174 E itim / Education Neonatal Brachial Plexus Palsy Nilay fiah N, Semih AKI, Lütfiye MÜSLÜMANO LU stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, stanbul, Türkiye Özet Obstetrik brakial pleksus palsisi do um s ras nda brakial pleksusun hasarlanmas yla kolda görülen flask bir paralizidir ve önemli bir neonatal morbidite nedenidir. Hastada ilk iki haftada iyileflme görülmesi iyi prognoza iflarettir, ancak iki haftadan sonra bafllayan iyileflmede tam bir düzelme elde etmek zordur. Obstetrik brakial pleksus palsisinin de erlendirilmesi ve tan s nda yüksek rezolüsyonlu manyetik rezonans görüntüleme en iyi araçt r. Elektrodiagnostik inceleme ise yaralanma zaman, derecesi, prognozu ve lokalizasyonu konusunda bilgi vermektedir. Temel tedavi yöntemleri düzenli ev programlar yla beraber olan fizik tedavi ve/veya ifl-u rafl terapisidir. Baz brakial palsili çocuklarda elektriksel stimulasyon ve botulinum toksin injeksiyonu gibi cerrahi d fl giriflimler iyileflmeye yard m etmektedir. Az say da hasta erken dönemde cerrahi giriflimden yararlanabilmektedir. Temel olarak tedavide önemli nokta multidisipliner yaklafl m ve sonuçlar n dikkatli de erlendirilmesidir. Türk Fiz T p Rehab Derg 2006;52:174-80 Anahtar Kelimeler: Brakial pleksus yaralanmas, Erb palsisi, rehabilitasyon Summary Obstetrical brachial plexus palsy is defined a flaccid paresis of an arm at birth with an injury to the brachial plexus and a serious form of neonatal morbidity. Rate of recovery in the first two weeks is a good indicator of final outcome whereas complete recovery is unlikely if no improvement is noted in the first 2 weeks of life. High-resolution magnetic resonance imaging is the best procedure for evaluating and diagnosis of obstetrical brachial plexus palsy. Electrodiagnostic studies can provide data for timing, degree, prognosis and localization. The mainstay of treatment is physical and/or occupational therapy together with a regular home exercise program. Non-surgical procedures like electrical stimulation and botulinum toxin injections may prove effective in some brachial palsy children. A few patients may benefit from surgery in the early stages. The most important factor in treatment is a multidisciplinary approach with careful evaluation of outcome. Key Words: Brachial plexus injury, Erb's palsy, rehabilitation Girifl Obstetrik brakial pleksus palsisi (OBPP), do um s ras nda brakial pleksusta geliflen hasarlanma sonras, daha çok tek kolda görülen flask paralizidir. S kl kla brakial pleksus gövdesinin gerilmesi, y rt lmas veya spinal köklerin avülsiyonu sonucu meydana gelmektedir (1). OBPP önemli bir neonatal morbidite nedenidir. Kal c yetersizlik insidans %3-25'tir (2). lk defa 1764 y l nda brakial pleksus palsili (BPP) bir olgu Smellie taraf ndan tan mlanm flt r. 1872 y l nda ise Duchenne ve Erb taraf ndan traksiyon sonras üst trunkus hasarlanmas olan olgular bildirilmifltir (3). Görülme s kl 1000 miad nda do umda 0,5-5,1'dir (2,4,5). OBPP 35,796 yenido an üzerinde yap lan bir çal flmada 1,5/1000 oran nda saptanm flt r (2,4). BPP'li 191 yenido an üzerinde yap lan çal flmada hastalar n cinsiyeti aç s ndan anlaml bir fark bulunamam flt r (4). Nedenleri BPP s kl kla do um s ras nda traksiyon uygulananlarda görülmektedir. Bunun yan nda uterus içinde brakial pleksusun gerilmesi veya fetus hareketlerine ba l olarak da geliflti i bildirilmifltir (6). Sezaryan yap lan do umlarda oran oldukça düflüktür (2,6,7,8). Jennett ve ark. (9) yapt klar bir çal flmada BPP riskinin boynun afl r laterale traksiyonu nedeniyle oluflan omuz distosisi olanlarda %18,3 gibi yüksek oranlarda oldu unu belirtmifllerdir. BPP'li olgular n büyük k sm nda anne yafl 40 civar nda olup, do umda travma hikayesi mevcuttur (10). OBPP'nin nedenleri Tablo 1'de gösterilmifltir (2,11). Patofizyoloji Brakial pleksustaki hasar n n derecesi belirlenirken nöropraksi, aksonotmezis ve nörotmezis ayr m n yapmak oldukça önemlidir. Yaz flma Adresi: Dr. Nilay fiahin, Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Meram, Konya E-posta: dincernilay@yahoo.com Kabul Tarihi: Ekim 2006
