BİLİMSEL ÇALIŞMALAR 16 OCAK 2014 SİNUS LİFT TEKNİĞİYLE UYGULANAN DENTAL İMPLANT KAYBI VE REHABİLİTASYONU: OLGU SUNUMU TÜRK DİŞHEKİMLİĞİ DERGİSİ Copyright stanbul 2014 TDD; Ocak 2014, 89: 610 Olgu sunumu / Case report Özge Özdal 1 Merve Özgül 1 Cem Tanyel 1 Damla Güler 1 Çi dem Ünlü 1 Bülent Katibo lu 1 Sinus lift tekni iyle uygulanan dental implant kayb ve rehabilitasyonu: Olgu sunumu A failed dental implant with sinus lift technic and its rehabilitation: Case report ÖZET ABSTRACT Maksiller sinüsün anatomisi ve hacmi, diflsiz maksiler çene kemi inde implant uygulamalar aç s ndan önemli bir rol oynamaktad r. Atrofik çene kemi i olan olgularda yetersiz vertikal kemi in bulunmas implant stabilitesi ve baflar s n olumsuz etkilemektedir. Bu durumda bölgenin implant ile rehabilitasyonu, ço u zaman kemik grefti kullan larak yap labilmekte ve kemi in boyutu, uygulanacak cerrahi operasyon tekni ini de belirlemektedir. Bu tür implantasyon operasyonlar, çeflitli sinüs ogmentasyonu teknikleriyle birlikte dental implantlar n yap lmas yla baflar l bir flekilde gerçeklefltirilmektedir. Bu olgu sunumunun amac, atrofik maksillan n tedavisi için uygulanan cerrahi ve protetik prosedürü anlatmakla beraber, kullan lan sinüs lifting tekni ini vurgulamak, bunun yan nda da olgunun implant uygulamas ve implant destekli protetik rehabilitasyonunu sunmaktad r. Anahtar kelimeler Maksiller sinüs cerrahisi, dental implant kayb, sinüs ogmentasyonu. Lack of sufficient bone height along maxillary sinus causes significant difficulty for placement of implants in edentulous maxillary jaw. Because, the ability to ensure high primary implant stability in a severely atrophied ridge is of chief concern. Restoration of lost dentition in the severely atrophic posterior maxilla has been successfully treated with various sinus augmentation techniques such as using bone grafts and bone substitutes which are frequently used to enable placement of dental implants. The aim of this case report was to describe a surgical and prosthetic procedure for treating the atrophic maxilla. It explains maxillary sinus lifting technic, implant survival and the implantretained prosthetic rehabilitation of the patients. Key words Maxillary sinus surgery, fail of dental implant, sinus augmentation. G R fi Maksiller sinüs (highmore antrumu), paranazal sinüsler aras nda genellikle en büyü ü olarak tan mlanan 2 adet bofllu a verilen add r. Her biri piramit flekline benzemekle birlikte anterior duvar n maksillan n fasyal yüzeyi, posterior duvar n maksillan n infraorbital yüzeyi oluflturmaktad r. Medial duvar n burnun lateral duvarlar oluflturmakla birlikte bu bölgede bulunan önemli oluflumlardan biri maksiller sinüs ostiumdur. Ortalama 4 mm çap nda ve 1 mm uzunlu unda olan ostium orta mea ethmoidal infundubuluma aç lmaktad r. Bir di er önemli oluflum ise orbita kenar n n 78 mm afla s nda bulunan foramen infraorbitaledir. Sinüs maksillarisin lateral duvar zigomatik kemi in içinde ilerleyen k sm n ucudur. Maksiller sinüsün tavan orbita taban, taban ise üst posterior difllerle komfluluktad r. Nadiren premolar ve kanin diflleriyle de komfluk göstermektedir. Maksiller sinüsün her birinin boyutlar yetiflkin