflandırıldığı, bu olgularda özellikle simetrik mikst tipte polinöropatinin hakim olduğu ve vasküler değerlendirmede bilek-brakiyal indeksin 0.5-0.8 arasında ölçüldüğü saptandı. Hemen hepsi enfekte olan yaralarda sıklık sırasına göre; S.aureus, S.epidermidis, P.aeruginosa (n=14), Proteus mirabilis (n=10), E.coli (n=8), S. aureus (n=7), Klebsiella pneumoniae (n=4), Bacteroides (n=l) gibi patojen bakteriler üredi. Yara kültürü ve antibiyogram sonucuna göre, yumuşak doku enfeksiyonu olan olgularda 7-15 gün ve osteomiyelit olan olgularda 6 hafta süreyle uygulanan antibiyotik tedavisinden sonra olguların hemen hepsinde enfeksiyon kontrol altına alındı. Hastalarda 7-45 (ortalama 20 gün) gün arasında değişen sürelerde, topikal kollagenaz kullanımı ile enzimatik debridman uygulandı. Topikal kollagenaz kullanılan periyod boyunca klinik olarak enfeksiyon bulgularında ve yarada gram başına bakteri sayısında belirgin azalma sağlandı. On iki olguda yara yüzeyinden elde edilen biyopsilerden yapılan semikantitatif ölçümlerde kollagenaz ile enzimatik debridman öncesinde gram başına bakteri sayısı 10 7 (10 5-10 8 ) iken, enzimatik debridman sonrasında 10 4 (10 3-10 6 ) olarak saptandı. Klinik olarak, topikal Tablo I: Diabetik ayak ülseri olgularında ülser ve hastaya ait özelliklerin dağılımı. Ülser Lokalizasyonu (Edmond) 10 Ülser Derinliği (VVagner ) n Nöropati Düzeyi Bilek-Brakiyal İndeks (ABI) Ayak sırtı (9) Evre 0 (0) Normal (5) >0.8 (6) Dış malleol (5) Evre I (16) Simetrik mikst polinöropati (21) 0.5-0.8 (24) Amputasyon güdüğü (3) Evre: II (14) Sadece duyusal nöropati (8) 0.2-0.5 (9) İç malleol (3) Evre III (8) Sadece motor nöropati (2) «3.2 (2) V.Metatars laterali (6) Evre IV (5) Sadece otonomik nöropati (2) I.Metatars mediali (6) Evre V (1) Ayak tabanı (12) Not: Parantez içinde verilen değerler olgu sayısını ifade etmektedir.
kollagenaz uygulamasını takiben 7. günden itibaren nekrotik dokunun yerini sağlıklı granülasyon dokusunun aldığını ve 14. günden itibaren ise yaranın kontrakte olmaya başladığını gözledik. Topikal kollagenaz ile debridman sonrasında uygulanacak rekonstrüktif seçeneği, ekstremitenin kanlanma durumunu göz önünde tutarak saptadık. Bu nedenle bilek-brakiyal indeksi 0.2'den düşük olan olgularda minör ve majör amputasyonlar tercih edilirken, bilek-brakiyal indeksi 0.2-0.5 arasında olan olgularda yara sekonder iyileşmeye bırakıldı ve topikal kollagenaz tedavisine yara tam olarak iyileşene kadar devam edildi. Bilek-brakiyal indeksi 0.5'den yüksek olan olgularda öncelikle deri grefti ile onarım tercih edilirken, 0.8'den yüksek olan olgularda deri greftlerinin yanısıra lokal flepler uygulandı. Bilek-brakiyal indeksi 0.5'den yüksek, enfeksiyonu kontrol altına alınmış ve ülser zemininde granülasyon dokusu yeterli olan 18 olguda kısmi kalınlıkta deri grefti ve beş olguda tam kalınlıkta deri grefti ile rekonstrüksiyon sağlandı (Şekil 1). Dört olguda ülserin eksizyonunu takiben primer onarım (Şekil 2) ve altı olguda lokal flep ile onarım uygulanırken, dokuz olguda ise yara sekonder iyileşmeye bırakıldı (Şekil 3). Topikal kollagenaz ile enzimatik debridmanı takiben rekonstrüksiyona hazır olgulardan sekizinde girişim sırasında minör (parsiyel ve total parmak, ray ve önayak) amputasyon (Şekil 4) uygulanırken, tedaviye yanıt vermeyen iki olguda majör (dizaltı) amputasyona başvuruldu. Tedaviye yanıt değerlendirildiğinde; 