Oksijen Konsantratörü Reçete Edilmesi ve Kullanımındaki Hatalar #

Oksijen Konsantratörü Reçete Edilmesi ve Kullanımındaki Hatalar # Gamze TÜRKER, Özkan KIZKIN, Süleyman S. HACIEVLİYAGİL, Hakan GÜNEN İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, MALATYA # Bu çalışma, Toraks Derneği IV. Yıllık Kongresi (30 Mayıs-2 Haziran 2001, İzmir) nde tartışmalı poster olarak sunulmuştur. ÖZET Uzun süreli oksijen tedavisi (USOT) kronik solunum yetmezliğinde yeterli süre kullanıldığında; yaşam kalitesini arttırırken, morbidite ve mortaliteyi azaltır. Bu çalışma, Malatya ilinde oksijen konsantratörü (OK) reçete edilen 20 hasta üzerinde yapılmıştır. Evlerinde ziyaret edilen hastaların demografik özellikleri, anamnezleri, solunum muayeneleri, solunum fonksiyon testleri, oksijen satürasyon ölçümleri, oksijen kullanım alışkanlıkları ve OK ların üzerindeki sayaç süreleri kaydedildi. Hastaların 15 i erkek, 5 i kadın olup, ortalama yaş 67.9 ± 11.88 yıldır. OK un 9 (%45) hastada uygun endikasyonla yazılmadığı (uygunsuz kan gazı değerleri, yetersiz tedavi süresi, sigara kullanımı), hastaların 13 (%65) ünün tanılarına uygun ilaçları kullanmadıkları ya da eksik kullandıkları, hiçbirisine ilaç ve oksijen kullanımıyla ilgili yeterli eğitim verilmediği tespit edilmiştir. Hastalar OK larını ortalama 6.17 ± 5.56 saat/gün kullandıklarını ifade etmelerine karşın, OK sayaçlarına göre bu değer ortalama 4.86 ± 5.50 saat/gün bulunmuştur. Sadece 4 (%20) hastada günlük oksijen kullanımı 15 saatin üzerindedir. OK u sağlayan firmaların cihazlara periyodik bakım yapmadıkları görülmüştür. Sonuç olarak, USOT un reçete edilmesi ve kullanımında; hekim, hasta ve OK u sağlayan firmadan kaynaklanan ciddi sorunlar vardır ve tedavinin optimal olabilmesi için acilen giderilmelidir. ANAHTAR KELİMELER: Uzun süreli oksijen tedavisi, oksijen konsantratörü, hasta uyumu SUMMARY THE PITFALLS IN THE PRESCRIPTION AND USAGE OF OXYGEN CONCENTRATORS Long-term oxygen therapy (LTOT) increases the quality of life and also decreases morbidity and mortality in chronic respiratory failure when used sufficient time. This study was performed on 20 patients are using oxygen concentrator in Malatya. We visited all patient at home and recorded demographic features, history, physical and respiratory examinations, the results of pulmonary function tests and oxygen saturation, their habits in oxygen usage and counter results on oxygen concentrators related to each patient. Fifteen of patients were male (5 female) and average age was 67.9 ± 11.88 years. The indication for oxygen concentrator prescription was incorrect in 9 (45%) patients (improper arterial blood gas results, insufficient duration of therapy, smoking). Improper or insufficient drug prescription related to their diagnosis and insufficient education of patients about how to use oxygen and drugs were observed in 13 (65%) patients. Although medium duration of oxygen concentrator usage was 6.17 ± 5.56 hours/day according to patients statements, it was 4.86 ± 5.50 hours/day according to counter 7

