Lokalize Prostat Kanserli Hastalarda Operasyon Öncesi Dönemdeki Erektil Fonksiyon Durumunun Ve Sinir Koruyucu Olmayan Radikal Retropubik Prostatektomi Operasyonunun Erektil Fonksiyon Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi The Evaluation Of Erectyle Function Of Patients With Localized Prostate Cancer Before Radical Retropubic Prostatectomy And The İmpact Of Operation On Erectyle Function Orjinal Arastirma Başvuru: 05.09.2013 Kabul: 09.10.2013 Yayın: 24.10.2013 Erdem Özbek 1, Mehmet Bilgehan Yüksel 1, Bilal Gümüş 1 1 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.B.D. Özet Abstract Amaç: Bu çalışmada sinir koruyucu olmayan radikal retropubik prostatektomi (RRP) yapılan hastaların erektil fonksiyon (EF) durumlarını ve operasyonun EF üzerine etkisini değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: 2011-2012 tarihleri arasında lokalize prostat kanseri tanısıyla sinir koruyucu olmayan RRP yapılan 20 hastanın verileri retrospektif olarak değerlendirildi. RRP klasik teknikle ve açık cerrahi yoluyla gerçekleştirildi. Hastaların operasyon öncesi, operasyondan sonraki 3. ve 6. aylardaki doldurmuş o Bulgular : Yaş ortalaması 58.4±6.7 yıldı. Ortalama prostat boyutu 34.4±15.3 cc ve ortalama operasyon süresi 127.3± 10.7 dk olarak saptandı. Operasyon öncesi tüm hastaların potent olduğu ve ortalama EF skorlarının 21.7±4.05 olduğu görüldü. EF grupları açısından ise 11 erektil disfonksiyonsuz (ED), 4 hafif, 3 o Sonuç : Sinir koruyucu olmayan RRP operasyonunun, hastaların erektil fonksiyonları üzerine belirgin şekilde olumsuz etkileri olan bir tedavi modalitesi olduğu ve RRP öncesi dönemde de hastaların önemli bir kısmında ED mevcut olduğu görülmüştür. Purpose: In this study, we aimed to evaluate erectyle function (EF) of patients who underwent radical retropubic prostatectomy (RRP) and the impact of RRP operation on EF. Method: The data of patients who were with the diagnosis of localized prostate cancer and underwent non-nerve sparing RRP between 2011 and 2012 were retrospectively evaluated. RRP was performed by classical open technique. The current status of potency and EF (EF score) were determined by the analysis of t Results : The mean age, prostate volume, and operation time was 58.4±6.7 years, 34.4±15.3 cc, and 127.3± 10.7 mn. Before the operation, all patients were potent and the mean EF score was 21.7±4.05. EF groups included 11 no erectyle disfunction (ED), 4 mild, 3 modarate, and 0 severe ED. Two patients who declar Conclusion : This study revealed that a significant number of patients had ED also in the preoperative period, and non-nerve sparing RRP had significantly negative impact on EF of the patients. Anahtar kelimeler: Radikal retropubik prostatektomi, Sinir koruyucu Sinir koruyucu olmayan Lokalize prostat kanseri Erektil fonksiyon Keywords: Radical retropubic prostatectomy, Non-nerve sparing Localized prostate cancer Erectyle function Giriş Radikal retropubik prostatektomi (RRP), organa sınırlı prostat kanseri tanısı koyulan ve yaşam beklentisi 10 yılın üzerinde olan hastalarda altın standart tedavi seçeneği olarak giderek artan sıklıkta uygulanmaktadır. Tümörün tamamen çıkarılması operasyonun birinci amacıdır. Operasyon sonrası dönemde erektil disfonksiyon (ED) sıklıkla ortaya çıkan ve hastanın yaşam kalitesini oldukça kötü etkileyen bir komplikasyon olup, hala Sorumlu Yazar: Bilal Gümüş, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.B.D. bhgumus@gmail.com The Cystoscope 2013:1 (50-54) Sayfa 50
