Hastaların Yaşam Tarzı Değişiklikleri Konusundaki Bilgi Düzeylerinin ve Uygulamalarının Kardiyovasküler Hastalıklarının Seyrine Yansımasının Değerlendirilmesi Elif Kolay, Dilara Duygulu, Büşra Kartal, Ece Ünalan, M. Emin Bozdoğan Danışman: Doç. Dr. L. Elif Sade ÖZET Giriş: Yaşam tarzı değişiklikleri (YTD) kalp ve damar hastalıkları için majör risk faktörleri olan sigara, hipertansiyon, hiperglisemi, dislipidemi, ve obezitenin kontrol altına alınabilmesi için en önemli basamağı oluşturur. Çalışmamız, hastaların YTD konusundaki bilgi ve uygulamalarının hastalıklarının seyrini olumlu yönde etkileyeceği hipotezini test etmek için planlanmıştır. Metot: Kardiyoloji polikliniğine başvuran 128 hastaya rastgele olarak anket uygulandı. YTD konusundaki bilgi düzeyleri, YTD yi ne ölçüde uyguladıkları ve YTD uygulamalarının hastalıkları üzerine etkisi değerlendirildi. YTD diyet alışkanlıkları, tuz, sigara, alkol tüketimi ve egzersiz uygulamasını içermekteydi. Hastalıkların seyrini değerledirmek için hastaların semptomları, rutin kontrol dışında beklenmedik hastane başvuruları, tekrarlayan hastaneye yatışları, tanı alan hastalıkları, tedavi amaçlı müdahaleler (miyokart infarktüsü, koroner anjiyografi, stent, kalp pili, bypass vb) geçirip geçirmedikleri ve fonksiyonel kapasiteleri sorgulanmış laboratuar bulguları (kan basıncı, kan glukoz ve lipit değerleri) kaydedilmiştir. YTD ile ilgili bilgi ve uygulamaları için her bir unsura 1 puan verilerek skorlar hesaplanmıştır. Bulgular: Bilgi ve uygulama skorları 0-8 arasında puanlardan oluşmaktaydı. Hastaların %87 sinin bilgi skoru 6 ve üzerinde iken sadece %34 ünün uygulama skoru 6 ve üzerinde saptandı. Özellikle >5g/gün tuz (%36), kırmızı et (%91), katı yağ (%57) tüketiminin yüksek oranlarda olduğu, fizik aktivite düzeyinin (%20) ise çok düşük olduğu belirlendi.
Skorlar ile hastalık seyri arasında ilişki bulunamadı fakat YTD uygulamaları tek tek incelendiğinde tuz tüketimi fazla olanlarda ödem ve hipertansiyon şikayetlerini daha yüksek oranda olduğu, katı yağ tercih edenlerde koroner damar hastalığının daha sık, balık tüketenlerde ise daha az oranda olduğu, fiziksel aktivite yapanlarda da yapmayanlara göre daha az oranda hastaneye yatışların olduğu görüldü. Ayrıca katı yağ tüketenlerde ve sedanter yaşantısı olanlarda obezite de daha yüksek oranda saptandı. Ancak bu farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Öte yandan obezitesi olanlarda sistolik ve diyastolik kan basıncı ile serum glukoz değerleri istatistiksel olarak daha yüksek bulundu. Sonuçlar: Kardiyoloji polikliniğine başvuran hastalar YTD konusunda iyi düzeyde bilgi sahibidirler. Ancak YTD yi yetersiz düzeyde uygulamaktadırlar. Uygulamadaki bu yetersizlik ile bazı semptom ve bulgularda, tekrarlayan hastaneye yatışlarda, koroner arter hastalığı ve obezite sıklığında artış görülmüştür. YTD uygulama yetersizliği kan basıncı, kan şekeri ve kısmen kolesterol kontrolünü bozmaktadır. YTD uygulamalarındaki yetersizliğin hastalıkların seyri üzerindeki olumsuz etkilerinin ispatlanabilmesi için daha geniş ölçekli kohort çalışmalarına ihtiyaç vardır.