Türker G, Kızkın Ö, Hacıevliyagil SS, Günen H. results on oxygen concentrators. Daily oxygen consumption was 15 hours only in 4 (20%) patients. Related medical firm did no periodical care of oxygen concentrators. As a conclusion, we thought that there were serious problems related to physicians, patients and medical firms in LTOT practice. KEY WORDS: Long term oxygen therapy, oxygen concentrator, compliance GİRİŞ Kronik solunum yetmezliğinde; pulmoner hipertansiyon, polisitemi ve kor pulmonalenin en önemli nedeni kronik hipoksidir. Uzun süreli oksijen tedavisi (USOT); PaO 2 yi 60 mmhg nın üzerinde tutarak kor pulmonalenin oluşumunu geciktirirken, sekonder polisitemiyi de kontrol altına alır. Ayrıca hastaneye yatma sayısını ve süresini azaltır, egzersiz toleransını ve efor kapasitesini arttırır ve nörolojik fonksiyonları düzelterek hastanın yaşam süresini ve kalitesini arttırır (1-4). USOT kronik hipoksi tedavisinde uluslararası kabul edilmiş bir tedavi rejimi olmasına rağmen, her zaman istenilen sonuca ulaşılamamaktadır. USOT un yararları, uykuda da olmak üzere, günde 15 saatin üzerinde oksijen verildiğinde sağlanabilmektedir (1-4). Buna rağmen, yapılan çalışmalar göstermiştir ki, USOT önerilen hastaların günlük oksijen kullanım süreleri istenilen düzeyde değildir (5-12). Bu çalışmada, kronik solunum yetmezliği tanısı alan hastalarda oksijen konsantratörü (OK) reçete edilirken, uluslararası uzlaşı raporlarındaki kriterlere uyulup uyulmadığı ve OK un kullanımında hasta, hekim ve firmalardan kaynaklanan hatalar araştırılmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma, Malatya ilinde OK reçete edilen 20 hasta üzerinde yapıldı. Evlerinde ziyaret edilen hastaların yaş, cinsiyet, öğrenim durumu, sosyal güvencesini kapsayan demografik özellikleri, hastalık tanıları, anamnezleri, fizik muayeneleri, oksijen kullanım alışkanlıkları ve günlük kullanım süreleri kaydedildi. Solunum fonksiyon testleri Pony (Cosmed, P/N C09002-99, S/N:701254, Roma-İtalya) marka akım duyarlı taşınabilir spirometre, noninvaziv oksijen satürasyon ölçümleri Novametrix 515A pulse oksimetre cihazlarıyla yapıldı. OK ların üzerindeki sayaç süreleri tespit edildi. OK u öneren hekimin branşı ve kurumu sorgulandı. OK reçete edilirken American Thoracic Society (ATS) ve Europen Respiratory Society (ERS) nin 1995 yılında yayınladıkları USOT endikasyon kriterlerine uygunluğu incelendi (13,14). ATS ve ERS nin 1995 yılında yayınlanan USOT kriterleri şunlardır: ATS nin kriterleri: 1. Kesin endikasyon: PaO 2 55 mmhg veya SaO 2 %88 2. Kor pulmonale varlığında endikasyon: a. PaO 2 = 55-59 mmhg veya SaO 2 %89, b. EKG de p pulmonale varlığı, htc > %55, konjestif kalp yetmezliği. 3. Yalnızca özel durumlarda konulan endikasyon: a. PaO 2 60 mmhg veya SaO 2 %90, b. Akciğer hastalıkları veya diğer klinik gereksinmelerde, örneğin Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) ile düzeltilemeyen noktürnal desatürasyon ile birlikteki uyku apnesinde. 4. Hasta dinlenme sırasında normoksemik ancak egzersiz veya uyku sırasında desatüre oluyorsa (PaO 2 < 55 mmhg) USOT önerilir. ERS nin kriterleri: 1. Optimal tedaviye karşın 3-4 haftalık süre sonunda gözlenen stabil solunum yetmezliğinde (PaO 2 55 mmhg) USOT önerilir (hiperkapni eşlik edebilir veya etmeyebilir). 2. PaO 2 = 55-59 mmhg, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, polisitemi, şiddetli noktürnal hipoksemi varlığında USOT önerilir. 3. USOT sigara kullanmayı sürdüren hastalara verilmez. Hastaların ilaç ve oksijen kullanımına ilişkin yeterli eğitim alıp almadığı, USOT öncesi ve sonrası yıllık hastaneye yatış sayısı soruldu. OK u sağlayan firmanın periyodik bakımları ve kullanıcıların filtre temizliğini yapıp yapmadığı kontrol edildi. 8