36 (% 94) hastada kaydadeğer sonuç elde ediklirken, 2 (% 6) hastada tedaviye yanıt alınamadı ve progresyon gösteren gangren sonucu majör amputasyon uygulandı. Topikal kollagenaz uygulanan sürenin 7-45 (ortalama 20) gün arasında değiştiği dikkate alındığında, altı olguda sekonder iyileşme için gereken süre 24 (14-45) gün, otuz olguda greftleme için gereken süre 16 (7-21) gün, sekiz olguda ise eksizyon-primer onarım ve fleple onarım için gereken süre 18 (14-30) gün olarak saptandı. Tam olarak iyileşmeyi takiben hastaların hastanede kalış sürelerinin ortalama 32 (15-60) gün olması, topikal kollagenaz kullanımının rekonstrüksiyon için gereken süreyi ve dolayısıyla hastanın hastanede kalış süresini kaydadeğer bir şekilde azaltığını göstermektedir. Şekil 1: (A) V. Metatars lateralinde, evre II diabetik ayak ülserinin cerrahi debridman sonrası görünümü. (B) Aynı olguda topikal kollagenaz uygulamasını takiben 7. günde yaranın nekrotik materyalden tamamen temizlendiği ve granülasyon dokusunun belirgin olarak arttığı izlenmektedir. (C) Deri grefti ile rekonstrüksiyonu takiben postop. 6.ayda elde edilen sonuç.
Şekil 2: (A) Evre IV diabetik ayak ülserinin cerrahi debridman sonrası görünümü. (B) Aynı olguda topikal kollagenaz uygulamasını takiben 14. gündeki görünüm. (C) Ülserin eksizyonu ve primer onarımı ile elde edilen sonuç (postop. 20.gün). Şekil 3: (A) Her iki plantar bölgede ciddi derecede nöropatinin eşlik ettiği geniş, evre I diabetik ayak ülserleri. (B) Aynı olguda topikal kollajenaz uygulamasının 7. gününde nekrotik dokunun ortamdan hızla uzaklaştırıldığı ve yara kenarlarından epitelizasyonun hızla ilerlediği izlenmektedir. (C) Sekonder iyileşmeye bırakılan yaralarda 30. günde elde edilen kaydadeğer sonuç izlenmektedir.
A m c Şekil 4: Anjiografide anterior ve posterior tibial arterlerde ileri derecede tıkanıklık saptanan, lokal ya da serbest flep uygulanması şansı olmayan evre IV diabetik ayak ülseri olgusunda, topikal kollagenaz ile debridman öncesinde ayağın (A) dorsal ve (B) planlar görünümü. 32 gün süreyle kollagenaz ile enzimatik debridmandan sonra greftleme için gerekli zemin sağlanıp, ampute edilen II ve III. ayak parmaklarından hazırlanan "filleted" fleplerle ve kısmi kalınlıkta deri grefti ile defekt onarıldı. Postoperatif geç dönemde (3.ay) rekonstrüksiyonu tamamlanmış ayağın (C) dorsal ve (D) plantar görünümü. TARTIŞMA Diabetik ayak ülserleri ilk karşılaşıldığında uygun yara bakımı yapılmadığı takdirde, enfekte olmaya eğilimlidir ve bilindiği gibi diabet ile enfeksiyon insidansı arasında pozitif bir korelasyon söz konusudur (12). Enfeksiyonu kontrol altına almaya yönelik olarak sistemik antibiyotik tedavisini takiben, kan glukoz düzeylerinin takibi ve regülasyonu, yara temizliği ve debridman zaman geçirilmeden yapılmalıdır (4). Yara yüzeyindeki nekrotik doku bakteriler için uygun ortam oluşturmasının yanısıra, granülasyon dokusu oluşumunu ve yara kenarlarından epitelizasyonun ilerlemesini önler. Yara yüzeyindeki yabancı cisim ve nekrotik doku materyalinin ortamdan uzaklaştırılması iyileşmeyi tetikleyen en önemli faktördür. Debridman genel olarak selektif ve non-selektif olmak üzere ikiye ayrılır. Selektif debridman (enzimatik ve cerrahi eksizyon) ile sadece nekrotik dokular ortamdan uzaklaştırılırken, non-selektif debridman (mekanik, fiziksel ve kimyasal) ile nekrotik dokuların uzaklaştırılmasının yanısıra canlı dokular da hasar görmektedir. Seçilecek debridman yöntemi hastanın durumu ve mevcut koşullara göre değişmektedir. Ancak ideal olan yöntem; canlı dokulara zarar vermeyen, iyileşme sürecini geciktirmeyen, ka- 10