bireylerde ortalama 23 mm geniflli inde, 33 mm derinli inde, 34 mm anterior posterior uzunlu unda olup tahmin edilen hacmi 15 cc dir (19). Maksiller sinüsün kavitesi ise Schneiderian membran ad verilen ortalama 0.8 mm kal nl nda ince bir zarla kapl d r. Maksiller sinüsün 3 önemli görevi bulunmaktad r. Bunlar; sese rezonans vermesi, solunan havan n s nmas için rezerv odas görevi yapmas ve kafatas a rl n n azalt lmas d r. Bu görevlere sahip olmas ve önemli anatomik komfluluklar n n bulunmas nedeniyle maksiller sinüs operasyonlar nda çok dikkat edilmesi gerekmektedir (20). Maksillan n posterior bölgesindeki difllerin kaybedilmesi sonucu maksiller sinüs bofllu u zamanla alveolar krete do ru geniflleyerek bölgedeki kemikte vertikal yönde rezorpsiyon görülür. Bu alan implant ile rehabilite edilmek isteniyorsa ve implant stabilitesi için yeterli vertikal kemik bulunmuyorsa gerekli incelemeler sonucu kontrendike bir durum olmad sürece bölgeye sinüs lifting operasyonu yap lmas gerekmektedir (2). Maksiller sinüs kavitesi içerisinde yer alan Schneiderian membran n n elevasyonla yükseltilerek oluflturulan alveolar kret ile membran aras ndaki bofllu a greft materyali yerlefltirilerek bölgede yeniden kemikleflme sa lanmas na sinüs lifting operasyonu denir (3). Rezorpsiyon sonras implant yerlefltirilmesi planlanan kemi in vertikal yüksekli ine ba l olarak 2 farkl sinüs lifting tekni i kul 1 stanbul Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi, A z, Difl, Çene Cerrahisi AD.
17 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR SİNUS LİFT TEKNİĞİYLE UYGULANAN DENTAL İMPLANT KAYBI VE REHABİLİTASYONU: OLGU SUNUMU A FAILED DENTAL IMPLANT WITH SINUS LIFT TECHNIC AND ITS REHABILITATION: CASE REPORT ÖZET GİRİŞ Maksiller sinüsün anatomisi ve hacmi, dişsiz maksiler çene Maksiller sinüs (highmore antrumu), paranazal sinüsler arasın kemiğinde implant uygulamaları açısından önemli bir rol oyna da genellikle en büyüğü olarak tanımlanan 2 adet boşluğa ver ilen addır. Her biri piramit şekline benzemekle birlikte anterior kemiğin bulunması implant stabilitesi ve başarısını olumsuz duvarı nı maksillanın fasyal yüzeyi, posterior duvarını maksil etkilemektedir. Bu durumda bölgenin implant ile rehabilita lanın infraorbital yüzeyi oluşturmaktadır. Medial duvarını bur nun lateral duvarları oluşturmakla birlikte bu bölgede bulunan ve kemiğin boyutu, uygulanacak cerrahi operasyon tekniğini önemli oluşumlardan biri maksiller sinüs ostiumdur. Ortalama de belirlemektedir. Bu tür implantasyon operasyonları, çeşitli 4 mm çapında ve 1 mm uzunluğunda olan ostium orta mea eth sinüs ogmentasyonu teknikleriyle birlikte dental implantların moidal infundubuluma açılmaktadır. Bir diğer önemli oluşum yapılmasıyla başarılı bir şekilde gerçekleştirilmektedir. Bu olgu ise orbita kenarının 78 mm aşağısında bulunan foramen infra orbitaledir. Sinüs maksillarisin lateral duvarı zigomatik kemiğin cerrahi ve protetik prosedürü anlatmakla beraber, kullanılan içinde ilerleyen kısmın ucudur. Maksiller sinüsün tavanı orbita tabanı, tabanı ise üst posterior dişlerle komşuluktadır. Na implant uygulaması ve implant destekli protetik rehabilita diren premolar ve kanin dişleriyle de komşuk