Oksijen Konsantratörü Reçete Edilmesi ve Kullanımındaki Hatalar SONUÇLAR Hastaların 15 i erkek, 5 i kadın olup, ortalama yaş 67.9 ± 11.88 yıldır. Hastaların tamamının sosyal güvencesi (10 u Bağ-Kur, 9 u Emekli-Sandığı, 1 i Sosyal Sigortalar Kurumu) vardı. Okuma yazma bilenlerin sayısı 13 (%65) idi. Hastaların tanılarına göre dağılımı Tablo 1 de görülmektedir. Tablo 1. Hastaların tanılarına göre dağılımı. Hastaların tanısı Olgu sayısı % KOAH 15 75 Bronşiektazi 3 15 Difüz pulmoner fibrozis 2 10 %45 Uluslararası kriterlere uygun %55 Uluslararası kriterlere uygun değil Şekil 1. Oksijen konsantratörü yazılan hastalarda uluslararası kriterlere uygunluk oranı. Olgu sayısı 4 3 2 1 0 A n= 2 B C n= 4 Şekil 2. Oksijen konsantratörü yazılmasında yapılan hatalar. Saat Şekil 3. Hastaların günlük oksijen konsantratörü kullanım süreleri. Solunum fonksiyon testlerinde hastaların ortalama FEV 1 değeri, beklenenin %43.80 ± 29.26, oda havasında pulse oksimetreyle ölçülen ortalama oksijen satürasyon değeri 83.60 ± 10.83 olarak bulundu. Reçete edilen OK ların 18 (%90) i göğüs hastalıkları uzmanları tarafından yazılmıştı ve göğüs hastalıkları uzmanlarının 17 (%94.4) si üniversite hastanesinde çalışıyordu. OK yazılan hastalarda uluslararası kriterlere uygunluk oranları Şekil 1 de, reçete edilirken uluslararası kriterlere uygun olmayan sebepler ise Şekil 2 de görülmektedir. Hastaların 13 (%65) ünün tanılarına uygun ilaçları kullanmadıkları ya da eksik kullandıkları, hiçbirine ilaç ve oksijen kullanımıyla ilgili yeterli eğitim verilmediği saptandı. Hastalar OK larını ortalama 6.17 ± 5.56 saat/gün kullandıklarını ifade etmelerine karşın, OK sayaçlarına göre bu değer ortalama 4.86 ± 5.50 saat/gün bulundu. Hastaların günlük OK kullanım süreleri Şekil 3 te görülmektedir. Sadece 4 (%20) hastada günlük oksijen kullanımı 15 saatin üzerindeydi. Gece uyurken oksijen kullanan hasta sayısı 5 (%25) idi. Hastaların 18 (%90) i 2-3 L/dakikada oksijen kullanıyordu. USOT verilmeden önce hastaların hastaneye yıllık yatış sayısı ortalaması 3.22 ± 1.98 iken, sonrasında ortalama 0.88 ± 0.96 ya düştüğü görüldü (p< 0.001). OK u sağlayan firmaların cihazların hiçbirisine periyodik bakım yapmadıkları tespit edildi. Yedi hastanın cihazının bozulması sonucunda ancak cihaz sahibinin başvurusu üzerine firma tarafından bakım yapılmıştı. Hastaların 10 (%50) u kendileri filtre temizliğini yapıyordu. TARTIŞMA D E A: Uygunsuz kan gazı değerleri B: Optimal tedavi süresinin gözetilmemesi C: Uygunsuz kan gazı + tedavi süresinin gözetilmemesi D: Uygunsuz kan gazı + sigara kullanımı E: Sigara kullanımı 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 15 saat ve üzeri 10-14 saat 5-9 saat 0-4 saat Olgular İlk kez 1950 li yıllarda Dr. Barach tarafından kullanılan USOT ile ilgili olarak tedavi yönteminin 50 yıllık geçmişi boyunca çok sayıda prospektif çalışma 9

