Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Menenjit Ön Tanılı Hastaların BOS Örneklerinin Bir Yıllık Bakteriyolojik İnceleme Sonuçlarının Değerlendirilmesi Evaluation of the Results of CCF Samples Investigated Bacteriologically for One Year in Patients Pre- Diagnosed Meningitis Zeynep SÜMER *, Zahir BAKICI**, Ünal ÖZÜM*** ÖZET Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uy gulama Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarma çeşitli servis lerde yatan menenjit ön tanılı hastalardan gönderilen 413 beyin omurilik sıvısı (BOS) örneği kayıtlardan değerlendirildi. BOS örneklerinden 283' ünde (%68.5) bakteri izole edilmezken, 130'unda (%31.5) bakteri izole edildi. İlk üç sırayı koagülaz negatif stafilokoklar (%64.6), Acinetobacter sp (%7.7) ve Enterococcus sp (%6.9) aldı. İzole edilen bakterilerin antibiyogram sonuçları incelendi Koagülaz negatif stafilokoklarda vankomisin, amikasin ve netilmisine direnç görülmedi. Acinetobacter sp. meropeneme %100 duyarlı bulundu. Anahtar kelimeler: BOS, menenjit, bakteri, antibiyogram. SUMMARY CCF samples from 413 patients, that were sent to Cumhuriyet Univesity Hospital of Faculty of Medicine department of Microbiology by different services were evaluated from the records. Bacteria were isolated 130 (31.5%) out of 413 CCF samples vvhile no bacteria was isolated from 283 of them (68.5%).In these 130 bacteria positive samples, 64% coagulase negative Staphylococcus, 7.7% Acinetobacter sp and 6.9% Enterococcus sp were observed. Antibiogram results of isolated bacteria were evaluated. There was no resistance to Vancomycin, Amicacin and Netilmicin in coagulase negative Staphylococcus. Acinetobacter sp. was found to be 100% sensitive to meropenem. Key Words: CCF, menengitis, bacteri, antibiogram. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (3): 127-130, 2000 GİRİŞ Antibakteriyel tedavilerdeki hızlı gelişmelere karşın bakteriyel menenjitler tüm dünyada önemli morbidite ve mortalite nedenleri arasında yer almaktadır. Bakteriyel menenjitlerde antimikrobik ajan seçiminde birçok faktör rol oynamaktadır. Bunlar; antimikrobiyalin izole edilen bakteriye in vitro duyarlılığı, BOS'a penetrasyonu, yağda ve serumda çözünürlülüğü, antimikrobiyalin pürülan BOS'ta bakterisidal etkisi ve antimikrobiyalin veriliş yoludur (1). Akut bakteriyal menenjitlerde kesin tanının konulabilmesi için klinik semptom ve bulguların laboratuvar bulguları ile de desteklenmesi gerekir. Menenjit düşünülen her hastada eğer kontrendikasyon yoksa, antibiyotik tedavisine başlamadan önce lumbal ponksiyon yapılıp BOS incelemesi gerekmektedir (2). Yrd.Doç.Dr., C.Ü.T.F. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Sivas Doç.Dr., C.Ü.T.F. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Sivas Öğr.Gör. Dr., C.Ü.T.F. Nöroşirurji AD, Sivas 127
Menenjit Ön Tanılı Hastaların Bos Örneklerinin Bir Yıllık Bakteriyolojik İnceleme Sonuçlarının Değerlendirilmesi Menenjitlerde BOS incelemesi yapılır yapılmaz hızlı şekilde tedaviye başlanması morbidite ve mortaliteyi etkiler. Yaş grupları, servis özellikleri, o bölgede sık izole edilen mikroorganizmalar ve bunların antibiyotik dirençliliklerinin bilinmesi; kültür sonuçlan alınana kadar yapılacak ampirik tedavide klinisyeni doğru yönlendirecektir (1). GEREÇ ve YÖNTEM 1999 yılı içinde Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvan'na