göstermektedir. syonunu sunmaktadır. Maksiller sinüsün her birinin boyutları yetişkin bireylerde orta lama 23 mm genişliğinde, 33 mm derinli ğinde, 34 mm ante Anahtar kelimeler rior posterior uzunluğunda olup tahmin edilen hacmi 15 cc dir Maksiller sinüs cerrahisi, dental implant kaybı, sinüs ogmen (19). Maksiller sinüsün kavitesi ise Schneiderian membranı adı tasyonu. verilen ortalama 0.8 mm kalınlığında ince bir zarla kaplıdır. Maksiller sinüsün 3 önemli görevi bulunmaktadır. Bunlar; sese ABSTRACT rezonans vermesi, solunan havanın ısınması için rezerv odası görevi yapması ve kafatası ağırlığının azaltılmasıdır. Bu görev lere sahip olması ve önemli anatomik komşuluklarının bulun illary jaw. Because, the ability to ensure high primary implant ması nedeniyle maksiller sinüs operasyonlarında çok dikkat stability in a severely atrophied ridge is of chief concern. Resto edilmesi gerekmektedir (20). ration of lost dentition in the severely atrophic posterior maxilla has been successfully treated with various sinus augmentation which are frequently used to enable placement of dental im plants. The aim of this case report was to describe a surgical and prosthetic procedure for treating the atrophic maxilla. It ex implantretained prosthetic rehabilitation of the patients. Key words Maxillary sinus surgery, fail of dental implant, sinus augmentation. Maksillanın posterior bölgesindeki dişlerin kaybedilmesi so nucu maksiller sinüs boşluğu zamanla alveolar krete doğru genişleyerek bölgedeki kemikte vertikal yönde rezorpsiyon görülür. Bu alan implant ile rehabilite edilmek isteniyorsa ve implant stabilitesi için yeterli vertikal kemik bulunmuyorsa ger ekli incelemeler sonucu kontrendike bir durum olmadığı sürece Maksiller sinüs kavitesi içerisinde yer alan Schneiderian mem branı nın elevasyonla yükseltilerek oluşturulan alveolar kret ile asyonu denir (3). Rezorpsiyon sonrası implant yerleştirilmesi planlanan kemiğin lanılmaktadır. 5 mm ve daha fazla olan vertikal kemikte internal implant kavitesinde osteotomlar aracılığıyla sinüs membranı yükseltilir. Bu durumda 34 mm kemik yüksekliği kazanılmak tadır (16). Alveolar kemik yüksekliği implant rehabilitasyonuna izin ver
BİLİMSEL ÇALIŞMALAR 18 boyutu elde edilemeyeceği düşünülen 4 mm veya daha az kemik yüksekliğinde ise lateral sinüs lifting tekniği adını alan diğer teknik tercih edilmektedir (11). En yaygın teknik olan lateral sinüs lifting tekniği ilk kez 1977 yılında Tatum tarafından tanımlanmış ve ilk defa 1980 yılında Boyne ve James tarafından yayımlanmıştır (9). Bu yöntem alveolar krete yapılan insizyonla başlar. Çoğu zaman insizyonun yönü keratinize dişetinde yara yeri oluşturmamak amacıyla palatinale doğru yapılır. Tam kalınlıklı şap lateral antral duvara erişebilinecek yükseklikte kaldırılır. Ortaya çıkan kemik üzerinde osteotomi frezleri ile sinüs kavitesine giriş amacı yla oval veya dikdörtgen şeklinde pencere açılır. Bu işlem sırasında sinüs membranının perfore olmaması için dikkat edilmeli ve açılan pencerenin alt sınırı, sinüs tabanının ortalama 5 mm üzerinde pozisyonlandırılmalıdır. Ortaya çıkan membran, sinüs perforasyon riskini en aza indirmek için özel dizayn edilmiş, altıgen sap yapısı