e A þ t ý m Choosing the Access Site in ecuneous Nepholithotomy: Is Intecostl Appoch s Sfe s Subcostl? l n i j i O O i g in ekütn Nefolitotomi de Giiş Yeinin Seçimi: İntekostl Giiş Subkostl Kd Güvenli Mi? h c s Re l ekutn Giiş Yei Seçimi / ecutneous Access oint Selection Tik Yonguc, İbhim Hlil Bozkut, Özgü Aydoğdu, Sekn Yımoğlu, Volkn Şen, Deniz Bolt, İsmil Bsmcı, Tnsu Degimenci, Deptment of Uology, Izmi Bozyk Tining nd Resech Hospitl, Izmi, Tukey Özet Amç: Çeşitli loklizsyonldki böbek tşlı ve üete üst uç tşlı sebebiyle pekütn nefolitotomi ypıln hstld kullnıln intekostl vey subkostl giiş teknikleinin bşı ve kompliksyon onlının kşılştıılmsı. Geeç ve Yöntem: Ock 2011 Ock 2015 tihlei sınd İzmi Bozyk Eğitim ve Aştım Hstnesi Üoloji Kliniğinde pekütn nefolitotipsi (NL) ypıln değişik loklizsyonldki böbek tşlı ve üete üst uç tşlı oln 378 hst etospektif olk değelendiildi. Subkostl giiş ypıln 228 hst gup1 ve intekostl giiş ypıln 150 hst gup 2 olk tnımlndı. Bulgul: Hstlın yş otlmlı benzedi; gup 1 de 48.65±12.87 iken gup 2 de 48.57±12.91 olk sptndı (p=0.949). Gupldki hstlın tş yüklei sınd nlmlı fk yoktu. Tş yüklei, gup 1 de 788.6±475.47 mm2 iken gup iki de 657.5±469.63 mm2 olk sptndı (p=0.081). Opesyon süelei nlmlı olk fklıydı (p=0.042). Opesyon süesi gup 1 de 113.84±41.34 dk, gup 2 de 105.07±40.30 dk olk hesplndı. Skopi süelei 92.38±58.06 sn ve 95.51±70.06 sn olk hesplndı ve isttistiksel çıdn nlmlı fk sptnmdı (p=0.637). Rezidü tş kln hst syısı gup 1 de 47, gup 2 de 29 kişi olk hesplndı ve gupl benze çıktı (p=0.761). Hstlın hstnede ytış süelei gup 1 ve 2 de sısıyl 4.16±2.68 ve 4.0±2.01 gündü, gupl sınd isttistiksel olk fk sptnmdı (p=0.514). Ttışm: İntekostl giişin özellikle 11-12. intekostl lık seçildiğinde önemli bi kompliksyon oln kciğe ylnmsı çısındn subkostl giiş kd güvenli olduğunu, bunun ynınd tşsızlık onlı, knm miktlı ve skopi süelei, hstnede klış süeleinin de benze olduğunu sptdık. Anht Kelimele Böbek Tşı; ekutn Nefolitotomi; Opesyon Süesi; İntekostl Giişim; Subkostl Giişim Abstct Aim: In this study, we imed to compe the success nd compliction tes of intecostl nd subcostl poches in pecutneous nepholithotomy which is pplied fo enl stones in diffeent loctions nd uppe uetel stones. Mteil nd Method: We ecod etospectively of 378 ptients opeted t Izmi Bozyk Tining nd Resech Hospitl Deptment of Uology between Jnuy 2011-Jnuy 2015 fo enl stones in diffeent loctions nd uppe uetel stones. The ptients wee divided into two diffeent goups ccoding to ccess site. Goup 1 consists of 228 ptients with subcostl ccess nd goup 2 consists of 150 ptients with intecostl ccess. Results: Men ges of goup 1 nd goup 2 wee 48.65±12.87 nd 48.57±12.91 espectively (p=0.949). Men stone buden ws not sttisticlly significint between the goups. Men stone buden of goup 1 nd goup 2 wee 788.6±475.47 mm2 nd 657.5±469.63 mm2 espectively (p=0.081). Men opetive time ws sttisticlly significnt between the goups (p=0.042). Men opetive time ws 113.84±41.34 min. in goup 1 nd 105.07±40.30 min. in goup 2. Scopy times wee 92.38±58.06 sec. in goup 1 nd 95.51±70.06 sec in goup 2 (p=0.637). At the post-opetive fist dy hemothocit loss ws 1.81±1.25 g/dl nd 1.62±1.34 g/dl fo goups 1 nd 2 espectively (p=0.175). Residul fgmnts wee detected in 47 nd 29 ptients fo goups 1 nd 2 espectively (p=0.761). Dution of hospitliztion ws 