servislerde yatan menenjit ön tanılı hastalardan gönderilen 413 BOS örneğinden izole edilen mikroorganizmalar ve bunların antimikrobiyal duyarlılık deneyi sonuçları defter kayıtlarından retrospektif olarak incelendi. Laboratuvara farklı zamanlarda gönderilen BOS örnekleri aynı isimli hastadan, aynı bakteri ve aynı antibiyotik duyarlılığına sahip ise tek örnek olarak kabul edildi. Laboratuvara gelen BOS örnekleri kanlı ve çikolatamsı besiyerlerine ekilip 37 C etüvde 18-36 saat bekletildikten sonra değerlendirildi. Bakteri tiplendirilmeleri Becton Dickinson marka Sceptor sisteminde, antibiyotik duyarlılıkları ise kimi zaman Sceptor sistemle kimi zaman da Muller- Hinton besiyerinde disk diffüzyon yöntemiyle bakılmıştır. Elde edilen veriler bilgisayarda Statisticial Program for Social Science (SPSS) programında değerlendirildi. BULGULAR Bir yıl içinde Mikrobiyoloji Laboratuvan'na gönderilen BOS örneği sayısı 413'dür. BOS örneklerinin gönderildiği kliniklere bakıldığında ilk sırayı 268 (%64.9) örnekle Beyin Cerrahisi Kliniği almaktadır. Bunu Çocuk Hastalıkları Kliniği (%22.5) ve Nöroloji Kliniği (%5.3) takip etmektedir (Tablo 1). Laboratuvara gönderilen BOS örneklerinden 283'ünde (%68.5) bakteri izole edilmezken, 130'unda (%31.5) edilmiştir. İzole edilen bakterilerin dağılımı Tablo 2' de verilmiştir. Buna göre ilk üç sırayı koagülaz negatif stafilokoklar (%64.6), Acinetobacter sp (%7.7) ve Enterococcus sp (%6.9) almaktadır. Tablo 3 ve 4' de Beyin Cerrahisi ve Çocuk Hastalıkları Kliniklerin'den gönderilen BOS örneklerinde izole edilen etkenlerin dağılımı verilmiştir. Beyin Cerrahisi Kliniği'nden gönderilen 268 BOS örneğinden 108'inde (%40.3) etken izole edilirken, 160 (%59 7} örnekte üreme olmamıştır. İzole edilen etkenlerde ilk üç sırayı; koagülaz negatif stafilokoklar (%62.9), Acinetobacter sp (%9.3) ve Enterococcus sp (%7.4) almaktadır. Çocuk Hastalıkları Kliniği'nden gönderilen BOS örneklerinin ise 17' sinde (%18.3) etken izole edilmiştir. En sık izole edilen etken koagülaz negatif stafilokoklardır (%70.5). Tablo 1.Gönderilen BOS örneklerinin kliniklere göre dağılımı Klinikler Sayı % Beyin Cerrahisi 268 64.9 Çocuk Hastalıkları 93 22.5 Nöroloji 22 5.3 Enfeksiyon Hastalıkları 17 4.1 Plastik Cerrahi 4 1.0 İç Hastalıkları 3 0.7 Psikiyatri 2 0.5 Diğer* 4 1.0 TOPLAM 413 100.0 Ortopedi, Göğüs Kalp Damar Cerrahisi, Genel Cerrahi ve Göz Hastalıkları Tablo 2. BOS örneklerinden izole edilen bakteri türlerinin dağılımı (n= 130) Sayı % Koagülaz negatif stafilokok 84 64.6 Acinetobacter sp 10 7.7 Enterococcus sp 9 6.9 S.aureus 6 4.7 Klebsiella sp 5 3.8 Streptococcus sp 5 3.8 E.coli 4 3.1 Pseudomonas sp 4 3.1 Diğer* 3 2.3 *Burkholderia ceppacia (2), Morganella morgani (1). Tablo 3. Beyin Cerrahisi Kliniği'nden gönderilen BOS örneklerinden izole edilen etkenlerin dağılımı Etken Sayı % Koagülaz negatif stafilokok 68 62.9 Acinetobacter sp 10 9.3 Enterococcus sp 8 7.4 S.aureus 5 4.6 Pseudomonas sp 4 3.7 Klebsiella sp 4 3.7 E.coli 3 2.8 Streptococrus sp 3 2.8 Burkholderia ceppacia 2 1.9 Morganella morgani 1 0.9 Toplam 108 100.0 128