ile stabil şekilde tutulabilir, aktif uçların şekil değişikliğine uğramadığı ve her anatomik bölgeye uygun olarak farklı açılandırılmış olan aletlerle nazikçe kemikten yukarı doğru sıyrılır. Greftleme için yeterli hacim elde edildiğinde hazı rlanan greft materyali oluşturulan boşluğa yerleştirilir. Alandaki greftin stabilizasyonu ve epitel hücrelerinin kemik hücrelerinden daha kısa sürede bölgeye göçünü engellemek için pencere üzeri rezorbe olabilen bir membranla örtülerek kaldırılan tam kalınlı klı şap primer olarak kapatılır (21). Ortalama 6 aylık iyileşme periyodundan sonra uygulanacak implant için gerekli stabiliteyi sağlayacak kemik miktarı elde edilmiş olur (5). Yaşayan sisteme implante edilerek organ ve dokuların işlevini üstlenmek üzere tasarlanmış materyallere greft materyali (biyomateryal) denir. Greft materyallerinin; fiziksel kimyasal, mekanik, termal özelliklerinin iyi bilinmesi ve dokuyla alerjik, toksik, karsinojenik reaksiyon vermemesi istenir (18). Sinüs lifting operasyonunda kullanı lacak greft materyalinin sinüs içindeki kemik formasyonu etkinliğinin ve implantlarla eş zamanlı yerleştirildi ğinde stabilizasyon kapasitesinin yüksek olması, kullanımının kolay, düşük antijenitede ve yüksek güvenilirlikte olması beklenir. Greft materyalleri elde ediliş kaynağına göre dörde ayrılır. Bunlar; otojen greftler (iliak kemikten, semfiz bölgesinden, ramus mandibuladan, calvariumdan, tüberosite maksilladan alınan otojen greftler), allogreftler/ homojen greftler, xenogreftler/heterojen greftler ve alloplastik greftlerdir (1). Bu olgu sunumundaki amacımız, maksilla posterior bölgede lateral sinüs lifting tekniği kullanılarak implant tedavisi için uygun miktarda kemik oluşumu sağlanmasıyla birlikte uygulanan implantın iatrojenik nedenle kı sa süre sonra kaybedilmesini ve tekrar implant rehabilitasyonuyla sağlanan başarıyı bildirmektir. OLGU SUNUMU Otuz beş yaşındaki erkek hasta, maksilla sol bölgedeki köprü protezinin 24 numaralı diş bölgesindeki kantilever sonucu yeterli ağız hijyenini sağlayamadığı için rahatsız olduğunu belirterek yerine implant destekli bir restorasyon yapılması isteğiyle İstanbul Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Cerrahisi Anabilim Dalı Kliniği ne başvurdu. Alınan anamnezde hastanın herhangi bir sistemik hastalığının olmadığı ve sigara kullanmadığı öğrenildi. Yapılan radyolojik incelemede 24 ve 26 numaralı diş bölgelerine iki implant yapılması planlandı (şekil 1). 24 numaralı diş bölgesine 1 adet kemik içi silindirik implant (4.1/10 mm ITI Straumann, İsviçre) yerleştirildi. 26 numaralı diş bölgesinde yetersiz vertikal kemik yüksekliği olduğu için lateral sinüs lifting tekniğiyle kemik hacminin arttırılmasına karar verildi. Ksenogreft (BioOss) kullanılarak yapılan sinüs lifting