Türker G, Kızkın Ö, Hacıevliyagil SS, Günen H. yapılmıştır (1,2,4). Kronik hipoksideki etkinliği artık kanıtlanmış olan USOT ülkemizde de yaygın olarak kullanılmaktadır. OK un hastalara reçete edilmesinde uluslararası kabul görmüş kriterler olmasına rağmen, pratikte bu kurallara yeterince uyulmamaktadır (13,14). Çalışmamızda doğru endikasyon için dikkat ettiğimiz 3 temel konu; uygun arter kan gazı değerleri (PaO 2 55 mmhg veya SaO 2 %88 olması, PaO 2 > 55 mmhg olmasına rağmen uykuda oksijen desatürasyonu veya kor pulmonale belirtileri varlığı), optimal tedavi süresine (3-4 hafta) uyulup uyulmadığı ve sigara içimi idi. Bu çalışmada, hastaların %45 ine hatalı endikasyonla OK reçete edildiği tespit edilmiştir. Hatalı endikasyon oranlarını Erdem ve arkadaşları %2.8 bulurken, Akçay ve arkadaşları %6, Walshaw ve arkadaşları ise %25 olarak bulmuşlardır (9,16,17). Bulduğumuz yüksek hatalı endikasyon oranı, diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında optimum tedavi süresine yeterince uyulmamasından kaynaklanmaktadır. Taburcu olurken USOT endikasyon kriterlerine uyan hastalardan 9 (%45) unun evlerinde, stabil dönemde iken oda havasında yaptığımız SaO 2 ölçümleri gerçekte USOT a ihtiyaç duymadıklarını göstermiştir. Bayram ve arkadaşları solunum fonksiyon testi ve arter kan gazı (AKG) sonuçlarıyla hastaları yeniden değerlendirdiklerinde %33.3 ünde USOT endikasyonunun ortadan kalktığı ya da bulunmadığını tespit etmişlerdir (18). Bu nedenle, OK reçete edilirken hasta stabil dönemde olmalıdır. Ülkemizde USOT, sağlık kurulu kararı ile hastaya reçete edilmekte ve tedaviyi öneren hekimin uzmanlık dalı için bir zorunluluk bulunmamaktadır. Bazı Avrupa ülkelerinde ise pratisyen ve aile hekimlerinin de USOT kararı verebildikleri, ancak göğüs hastalıkları uzmanlarının verdiği USOT kararlarının daha uygun olduğu bulunmuştur (19,20). Almanya da ise bu yetki yalnızca göğüs hastalıkları uzmanlarına aittir (21). Çalışmamızda OK ların %90 ı göğüs hastalıkları uzmanları tarafından reçete edilmişti. Endikasyon hata oranlarının daha da yükselmemesi için bu uygulamaya devam edilmesinin uygun olacağı kanısındayız. Çalışmamızda, üniversite hastanesi dışındaki kurumlarda toplam 3 hastaya, AKG bakılmadan OK reçete edilmiş ve 2 sinde oda havasında SaO 2 90 mmhg üzerinde bulunmuştur. Bu nedenle OK un donanımlı hastanelerde yazılmasının daha doğru olacağı görüşündeyiz. Uzun süren çalışmalar sonucunda etkin kullanım süresi günde en az 15 saat olarak belirlenmiştir (1,2). Ülkemizde ise USOT tedavisini etkin kullanan hasta oranları %26.1 ile %42 arasında değişirken, ortalama günlük oksijen kullanım süresi 9.93 ± 7.28 ile 11.51 ± 6.5 saat arasında değişmektedir (7,9,10,12). Bizim çalışmamızda da etkin tedavi oranı (%20) ve ortalama günlük oksijen kullanım süresi (4.86 ± 5.50 saat) düşük bulunmuştur. Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde ise OK un etkin kullanım oranları ülkemizde olduğundan çok daha yüksektir (6,22). Bu çalışmada hastaların hiçbirisine tedavinin yararları, ilaç ve oksijen kullanımı konusunda yeterli bilgi verilmediğini saptadık. Kıyan ve arkadaşları yeterli eğitim verildiğinde oksijen kullanım oranlarında anlamlı artışlar saptamışlardır (11). Bu nedenle hastaların bilgilendirilmesi ve periyodik ev kontrollerinin yapılmasının; USOT un başarısını arttıracağını düşünmekteyiz. USOT da oksijen sağlamak amacıyla kullanılan kaynaklardan biri OK lardır ve son yıllarda Avrupa da en sık kullanılan sistem haline gelmiştir (21). İlk maliyeti pahalı olmasına rağmen, kullanım süresi gözönüne alındığında oksijen tüpü ve likid oksijen sistemlerinden daha ucuzdur (15,23). ABD İsviçre, Fransa gibi ülkelerde bu gruptaki hastalar ulusal kayıt sistemine bağlanmıştır (23). Ülkemizde ise böyle bir sistem henüz kurulmamıştır ve OK u sağlayan sosyal güvenlik kurumu aletin kullanılıp kullanılmadığını takip edememektedir. Bu nedenle, OK reçete edilirken daha titiz davranılması gerektiği kanısındayız. OK ların periyodik bakımları için teknik servis gereksinimi kaçınılmazdır. OK ların akım hızı ve oksijen konsantrasyonu kontrolü ideal olarak ayda bir yapılmalıdır (15). Ülkemizde teknik servis hizmetleri yeterli değildir ve OK ların yıllık bakım sayıları düşüktür. Çalışmamızda da OK ların hiçbirisine düzenli bakım yapılmadığı tespit edilmiştir. Bazı OK lar uzun kullanım dönemlerinde beklenen oksijen konsantrasyonunu sağlayamadığı, dolayısıyla hastalarda hipokseminin yeterli oranda düzeltilemediği gösterilmiştir (19). USOT dan sonra hastaların hastaneye yatış sayısında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma saptadık. Hastaların çoğu USOT u optimal süre kullanmadıkları için yıllık hastaneye yatış sayısında azalma beklemiyorduk. Evinde OK u olmayan hastaların öncelikle nefes darlığı yakınması ve kronik obstrüktif ak- 10

Oksijen Konsantratörü Reçete Edilmesi ve Kullanımındaki Hatalar ciğer hastalığı akut alevlenmesi nedeniyle oksijen tedavisi alabilmek için hastaneye başvurduklarını; OK sahibi olduktan sonra hastaneye daha az geldiklerini düşünüyoruz. USOT akut alevlenme sıklığını azaltarak hastaneye yatış sayısını ve hasta takip maliyetini düşürmektedir (12,25). Bir AKG ölçümünün 1-2 günlük, hastanede yatışın ise 1 aylık oksijen tedavisinin maliyetine eşdeğer olduğu düşünülürse, USOT un kronik solunum yetmezlikli hastalarda tedavi maliyetini düşürdüğünü söyleyebiliriz (4). Bu çalışmanın sonucunda, OK ların bir kısmının uygun olmayan şekilde yazıldığı, hemen tamamının hastalar tarafından hatalı kullanıldığı ve OK u sağlayan firmaların cihazların periyodik bakımını yapmadıkları saptanmıştır. USOT, kronik solunum yetmezliğinde yaşam süresini ve kalitesini arttırdığı bilinen tek tedavi yöntemi olduğundan, cihazın yazılmasından kullanımına kadar her aşamada dikkat edilmesi gerektiği kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease. Ann Int Med 1980;93:391-8. 2. The Medical Research Council Working Party. Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981;11:681-6. 3. Malloy R, Pierce M. Oxygen therapy In: Dantzker DR, Maclntrye NR, Balcow ED, eds. Comprehensive Respiratory Care. Philadelphia: Saunders Company, 1995:449-519. 4. Umut S. KOAH oksijen tedavisi. Umut S, Erdinç E, eds. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı 2000:128-35. 5. Barjhoux C, Pepin JL, Deschaux-Blanc C. Long term oxygen therapy at home. Compliance with the medical prescription and observance of the daily duration of at least 15 hours. Rev Mal Respir 1994;11:37-45. 6. Ringbaek T, Lange P, Viskum K. Compliance with LTOT and consumption of mobile oxygen. Respir Med 1999; 93:333-7. 