Türk Fiz T p Rehab Derg 2006;52:174-80 175 Nöraprakside olay reversibildir, geçici iletim blo u mevcuttur. Aksonotmezisde myelin ve akson hasar mevcuttur, destek doku sa lamd r, 4-6 ay içinde iyileflme görülmektedir. Nörotmezisde akson ve myelin hasar a rd r, destek doku hasarlanm flt r. Sinirin proksimal ucunda konnektif doku olmadan geliflen rejenerasyon sonucu nöroma görülebilmektedir (12). Brakial pleksustaki sinir hasar n n dört tipi vard r (13): 1. Avülsiyon; sinir spinal korda ba land noktada kopmaktad r ve oldukça ciddi bir hasarlanmad r. 2. Rüptür; sinirdeki y rt k spinal kord düzeyinde de ildir. 3. Nöroma; skar dokusu sinir üzerine bas yapmaktad r. 4. Gerilim tarz ; hasarlanma nöropraksi derecesinde meydana gelmekte olup en yayg n görülen tipidir. Genelde üç ay içinde iyileflir. Klinik; hasar derecesine, etkilenen sinir say s na ve seviyesine göre de iflir. Buna göre BPP'nin klinik olarak dört tipi vard r (1,11): 1. Üst BPP (Duchenne-Erb BPP); en yayg n görülen tipidir, üst brakial pleksus gövdesi veya C5-C6 servikal kökleri hasarlanmaktad r. 2. Üst-orta BPP; C5, 6 ve 7 servikal kökleri hasarlanmaktad r (fiekil 1,2). 3. Alt BPP (Klumpke palsisi); s kl kla hiperabdukte omuz, tümör veya belirgin travmalardan sonra görülmektedir, izole olarak nadirdir, alt brakial pleksus gövdesi veya C8-T1 servikal kökleri hasarlanmaktad r. 4. Total BPP; en ciddi olan hasarlanmad r, C5-T1 kökleri etkilenmektedir. 5. Horner sendromu; üst servikal sempatik ganglionlar n ve C8-T1 köklerinin hasarlanmas sonucu meydana gelmektedir. Anand ve ark. (14) yapt klar çal flmada; do umda a r derecede BPP hasarlanmas olan, 3-23 yafllar aras ndaki 24 hastada, duyu ve kolinerjik-sempatik sistemi de erlendirmifller ve eriflkinlerden önemli farklar oldu unu görmüfllerdir. Duyusal fonksiyonlarda tam bir iyileflmenin ve santral sinir sisteminde mükemmel bir plastisitenin oldu unu, oluflan plastisite sayesinde radikülopati sonras kronik a r geliflti ini göstermifllerdir. Eriflkinlerde ise kronik a r s kt r ve kontrol edilmesi zordur. Fizik Muayene BPP'li çocu un bafllang çta yap lan fizik muayenesi sa lam ekstremite ile karfl laflt rmal olarak yap lmal, tüm fonksiyonlar, kas gruplar n n gücünü ve aktif/pasif eklem hareket aç kl n içermelidir (15). Ayr ca pektoralis major kas ve el palmar bölgesi de de erlendirilmelidir. Çocuklar genelde asimetrik palmar k r fl kl olan küçük ekstremitelere ve atrofik pektoralis major kas na sahiptirler (7,16). Komplet BPP'li (C5-T1) hastalar n etkilenen kollar güçsüzdür, gevflektir ve derin tendon refleksi (DTR) al namamaktad r (fiekil 3-5). Moro refleksi olmad için asimetrik cevap geliflmektedir (7,17). Total lezyonlarda s kl kla Horner Sendromu (miyoz, pitoz, anhidroz) gözlenmektedir. Horner Sendromu'nda intrinsik el kaslar nda güçsüzlük ve frenik sinir yaralanmalar na ba l respiratuvar problemler s k görülmektedir (18). C5-C7 hasarlanmalar nda omuz adduksiyon ve internal rotasyon, dirsek ekstansiyon, ön kol pronasyon, el bile i fleksiyon pozisyonundad r (flekil 6). Olgular n %4'ünde bilateral etkilenme vard r (7,17). C8-T1 hasarlanmalar nda ön kol supinasyon, dirsek fleksiyon ve el bile i ekstansiyondad r (7,17). Duyu de erlendirmesinde dermotomlara uymayan duyu kayb vard r. Duyu iyileflmesindeki yetersizlik trofik de iflikliklere ve kötü ekstremite fonksiyonlar na yol açmaktad r (14). Eng ve ark. (19) BPP'li olgular hafif, orta ve a r dereceli olarak s n fland rm fllard r: Hafif dereceli olgularda; skapulada minimal kanatlanma, omuz rotasyonlar ve dirsek supinasyonunda minimal k s tl l k vard r. El fonksiyonlar, duyu ve terleme normaldir. Tablo 1. Obstetrik brakial pleksus palsi nedenleri. ri do um (3,8-5,0 kg) Makat gelifli Maternal diabetes mellitus Multiparite Do um s ras nda yard mc cihaz kullan m Önceki do umlarda brakial pleksus palsili çocuk olmas ntrauterin tortikolis Omuz distosisi Neoplazm (nöroma, rabdoid tümör) ntrauterin kompresyon Humeral osteomyelit Hemangiom Kaburgada egzositoz Boyun kompresyonu fiekil 1-2. Sa kolda C5-7 seviyesinde hasarlama.