19 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR vertikal yönde 10 mm kemik kazancı sağlandığı ve toplamke mik yüksekliğ inin 13 mm olduğu görüntülendi (şekil 2). Yeterli kemikleşme sağlanmasının ardından 26 numaralı diş bölgesine 1 adet kemik içi silindirik implant (4.1/10 mm ITI Straumann, İsviçre) yerleştirildi (şekil 3). yapılan periyodik kontroller sonucunda klinik olarak implantın mobilizasyonu gözlemlendi ve implant kaybedildi. Bölgedeki mevcut granülasyon dokuları temizlenerek implant kavitesi 6 aylık iyileşme sürecinin ardından bölgeye tekrar 1 adet kemik içi silindirik implant (4. 110 mm Dental İmplant KA, Mode Me dikal, Türkiye) yerleştirildi ve 3 ay beklendi (şekil 5). İyileşme sürecinin ardından yeterli osseointegrasyon sağla narak implantların protetik restorasyonları tamamlandı (şekil 6). TARTIŞMA vertikal mesafenin yeterli olmadığı durumlarda bu kemik me safesini arttırmak amacıyla sinüs tabanının yükseltilmesi işlemidir (4). Scheiderian membranının elevasyonu ile oluşturulan sinüs uygun olmayan posterior maksilla bölgesinde implant reha en yüksek olduğu bildirilmektedir. Osteoindüktif faktörler otojen materyali olarak kullanımında başarılı sonuçlar elde edildiğini lecek osteoblast hücrelerini, organik ve inorganik matriksleri ortaya koymaktadır. Choukroun ve ark. ları (7) yaptıkları 9 sinüs elde edilmesi için yapılan ek cerrahi işleme gerek duyulması, zer olduğunu fakat bu sonuçlara deney grubunda 4 ay, kontrol verici sahada yara yeri oluşturulması, kullanımının limitli ol ması ve parsiyel rezorpsiyona eğilimli olması gibi dezavantajları grubunda ise 8 ay sonra ulaştıklarını belirtmişlerdir. Olgumuz da ikinci bir cerrahi işleme ihtiyaç duymamak ve yapılan çeşitli da bulunmaktadı r. Bu sorunların önüne geçebilmek için otojen teryali BioOss olarak belirlendi. Ewers ve ark. (10) Bunlardan bazıları; demineralize edilmiş dondurulmuş kurutul rezorbe olmayan hidroksiapatit (DF13BA ile veya tek), laştırdıkları çalışmada, histolojik bulgularda BioOss granüller inin rahatlı kla görüldüğünü, enşamasyona sebep olmadığını, rezorbe olabilen hidroksiapatit (tek veya DFDB ile birlikte), fagostik hücreler içermediği ve olgun, kompakt bir kemik deproteinize sığır kemik minerali (DBBM), kollagen, trikalsi yum fosfat ve kalsiyum sülfattır. Bunlar kombine olarak ya da oluşturduğunu bildirmişlerdir. Bunun yanında Algipore par tek başına kullanılan materyallerdir (10, 17). Ayrıca son yıllarda tiküllerinin ise implantasyondan 6 ay sonra tamamen osse ointegre olduğu ve çok çekirdekli fagositer hücreler tarafından bir süre sonra rezorbe edildiğini de belirtmişlerdir. Olgumuzda
BİLİMSEL ÇALIŞMALAR 20 da osseointegrasyonun gerçekleşmemesi sonucu yaşanılan implant kaybının sebebinin kullanılan greft materyalinde olmadığını düşünerek oluşan kaviteyi tekrar BioOss ile greftledik. Osseointegrasyon kavramı ilk olarak 1977 de Branemark ve ark. (6) tarafından yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu düzeyinde büyütme ile gözlenen direkt temas olarak tanımlanmıştır. Osseointegrasyon, kemiğin oluşumunun, fonksiyona adaptasyonunun ve tamirinin ömür boyu sürdüğü bir işlemdir. Osseointegrasyonun gerçekleşmesi ve devamının sağlanmasında etkili olan biyomateryale yönelik faktörler; implantın makro (implantın dizaynı), mikro (yüzey özellikleri) ve ultra (yüzeyin kimyasal özellikleri) olarak sıralanabilir. İmplant yüzey topografisi mikro yapı olarak adlandırılmaktadır. Yüzey pürüzlülüklerini arttırmak ve osseointegrasyonu geliştirmek amacıyla geliştirilen metotları Bagno ve Di Bello biyokimyasal metotlar, fiziksel (mekanik) metotlar, kimyasal metotlar olmak