7. Atış S, Tutluğlu B, Buğdaycı R ve ark. Oksijen konsantratörü reçete edilen hastaların özellikleri ve uzun süreli oksijen tedavisine uyumları. Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi 9-13 Nisan 2000 Belek-Antalya. 8. Okumuş G, Kıyan E, Ereler M, Kılıçaslan Z. Evde sürekli oksijen tedavisi verilen hastalarda tedaviye uyum. Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi 9-13 Nisan 2000 Belek-Antalya. 9. Akçay Ş, Eyüboğlu FÖ, Çelik N ve ark. Oksijen konsantratörü reçete edilen hastalarda uzun süreli oksijen tedavisine (USOT) uyum. Tüberküloz ve Toraks 2001;49:13-20. 10. Tor M, Karakurt Z, Türker H ve ark. Evde uzun süreli oksijen tedavisi için konsantratör verilen hastalarımızın değerlendirilmesi. Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi 30 Mayıs-2 Haziran 2001, İzmir. 11. Kıyan E, Okumuş G, Kıyan A ve ark. Evde uzun süreli oksijen tedavisi: Eğitim ve bir yıllık takip. Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi 30 Mayıs-2 Haziran 2001, İzmir. 12. Demirel T, Demir H, Mutlu B ve ark. Sürekli oksijen tedavisi alan olguların geriye dönük olarak değerlendirilmesi. Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi 30 Mayıs-2 Haziran 2001, İzmir. 13. American Thoracic Society Statement: Standarts for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:584-96. 14. Europen Respiratory Society. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1995;8:1398-420. 15. Erk M. Oksijen tedavisinde kullanılan araçlar. Umut S, ed. Kronik Obstrüktif Akiğer Hastalığı Seminer Notları. İstanbul: Küre Basım, 1997. 16. Erdem F, Arbak P, Zeyden E ve ark. Uzun dönemli oksijen tedavisi verilen 174 olgunun retrospektif analizi. Tüberküloz ve Toraks 1998;46:229-3. 17. Walshaw M, Lim R, Evans CC. Factors influencing the compliance of patients using oxygen concentrations for long-term home therapy. Respir Med 1990;84:331-3. 18. Bayram N, Dikensoy O, Uyar M ve ark. Sürekli oksijen tedavisi verdiğimiz hastaların kesitsel analizi. Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi 30 Mayıs-2 Haziran 2001, İzmir. 19. Weitzzenblum E. Observance of long-term oxygen therapy at home. Chest 1996;109:1135-6. 20. Walshaw MT, Lim R, Evans CC et al. Prescription of oxygen concentrators for long-term oxygen treatment; reassessment in one district. BMJ 1998;297:1030-2. 21. Fauroux B, Howard P, Muir F. Home treatment for chronic respiratory insufficiency: The situation in Europe in 1992. Eur Respir J 1994;7:1721-6. 22. Munilla E, Carrizo S, Hernandez A. Continuous domiciliary oxygen therapy in Zaragoza; a croos-sectional home study. Arch Bronconeumol 1996;32:59-63. 23. Restrich LJ, Paul EA, Braid GM. Assessment and follow up of patients prescribed long-term oxygen treatment. Thorax 1993;48:708-13. 24. Ström K, Boe J. A national register for long-term oxygen therapy in chronic hypoxaemia; preliminary result. Eur Respir J 1988;1:952-8. 25. Erginel S, Uçgun T, Özdemir N. KOAH da evde uzun süreli oksijen tedavisinin akut alevlenme sıklığı üzerine etkisi. Tüberküloz ve Toraks 1998;46:224-8. Yazışma Adresi Gamze TÜRKER İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı 44069, MALATYA e-mail: gamzeturker@hotmail.com 11