4.16±2.68 dys nd 4.0±2.01 dys (p=0.514) in goups 1 nd 2 espectively. Discussion: Intecostl ccess is s sfe s the subcostl ccess when the ccess is pefomed between 11 nd 12th intecostl spces ccoding to lung complictions. In this wy, we detemined tht stone-fee tes, blood losses, hospitliztion nd scopy dutions wee simil in both goups. Keywods Kidney Stones; ecutneous Nepholithotomy; Opetive Time; Intecostl Access; Subcostl Access DOI: 10.4328/JCAM.3308 Received: 10.02.2015 Accepted: 02.03.2015 inted: 01.02.2015 J Clin Anl Med 2015;6(suppl 1): 53-7 Coesponding Autho: Tik Yonguc, Uoloji Klinigi, Izmi Bozyk Egitim ve Astim Hstnesi, Bozyk, 35110, Izmi, Tukey. GSM: +905325174755 F.: +90 2322502997 E-Mil: tyonguc@gmil.com Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 1 53
ekutn Giiş Yei Seçimi / ecutneous Access oint Selection Giiş Günümüzde, böbek tşlının vücut dışı şok dlglıyl tş kım (ESWL) ve pekütn nefolitotomi (NL) gibi miniml invziv yöntemlele bşılı olk tedvi edilmesi, çık cehi uygulm onlını %3 e kd düşümüştü [1]. ESWL tedvisi ile kıılmyn vey bu tedvi için uygun olmyn 2 cm den büyük tşlın vlığınd, NL ilk seçenek olk öneilmektedi [2]. NL bşısı için böbek giiş yei seçimi çok önemlidi. Böbeğin ntomik yeleşimi ve kliksiyl ypısı, tşlın syısı, büyüklüğü, yeleşimi ve cehın deneyimi uygun giiş yei seçimini belileyen en önemli ölçütledi [3]. Genellikle kciğe ve plev ile ilgili kompliksyonldn kçınmk için subkostl giiş tecih edilmektedi. Subkostl giişin yetesiz olbileceği komplike üst kliks, ot kliks ve üete üst uç tşlınd, biden fzl lt kliksi tutn tşld intekostl yklşım, üst klikse, pelvise, üetee ve biden fzl lt klikse ulşımı kolylştımktdı [4-6]. Mobid obesite ve d kliks boynun ship üst kliks tşlı vlığınd d intekostl giişim, tedvi bşısını ttıbilmekte, mobiditeyi zltbilmektedi [7]. İntekostl giiş tekniği opesyon sısınd nestezi ekibi ile nefes kontolü çısındn tm bi koodinsyonu geektimektedi. Akciğe hsı olsılığını en z indimek için iğne etopeitondn tm ekspisyon sısınd geçilmelidi. Renl pnkimden geçiliken ise böbeğin şğıy doğu ye değiştimesine olnk vemek için dein inspisyon sğlnmlıdı. İntkostl giişim nedeniyle kciğe kompliksyon ihtimli oln hstld, meliyt sonsı dönemde solunum ve diğe vitl işlevlein tkibi, kciğe gfisi ve kn gzı nlizlei ile hstnın ykın izlemi geeklidi [7]. İntekostl dm ylnmsındn kounmk için giiş 11. Intekostl lığın lt yısındn ypılmlı, 11. kotun lt sınıındn kçınılmlıdı. İntekostl giişlee bğlı yn etkilein tn deneyim ile zlbileceği vugulnmıştı [4]. Subkostl giişlein intekostl giişlee göe, teknik olk dh koly ypılbilmesi, intekostl te ylnmsın yol çmmsı ve dh düşük tosik yn etkile içemesi gibi vntjlı olmsın kşın, özellikle yüksek yeleşimli böbeği oln olguld bşısız olbilmektedi [5,8]. İntekostl giiş tekniği ile %1-32 sınd değişen onld kciğe kompliksyonlı göülebilmesi, intekostl te ylnmsının oluşbilmesi ve kotl sınd nefoskop heketleinin sınılnmsı, özellikle yeni NL deneyimi kznmkt oln üologl sınd bu tekniğin uygulnmsınd sınılml yol çbilmektedi [3,10,11]. Biz bu çlışmmızd böbek tşı nedeniyle pekütn nefolitotomi uygulnn hstldki intekostl ve subkostl giişlein bşı ve kompliksyon onlını kşılştıdık. Geeç ve Yöntem İzmi Bozyk Eğitim ve Aştım Hstnesi Üoloji Kliniğinde Ock 2011-Ock 2015 tihlei sınd toplm 392 hsty NL opesyonu uygulndı. Bu hstldn ynı senst hem ıntekostl hem