üzere üç ana sınıfta belirtmektedirler. Biyokimyasal metotlar, titanyum implant yüzeylerine eklenebilecek biyoaktif ajanlarla iyileşmenin ve osteointegrasyonun hızlandırılması amaçlanmaktadır. Mekanik metotlar fiziksel güçlerle yüzeyin şekillendirildiğ i metotlardır. En fazla kullanılan mekanik teknikler; işleme (machining), tornalama (turning), kesme (cutting), titanyum plazma sprey (TPS), kumlama (blasting) ve cilalamadır (polishing) (15). Kimyasal metotlar, titanyumun kimyasal yapısında özellikle de yüzey tabakasında modifikasyonlar yapmak için uygulanırlar. Bunlar; asitle dağlayarak (acidetching) pürüzlendirme ve dental implantları n anodizasyon ile pürüzlendirilmesidir. Asitleme ile implant yüzeyinde 1.52μm çapında mikro çukurcuklar oluştuğu bildirilmektedir. Ayrıca asitlemenin osseointegrasyonu ciddi bir biçimde hızlandırdığını bildiren çalışmalar da mevcuttur. Sandblasted Large Grid Acid (SLA) Etched implant yüzeyleri, kumlanmış ve asitlenmiş titanyum yüzeyleri olarak 1977 de Straumann tarafından piyasaya sürülmüştür. SLA yüzey, kaplama bir yüzey değildir. Büyük kum tanelerinin implant üzerine püskürtülmesi ile makro pürüzlülük oluşturulur. Asitin yüzeye uygulanması ile 24μm mikro çukurcuklar elde edilir. SLA implant yüzeyleri orta derecede pürüzlü yüzeylerdir. Pürüzlülük derecesi implant yüzeyi boyunca aynıdır. Martin ve ark. (14) osteoblast benzeri hücrelerde alkalen fosfataz aktivitesinin TPS yüzeylere oranla SLA yüzeylerde daha fazla olduğ unu göstermişlerdir. Li ve ark. (13) uyguladığımız implant yüzeyi birçok çalışmada da olduğu gibi başarısı yüksek bulunan SLA yüzey olmasına rağmen iatrojenik kaynaklı implant kaybı yaşandı. Literatüre bakıldığında bifazik kalsiyum fosfat seramiği ile kumlanmı ş titanyum (BCPTi) yüzeylerle de ilgili birçok başarılı çalışmaya rastlanmaktadır. Guehennec ve ark. (12) yaptıkları çalışmada pürüzsüz Ti yüzey, alümina ile kumlanmış Ti yüzey, SLA ve BCPTi yüzeyin, erken dönem osseointegrasyonda osteoblastik hücrelerle arasındaki etkileşimini incelemişlerdir. Yapılan mikroskobik incelemede pürüzlülük oranı diğer kumlanmış yüzeylere oranla BCPTi yüzeyde daha fazla olduğunu belirterek implantasyondan 2 gün sonra SLA yüzey ve BCPTi yüzeyin tamamına osteoblastik hücrelerin göç ettiğini bildirmişlerdir. Başka bir çalışmada ise Citeau ve ark. (8) alümina ve silika partikülleri ile kumlanmış titanyum yüzeyler ile BCPTi yüzeyleri karşılaştırmışlardır. Silika ve alümina partikülleri ile kumlanmış titanyum yüzeylerin periimplanter dokulara sitotoksik iyon salınmasına neden olabileceğini ve BCPTi yüzeylerin pürüzlülük oranının daha yüksek olmasıyla birlikte osteoblastik hücrelerin yüzeyde nonsitotoksik alan oluşturarak osseointegrasyonda daha etkin olduğunu belirtmişlerdir. Olgumuzda ikinci kez uyguladığımız implant BCPTi yüzeye sahiptir ve operasyon sonrası gerekli osseointegrasyon sağlanarak restoratif rehabilitasyonu da tamamlanmıştır. SONUÇ Günümüz dental implantoloji ürünleri bize çok farklı yüzey alternatişeri sunmaktadır. Bu yüzeylerin çoğu hazırlanma ve uygulanma açısından başarılı literatür bilgileri ile karşımıza çıkmaktadır. Günümüz teknolojisi ile hazırlanmış, özellikle orijini belli implant