GİRİŞ Kalp ve damar hastalıkları, günümüzde, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde başta gelen morbidite ve mortalite nedenlerindendir. Sigara, hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, hareketsiz yaşam, obezite, birinci derece akrabalarda erken yaşta kalp-damar hastalığı öyküsü, ileri yaş, erkek cinsiyet kalp ve damar hastalıkları için majör risk faktörleridir.aile öyküsü, yaş, cinsiyet müdahale alanı dışında yer almasına rağmen diğer risk faktörlerinin etkisi yaşam tarzı değişiklikleriyle en aza indirilebilir.yaşam tarzı değişiklikleri toplum ve bireyin kalp-damar hastalığı riskini azaltmada en önemli basamağı oluşturur. Çalışmada kardiyoloji polikliniğine başvuran hastaların yaşam tarzı değişikliği (YTD) konusunda bilgili ve uygulayıcı olmalarının hastalıklarının seyrini olumlu yönde etkileyeceği hipotezinden yola çıkılmıştır.çalışmanın amacı kardiyoloji polikliniğine başvuran hastaların YTD konusundaki bilgi düzeylerini belirlemek,ytd yi ne ölçüde uyguladıklarını saptamak,ytd nin hastalıkları üzerine etkisini değerlendirmektir. METOT Çalışmamızda yüz yüze soruların yöneltildiği anket yöntemi kullanılmıştır. Anketimize Ocak-Mart 2013 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi Erişkin kardiyoloji polikliniğine başvuran 128 hasta rastgele alınmıştır. Hastalara 3 bölümden oluşan bir anket uygulanmıştır. 1. bölüm: Kalp damar hastalıklarının majör risk faktörleri ve YTD ile ilgili bilgi düzeyinin değerlendirmesi : Hastaların hipertansiyon, diyabet, obezite, kolesterol yüksekliği ve sedanter yaşam konusundaki bilgileri ve katı/sıvı yağ, balık, kırmızı et, tuz, alkol tüketimleri, sigara ve fizik aktivite konusundaki bilgileri sorgulanmıştır.
2.bölüm: YTD yi uygulama düzeylerinin değerlendirilmesi:katı ve sıvı yağ, balık, kırmızı et, tuz, alkol tüketip tüketmedikleri, sigara kullanımı ve fizik aktivite 1 yapıp yapmamaları sorgulanmıştır. 3.bölüm: Hastalıkların seyrinin değerlendirilmesi: Kalp damar hastalığı ile ilgili olumsuz gelişmeler, fonksiyonel kapasiteleri, tedaviye uyumları sorgulanmıştır. Kalp damar hastalığı ile ilgili olumsuz gelişmeler rutin kontrol dışında beklenmedik hastane başvuruları, hangi şikayetlerle başvurdukları, hastaneye yatışları, tanı alan hastalıkları,müdahale gerektiren bir durum yaşayıp yaşamadıkları (infarktüs, bozuklukları vb) olarak belirlenmiştir. ciddi ritm düzeyleri) Ayrıca, laboratuar bulguları kaydedilmiştir (glukoz, kolesterol ve KB İstatistik Analiz Her hasta için YTD bilgi ve uygulama skorları hesaplanmıştır.toplam skorlar ve her bir parametre ile hastalık seyri arasındaki ilişki araştırılmıştır.tanımlayıcı istatistikler, bağımsız grupları karşılaştırmak için T testi kullanılmıştır. İstatistiksel analizler SPSS 11 paket istatistik programı kullanılarak yapılmıştır. BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 128 hastanın 78 i kadın, 50 si erkek olup yaşları 22 ile 90 (ortalama 51±14) arasında değişmekteydi. Hastaların %31 i yüksek okul mezunu, %63 ü ilkokul-lise mezunu ve %6 sı okuryazardı. Hastaların vücut kitle indeksleri (kg/m²) 17 ile 40 (ortalama 28.5±5) arasında değişmekteydi. Obeziteyi vücut kitle indeksi 30kg/m² olacak şekilde değerlendirdiğimizde hastaların %38 i obezite sınırları içerisindeydi. Hastaların majör kardiyovasküler risk faktörleri ile ilgili bilgi düzeyleri her bir risk faktörüne 1 puan verilerek 0-5 puan arasında değerlendirildi. 1 Fizik aktivite : haftada en az 4 gün 30-45 dak süren tempolu yürüyüş ve eşdeğeri
Buna göre hastaların %60 ı 5 puan,%27 si 4 puan,%7 si 3 puan ve %6 sı 2 veya daha az puan aldı. (Şekil 1). 7% 6% 5 puan alanlar 27% 60% 4 puan alanlar 3 puan alanlar 2 veya daha az puan alanlar Şekil 1:Hastaların risk faktörü bilgi skoru Hastaların yaşam tarzı değişiklikleri ile ilgili bilgi düzeyleri her bir risk unsuruna 1 puan verilerek 0-8 arasında değerlerlendirildi. Buna göre hastaların %29 u 8 puan, %34 ü 7 puan, %29 u 6 puan ve %8 i 5 puan aldı (Şekil 2). 29% 8% 29% 8 puan alanlar 7 puan alanlar 34% 6 puan alanlar 5 puan alanlar Şekil 2:Hastaların yaşam tarzı değişikliklerine yönelik bilgi skoru Çalışmamıza katılan hastalara balık, katı yağ, sıvı yağ, kırmızı et, tuz, alkol, sigara tüketiminin ve egzersiz yapmanın kalp ve damar hastalığı üzerindeki etkisinin faydalı mı zararlı mı olduğu konusundaki bilgileri soruldu. Hastaların genel olarak yaşam tarzı değişiklikleri ile ilgili doğru bilgilere sahip oldukları görüldü. Hastaların %77 si balık tüketiminin, %85 i