Erçögen ve Ark. namaya ve ağrıya yol açmayan, hastanın ek olarak anestezi almasına gerek duymayan ve hastanede kalış süresini en aza indiren yöntemdir (13). Bu kriterleri göz önüne aldığımızda cerrahi, mekanik ve kimyasal debridman yöntemlerine oranla enzimatik yöntem yukarıda saydığımız nitelikleri taşımaktadır. Literatüre göz attığımızda, proteolitik enzimlerle debridmanın 19601ı yıllardan beri gündemde olduğunu ve enzimatik debridman ile kayda değer sonuçlar elde edildiğini görüyoruz. Hovves ve ark. nekrotik dokunun denatüre olmamış kollagen lifleriyle yara yüzeyine yapışık kaldığını, bu kollagen lifleri ortamdan uzaklaştırılmadıklarında, debridmanın başarılı olamayacağını ve granülasyon dokusu oluşumunun geciktiğini ortaya koymuşlardır (14). Proteolitik enzimler (streptokinazstreptodornaz, tripsin-kimotripsin, papin, ficin, deoksiribonükleaz-fibrinolizin ve kollagenaz) ile debridman konusunda yapılan çalışmalarda, özellikle enfekte ve nekrotik yaralarda, cerrahi girişime hazırlık safhasında oldukça önemli katkıları olduğu, buna karşın kollagenaz dışındaki diğer enzimlerin sağlam kollagen üzerine etkisi olmadığından elde edilen başarının sınırlı kaldığı gösterilmiştir (15). Buna karşın, Hovves ve ark. (14) ve Boxer ve ark. (9) kollagenazın sağlam kollageni kolayca hidrolize edip, ülserlerin debridmanını ve iyileşmesini hızlandırdığını ortaya koymuşlardır. Bu gelişmelerden sonra kollagenaz, özellikle enfekte ve nekrotik kronik ülserlerin (bası yaraları, iskemik bacak ülserleri gibi) enzimatik yoldan debridmanında ve tedavisinde geniş bir kullanım alanı bulmuştur. Üçlü-helikal yapısı gereği kollagenin yıkımı, sadece spesifik kollagenaz ile olmaktadır. Bu spesifik kollagenazlar ile kollagenin yıkımı üç safhada gerçekleşmektedir: (I) Bağlandığı kollagen lifler yumuşamaya başlar, (II) helikal yapısı nedeniyle maskelenen moleküller kollagenazın etkisine açık hale gelir, (III) üçlüheliks'in parçalanmasını takiben ortaya çıkan kollagen fragmanları diğer proteazlar tarafından yıkıma uğratılır. Bu enzimatik proçeste nötrofil ve fibroblast orjinli iki kollajenaz önemli rol oynar. Yara iyileşmesi sürecinde, bağ dokusunu infiltre eden lökositler, ekstrasellüler matriksin yıkımı ve ortamdan uzaklaştırılmasını sağlarlar. Günümüzde klinikte sıklıkla kullanılan kollagenazlar, Clostridium histolyticum kültür filtratından elde edilen clostridiopeptidase A ve nötral proteaz'dır. Clostridiopeptidase A spesifik olarak kollageni parçalar ve fibriller arasındaki nekrotik materyalin yıkımı ve temizlenmesini hızlandırır. İnsandaki kollagenazın analoğu olan bu bakteriyal kollagenaz, Tip I, II, III, IV ve V kollagenin yıkımında oldukça etkilidir (2, 13, 14) Clostridial proteaz ise proteinlerin yıkımında geniş ve non-spesifik bir spektruma sahiptir. Kollagenaz etkili ve güvenilir bir debridman ajanıdır. Nekrotik materyal ve denatüre olmamış kollagen liflerine bağlanarak hızlı bir şekilde enzimatik debridman sağlar ve granülasyon dokusu oluşumu, epitelizasyon ve yaranın iyileşmesi için uygun bir ortam sağlar. Yarada cerrahat, kötü koku ve enflamasyonu azaltmaktadır. Kolay uygulanabilirliği