sistemlerinin yüzey özellikleri başarı açısından birbirine yakın literatür sonuçlarına sahiptirler. Bu yüzden çalı şmamızda sunulan olguda yaşanan implant kaybı idiopatik olarak belirlenmiştir ve yüzey başarısına ölçü olarak gösterilemez. Ancak yapılan ikinci uygulamadaki başarı, üst düzey standartlardaki yüzey çalışmalarının yaklaşık olarak birbirine yakın başarı düzeyine sahip olduğunun göstergesidir. SLA yüzeylerle, asit uygulanmış torna yüzeylerin biyomekanik olarak osseointegrasyonunu kıyaslamışlar ve SLA yüzeylerin tork direncini daha yüksek bulmuşlardır. Olgumuzda ilk
21 BİLİMSEL ÇALIŞMALAR KAYNAKLAR 1. Acocella A, Sacco R, Nardi P, Agostini T. Simultaneous im Dent. 2008 Dec; 17(4): 3828. 2 mentasyonu ve dental implant uygulaması: Olgu sunumu. Hac 3 13. Li D, Ferguson SJ, Beutler T. Biomechanical comparison plants. Ann Maxillofac Surg. 2013 Jul; 3(2): 14853. of the sandblasted and acidetched and the machined and ac 4. Ballantyne JC, Groves J. A synopsy of otolaryngology. 3th ed. idetched titanium surface for dental implants. J Biomed Mater John Wright and Sons Ltd, Bristol, 1983; 217229. 5. Balleri P, Veltri M, Nuti N, Ferrari M. Implant placement in Res. 2002; 60(2): 325332. 14 combination with sinus membrane elevation without biomate rials: a 1year study on 15 patients. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Oct; 14(5): 6829. 6. Branemark PI. Et al. TissueIntegrated Prostheses. JOMS Vol 42, N 8, 1984. 7 (PRF): a secondgeneration platelet concentrate. Part V: histo 15(1): 96 100. 11. Gonzalez S, Tuan MC, Ahn KM, Nowzari H. Crestal Approach for Maxillary Sinus Augmentation in Patients with 4 mm of Residual Alveolar Bone. Clin Implant Dent Relat Res. 2013 Apr 4. 12. Le Guehennec L, LopezHeredia MA, Enkel B, Weiss P, tanium implant surfaces. Acta Biomater. 2008 May; 4(3): 53543. of human osteoblastlike cells. J Biomed Mater Res. 1995; 29(3): 389401. 15. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Mar; 101(3): 299303. 16. Pal US, Sharma NK, Singh RK, Mahammad S, Mehrotra D, comparison. Natl J Maxillofac Surg. 2012 Jan; 3(1): 317. 17. Scarano A, Piattelli A, Perrotti V, Manzon L, Iezzi G. Maxillary sinus augmentation in humans using cortical porcine bone: a Mar; 101(3): 299303. 8. Citeau A, Guicheux J, Vinatier C, Layrolle P, Nguyen TP, Pilet months. Clin Implant Dent Relat Res. 2011 Mar; 13(1): 138. 18. Serra E Silva FM, Ricardo de Albergaria Barbosa J, Maz obtained by calcium phosphate grid blasting. Biomaterials. 2005 zonetto R. Clinical evaluation of association of bovine organic Jan; 26(2): 15765. osseous matrix and bovine bone morphogenetic protein versus 9. Esfahanizadeh N, Rokn AR, Paknejad M, Motahari P, Dane shparvar H, Shamshiri A. Comparison of lateral window and illofac Surg. 2006 Jun; 64(6): 9315. osteotome techniques in sinus augmentation: histological and 19. Tiwana PS, Kushner GM, Haug RH. Maxillary sinus aug histomorphometric evaluation. J Dent (Tehran). 2012 Summer; mentation. Dent Clin North Am. 2006 Jul; 50(3): 40924. 9(3): 237 46. 20 10. Ewers R, Goriwoda W, Schopper C, Moser D, Spassova E. Cerrahisi. Atlas Kitapçılık Ankara, 614. 21 omy and two techniques. Implant Dent. 2004 Mar; 13(1): 2832.