Sümer ve Ark. Tablo 4. Çocuk Hastalıkları Kliniği'nden gönderilen BOS örneklerinden izole edilen etkenlerin dağılımı Etken Sayı % Koagülaz negatif stafilokok 12 70.5 Enterococcus sp 2 11.8 Streptococcus sp 2 11.8 S.aureus 1 5.9 Toplam 17 100.0 İlk üç sırayı alan koagülaz negatif stafilokoklar, Acinetobacter sp ve Enterococcus sp' nin antimikrobiyal duyarlılık yüzdeleri Tablo 5'de verilmiştir. Tablo 5'de görüldüğü gibi koagülaz negatif stafilokoklarda vankomisin direnci hiç görülmezken metisilin direnci %40.0'dır. Acinetobacter sp'nin antimikrobiyal duyarlılığı değerlendirildiğinde; ampisiline direnç geliştiği, sefalosporinlerin etkinliğinin %57.2 oranında olduğu, aminoglikozid grubundan amikasinin oldukça etkili oldu ğu (%90.0), kinolon grubunun farklı etkinlikler gösterdi ği (%55.6-83.3), en etkili antibiyotiğin meropenem olduğu (%100.0) dikkat çekmektedir. Acinetobacter sp'lerin tamamı antibiyotiklerin çoğuna karşı antimikrobiyal duyarlılık yönünden değerlendirilirken; yeterli sayıda disk olmadığından altısında ofloksasin, yedisinde sefaperazon/sulbaktam, dokuzunda siprofloksasin duyarlılığı değerlendirilmiştir. Enterococus'ların sekiz tanesinde antibiyotik duyarlılıkları değerlendirilmiştir. Sayı oldukça az olmakla birlikte, Enterococus'lar trimetoprim-sulfametaksazol ve siprofloksasine duyarlı görülmektedir (%100.0 ve %75.0). Tablo 5. BOS örneklerinden izole edilen bakteri türlerinin antimikrobiyal duyarlılıkları (%) Koagülaz negatif stafilokok Acinetobacter sp Enterecoccus sp (n= 84) (n= 10) (n=9) Ampisilin-Sulbaktam 37.5 30.0 0.0 Eritromisin 64.6 * * Metisilin 60.0 * * Vankomisin 100.0 * * Amikasin 100.0 90.0 * Gentamisin 74.4 80.0 * Netilmisin 100.0 80.0 * Tobramisin 84.6 40.0 * Teikoplanin 98.8 * * Sefaperazon/Sulbaktam 86.8 57.2** * Oflaksosin 91.4 83.3** * Siprofloksasin ' 84.2 55.6** 75.0 Meropenem 72.0 100.0 * Kloramfenikol 68.2 * * Klindamisin 76.6 * * Rifampin 78.6 * * Trimetop.-sulfametak. 85.0 20.0 100.0 Bakılmadı Yeterli sayıda disk olmadığından: Acinetobacter suşlarının altısında ofloksasin, yedisinde sefaperazon/sulbaktam, dokuzunda siprofloksasin duyarlılığı değerlendirilmiştir. TARTIŞMA Bakteriyel menenjit etkenlerinin sıklık sıralaması yaşa ve geçirilen operasyona göre değişmektedir. Yeni doğan döneminde; grup B streptokoklar, E.coli ve L.monositogenes 3 ay-3 yaş arası çocuklarda; H.influenza tip B en sık, çocukluk çağında S.pneumonia, N.menengitis, H.influenza, erişkinde; S.pneumonia ve N.menengitis, nöroşirürjikal operasyonlarda; S.aureus, şant ameliyatlarında; S.epidermidis ve S.aureus, hasta- 12 9
Menenjit Ön Tanılı Hastaların Bos Örneklerinin Bir Yıllık Bakteriyolojik İnceleme Sonuçlarının Değerlendirilmesi ne enfeksiyonlarında ise E.coli, Klebsiella sp ve Pseudomonas sp ön sıralarda yer almaktadır (3, 4). Yapılan çalışmada gelen BOS örneklerinin 283 A ünde (%68.5) üreme görülmezken, üreme görülen 130 BOS kültüründe ilk sırayı koagülaz negatif stafilokoklar (%64.6) almaktadır. Bunu Acinetobacter sp (%7.7) ve Enterococcus sp (%6.9) izlemektedir. BOS örneklerinin bakteriyolojik yönden incelendiği çalışmalarda en sık izole edilen bakterilere bakıldığında Dadağlıoğlu ve arkadaşları Enterobacter, E.coli ve N.meningitidis; Durmaz ve arkadaşları Klebsiella sp, E.coli ve Pseudomonas sp; Ulusoy ve arkadaşları S.pneumoniae, N.meningitidis ve gram negatif çomakları ilk üç sırada tespit etmişlerdir (5-7). Yağcı ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise ilk sırayı koagülaz negatif stafilokoklar alırken, Acinetobacter sp de üçüncü sıradadır (8). Etkenlerin antibiyotik duyarlılıkları