ANEMİLER VE ANEMİLERİN SINIFLANDIRILMASI Yrd.Doç.Dr.Servet YEL Çocuk Hematoloji ve Onkoloji BD
ANEMİ, ASLA BIR HASTALIK TANISI DEĞİL BİR BULGUDUR.
TANıM Eritrosit sayısı ve hemoglobin seviyesinde azalma Normal kabul edilen değerlerin 2 SD altındaki değerler 11gr/dl altındaki Hb değeri çocuklarda anemi olarak kabul edilebilir Erkek adölesan 12, 5 gr/dl Kız adölesan 12gr/dl
YAŞA GÖRE ORTALAMA DEĞERLER Hb(g/dl) Htk (%) MCV (μ 3 ) Yaş Ort. Alt Ort. Alt Ort. Alt 0.5-1.9 yaş 12.5 11.0 37 33 77 70 2-4yaş 12.5 11.0 38 34 79 73 5-7yaş 13 11.5 39 35 81 75 8-11yaş 13.5 12.0 40 36 83 76 12-14 yaş Kız 13.5 12.0 41 36 85 78 Erkek 14.0 12.5 43 37 84 77 15-17 yaş Kız 14.0 12.0 41 36 87 79 Erkek 15.0 13.0 46 38 86 78
ERİTROPOEZ Eritrositlerin kemik iliğinde en erken hücresi proeritroblasttır. Proeritroblast bölünme sürecine girerek sırasıyla bazofilik eritroblast, polikromatofilik eritroblast, ortokromik eritroblast evrelerinden geçerek sonuçta retikülosit ve eritrosit oluşur. Proeritroblast Eritroblast Bazofilik Eritroblast Polikromofilik Eritroblast Ortokromofilik Eritroblast Retikülosit ERİTROSİT
ERITROSIT TURNOVERI Proeritroblast döneminden retikülosit oluşana kadar geçen süre 5 gündür. Perifere çıkan retikülositler 24-72 saat Proeritroblast Normoblast içerisinde olgun eritrosit şeklini alırlar. Eritrositlerin yaşam süresi ise ortalama 120 gündür. Normal Hemostatik şartlarda yapılan Retikülosit Eritrosit eritrosit kadarı yıkılmaktadır. RES Normal koşullarda yaşlanan eritrositler karaciğer ve dalakta RES fagositik hücreleri tarafından uzaklaştırılarak yok edilir.
Anemi tek mi? Beraberinde BK ve Plt eksik mi? Kemik iliği tutulumu (AA,Lösemi,myelofibroz,osteopetroz,Kemik iliğini infiltre eden malign hst) İmmunolojik hst (bağ dokusu hst, AIDS, konj. immun yet) Hücrelerin periferik yıkılması (immun nötropeni,itp,immun hemolitik anemi)
SıNıFLANDıRMA (FIZYOLOJIK) A. Eritrosit üretim bozuklukları 1.Kemik iliği yetersizliği a.aplastik anemi (konj veya akkiz) b.pure red cell anemi Konjenital Diamond Blackfan Akkiz Süt çocukluğu gecici eritroblastopenisi c.diğerleri -Kİ işgali (Lösemi,MDS,Ewing sarkom, rabdomyosarkom, retinoblastom,nöroblastom) -Osteopetrozis -Myelofibrozis:primer(idiyopatik), sekonder (KBY, Vit D eksikliği) d.schwachman Diamond sendromu:pankreatik yetersizlik+kemik iliği hipoplazisi, konj nötropeni,femur başı metafiziel displazi) 2.Bozulmuş eritropoetin üretimi a.kronik böbrek hastalığı b.hipotiroidizm c.kronik enflamasyon d.protein malnutrisyonu e.oksijene afinitesi azalmış Hb mutasyonları
SıNıFLANDıRMA (FIZYOLOJIK) B. Eritrosit maturasyon bozuklukluğu ve ineffektif eritropoezis 1.Sitoplazmik matürasyon anormallikleri a.demir eksikliği b.talasemik sendromlar c.sideroblastik anemiler d.kurşun zehirlenmesi 2.Çekirdek matürasyon anormallikleri a.vit.b12 eksikliği b.folik asit eksikliği c.orotik asidüri d)tiamine cevap veren megaloblastik anemi (Wolfram sendromu) e) Folat metabolizmasında herediter bozukluklar 3.Konjenital primer diseritropoetik anemi 4.Eritropoetik porfiri 5.Pearson Sendromu: Refrakter sideroblastik anemi+ pank.eksokrin yetm + kemik iliği öncül hücrelerinde vakuolizasyon