subkostl giiş ypıln 14 hst çlışmy dhil edilmedi. Yüzelli hstd (104 ekek, 46 kdın) intekostl giiş tecih ediliken 228 (162 ekek, 66 kdın) hstd d subkostl giiş tecih edildi. İntekostl giiş ypıln hstlın 147 sinde (%98) 12. kot üstü ve 3 ünde ise (%2) 11. kot üstü giiş ypıldı. Hstldn, toplyıcı sisteme ulşmk için subkostl giiş ypılnl gup 1, intekostl giiş ypılnl ise gup 2 olk sınıflndııldı ve hstlın veilei geiye dönük olk dokümente edilip, kşılştııldı. eopetif tüm hstl utin id ve kn tetkiklei ile bilikte üine ultsonogfi (USG) ypıldı. Hstlın tümü intvenöz pyelogfi (İV) ve/vey spil bilgisylı tomogfi (BT) ile değelendiildi. Ameliyt öncesi id kültüünde nlmlı üemesi oln tüm hstl uygun ntibiyotik tedvisi bşlnıp opesyonlı ilei bi tihe etelendi. Tüm hstl opesyon sbhı pofilktik olk intvenöz 2. kuşk seflospoin bşlndı ve nefostomi ktetei lınıncy kd tedviye devm edildi. Hst tbucu edildikten son d 1 hft boyunc ntibiyotepiye devm edildi. Opesyon genel nestezi ltınd tüm hstld litotomi pozisyonund tşın olduğu tf üetee sistoskop ydımıyl 6F üete ktetei tkılk bşlndı. Adındn hstl pone pozisyonu veildi ve üete kteteinden kontst mdde veileek skopi ltınd tşın loklizsyonun göe giiş için uygun bi kliks belilendi. İntekostl giiş ypıln tüm hstld etopeiton giiş tm ekspisyon sısınd geşekleştiildi ve intekostl dm hsını ve dolyısıyl knm iskini en z indimek için giiş loklizsyonun göe 11. vey 12. kotun üst sınıı tecih edildi. Toplyıcı sisteme giildikten son kılvuz tel iğnenin içeisinden ileletildi ve mümkün olduğunc üetee doğu yönlendiilmeye çlışıldı. Dh son 28/30 F dilttöe kd tkt dilte edildi. 28/30F Ampltz kılıf (Mflow, Switzelnd) yeleştiildi. Tşl pnömotik litotiptö ydımıyl pçl yılk foseps ile dışıy lındı. Skopi ltınd ezidü tş klıp klmdığı gözlendi ve geektiğinde kontst mdde veileek toplyıcı sistem değelendiildi. İşlem sonund tüm hstl 16 F foley ktete nefostomi olk tkılk işlem sonlndııldı. Geek göülen hstld (ezidü tş, multipl pçl fgmente oln tşl, toplyıcı sistem üptüü, diğe böbeğin fonksiyonu bozuk ise) ntegd olk üetee üetel j stent yeleştiildi ve bu üetel j stent postopetif 1. yd sistoskopi eşliğinde çıkıldı. Tüm hstl postopetif 1. gün posteio-nteio kciğe gfisi (AAC) ve diekt üine sistem gfisi (DÜSG) ve/vey üine USG (ultsonogfi) ile değelendiildi. Üetl ktete hemtüi deecesine göe postopetif 1. vey 2. gün lındı. Nefostomi tüpü ise hemtüi geçtikten son çıkıldı. Tş komplet olk temizlendiğinde vey 4mm den küçük pçl kldığınd meliyt bşılı olk değelendiildi. Subkostl giiş geçekleştiilen hstldki bşı ve kompliksyon onlı hesplndı ve bu sonuçl intekostl giiş ypıln hstlın sonuçlı ile kşılştııldı. İsttiksel değelendime için bğımsız önek t testi ve ki-ke testi kullnıldı ve p<0.05 değei nlmlı kbul edildi. Bulgul Subkostl giiş ypıln hstl gup 1 (n:228), intekostl giiş ypıln hstl gup 2 (n:150) olk sınıflndııldı. Hstlın yş otlmlı benzedi; gup 1 de 48.65±12.87 iken gup 2 de 48.57±12.91 olk sptndı (p=0.949). He iki guptki hstlın tş boyutlı sınd isttistiksel fk sptnmdı (Tblo 1). Gup 1 deki 14 (%6.14) hsty ikinci kez subkostl kses ypılıken gup 2 deki 14 (% 9.33) hsty d ikinci kez ıntekostl olmk üzee çift kses ypıldı. Gup 1 deki 44 (%1.92) hstd opesyon öncesinde ESWL ile tş kıılmy çlışılmış m bşısız olunmuşken gup 2 deki 5 (%3.33) hs- 2 54 Jounl Jounl of Clinicl of Clinicl nd Anlyticl nd Anlyticl Medicine Medicine