176 Türk Fiz T p Rehab Derg 2006;52:174-80 Orta dereceli olgularda; skapulada orta derecede kanatlanma vard r. Omuz abduksiyonu 90º'den azd r ve rotasyonlar minimal k s tl d r. Dirsek fleksiyon ve supinasyonu k s tl d r. El bile i ve parmak ekstansör kaslar nda güçsüzlük vard r. Bu olgularda el intrensek kas fonksiyonlar iyi olup duyu ve terleme kayb minimaldir. A r dereceli olgularda; skapula a r derecede kanatlaflma nedeniyle görevini yapamaz, omuz abduksiyonu 45º'den azd r. Dirsekte ileri derecede fleksiyon ve supinasyon k s tl l vard r. A r duyu ve terleme kayb görülür. Ekstremitede agnosi vard r. Olgular n %62'sinde hafif, %19'da orta ve %15'de a r bulgular gözlenmifltir. BPP'li olgularda klavikula ve humerus fraktürleri, tortikolis, sefal hematom, fasial sinir paralizisi, diafragma paralizisi gibi semptomlara s k olarak rastlanmaktad r (19). Görüntüleme Çal flmalar OBPP'yi de erlendirmede yüksek rezolüsyonlu manyetik rezonans görüntüleme en iyi tan arac d r; noninvaziftir, radyasyon riski yoktur ve bilgisayarl tomografiden daha detayl bilgi vermektedir. Preoperatif olarak kullan m oldukça yararl d r, hasar n derecesini göstermektedir. Direkt radyografi ise klavikula ve humerus k - r klar nda, frenik sinir tutulumuna ba l geliflen hemidiyafragmatik paralizi tan s nda oldukça yararl d r. Posterior omuz dislokasyonu olmaks z n geliflen eksternal rotasyon kayb n n tan s nda aksillar radyografi önemlidir (10). Di er Testler OBPP'de fonksiyonel yetersizli in dereceleri çok çeflitlidir. Elektrodiagnostik çal flmalar yaralanma zaman, derecesi, prognoz ve lokalizasyonu konusunda bilgi vermektedir. Baz araflt r c lara göre elektromiyografi (EMG) prognozu belirlemede etkili de ildir (20,21). Elektrodiagnostik inceleme genellikle yaralanmadan 2-3 hafta sonra yap lmaktad r. Denervasyon a r veya orta derecedeki hasar göstermektedir. EMG antagonist kaslarda ko-aktivasyonu ve istemli kaslarda reinnervasyon bulgular n izlemede ve cerrahi yönden karar vermede oldukça yararl d r. Yetersiz reinnervasyon bulgusu olmas iyileflmenin tam olmad n göstermektedir (1,20). Yap lan bir çal flmada, 10-60 günlük olan 33 bebekte aksiller, muskulokutanöz, radial, median ve ulnar sinirlerde sa lam tarafla karfl - laflt rmal olarak bileflik kas aksiyon potasiyeline (BKAP) bak lm flt r. Etkilenen tarafta BKAP'de %90 azalma oldu u görülmüfl ve motor sinir ileti çal flmalar n n erken dönem prognozu belirlemede yararl oldu u belirtilmifltir (22). Ay r c Tan da Düflünülmesi Gerekenler Prepleksus lezyonlarda sinir köklerinin hasarlanmas sonucu klinik tablo BPP ile benzerlik göstermekte ve ay r c tan da EMG kullan lmaktad r (11,23). Servikal spinal kord yaralanmas yönünden hastalar de erlendirilmeli ve gerekirse servikal MR çekilmelidir. Barsak ve mesane fonksiyonlar dikkatlice incelenmelidir (11). Hemiparezide; artm fl DTR varl, EMG bulgular n n normal olmas ve Moro refleksinin abart l olmas dikkat çekicidir. Santral kaynakl hipotonili hastalarda DTR al namaz ve EMG bulgusu yoktur. Psödoparezi ve konjenital varisella sendromu da araflt