önemli bir avantajıdır ve etkileşmediği topikal antibakteriyal ajanlarla (aminoglukozidler, bacitrasin gibi) birlikte de uygulanabilir. Özellikle enfekte ve nekrotik yaralarda topikal kollagenaz kullanımının terapötik yararlılığı birçok çalışma ile gösterilmiştir (5, 6, 8, 9, 16). Çalışmamızda, özellikle bilek-brakiyal indeksi 0.5'in üzerinde olan diabetik hastalarda ayak ülserlerinin enzimatik yoldan debridmanı ve rekonstrüktif girişime hazırlanması amacıyla bacitracin ile kombine edilerek kullanılan topikal kollagenaz'ın; I. Yarada nekrotik materyali hızlı bir şekilde ortam dan uzaklaştırdığını, II. Klinik enfeksiyonu baskıladığını, m. Granülasyon dokusu oluşumunu belirgin şekilde arttırdığını, IV. Yüzeyel yaralarda ise epitelizasyon sürecini hız landırdığını, V. Rekonstrüksiyona kadar geçen süreyi ve hastane de kalış süresini azalttığını saptadık. KAYNAKLAR 1. Laing P: Diabetic foot ulcers. Am J Surg, 167 (Suppl. 1A): 31S-36S, 1994. 2. Hatz RA, Nieder R, Vanscheidt W, and VVerterhof W : VVound Healing and VVound Management. Berlin, Springer- Verlag,, pp. 98-105, 1994 3. Levin ME, O'Neal LW: The Diabetic Foot. St. Louis, CM Mosby, pp. 9-10, 1988. 1 1
Diabetik Ayak Ülserlerinin Debridmanında Topikal Kollagenaz Kullanımı 4. Lithner F: Epidemiology and economic impact of the diabetic foot-a majör health çare problem, in Bakker K and Nieuvvenhuijzen-Kruseman AÇ (Eds.): Proceedings of the First International Symposium on the Diabetic Foot. Amsterdam, Excerpta Medica, pp. 9-17, 1991. 5. Rao DB, Sane PG, and Georgiev EL: Collag'enase in the treatment of dermal and decubitus ulcer. J Am Geriatr Soc, 23: 22-30, 1976. 6. Nierman MM: Cutaneous ulcer: treatment vvith collagenase. Cutis, 18: 579-581, 1976. 7. Das PK, VVesterhof W: Pathobiology of necrosis. in VVesterhof W and Vanscheidt W (Eds.): Proteolytic Enzymes and Wound Healing. Berlin, Springer Verlag, pp. 1-6, 1994. 8. Lee LK, Ambrus JL: Collagenase therapy for decubitus ulcers. Geriatrics, 30: 91-98, 1975. 9. Boxer AM, Gottesman N, Berstein H, et al.: Debridment of dermal ulcers and decubiti vvith collagenase. Geriatrics, 24: 75-86, 1969. 10. Edmond ME: The diabetic foot: Pathophysiology and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am, 15: 889-916, 1986. 11. VVagner FW: The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle, 2: 64-122, 1981. 12. Sapico Fi, Witte JL, Canavvati HN, et al.: The infected foot of diabetic patient: quantitative microbiology and analysis of clinical features. Rev Infect Diş, 6: S171-S176, 1984. 13. Donati L, Magliano E, Colonna M,and Garbin S: Surgical versus enzymatic debridement. in VVesterhof W and Vanscheidt W (Eds.): Proteolytic Enzymes and VVound Healing. Berlin, Springer Verlag, pp. 31-48, 1994. 14. Hovves EL, Mandl I, Zaffuto S, et al.: The use of Clostridium hystoliticum enzymes in the treatment of experimental third degree burns. Surg Gyn & Obst, 109: 177-183, 1959. 15. Otteman, MG, Stahlgren LH: A laboratory method of the quantitative measurement of the lysis of burn eschars in animals by chemical debriding agents. Surg Forum 13: 41-46, 1962. 16. Sarıfakioğlu N, Dalay C, Yavuz M, Kesiktaş E, Acartürk S:j Kronik yaralarda kollajenaz ile enzimatik debridman. Türk Plastik Cerrahi Dergisi 4: 164-171, 1996. Yazışma Adresi Dr. Ali Rıza ERÇOÇEN Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı 58140 Sivas