ekutn Giiş Yei Seçimi / ecutneous Access oint Selection ekutn Giiş Yei Seçimi / ecutneous Access oint Selection Tblo 1. eopetif ve eopetif veile Ekek/Kdın n(%) / n(%) GİRİŞ GRU (1) GİRİŞ GRU (2) 162 (%71)/66 (%29) 104 (%69.3)/46 (%30.7) td bşısız ESWL öyküsü mevcuttu. Opesyon süesi gup 1 de 113.84±41.34 dk. gup 2 de 105.07±40.30 dk olk hesplndı. Opesyon süelei nlmlı olk fklıydı (p=0.042). Opesyon süesinin gup 1 de uzun olmsının nedeni bu gupt tm geyik boynuzu tşı (ikiden fzl klikste tş bulunmsı) oln hst syısının gup 2 ye göe fzl olmsın bğlı olduğu düşünüldü (p=0,018). Hstlın pe-pe ve postopetif veilei tblo 1-2-3 de özetlenmişti. Hstl postopetif DÜSG vey üine USG ile ezidü tş vlığı çısındn değelendiildi. Şikyetlei oln ve/vey DÜSG ve üine USG de tş şüphesi oln hstl kontstsız tüm bdomen BT çekildi. Gup 1 de ezidü fgmn oln hst syısı 47 (%20.6) iken, gup 2 de 29 (%19.3) olk hesplndı (p=0.761). Rezidü fgmn çısındn gupl sınd fklılık yoktu. Gup 0.871** Yş (otlm±sd) 48.65±12.87 48.57±12.91 0.949* Sğ/Sol n(%)/n(%) 97 (%42.5)/ 131 (%57.5) 76 (%50.7)/ 74(%49.3) 0.121** Eswl öyküsü n(%) 44 (%19.2) 33 (%22) 0.523** Sekonde vk n(%) 84 (%36.8) 47 (%31.3) 0.271** Tş boyutu mm 2, (otlm±sd) Op süesi Dk., (otlm±sd) Skopi süesi Sn., (otlm±sd) İigsyon myi miktı Lt., (otlm±sd) 788.6±475.47 657.5±469.63 0.081* 113.84±41.34 105.07±40.30 0.042* 92.38±58.06 95.51±70.06 0.637* 18.98±13.23 16.61±11.41 0.072* SD, stndt devisyon; *,bğımsız önek t testi; **, ki-ke testi Tblo 2. ostopetif veileδhb, postopetif Hb-peopetif Hb SD,stndt devisyon GİRİŞ GRU (1) GİRİŞ GRU (2) Δ Hb g/dl,(otlm±sd) 1.81±1.25 1.62±1.34 0.175* Nefostomi süesi Gün,(otlm±SD) 2.24±0.66 2.38±0.75 0.065* Rezidü tş vlığı (>4 MM) n (%) 47 (%20.6) 29 (%19.3) 0.761** Ytış süesi Gün,(otlm±SD) 4.16±2.68 4.0±2.01 0.514* Kn tnsfüzyonu n (%) 21 (%9.21) 17 (%11.3) 0.502** *,bğımsız önek t testi Tblo 3. ostopetif kompliksyonl GİRİŞ GRU (1) GİRİŞ GRU (2) SIRS n (%) 46 (%20.17) 27 (%18) 0.690** SESİS n (%) 14 (%6.14) 6 (%4) 0.483** EK TEDAVİ GEREKSİNİMİ n (%) 23 (%10.1) 11 (%7.3) 0.463** NOMO-HİDROTORAKS n (%) - 2(%1.33) ABDOMİNAL ORGAN YARALANMASI n (%) 1(%0.43) - ÜRİNOM n (%) 7 (%3.07) 5 (%3.33) 0.524** *,bğımsız önek t testi **, ki-ke testi Tblo 4. Tş loklizsyonlı GİRİŞ GRU (1) GİRİŞ GRU (2) Tm geyik boynuzu, n (%) 51 (%22,3) 19 ( %12,6) 0,018* Kısmi geyik boynuzu, n (%) 71 (%31,1) 41 (%27,3) 0,514* elvis, n (%) 58 (%25,4) 50 (%33,3) 0,072* Üst üete, n (%) 5 (%2,19) 2 (%1,3) 0,708** Üst kliks, n (%) 1 (% 0,43) 6 (%4) 0,017** Ot klix, n (%) 6 (%2,63) 3 (%2) 1,00** Alt klix, n (%) 30 (%13,1) 10 (%6,66) 0,045* Multikliksiyel, n (%) 6 (%2,63) 19 (%12,6) 0,001* Totl, n (%) 228 ( %100) 150 ( %100) *, ki-ke testi **, fishe s exct testi 1 deki ezidü tşı kln hstlın 13 tnesi ESWL uygulnn bi mekeze sevk ediliken 5 tnesine RIRC (etogd intenl cehi) 3 tnesine de tek NL işlemi ypıldı. Geiye kln 26 hsty ise tkip kı veildi. Gup 2 deki ezidü tşlı kln hstlın ise 8 tnesi ESWL uygulnn bi mekeze sevk ediliken 5 tnesine de tek NL uygulndı. Kln hstl tkibe lındı. Gupl kompliksyonl çısındn değelendiildiğinde; gup 1 de 12 (%5.26) hstd üinom, 46 (%20.1) hstd opesyon sonsı teş oluken, 14 (%6.1) hstd d sepsis tblosu gelişti. Ayıc tnlı böbeği oln 1 (%0.43) hstd d işlem esnsınd kolon pefosyonu sptnmsı üzeine genel cehi tfındn lptomiyle pime onım ypıldı ve kolostomi çıldı. Gup 