incelendiğinde koagülaz negatif stafilokoklarda amikasin, vankomisin ve netilmisine direnç görülmemiştir. Yağcı ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada da vankomisine direnç saptanmamıştır (8). Koagülaz negatif stafilokoklarda metisilin direnci %40.0'dır. Yağcı ve arkadaşları metisilin direncini %64.0 bulurken, Kocagöz ve arkadaşları %30.0 olarak bildirmişlerdir (8, 9). Çalışmada Acinetobacter sp meropeneme %100.0 duyarlı bulunmuştur. Ayrıca amikasin, gentamisin ve ofloksasine duyarlılıkta oldukça yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar daha önce Acinetobacter ile ilgili olarak yapılan bazı çalışmalarla uygunluk gösterirken (11), bazı çalışmalarda amikasin, gentamisin ve ofloksasin duyarlılıkları oldukça düşük bulunmuştur (8, 12). Tartışmada görüldüğü gibi gerek bizim çalışmamızda gerekse diğer yazarların çalışmalarında bakteri sıklığı açısından klasik bilgilerimizle farklılıklar görülmektedir. Çalışmamızın sonuçları bu tür verilerin yayınlanmasında ve özellikle bakteriyel menenjit gibi ampirik tedavinin hayati önem taşıdığı durumlarda antibiyotik seçiminde yol gösterici olmasından dolayı gerekliliğini vurgulamaktadır. KAYNAKLAR 1- Gürses N. Bakteriyel menenjitlerde tedavi ve proflaksi. ANKEM Derg 8 (3): 299-304, 1994. 2- Günaydın M. Bakteriyal menenjitlerin laboratuvar tanısı. ANKEM Derg 8 (3): 291-294, 1994. 3- Durand ML, Caldervvood SB, Weber DJ et al. Acute bacterial meningitis in adults. A revievv of 493 episodes, New Engl J Med 3: 21-28, 1993, 4- Leblebicioğlu H. Bakteriyel menenjit etyopatogenezi. ANKEM Derg, 8 (3): 285-289, 1994. 5- Dadağlıoğlu S, Özbal Y. Menenjit ön tanılı hastalarda BOS'un bakteriyolojik incelenmesi. Erciyes Tıp Dergisi 14 (2): 236-243, 1992. 6- Durmaz G, Bolatlı T, Kiraz N, Koçoğlu T, Akgün Y, Akşit F. Osmangazi Üniversitesi Tıp fakültesi'nde 1982-1993 yılları arasında yapılan BOS kültürlerinin sonuçlarının değerlen dirilmesi. Mikrobiyol Bült 28 (3): 223-227, 1994. 7- Ulusoy S, Erdem İ, Dirim Ö, Karakartal G, Günhan C. Erişkinlerde akut bakteriyel menenjitler: 148 olgunun de ğerlendirilmesi. İnfeksiyon Derg 9 (1-2): 27-31, 1995. 8- Yağcı A, Çıragil P, Topkaya A, Söyletir G. Marmara Üniver sitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde yatırılarak izlenen has talardan izole edilen mikroorganizmaların 1996 yılı analizi. İnfeksiyon Derg 13 (1): 39-42, 1999. 9- Kocagöz S, Gür D, Uzun Ö, Akova M, Ünal S, Akalın E. Türkiye'de stafilokoklarda metisilin direnci. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (6-10 E- kim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitabı, s: 776. 10- Tansel Ö, Uzel WS, Özsüt H, Dilmener M, Çalangu S. Hastane kaynaklı Acinetobacter suşlarının dağılımı ve an tibiyotiklere duyarlılıkları. 5. Ulusal İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (4-6 Eylül 1995, İstanbul) Kongre Kitabı, s: 47. 11- Kocazeybek B, Çakan H, Küçükateş E. Çeşitli klinik örnek lerden izole edilen Acinetobacter cinsi bakterilerin kemoterapötiklere in-vitro duyarlılıkları. ANKEM Derg 12 (4): 478-482, 1998. 12- Çaylan R, Aydın K, Koksal İ, Volkan S. Acinetobacter suşlarının izole edildiği hastalardaki hazırlayıcı faktörler ve suşlarn <ıtibiyotiklere duyarlılıkları. ANKEM Derg 12 (1): 63-69, 1998. Yazışma Adresi Dr.Zeynep SÜMER C.Ü.T.F. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD-SİVAS