günümüzde çözüm bekleyen önemli bir sorun olarak yerini korumaktadır. [1] Walsh un anatomik RRP yi tanımlaması ve son 20 yılda prostat nöro-anatomisinin daha iyi anlaşılması RRP sonrası meydana gelen cinsel fonksiyon bozukluğunun önlenmesi konusunda ortaya çıkan önemli gelişmelerin başında yer almaktadır. Bu alandaki ilerlemeler her ne kadar hızlı olsa da, yüksek hasta sayısına sahip ve tecrübeli merkezler dışında RRP sonrası ED sıklığının %50 lerin üzerinde olduğu ve bazı merkezlerde bu oranın %90'ları aşan düzeyde arttığı bildirilmektedir. [2-4] Son yapılan çalışmalarda RRP sonrası görülen sertleşme problemlerinin hastaların yaşamını negatif yönde etkilediği gösterilirken, operasyon sonrası dönemde zaman ilerledikçe bu durum daha önemli bir sağlık problemi halini aldığı belirtilmektedir. Penson ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada prostat kanseri için yapılan küratif tedavinin 2 yıl sonrasında hastanın hayat kalitesini hastalıktan bağımsız olarak bozan en önemli faktörün ED olduğu belirtilmiştir. [5] RRP sonrası görülen yüksek orandaki ED sıklığı, operasyon tekniğini geliştirmeye yönelik çalışmaları artmasına ve operasyon sonrası ereksiyon işlevinin devamına yönelik koruyucu ve tedavi edici araştırmalara daha yoğun şekilde ağırlık verilmesine neden olmuştur. [6] Bu çalışmada lokalize prostat kanseri tanısıyla sinir koruyucu olmayan RRP yapılan hastaların operasyon öncesi ve sonrasındaki erektil fonksiyon (EF) durumlarının tespit edilmesi ve bu operasyonun hastaların EF durumları üzerine etkisinin ortaya koyulması amaçlandı. Gereç ve Yöntemler Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Üroloji Ana Bilim Dalı'nda 2011-2012 tarihleri arasında lokalize prostat kanseri tanısıyla sinir koruyucu olmayan RRP operasyonu uygulanmış olan 20 hastanın verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışma kapsamına dahil edilme kriterleri arasında; 1. Organa sınırlı prostat kanseri nedeniyle sinir koruyucu olmayan radikal prostatektomi ameliyatı yapılmış olması, 2. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 3. ile 6. aylarda erektil fonksiyon durumu IIEF-5 formu ile rutin olarak değerlendirilip kayıt altına alınmış ve bilgilerinin tam olması yer almaktaydı. Çalışma kapsamına alınmayan hasta verilerinin çalışma kapsamı dışında tutulma kriterlerini; 1. Organa sınırlı olmayan prostat kanseri nedeniyle RRP uygulanmış olması, 2. Organa sınırlı prostat kanseri tanısı olmasına krşına sinir koruyucu RRP operasyonu uygulanmış olması, 3. Ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 3. ve 6. aylarda erektil fonksiyon durumu IIEF-5 formu ile rutin olarak değerlendirilmemiş olması veya bu konuya ait verilerin eksik olması durumları yer almaktaydı. Operasyon öncesi tüm hastalar operasyonun olası sonuçları hakkında detaylı olarak bilgilendirilmiştir. RRP operasyonu klasik teknikle ve açık cerrahi yoluyla gerçekleştirilmiştir. Hastaların operasyon öncesi RRP operasyonu öncesi doldurmuş oldukları IIEF-5 formlarının ve bu konuya dair diğer kaydedilmiş bilgileri incelendi. Bu inceleme sonucunda hastaların operasyon öncesi dönemdeki EF ve potens durumlarına dair verileri belirlendi. Bununla birlikte hastaların operasyondan sonraki takip dönemine ait 3. ve 6. aylardaki verileri değerlendirildi. Bu değerlendirme sonucunda operasyon sonrası dönemdeki EF ve potens durumlarına dair verileri belirlendi.. Potens varlığı, yardımsız şekilde başarılı bir vajinal penetrasyon ile bir seksüel ilişkiyi gerçekleştirebilme yetisi olarak tanımlandı. IIEF-5 sorgulama formunun değerlendirilmesi sayesinde ortaya koyulan ve hastaların EF fonksiyon durumlarını yansıtan EF skoruna göre hastalar erektil disfonksiyon(ed) yok (EF skoru 22-25), hafif ED'lu(EF skoru 17-21), orta ED'lu(EF skoru 8 16) ve şiddetli ED'lu (EF score 1 7) olarak değerlendirildi. Olguların doldurmuş oldukları IIEF-5 formları ve kaydedilmiş diğer verileri taranması sonucu tespit edilmiş olan operasyon öncesi ve operasyondan sonraki 3. ile 6. aylardaki verilerinin karşılıklı olarak değerlendirilmesi sonucu sinir koruyucu olmayan RRP operasyonunun hastaların potens ve EF durumları üzerine The Cystoscope 2013:1 (50-54) Sayfa 51