2 de 27 (%18) hstd teş sptnıken (p:0.690), 6(%4) hstd sepsis tblosu gelisti (p=0.483). Beş (%3.33) hstd ise üinom geliştiği gözlendi (p=0.524). İntekostl giişimin kompliksyonlındn bii oln pnömotoks çısındn tüm intekostl giişim ypıln hstl post opetif AAC filmi çekildi, solunum seslei tkip edildi ve 2 (%1.33) hstd pnömohidotoks stlndı. Ve gögüs tüpü tkılk ek işleme geek duyulmdn hstl tedvi edildi. Subkostl giiş ypıln 12 (%5.26) hstd postopetif dönemde ezidü üete tşı sptndı. Hstl öncelikle üetel j stent tkılıp, 4 hft son üeteoenoskopi ile tş kım ypıldı. İntekostl giiş ypıln gupt ise 9 (%6.0) hstd postopetif üete tşı sptndı ve üetel j stent tkıldı, bu hstl 4 hft son üetel j stent çekilip üeteoenoskopi ile tş kım ypıldı. Ttışm Günümüzde NL tş hstlığının tedvisinde yüksek bşı onlı, düşük mliyet, dh z mobidite ve dh kıs iyileşme süesi gibi üstünlükleiyle, biçok mekezde tş tedvisinde çık cehi giişimlein yeini lmıştı [1]. Son yılld 2 cm den küçük müdhle geektien tşld ilk seçenek olk ESWL öneildiği, nck ESWL den ynıt lınmyck, özellikle 2 cm üzeindeki ve set tşld, ESWL ile kıılmmış, obstüktif üopti vlığınd, enfekte tşlın tedvisinde vey böbekleinde ntomik bozukluğu oln hstlın tedvisinde NL öneilmektedi [13]. Knm diytezi, gebelik, ktif üine enfeksiyon vlığınd vey hsty pozisyon vemeyi kısıtlyck düzeyde otopedik nomlisi oln hstl NL işleminin uygulnmsı kontendikedi [14]. 3 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 55
ekutn Giiş Yei Seçimi / ecutneous Access oint Selection NL nin bşısı işlem sısınd uygulnn biçok bsmğ göe değişmektedi. Bunl giiş yei ve tekniği, tkt diltsyonu ve nefoskopi olk sılnbili. Opesyon bşısını etkileyen en önemli bsmk nefostomi tktının uygun pozisyonlnmsıdı. Renl pelvis ve ot vey lt klikste ye ln tşl için subkostl giiş ile posteio ot vey infeio bi klikse tkt oluştuulmsı düşünülebili. Üst üete, üst kliks yeleşimli tşld ve tm geyik boynuzu tşld ise süpeio kliksten ypıln giişin biçok vntjı bulunmktdı [9]. İntekostl yklşım böbeğin uzun ekseni boyunc düz bi tkt sğl ve toplyıcı sistemin çoğun d bu syede ulşılbili. Ayıc set nefoskopun ve diğe set letlein mnipülsyonu d dh koly hle gelmektedi [4,12]. Üst klikste ye ln tşl için en uygun yklşım intekostl giişti. İnfeio kliksten giiş ypıldığınd tş ulşmk dh zo olcktı. Tek bşın vey böbek tşı ile bilikte oln üst üete yeleşimli tşlın NL ile tedvisinde de intekostl yklşım dh elveişlidi [5]. Üst üete yeleşimli bi tş ulşmk için ot vey infeio bi kliks de tecih edilebili, nck bu duumd toplyıcı sistem ile mpltz kılıf sınd oluşn çılnm nedeniyle opesyon zolşbili. Bu şmd fleksible nefoskop kullnımı öneilebili, nck tşlı pçlmk için lze enejisi kullnılmsı geekeceğinden he tş için uygun olmybili. Ayıc lze kullnımı bebeinde ek bi mliyet getiecekti [5]. Tm geyik boynuzu tşlın pekütn cehisi için subkostl giiş ile infeio kliksten yklşım sısınd böbek üzeindeki bskı nedeniyle knm ve tvm iski tmktdı ve intekostl yklşım ile üst pol giişi uygun bi teknikti [5]. Golijnin ve kdşlı tm geyik boynuzu ve kompleks böbek tşlın intekostl yklşıml geçekleştidiklei NL sonsınd 87% lik bi temizlenme onı po ettile [9]. Litetüe bkıldığınd çeşitli seilede tm geyik boynuzu tşı oln hstlın NL ile tedvisi sısınd %20-60 sınd ikinci bi giiş ypıldığı göülmektedi [5,17]. Bizim seimizde ise tm geyik boynuzu tşı oln hstlın ıntekostl giiş ypıln 19 hstnın