sıvı yağ tüketiminin sağlık üzerinde olumlu etkisi olduğunu belirtti. Diğer taraftan hastaların %65 i katı yağ, %59 u kırmızı et, %99 u tuz, %100 ü sigara tüketiminin sağlık üzerinde olumsuz etkisi olduğunu belirtti. Aynı zamanda hastaların %98 i düzenli yapılan egzersizin sağlık üzerine olumlu etkisinin olduğunu belirtti. YTD uygulama düzeyleri için sorulara verilen cevaplar incelendiğinde hastaların %10 nun sigara içtiği gözlendi. Bunun yanı sıra %36 sı günde 5gramdan fazla tuz ve %43 ü katı yağ tüketmekteydi ve sadece %20 si egzersiz yapmaktaydı. Dolayısı ile bilgilerin uygulamaya düşük düzeyde geçtiği gözlendi (Tablol 1). Tablo 1: Yaşam tarzı değişikliklerinin uygulanması UYGULAMA VAR UYGULAMA YOK Balik tüketimi 76% 24% Kati yag 57% 43% Sivi yag 99% 1% Kirmizi et 91% 9% Tuz 36% 64%* Alkol 8% 92% Sigara 10% 90% Egzersiz 20% 80% *Tuz tüketimi <5 gram/gün
Uygulama düzeyiyle ilgili soruların her birine birer puan verilerek skorlar elde edildiğinde, hastaların hiç birinin 8 tam puan alamadığı gözlendi. İlginç olarak bilgi skoru ile uygulama skoru tam tersi biçimde dağılım gösteriyordu. % hasta 40 30 Bilgi Skoru 32 27 Uygulama skoru 31 27 27 35 20 10 0 7 7 6 0 8 7 6 5 4 Skor Şekil 3:Yaşam tarzı değişikliği bilgi ve uygulama skor dağılımlarının karşılaştırılması Tüm bu veriler ışığında hastaların bilgi ve uygulama skorlarının hastalıklarının seyrine etkisi değerlendirildi. Düzenli takibe uyum gösteren ve göstermeyen grupların, kötüleşerek, hastaneye beklenmedik başvuruda bulunan ve bulunmayan grupların,tekrarlayan hastaneyeyatışı olan ve olmayan hastaların yaşam tarzı değişikliği bilgi ve uygulama skorları farklı bulunmadı.hastalık sayısı veya nefes darlığı, çarpıntı, ödem gibi şikayetlerin sayısı ile bilgi ve uygulama skorları arasında bir ilişki saptanmadı. Buna karşın YTD ile ilgili uygulamalardan bazılarının hastalık seyri üzerine etkisi istatistiksel olarak anlamlı olmasa da dikkat çekiciydi. Bunlardan bir tanesi tuz tüketimiydi. Günlük tuz tüketimi 5 g. veya daha fazla olanlarda hipertansiyon %61.5 oranında görülürken 5 g dan daha az
tüketenlerde bu oran %56 ydı. Yine aynı gruplarda ödem şikayetinin görülme oranları sırasıyla %12.5 ve %4 tü. Balık tüketen grupta koroner arter hastası olma oranı %35, balık tüketmeyen grupta ise %45 bulundu. Katı yağ tüketmeyenlerin %33 ü koroner arter hastasıyken, katı yağ tüketenlerde bu oran %44 idi Hastaların YTD ile ilgili uygulamalarının beklenmedik hastane başvurularına olan etkisi incelendiğinde egzersiz yapan grubun %15 i, yapmayanların ise %20 sinin son bir yıl içerisinde beklenmedik hastane başvurusunda bulunduğu belirlendi Obezite ile YTD arasındaki ilişki incelendiğinde kırmızı et tüketenlerde ve egzersiz yapmayanlarda obezitenin daha sık olduğu görüldü fakat aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Obezitesi olan ve olmayanlar karşılaştırıldığında ise kan şekeri, sistolik kan basıncı ve diyastolik kan basıncı anlamlı ölçüde obezlerde daha yüksek bulundu. LDL düzeyi ise obezlerde yüksek olmaya meyilli idi. Tablo 2: Obezitesi olan ve olmayan hastalasın laboratuar bulguları Obezite - Obezite + P LDL (mg/dl) 117±39 129±35 AD Glukoz (mg/dl) 107±30 119±43* <0.05 Sistolik KB (mmhg) 135±25 144±22* <0.05 Diyastolik KB (mmhg) 79±12 86±12* <0.05 LDL: düşük dansitelilipoprotein, KB: Kan basıncı TARTIŞMA Genel olarak hastalar kalp damar hastalıkları ile ilgili majör risk faktörleri ve önerilen YTD (tuz, sigara, katı yağ, alkol, sedanter yaşam vb.) ile ilgili doğru bilgilere sahiptirler.ancak önerilen YTD ye uygun davranış ve tutumlar bu bilgiler ile paralellik göstermemektedir.