etkisi ortaya koyulmaya çalışıldı. Bulgular Çalışma kapsamına alınan hastaların yaş ortalaması 58.4±6.7 yıldı. Sinir koruyucu olmayan RRP operasyonu uygulanan hastaların ortalama prostat boyutu 34.4±15.3 cc olarak belirlendi. Ortalama RRP operasyonu süresi 127.3± 10.7 dk olarak saptandı. Operasyon öncesi döneme dair yapılan değerlendirmede tüm hastaların potent olduğu ve IIEF-5 sorgulaması sonucu elde edilen ortalama EF skorlarının 21.7±4.05 olduğu görüldü. Hastaların operasyon öncesi IIEF-5 sorgulaması soncu tespit edilen EF durumlarına dair gruplarının 11 ED'siz, 4 hafif ED'li, 3 orta ED'li ve 0 şiddetli ED'li şeklinde dağılım gösterdiği görüldü. Operasyon öncesi çalışma kapsamına alınmış olan 2 hasta operasyon öncesi dönemde düzenli seksüel ilişkisi olmadığını bildirmeleri nedeniyle değerlendirme dışı bırakıldı. Postoperatif 3. aydaki verilerin değerlendirme sonuçlarına bakıldığında sadece 3 hastanın potent olduğu ve ortalama EF skorunun 6.8±2.9 olarak belirlendiği görüldü. Bununla birlikte Postoperatif 3. aydaki EF skoruna göre EF fonksiyon durumu dağılımın 14 şiddetli, 4 orta, 0 hafif ED'li ve 0 ED'siz hasta şeklinde olduğu belirlendi. RRP operasyonu sonrası 6. aydaki verilerin analizi, bu dönemde sadece 3 hastanın potent olduğunu ve ortalama EF skorunun 7.1±2.9 olarak belirlendiğini gösterdi. Bu dönemdeki IIEF-5 sorgulaması sonucu elde edilen EF skoruna göre EF durumu dağılımın 13 şiddetli, 5 orta, 0 hafif ED'li ve 0 ED'siz hasta şeklinde olduğunu bulundu. Operasyon öncesi ve operasyondan sonraki 3. ile 6. aylardaki bu verilerin karşılıklı olarak değerlendirilmesi sonucu RRP sonrası dönemde ortalama potent hasta sayısında ve ortalama EF skorunda belirgin şekilde bir düşme olduğu, postoperatif dönemde tüm hastaların ED'li olduğu ve operasyon sonrası 6 aylık takip periyodunda hastaların EF gruplarının dağılımında anlamlı bir değişim olmadığı tespit edildi. Tartışma ve Sonuç Günümüzde lokalize prostat kanseri tedavisinde uygulanacak standart tedavi protokolü konusunda tam bir fikir birliği olmamakla beraber genellikle önerilen tedavi seçenekleri arasında hala altın standart tedavi alternatifi olarak yerini koruyan cerrahi tedavi ile radyoterapi ve yakın izlem alternatifleri yer almaktadır. [7-9] Lokalize prostat kanseri tedavisinde uygulanacak ideal tedavi yöntemi hakkında maksimum uzun dönem hastalıksız sağ kalım ve tedaviye bağlı minimum morbidite oranına sahip olması gerektiği belirtilmektedir. Günümüzde böyle bir ideal tedavi şekli henüz mevcut olmasa da, son yıllarda bildirilen sonuçlara göre uygun evrede ve doğru şekilde uygulandığında RRP operasyonu düşük morbidite oranları ile etkin kanser eradikasyonunu mümkün kılmıştır. [10] Son zamanlarda cerrahi teknikteki gelişmeler ve anestezi uygulamalarının güvenilirliğindeki artış RRP nin morbiditesini son derece azaltmış, cerrahi mortalite ise % 0.5 kadar düşmüştür. Bu gelişmeler, komorbiditeleri açısından genel durumu operasyona uygun ve yaşam beklentisi 10 yılın üzerinde olan lokalize prostat kanserli hastalar için RRP nin seçkin bir tedavi yöntemi olmasını sağlamıştır. [11] Günümüzde RRP, lokalize prostat kanseri olan hastalar için altın standart tedavi alternatifi olarak kabul edilse de, RRP sonrası özelikle uzun dönemde gelişen komplikasyonlar hastaların yaşamında oluşturdukları olumsuz etkileri nedeniyle oldukça büyük bir önem arz etmektedir. Bu komplikasyonlar inkontinans, erektil disfonksiyon (ED) ve anastomoz darlığı olarak sıralanmıştır. RRP operasyonu uygulanan hastalarda ED'nin %40-90 oranında