hepsine tek giiş ypılıken subkostl ypıln 51 hstnın 7 ( %13,7) tnesine ise ikinci bi giiş geçekleştiilmişti ve tm geyik boynuzu tşı oln hstldki bşı onı subkostl giişlede %60.7, intekostl giişlede ise %31.5 olk sptnmıştı. Subkostl giiş ypılnlın bşı onlının yüksek çıkmsını hem subkostl giiş ypılnldki ikinci giiş syısının fzl olmsı hem de subkostl giiş deneyimleimizin ıntekostl giişlee göe dh fzl olmsın bğlybiliiz. Keke ve kdşlının yptığı üst kliks tşı, tm geyik boynuzu tşı ve üete üst uç tşı oln 102 hstnın intekostl yklşıml ypıln NL sonuçlının bildiildiği seide %80 bşı sğlnmış ve intekostl giiş ile ypıln NL de tşsızlık onının dh koly sğlnbildiği belitilmişti [6]. Tun ve kdşlı intekostl ve subkostl NL sonuçlını kşılştıdıklı çlışmlınd, he iki giişim sınd bşı onlı, hemtokit düşüşü, nefostomi çekilme süesi ve ek tedvi ihtiycı onlının benze olduğunu sptmışldı [15]. Bizim çlışmmızd d hstlın skopi süesi, knm miktlı ve tşsızlık onlı sınd nlmlı isttistiksel fk bulunmmktdı. Böbek tşlının tedvisinde bşı; tşın tm olk temizlenmesi, bşısızlık ise tedvi sonsı üine sistemde tş klmsı olk syılmktdı. Günümüzde 4 mm den küçük, infekte olmyn, ğıy vey obstüksiyon sebep olmyn tş pçlı klinik olk nlmsız fgmn olk değelendiilmektedi ve bu fgmnlın %85 inin spontn olk düşeceği, ğıy neden olmycğı kbul edilmektedi [16]. Bizim çlışmmızd tş yüklei benze oln guplımız giiş tktı için seçtiğimiz subkostl ve intekostl yklşımın bşı onını değiştimediğini sptdık. Rezidü tş kln hst syılı he iki gupt d benzedi. Genel olk NL ile ilgili kompliksyon onlı litetüde fklılık göstemektedi. Bu fklılığın bi nedeni spesifik bzı kompliksyonlın tnımlnmsındki fklılıkl olbili. İlve müdhle geektien vey hstnede klış süesini uztn postopetif olyl kompliksyon olk kbul edildiğinde intekostl giişlede de stndt NL opesyonu ile benze şekilde en sık kşılşıln kompliksyon tnsfüzyon geektien knmdı [4]. Knm ile bilikte yeni bşlngıçlı til fibilsyon, dein ven tombozu, pulmone emboli, enl te psödonevizmsı, sepsis/bkteiemi ve subkpsüle hemtom onlı intekostl giişlede biz dh fzl gibi göünmektedi [4,12]. Renl te psödonevizmsı hiç diğe tüm kompliksyonl konsevtif olk tkip edilebilmektedi. Böbek üst polünün diyfm ve plev ile ntomik komşuluğu nedeni ile özellikle intekostl yklşım sısınd pulmone kompliksyonl izlenebili. levnın posteio efleksiyonu infeio 12. kot doğu uznı ve kciğein en lt sınıı 10. intekostl lıkt 11. kot üzeinde ye lı [10]. Tm ekspisyon sısınd üst polün 80-85% lik kısmı 12. kotun üzeinde ye lı ve intekostl yklşım sısınd sğd vklın yklşık 30% und ve sold ise vklın yklşık 15% inde plevdn geçilebili [19]. İntekostl yklşım sısınd plevl efüzyon ve ekstvzsyon iskini zltmk mcıyl lçk bsınçlı iigsyon sğlybilmek için Ampltz kılıf kullnılmsı öneilmektedi [11,20]. Kullnıln kılıf syesinde nefostomi sbitlenip iigsyon sıvısının plevl boşluğ dolmsı önlenebilmektedi [10,21]. Ayıc işlem sonsınd büyük çplı nefostomi tüpü konulup tktın tmpone edilmesi ve böbeğin dh efektif bi şekilde dene edilmesi sğlnbili. Bu syede plevl boşluğ id kçğı minimum indiilmiş olu. Litetüe bkıldığınd 12. kot üzeinden ypıln intekostl giişte cehi tedvi geektien pulmone kompliksyon insidnsı 0-23% sınd po edilmişti (22-24). Lojnpiwt ve kdşlının yptığı çlışmd intekostl giiş sonsı pulmone kompliksyon onı 15.3% olk po edilmişti ve bu hstlın sdece 5% inde intekostl denj geekli olmuştu [12]. Çeşitli seilede intekostl giişe it hidotoks onlı %0 12 sınd değişmektedi [5,20]. Munve ve kdşlı 240 hstd intekostl ve subkostl giişlei kşılştıdıl ve intekostl giiş ypıln hst gubund (hstlın %32,7 si) inttosik ve tüm kompliksyon onlının dh yüksek olduğunu, ilve cehi müdhle ve hstnede klış süeleinin de ttığını sptdıl [4]. Llls ve kdşlı intekostl giiş sonsı izlenen nefoplevl fistül onlını po ettile [21]. Bu on 12. kot üzeinden geçekleştiilen intekostl giişlede 2,3% iken 11. kot üzeinden ypıln intekostl giişlede ise 6,3% olk tespit edildi. İntekostl giiş nedeniyle göülebilecek diğe kompliksyonl kciğe hsın sekonde oluşbilecek pnömotoks, bdominl ogn ylnmsı (dlk, bğısk, kciğe) ve intekostl dm hsın bğlı oluşbilecek 4 56 Jounl Jounl of Clinicl of Clinicl nd Anlyticl nd Anlyticl Medicine Medicine
ekutn Giiş Yei Seçimi / ecutneous Access oint Selection hemotokstı. Bizim seimizde ise 12. kot üzeinden giiş ypıln 1 hstd ve 11. kot üzeinden giiş ypıln 1 hstd olmk üzee toplm 2 hstd pnomo-hidotoks gözlenmişti. Michel ve kdşlının 2006 yılınd yptığı 1000 vknın üzeindeki bi çlışmd ise NL nin en sık kşılşıln kompliksyonlı ekstvzsyon (%7.2), kn tnsfüzyonu (%11.2-17.5) ve teş (%21-32.1) olduğu bildiilmişti. Septisemi (%0.3-4.7), kolon ylnmsı (%0.2-4.8) ve plevl ylnm (%0-3.1) ise ndi kşılşıln mjö kompliksyonldı [12]. Bizim çlışmmızd kn tnsfüzyonu onlı gup 1 de %9.21 gup 2 de %7.3 ve teş yüksekliği gup 1 de %20.17 gup 2 de %18 sptndı. Sepsis göülme onlı ise gup 1 de 14 (%6.14) hstd sptnıken gup 2 de 6 (%4) hstd sptndı. Bizim çlışmmızdki gup 1 deki sepsis onının gup 2 ye göe fzl olmsının nedeni gup 1 deki hstlın tş yükünün gup 2 ye göe fzl olmsın bğlybiliiz. 11. kot üzeinden ypıln giişlede nlmlı olk pnömotoks göülme iski tmktdı [4,18]. Çlışmmızın sonucund intekostl giiş ve subkostl giiş tecih edilen hstlın geiye dönük veileini kompliksyon ve bşı onlını kşılştıdık. İntekostl giiş için özellikle 11.-12. intekostl lık seçildiğinde, önemli bi kompliksyon oln kciğe ylnmsı çısındn subkostl giiş kd güvenli olduğunu, bunun ynınd tşsızlık onı, knm miktı, opesyon ve skopi süesi, hospitlizsyon süesininde benze olduğunu sptdık. Ttışm Üoloğun hstnın tşın ve böbeğin ypısın göe iki giiş yöntemini de bileek tecih ypmsı geekmektedi. Özellikle üete üst uç tşlınd, lt klikste biden fzl fklı gupt tş vlığınd ve üeteopelvik dlık duumund intekostl yklşım vntjlı göülmektedi. Uygun giiş kı hstnın ntomisine ve tş loklizsyonun göe veilmelidi. Bununl bilikte bşı onlı sınd nlmlı fk izlenmese de intekostl giiş ile ilişkili toplm ve kciğe kompliksyonu onlının subkostl giişle ile kşılştııldığınd dh fzl olduğu göülmektedi. Bu yüzden endiksyonu oln hstld k z hesbı ypılk meliyt tekniğine k vemek en doğusu olcktı. ekutn Giiş Yei Seçimi / ecutneous Access oint Selection Kynkl 1. Kne CJ, Bolton DM, Stolle ML. Cuent indictions fo open stone sugey in n endouology cente. Uology 1995;45(2):218-21. 2. Tiselius HG, Ackemnn D, Alken, Buck C, Conot, Gllucci M. Woking ty on Lithisis, Euopen Assocition of Uology. Guidelines on uolithisis. Eu Uol 2001;40(4):362-71. 3. Ylçın V, Önl B, Çitgez S, Çitçi Ş, Önde AU, Öne A. Üst kliks giişi ypıln pekütn nefolitotomi olgulınd istenmeyen yn etki onlı ve sonuçl. Tük Üoloji Degisi 2007;33(1):196-201. 4. Munve R, Delvecchio FC, Newmn GE, eminge GM. Citicl nlysis of supcostl ccess fo pecutneous enl sugey. J Uol 2001;166(4):1242-6. 