Kırmızı et ve katı yağların içerdiği doymuş yağ asitleri, kan kolesterolünün yükselmesinin en önemli nedenidir. Yüksek kolestreol kalp ve damar hastalıkları için majör risk faktörüdür. Bu çalışmada biz de katı yağ tüketenlerde daha yüksek oranda koroner arter hastalığı saptadık. Bitkisel kaynaklı yağlardaki tekli doymamış yağ asitleri ve zeytinyağındaki çoklu doymamış yağ asitleri kan kolesterolünü düzenleyici etki yaparlar. Ayrıca balıkta bulunan omega 3 ve 6 yağ asitleri kalp hastalıklarından koruyucudur. Bizim bulgularımızda bunu desteklemektedir. Balık tüketmeyenlerde koroner arter hastalığı sıklığı daha yüksek bulunmuştur. Hipertansiyon gelişiminde, tuzun çok büyük önemi vardır. Gereğinden fazla tuz alınması, hipertansiyonun ortaya çıkmasına veya hipertansiyon tedavisinde başarısızlığa yol açabilir. Bu çalışmada da günde 5 gramdan fazla tuz tüketenlerde ödem ve hipertansiyon kısıtlı tuz tüketenlere göre daha yüksek oranda saptanmıştır. Sigara kullanımı koroner arter hastalığı için düzeltilebilen en önemli risk faktörlerinden biridir. Sigara dumanına pasif olarak maruz kalmak bile koroner dolaşımda endotel disfonksiyonuna neden olmaktadır. Son 50 yıldır yapılan çalışmaların sonucuna göre, günde 20 ve daha fazla sigara içen insanlarda içmeyenlere göre koroner arter hastalığının 2-3 kat arttığı gösterilmiştir. Bu çalışmada hastaların tümü sigara içilmemesi gerektiğini biliyordu ve sadece %10 u sigara içiyordu. Çalışma grubumuzda çok düşük sayıda sigara içen hasta olduğu için kardiyovasküler hastalıklar açsından sigara içen ve içmeyenler arasında fark saptanmamıştır. Alkol kanda total lipid ve kolesterolun artmasına neden olur. Kronik süreçte kanbasıncını artırır ve kalp kasına toksik ve ritm üzerine olumsuz etkileri vardır. Bizim hasta grubumuzda alkol tüketimi çok düşük düzeyde saptandı. Düzenli egzersiz miyokardın oksijen gereksinimini azaltır ve yağlanmayı engelleyerek, DM insidansı azaltır ve kan basıncını düşürerek
vasküler inflamasyon ve dislipidemi üzerine olumlu etkiler göstererek kalbi korur. Çalışmamızda egzersizin düşük oranda yapıldığını saptadık. Egzersiz yapmayanlarda hastaneye yatışların daha sık olduğunu saptadık. Sınırlı hasta sayısı içermesi, uzun süreli takip yapılmamış olması, esas olarak anket verilerine dayanması ve objektif laboratuar ölçümlerinin daha az kullanılmış olması, tanımlayıcı nitelikte düzenlenmiş olması çalışmamızın en önemli kısıtlılıklardır. Sonuç olarak;kalp ve damar hastaları, majör risk faktörleri ve YTD konusunda iyi düzeyde bilgi sahibidirler. Ancak YTD yi yetersiz düzeyde uygulamaktadırlar.uygulamadaki bu yetersizlik ile bazı semptom ve bulgularda, tekrarlayan hastaneye yatışlarda ve koroner arter hastalığında artışa meyil saptanmış olsa da hastalıkların seyri üzerindeki olumsuz etkilerin ispatlanabilmesi için daha geniş ölçekli kohort çalışmalarına ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, ve ark. 2010 ACCF/ AHA guideline for assesment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation\ American Heart Association Task Force on practice guidelines Circulation. 2010; 122: 2748-2764 2. Perk J, Backer G, Gohlke H ve ark. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) European Heart Journal 2012; 33: 1635 1701. 3. Abeywardena MY, Patten GS. Role of ω3 long-chain polyunsaturated fatty acids in reducing cardio-metabolic risk factors. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2011;11:232-246. 4. Reiner Z, Catapano AL, Backer G ve ark. ESC//EAS Guidelines for the management of dyslipidaemiaseuropean Heart Journal 2011; 32: 1769 181 5. Manncia G, Backer G, Dominiczak A ve ark. Guidelines for the management of arterial Hypertension European Heart Journal 2007;28: 1462 1536.