geliştiği bildirilmektedir. [12,13] Walsh ve arkadaşlarının sinir koruyucu radikal prostatektomi yönteminden sonra erektil disfonksiyon büyük ölçüde azalmıştır. Cinsel fonksiyonun korunma oranları; 50 yaş altı hastalarda %91, 70 yaş üstü hatalarda ise %25 olarak bildirilmiştir. [11] RRP sonrası görülen sık olarak meydana gelen erektil işlev bozukluğu hem ameliyat tekniğini geliştirmeye yönelik çalışmaların artmasına, hem de ameliyat sonrası EF' un devamına yönelik koruyucu ve tedavi edici araştırmaların da daha popüler hale gelmesine neden olmuştur. Bütün bu gelişmelere rağmen günümüzde RRP sonrası ED ile hala sık olarak karşılaşılmaktadır. The Cystoscope 2013:1 (50-54) Sayfa 52
Sinir koruyucu RRP operasyonu uygulanması öncesinde, operasyon öncesi dönemde de ED mevcut olabileceği için hastanın EF durumunun değerlendirilmesi gerekmektedir. Komorbiditesi yüksek olan serebrovasküler hastalıklar; miyokard enfarktüsü, hipertansiyon, hiperlipidemi ve periferik arter hastalığı gibi ek hastalıkları olan hasta grubunda olası endotelyal disfonksiyona bağlı olarak operasyon öncesi dönemde de ED mevcut olabileceği ve operasyon sonrası dönemde ED görülme riski daha yüksek olacağı için bu hastaların tedavisinde öncelikli olarak sinir koruyucu cerrahi tedavi önerilmemektedir. [13] Salonia ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada sözel olarak %100 ereksiyonu olduğunu belirten ve bu nedenle sinir koruyucu RRP operasyonu yapılması planlanan 234 olgu, EF skorlama sistemi ile tekrar değerlendirildiğinde bu hastaların %28' inde ileri derecede ED olduğu tespit edilmiştir. Bu çalışma sonuçları itibariyle ameliyat öncesi EF durumunun objektif skorlama formları ile sorgulanmasının ne kadar önemli olduğunu oldukça iyi bir şekilde ortaya koymaktadır. [14] Biz de bu çalışmada kliniğimizde sadece sinir koruyucu olmayan RRP yapılmış lokalize prostat kanserli hastalardaki ameliyat öncesi ve ameliyattan 3 ile 6 ay sonraki dönemlerdeki EF durumlarını değerlendirdik. Bu verilerin karşılıklı olarak incelenmesi sonucu sinir koruyucu olmayan RRP operasyonu sonrası hastaların EF durumlarındaki değişimi ve dolayısı ile bu operasyonu EF durumu üzerindeki etkisini ortaya koymayı amaçladık. Hastaların RRP operasyonu öncesi dönemdeki EF durumlarını yönelik yapılan değerlendirme sonucunda hastaların tamamının sözel olarak EF durumlarının ve potent durumlarının normal olduğunu belirtmelerine karşın, IIEF-5 sorgulaması sonucu 4 hastada hafif ve 3 hastada ise orta düzeyli olmak üzere hastaların %38.9'unda (7/18) hastada operasyon öncesi dönemde de ED mevcut olduğu görüldü. RRP operasyonu sonrası 3. ve 6. aydaki sonuçlara bakıldığında ise IIEF-5 skorlamasına göre hastaların tamamının (%100) ED'lu olduğu ve sadece 3 hastanın hem 3. hem de 6. ay değerlendirmelerinde potent olduğu tespit edildi. Buna karşın RRP operasyonu sonrası 3. ve 6. aylardaki IIEF-5 skorlamasına göre tespit edilen EF durumu dağılımları ve potent hasta sayıları açısından aralarında bir fark olmadığı görüldü. Genel olarak operasyon öncesi ve operasyondan sonraki 3. ile 6. aylardaki bu veriler karşılıklı olarak değerlendirildiğinde RRP sonrası dönemde ortalama potent hasta sayısında ve ortalama EF skorunda belirgin şekilde bir düşme olduğu, postoperatif dönemde tüm hastaların ED'li olduğu ve operasyon sonrası 6 aylık takip periyodunda hastaların EF gruplarının dağılımında anlamlı bir değişim olmadığı ortaya koyuldu. RRP sırasında sınırlı EF durumu bulunan hastalarda, mevcut olan aksesuar pudendal arterin (APA) operasyon sırasında bağlanmasının RRP sonrası ortaya çıkan ED'dan sorumlu olabileceği düşünülmektedir. [15] Yapılan çalışmalar APA'in %4-75 oranında saptanabildiğini göstermiş olup, RRP operasyonu sırasında APA'nın