5. Gupt R, Kum A, Kpoo R, Sivstv A, Mndhni A. ospective evlution of sfety nd efficcy of the supcostl ppoch fo pecutneous nepholithotomy. BJU Int 2002;90(9):809-13. 6. Keke NS, Goplkishnn GG, Gupt GG, Abhm BN, Shm E. Supcostl ppoch in pecutneous nepholithotomy:expeience with 102 cses. J Endouol 2001;15(8):789-91. 7. Rdeck E, Behme K, Holmgen K, Mgnusson A. Complictions ssocited with pecutneous nepholithotipsy:sup-vesus subcostl ccess. Act Rdiol 2003;44(4):447-51. 8. Şfk M, Soygü T, Göğüş Ç. ekütn endopyelototomi deneyimimiz. Tük Üoloji Degisi 2002;28(1):201-5. 9. Golijnin D, Ktz R, Vestndig A, Ssson T, Lndu EH, Meetyk S. The supcostl pecutneous nephostomy fo tetment of stghon nd complex kidney stones. J Endouol 1998;12(5):403 5. 10. Fuchs EF, Fosyth MJ. Supcostl ppoch fo pecutneous ultsonic lithotipsy. Uol Clin Noth Am 1990;17(1):99-102. 11. Young AT, Hunte DW, Cstned-Zunig WR, Hulbet JC, Lnge, Reddy, et l. ecutneous extction of uiny clculi: use of the intecostl ppoch. Rdiology 1985;154(3):633-8. 12. Lojnpiwt B, sopsuk S. Uppe-pole ccess fo pecutneous nepholithotomy:compison of supcostl nd infcostl ppoches. J Endouol 2006;20(7):491 4. 13. Mille NL, Lingemn JE. Mngement of kidney stones. BMJ 2007;334(7591):468-72. 14. Rmkum S, Segu JW. ecutneous mngement of uiny clculi. ScientificWoldJounl 2004;4(Suppl.1):296-307. 15. Tun B, Umul M, Mmmdov R, Nzlı O. ekütn nefolitotomi: supkostl ve subkostl giişimlein kşılştıılmsı. Tük Üoloji Degisi 2007;33(2):196-201. 16. Fine JK, k CYC, eminge GM. Effect of medicl mngement nd esidul fgments on ecuent stone fomtion following shock wve lithotipsy. J Uol 1995;153(1):27-32. 17. Adms GW, Oke EJ, Dunnikc NR, Cson CC. ecutneous nepholithotipsy of stghon clculi. AJR 1985;145(4):803 7. 18. Lee WJ, Smith AD, Cubelli V, Bdlni GH, Lewin B, Venge F, et l. Complictions of pecutneous nepholithotomy. AJR Am J Roentgenol 1987;148(1):177-80. 19. Hoppe KD, Ykes WF. The posteio intecostl ppoch fo pecutneous enl pocedues: Risk of punctuing the lung, spleen nd live s detemined by CT. AJR Am J Roentgenol 1990;154(1):115 7. 20. icus D, Weymn J, Clymn RV, McClennn BL. Intecostl-spce nephostomy fo pecutneous stone emovl. AJR 1986;147(2):393 7. 21. Stening SG, Boune S. Supcostl pecutneous nepholithotomy fo uppe pole clicel clculi. J Endouol 1998;12(4):359 62. 22. Llls CD, Delvecchio FC, Evns BR, Silvestein AD, eminge GM, Auge BK. Mngement of nephopleul fistul fte supcostl pecutneous nepholithotomy. Uology 2004;64(2):241 5. 23. Ogn K, Cowin TS, Smith T, Wtumull LM, Mullicn MA, Cdeddu JA, et l. Sensitivity of chest fluooscopy comped with chest CT nd chest diogphy fo dignosing hydopneumothox in ssocition with pecutneous nephostolitholomy. Uology 2003;62(6):988 92. 24. Muzkchi AA, Szmigielski W, Om AJ, Younes YM. Is the 10th nd 11th intecostl spce sfe ppoch fo pecutneous nephostomy nd nepholithotomy? Cdiovsc Intevent Rdiol 2004;27(5):503 6. How to cite this ticle: Yonguc T, Bozkut İH, Aydoğdu Ö, Yımoğlu S, Şen V, Bolt D, Bsmcı İ, Degimenci T. Choosing the Access Site in ecuneous Nepholithotomy: Is Intecostl Appoch s Sfe s Subcostl? J Clin Anl Med 2015;6(suppl 1): 53-7. Çık Çkışmsı ve Finnsmn Beynı Bu çlışmd çık çkışmsı ve finnsmn destek lındığı beyn edilmemişti. 5 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 57