EPİDUROSKOPİK LİZİS VE DEKOMPRESYON Kronik bel ve bacak ağrısı Prof. Dr. Altan Şahin, FIPP Hacettepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. Algoloji B.D. asahin@hacettepe.edu.tr www.draltansahin.org Etiyoloji Kronik bel ve bacak ağrısının tedavisi Anatomik Kifoz, skolyoz, faset asimetrisi, spondilolitiyazis Metabolik-endokrin Osteoporoz, osteopeni, hipertiroidi, hiperparatiroidi, Cushing s. Enfeksiyon Osteomiyelit, diskitis, epidural abse, sakroiliitis Romatolojik Ankilozan spondilit, Kronik inflamatuar barsak hastalığı, Reiter s s., Psöriatik artrit, Romatoid artrit, osteoartrit Malign Multipl miyelom, Metastaz, lenfoma/lösemi, primer osseoz tümör, spinal kord tümörleri Travma Lomber kas ve ligament zorlanması, lomber spinal kırık, faset artriti Dejeneratif Nukleus pulposus herniasyonu, spinal stenoz, spondilozis, spondilolistezis Visseral ağrı Prostatit, PID, over kisti, endometriosis, piyelonefrit, nefrolitiyazis, kolesistit, pankreatit, peptik ülser, abdominal aort hastalığı Psikososyal Histeri, somatizasyon Medikal Fizik tedavi Girişimsel invazif işlemler Cerrahi İnvazif işlemler Faset blokları & RF DRG blokları &RF Epidural & diğer enjeksiyonlar Sempatik bloklar Adezyolizis- Racz prosedürü SCS Epiduroskopi Epiduroskopi Spinal epidural bölgenin bir endoskopla görüntülenmesi
Fleksibl fiberoptik endoskop Görüntülenenler 1-1.2 mm 10-30k piksel, 40X büyütme 70 o görüş alanı Üniversal kamera sistemleri Normal anatomik Duramater Kan damarları Bağ dokusu Sinirler Yağ dokusu Patolojik Adezyonlar Sekestre doku İnflamatuar durumlar Fibrozis Stenotik değişiklikler Disk herniasyonları Ligamentum flavum hipertrofisi Duramater Mavi-gri ya da gri-beyaz bağ dokusu Yüzeyinde vaskülarite Yağ dokusu beyaz ile sarı renk arasında sıklıkla içinde damarlar bulunur Nöral yapılar Ligamentum flavum Sinir kökleri Sarımsı rengi elastik liflerinden alır Vaskülaritesi görülmeyen beyaz ile sarı arası renkte Kalınlaşması spinal dar kanalı işaret eder
Posterior longitudinal ligament Kan damarları ventral Beyaz fibröz yapı Dura ile PLL in ayırt edilmesi vaskülarite ile olur arterial ve venöz valfsiz epidural damarlar Disk herniasyonu Adezyonlar Beyaz renkte epidural bağ dokusu elementleri Genellikle proteoglikanların anulus fibrosisten epidural bölgeye geçmesi sonucu ile oluşan reaktif dokudur Fibrozis Stenoz, instabilite ve disk herniasyonları ile ilişkilidir Inflamatuar yanıt Skar dokusu klinik olarak sinir kökü basısı ve bel ağrısına yol açabilir Kronik inflamasyon Radikülit/epiduritis Ödeml Granülasyon ve proliferatif inflamasyon
Araknoidit Vasküler problemler Subdural olarak kaudal lifler ve kök kılflarını tutar 3 evreli 1. evre: piamater inflamasyonu ile birlikte hiperemi, kaudal lifler ve köklerin ödemlenmesi (radikulitis) 2. evre: fibroblast proliferasyonu ile kollajen fibrillerin dokuda birikmesi. Ödem yoktur ve kökler yapışır. 3. evre: piamaterin belirgin proliferasyonu ile kalın kollajen oluşumu venöz obstrüksiyon Diğer Tedavi seçenekleri Sakral kistler Ksantozis Ligamentum flavum hipertrofisi ve kistleri Adezyolizis Epidural ilaç uygulaması Disk dekompresyonu SCS yerleştirilmesi DRG RF İndikasyonları Peridural fibrozis FBSS-Post-laminektomi sendromu Spinal stenoz Lumbar disk herniasyonu Diskojenik ağrı-sinuvertebral Anüler yırtık Hematom Enfeksiyon Cerrahi travma denervasyon
Peridural fibrozis yeri Peridural fibrozis nedenleri Ventral Dorsal Lateral Kompresyon Sinir köklerinin sıkışması Stenoz Epiduroskopik adezyolizis Lumbar disk herniasyonu Kateter manipülasyonu ile skar dokusunun açılması Kimyasal adezyolizis (hiyaluronidaz - hipertonik salin) Balon adezyolizis Radyofrekans adezyolizis Lazer adezyolizis Hasta seçimi Cerrahi? MRI Midline Ho:YAG Lazer Fiberoptik laser Infrared, dalga boyu 2100nm Penetrasyon: 0.4mm Yumuşak doku ablasyonu, gasifikasyon, koagülasyon, diseksiyon Etkisi Fıtığın boyutunu küçültür Adezyolizis yapar Sinuvertebral sinir denervasyonu İnflamatuar mediatörlerin irrigasyonla azalması
Önemli!!!! Kontraindikasyonlar Zaman limiti: 1 saat İrrigasyon sıvısı limiti: 200 ml İşlemi sona erdir! Baş ağrısı Boyun ağrısı Sistemik-lokal enfeksiyon Kanamaya meyil ve koagülopatiler Büyük, sekestre, ekstrude diskler Kauda ekuina sendromu Konjenital anomaliler KIBAS Gebelik Serebrovasküler hastalık Renal ve karaciğer yetmezliği Sakral kanalda inflamatuvardistrofik cilt lezyonları Meningeal kistler, meningosel, meningomiyelosel Ciddi solunum yetmezliği Hastanın istememesi Preoperatif Pozisyon Rutin pre-op değerlendirme Pron Kanama testleri Antibiyotik proflaksisi Barsak temizliği Sedasyon Prosedür Midazolam Fentanil Propofol ile derin sedasyon
Postop Lumbosakral çelik balenli korse Fizyoterapi (1 ay sonra) Komplikasyonlar Kanama Dural yırtık Enfeksiyon Sinir hasarı Kauda ekuina sendromu
Kanıt n=800 Age: 46.5 Level L3-4: 10% L4-5: 55% L5-S1: 35% Complications Headache: 3 Pneumocephalus: 1 Recurrence: 10 Dural tear: 7 VAS leg VAS back ODI Preop 7.12+0.9 5.93+0.8 50.34+0.8 2 wk 3.58+0.7 4.10+0.9 19.16+0.9 3 mo 2.6+1.3 2.69+0.1 11.65+0.6 WCMISS 2014 Kang Taek Lim: Personal communication