SıNıFLANDıRMA (FIZYOLOJIK) C. Hemolitik anemiler 1.İntrensek (intrakorpuskuler) hemolitik anemiler a) Membran defektleri b) Metabolizma defektleri c) Hemoglobinopatiler 2.Ekstrensek (ekstrakorpuskuler) hemolitik anemiler a) İmmun nedenlerle oluşanlar b) Mekanik nedenlerle oluşanlar c) Termal nedenlerle oluşanlar d) Oksidan nedenlerle oluşanlar
Eritrosit morfolojisi Hipokrom Mikrositik Makrositik Normositik Spesifik bulgular MCV< 70 fl MCV >85 fl MCV 72-79 fl Demir eksikliği anemisi Talasemi (α veya β) Sideroblastik anemi Kronik hastalık Enfeksiyon Kanser Enflamasyom Böbrek hastalığı Kurşun zehirlenmesi Hemoglobin E triat Atransferrinemi Demir metabolizması bozuklukları Ağır malnutrisyon Normal yenidoğan Splenektomi sonrası Karaciğer hastalığı Aplastik anemi Hipotiroidi Magaloblastik anemi Down sendromu Hb F arttığı sendromlar Myelodisplastik sendrom Diamond- Blacfan anemisi Fankoni anemisi Diskeratosis konjenita Pearson sendromu PNH İlaçlar (Mtx, merkaptopurin, fenitoin) Akut kan kaybı Enfeksiyon Böbrek yetmezliği Bağ dokusu hastalıkları Karaciğer hastalığı Yaygın maligniteler Demir eksikliği (erken dönem) Aplastik anemi Kemik iliği infiltrasyonu Diseritropoetik anemi Hemoliz Eritrosit enzim defekti Eritrosit membran defekti Hipersplenizm İlaçlar Target hücreleri Sferositoz Akantositoz Ekinositoz Şistositoz Stomasitoz Eliptositoz Göz yaşı hücreleri Çekirdekli eritrositler Bazofilik noktalanmalar Howell-Jolly cisimleri Heinz cisimleri
SıNıFLANDıRMA(ERITROSIT BOYUTLARıNA GÖRE) A. Mikrositik anemiler 1.Demir eksikliği anemisi 2.Kronik kurşun zehirlenmesi 3.Talasemik sendromlar 4.Sideroblastik anemiler 5.Kronik enflamasyon
SıNıFLANDıRMA(ERITROSIT BOYUTLARıNA GÖRE) B. Makrositik anemiler 1.Megaloblastik kemik iliği ile birlikte a.vit.b12 eksikliğine bağlı anemiler b.folik asit eksikliğine bağlı anemiler c.herediter orotik asidüri d.b1 vitaminine cevap veren megaloblastik anemi 2.Kemik iliğinde megaloblastik değişiklik olmaksızın a.aplastik anemi b.diamond-blackfan sendromu c.hipotiroidizm d.karaciğer hastalığı e.kemik iliği infiltrasyonu f.diseritropoetik anemi
SıNıFLANDıRMA(ERITROSIT BOYUTLARıNA GÖRE) C. Normositik anemiler 1.Konjenital hemolitik anemiler a.hemoglobinopati ler b.enzim defektleri c.membran defektleri 2.Akkiz hemolitik anemiler a.antikora bağlı anemiler b.mikroanjiopatik hemolitik anemiler c.enfeksiyona bağlı anemiler 3.Akut kan kaybı 4.Splenik göllenme 5.Kronik renal hastalık
TANıSAL YAKLAŞıM Anamnez ile ilgili özellikler Yaş Cinsiyet Irk Yenidoğan dönemi Diet İlaçlar Enfeksiyon Heredite Diare