korunmasının veya APA'ya zarar verilmemesinin operasyon sonrası dönemde bozulan ereksiyonun geri kazanılmasında anlamlı olduğu gösterilmiştir. APA penisi besleyen dominant arter olup, penisin arteriyal beslenmesine olan katkısı genellikle %50 civarındadır. [15] Buna karşın Box ve arkadaşlarının 2010 yılında yaptığı bir çalışmada ise RRP operasyonu sırasında bağlanan veya kesilen aksesuar pudendal arterin hastanın postoperatif erektil fonksiyonu üzerinde etkili olmadığı bildirilmiştir. [16] Sonuç olarak çalışmamızda RRP yapılacak olan lokalize prostat kanserli hastalarda operasyon öncesi dönemde ED sıklığının %38.9 gibi yüksek bir oranda saptanması RRP operasyonu öncesi tüm hastaların EF durumlarının değerlendirilmesinin doğru bir yaklaşım olacağını düşündürmüştür. Bununla bir sinir koruyucu olmayan RRP uygulanan hastalarda EF belirgin şekilde bozulmaktadır. Bu nedenle uygun endikasyon varlığında mümkün olduğunca sinir koruyucu cerrahinin uygulanması daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Kaynaklar 1. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, et al: Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001,58(6):843-8. 2. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982, 128(3): 492-7. The Cystoscope 2013:1 (50-54) Sayfa 53
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) e-issn:2148-1547 3. Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, et al. Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA 2000, 19; 283(3): 354-60. 4. Talcott JA, Rieker P, PropertKJ, et al. Patient-reported impotence and incontinence after nerve-sparing radical prostatectomy. J Natl Cancer Inst1997, 89(15): 1117-23. 5. Penson DF, Feng Z, KuniyukiA, et al. General quality of life 2 years following treatment for prostate cancer: what influences outcomes? Results from the prostate cancer outcomes study. J ClinOncol. 2003,15; 21(6): 1147-54. 6. Rabbani F, Stapleton AM, Kattan MW, et al. Factors predicting recovery of erections after radical prostatectomy. J Urol 2000, 164:1929-34. 7. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, Johansson JE, Adolfsson J, Jones GW, Chisholm GD, Moskovitz B, Livne PM, Warner J. Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 1994;330:242-8. 8. Walsh PC, Partin AW, Epstein JI. Cancer control and quality of life following anatomical radical retropubic prostatectomy: Results at 10 years. J Urol 1994;152: 1831-6. 9. Bagshaw MA, Cox RS, Hancock SL. Control of prostate cancer with radiotherapy: The long term results. J Urol 1994;152:1781-5. 10. Adolfsson J, Steineck G, Whitmore WF Jr. Recent results of management of paipable clinically localized prostate cancer. Cancer 1993;72(2):310-22. 11. Walsh PC. Anatomic radical retropubic prostatectomy; in Walsh PC, Retik AB Vaughan ED Jr., Wein M (eds): Campbell s Urology, ed 7, Philadelphia, W.B Saunders Co., 1998, vol 3, 2565-88. 12. Presti JC Jr, Schmidt RA, Narayan PA, Carroll PR, Tanagho EA. Pathophysiology of urinary incontinence aftter radical prostatectomy. J Urol 1990;143:975-8. 13. Quinlan DM, Epstein JI, Carter BS, Walsh PC. Sexual function following radical prostatectomy: Influence of preservation of neurovascular bundles. J Urol 1991;145:998-1002. 14. Salonia A,Giuseppe Z, Gallina A, et al. Baseline potency in candidtes for bilateral nerve-sparingradical retropubic prostatectomy. Eur Urol. 2006;50:360-5. 15. Burnett AL. Erectile function outcomes in the current era off anatomic radical prostatectomy.rev Urol 2006;8:47-53. 16. Box GN, Kaplan AG, Rodriguez EJr, et al. Sacrifice of accessory pudendal arteries in normally potent men during robot-assisted radical prostatectomy does not impact potency J Sex Med 2010;7: 298-303. The Cystoscope 2013:1 (50-54) Sayfa 54