TANıSAL YAKLAŞıM Fizik muayene ile ilgili özellikler -I Cilt bulguları a.hiperpigmentasyon (Fanconi anemisi) b.peteşi,purpura (Evans send., HUS, K.İ.aplazisi, infiltrasyonu) c.sarılık (Hemolitik anemi,hepatit ve aplastik anemi) d.kavernöz hemanjioma ( Mikroanjiopatik hemolitik anemi) e.alt ekstremite ülseri (HbS)
TANıSAL YAKLAŞıM Fizik muayene ile ilgili özellikler -II Yüz görünümü a.frontal ve maksiller kemik belirginliği (Talasemi) Gözler a.mikrokornea (Fanconi anemisi) b.damarlarda belirginlik (HbS) c.katarakt (Galaktozemi+hemolitik anemi) d.vitröz kanama ( HbS) e.retinal kanama (Kronik şiddetli kanama) f.göz kapaklarında ödem (Enfeksiyöz mononükleoz)
TANıSAL YAKLAŞıM Fizik muayene ile ilgili özellikler -III Ağız a.glossit (Demir ve B12 vit. Eksikliği anemisi) b.angular stomatit (Demir eksikliği anemisi) Göğüs kafesi a.pektoral kas yokluğu (Poland sendromu) b.kalkan göğüs (Diamond-Blackfan sendromu) Eller a.üç falankslı parmak (Red cell aplazi) b.tenar belirginliği c.kaşık tırnak ( Fanconi anemisi) (Demir eksikliği anemsi) Dalak (Lösemi,hemolitik anemi,enfeksiyon)
TANıSAL YAKLAŞıM Başlangıç laboratuar testleri Hemoglobin Hematokrit Eritrosit (MCV,MCH,MCHC,RDW,HDW) Trombosit sayısı Lökosit sayısı Retikülosit sayımı Periferik yayma
PERİFERİK YAYMA Hipokromi: Erit. İçindeki soluk alan>1/3 Mikrositoz: MCV < 70 Poikilositoz: Farklı şekillerde erit. Anizositoz: Farklı büyüklükte erit. Gözyaşı h.: Şistosit: Parçalanmış erit. Target h.: Hedef tahtası şeklinde
Ekinosit: Erit. Yüzeyinde eşit çıkıntılar var (KBY,Piruvat kinaz eks.) Akantosit: Çıkıntılar eşit değil (Abetalipoproteinemi,Kr.KC Hst.) Heinz body: Denatüre Hb kalıntıları Howell Jolly cisimciği: Erit. deki çek. kalıntıları
TANıSAL YAKLAŞıM Eritrositlerin morfolojilerine göre anemilerin sınıflandırılması Sferosit * ABO uygunsuzluğu * İmmun hemolitik anemi * Akut oksidan hasara bağlı * Hemolitik transfüzyon reaksiyonu * Şiddetli yanık * Hipersplenizm Poikilosit * Eritrosit fragmantasyon (mikroanjiopatik) * Akut oksidan hasar * Herediter pyropoikilositoz
TANıSAL YAKLAŞıM Eritrositlerin morfolojilerine göre anemilerin sınıflandırılması Eliptosit * Herediter eliptositoz * Talassemi ler * Diğer hipokromik anemiler * Megaloblastik anemiler Stomatosit * Herediter stomatositozis Sickle cell * Sickle cell anemi (Orak hücre anemisi)
TANıSAL YAKLAŞıM Eritrositlerin morfolojilerine göre anemilerin sınıflandırılması İntraeritrositer parazitler * Malarya Çentikli eritrosit * Akut hepatik nekroz * Üremi * Eritrosit fragmantasyon sendromları * Vit.E eksikliği * Abetalipoproteinemi * Postsplenektomi * Embden Meyerhof pathway defektleri
TANıSAL YAKLAŞıM Eritrosit inklüzyonlarının tanısal önemi Bazofilik stipling * Talassemi ler * Demir eksikliği * İneffektif eritropoezis * Unstable Hb patiler * Kurşun zehirlenmesi Howell Jolly body * Aspleni, hipospleni * Pernisiyöz anemi * Diseritropoezis * Şiddetli demir eksikliği * Nükleer artıktır
ANEMİLİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ TANıSAL YAKLAŞıM Eritrosit inklüzyonlarının tanısal önemi Heinz body Cabot rings Siderosit * Denatüre ve agrege olmuş hemoglobindir * Talasemi ler * Pentoz fosfat şantındaki enzim defektleri * Aspleni * Unstable Hb patiler * Kronik karaciğer hastalığı * Nükleer artıktır * Kurşun zehirlenmesi * Pernisiyöz anemi * Hemolitik anemiler * Kronik enfeksiyon * Aplastik anemi * Hemolitik anemi * İçinde demir bulunan eritrosit
SPESİFİK ERİTROSİT BOZUKLUKLARI I). Target hücreleri Yüzey/volüme oranı artmıştır II). Sferositler Yüzey/volüme oranı azalmış, Hiperdense (>MCHC) III). Akantositler (spur cells) Talasemi Hemoglobinopatiler Karaciğer hastalığı Post-splenektomi Hiposplenizm Ciddi demir eksikliği Abetalipoproteinemi Herediter sferositoz ABO uyuşmazlığı Oto-immun H. A. Wilson hastalığı Mikroanjiopatik H.A. Hipersplenizm Yanıklar Post-transfüzyon Purivat kinaz eks. Karaciğer hastalığı DIC Post-splenektomi Hiposplenizm Vitamin E eksikliği Hipotiroidizm Abetalipoproteinemi Malabsorbsiyon sendromları
SPESİFİK ERİTROSİT BOZUKLUKLARI-II IV). Ekinositler (burr cells) V). Şistositler VI). Stomasitler Artefakt Böbrek yetmezliği Dehidratasyon Karaciğer hastalığı Purivat kinaz eksikliği Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu sonrası DIC TTP Ciddi HA (örn; G6PD eksikliği) Mikroanjiopatik HA Hemolitik üremik sendrom Prostetik kalp kapağı Aort koarktasyonu Bağ dokusu hastalıkları Kasabach Merritt sendromu Purpura fulminans Malign hipertansiyon Üremi, akut tubuler nekroz Glomerülonefrit Az miktarlarda normal olarak görülebilir Herediter stomatositoz Artefakt Talasemi
SPESİFİK ERİTROSİT BOZUKLUKLARI-III VII). Eliptositler VIII). Göz yaşı hücreleri IX). Çekirdekli Eritrositler Herediter eliptositoz Demir eksikliği Talasemi major Ağır bakteriyal enfeksiyon Lökoeritroblastik reaksiyon Megaloblastik anemiler Sıtma Yenidoğan Talasemi major Lökoeritroblastik reaksiyon Myeloproliferatif sendromlar Yenidoğan (yaşamın ilk 3-4 günü) Kemik iliğinin aşırı uyarılması Hipoksi (kardiak arrest) Ağır hemolitik anemi Konjenital enfeksiyonlar Post splenektomi veya hiposplenizm Lökoeritroblastik reaksiyon Megaloblastik anemi Diseritropoetik anemi
SPESİFİK ERİTROSİT BOZUKLUKLARI-IV X). Bazofilik noktalanmalar Ribozomal RNA agregasyonuna bağlı oluşur XI). Howell- Jolly cisimleri XII). Heinz cisimleri Denature olmuş hemaglobinin çökmesiyle olur Hemolitik anemi (talasemi trait gibi) Demir eksikliği anemisi Kurşun zehirlenmesi Pirimidin 5 -nükleotidaz eksikliği Postsplenektomi Hiposplenizm Yenidoğan Megaloblastik anemi Diseritropoetik anemi Diğer anemilerde bazen (demir eksikliği, herediter sferositoz) Talasemi Aspleni Kronik karaciğer hastalığı Heinz-cisimleri olan hemolitik anemi
Demir Eksikliği Anemisi
DEMİR En önemli görevi, hemoglobin aracılığı ile dokulara oksijen taşımaktır.
DEMİR NE İŞ YAPAR? DNA, RNA ve protein sentezi Elektron transportu Hücre solunumu Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ NEDENLERİ Diyete bağlı faktörler Artmış Fe ihtiyacı Kan kaybı Azalmış emilim
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ (KLİNİK BULGULAR) 1. Gastrointestinal sistem İştahsızlık Pika (geofaji, pagofaji) Atrofik glossit Disfaji Malabsorbsiyon Mide asiditesinde azalma 3. Kardiyovasküler sistem Kardiyak output ve kalp hızında artış Kardiyak hipertrofi Plazma hacminde artış ve kalp yetmezliği 2. Santral sinir sistemi İrritabilite Yorgunluk Mental-motor gelişmede gerilik Dikkat azalması Katılma nöbetleri Papil ödemi 4. Kas-İskelet sistemi Myoglobin ve sitokrom-c de azalma Fiziksel performansta azalma Kemik kırığı iyileşmesinde değişiklik 5. İmmunolojik sistem İnfeksiyonlara eğilimin artması
DEMIR EKSIKLIĞI ANEMISI LABORATUAR BULGULARı 1.Periferik kan yaymasi (hipokromi, anizositoz, poikilositoz) 2. Serum ferritininde azalma 3. Serum Fe inde azalma -Serum Fe baglama kapasitesinde artma 4. Retikülosit sayısı %0.5-1.5 5. Trombosit sayısı: / Ayırıcı tanı Kronik hastalık anemisi Talasemi taşıyıcılığı
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ (AYIRICI TANI) Demir eksikliği anemisi Beta Talasemi Alfa Kronik hastalık Hemoglobin 3-10 9-11 10-12 8-11 Serum ferritin Düşük Yüksek Yüksek Normal/yüksek Serum demir Düşük Yüksek Yüksek Düşük TDBK(SDBK) Yüksek Normal/ düşük Normal Düşük
3 YAŞINDA ERKEK HASTA; Serum Fe: düşük Serum Ferritin:düşük SDBK :artmış ÖN TANINIZ NEDİR?
1. Beslenme DEMIR EKSIKLIĞI ANEMISI (TEDAVI) 6 ay anne sütü, 6 aydan sonra demirden zengin gıdalar, İnek sütü 1 yaşından sonra ve <500 ml/gün, Çay verilmemeli. 2. İlaç Tedavisi a)oral Ferroz sulfat 3-6 mg/kg/gün 1-2 eşit dozda, Hemoglobin seviyesi normale geldikten sonra 6-8 hafta daha verilir. b)parenteral
DEMIR EKSIKLIĞI ANEMISI (PROFILAKSI) Term >4 ay 1 mg/kg/gün Preterm >2 ay 2 mg/kg/gün
ANEMİLİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ TANıSAL YAKLAŞıM BASAMAKLARı ANEMİ Başlangıç tarama testleri Eritrosit indeksleri Periferik yayma Retikülosit sayımı Öykü Fizik muayene Diğer hematolojik hastalıklar
TANıSAL YAKLAŞıM BASAMAKLARı ANEMİ Başlangıç tarama testleri Ayırt edici testler Coombs testi G6PD testi Osmotik frajilite testi Hemoglobin elektroforezi Kemik iliği aspirasyonu Bilirubin, LDH,Haptoglobin B12,Folik asit Ferritin,Demir, FEP,TIBC Transferrin reseptörü Kurşun düzeyi
TANıSAL YAKLAŞıM BASAMAKLARı ANEMİ Başlangıç tarama testleri Ayırt edici testler İlave testler Nadir Hb varyantları için testler Sitogenetik çalışmalar Unstable Hb ler için testler Membran proteinleri Eritrosit enzimleri