r lmal d r (11). Neonatallerde humerus osteomyeliti bafllang çta brakial pleksus nöropatisi ile kar flabilmektedir. Sadleir ve ark. (24) sinir iletim çal flmalar brakial pleksus nöropatisi ile uyumlu ve humerus radyografisi normal olan 3, 15 ve 21 günlük 3 yenido an de erlendirmifllerdir. Tüm infatlar n kan kültüründe B grubu streptekok üremifl ve intravenöz antibiyotik tedavisi sonras hepsinde iyileflme olmufltur. Humerus osteomyeliti, brakial pleksus nöropatili ve belirgin sepsis bulgular olmayan olgularda düflünülmelidir, erken tan ve tedaviyle tam iyileflme elde edilebilmektedir. Tedavi BPP'ye yönelik yap lm fl konservatif tedavinin sonuçlar n de- erlendiren, cerrahi ve konservatif tedavi aras ndaki seçime yard mc olabilecek randomize kontrollü çal flmalar bulunmamaktad r. Temel tedavi yöntemi düzenli fizik tedavi ve/veya ifl-u rafl tedavisidir. Ancak non-randomize olarak yap lan çal flmalarda ciddi hasarlanmada cerrahi seçimin daha iyi oldu u gösterilmifltir (5). lk ay n sonunda yap lan fizik muayenede iyileflme görülmemiflse cerrahi konsültasyon yap lmal d r. Konservatif ve cerrahi tedavi aras nda seçim yaparken hastan n hikayesi, EMG bulgular, görüntüleme yöntemleri ve fizik muayene göz önünde bulundurulmal d r (5). Erb palsili ço u hasta cerrahi giriflim olmadan iyileflmektedir. lk üç-alt ayda iyileflme bafllamakta, tam bir iyileflme iki y la kadar uzamaktad r. lk üç ayda herhangi bir de ifliklik olmazsa cerrahi tedavi faydal olabilmektedir. Egzersiz konservatif tedavinin büyük bir k sm n tutmaktad r. Bebek üç haftal k olana kadar günde 2-3 kez egzersiz yapt r lmal d r. Amaç eklem hareket aç kl n koruyarak kontraktür geliflmini önlemektir (2). BPP'de tam iyileflme %13-80 olarak çok genifl bir aral a sahiptir. Baz çal flmalarda ilk aylarda tam iyileflme oran %75, ilk dört ayda tam iyileflme oran %95-90, ilk alt ayda tam iyileflme %52 fiekil 3-5. Asimetrik kol duruflu.
Türk Fiz T p Rehab Derg 2006;52:174-80 177 olarak bildirilmifltir. %25 hastada kal c özürlülük ve yetmezlik geliflmektedir (2). Hasarlanmadan korunma, do al iyileflmenin göstergeleri, cerrahi kriterlerin daha iyi tan mlanmas, konservatif tedavinin sonuçlar n n ölçülmesini içeren daha çok çal flmaya ihtiyaç vard r (2). Rehabilitasyon Program fiekil 6. Üst-orta seviyede yaralanmada kol duruflu. türlerine yol açmaktad r. S kl kla omuz fleksiyonu, abduksiyonu ve eksternal rotasyonu etkilenmektedir. A r kontraktürler düzenli yap - lan pasif ve aktif germe, fleksibilite aktiviteleri, myofasial gevfleme teknikleri ve eklem mobilizasyonu ile önlenebilmektedir (26). Omuz, dirsek ve el bile i için EHA egzersiz program verilmelidir (fiekil 7-9). Glenohumeral eklem etraf ndaki kas imbalans ndan dolay periferik nörolojik defisit, ilk iki hafta etkilenen omuz ve ekstremitede a r, internal rotasyon ve adduksiyonda kontraktür geliflimi olabilmektedir. Bu kontraktürler ilerleyici kemik deformitelerine ve omuz dislokasyonlar na yol açabilmektedirler. Omuzda özellikle internal rotatörlere yönelik erken ve düzenli yap lan germe egzersizleri bu riskleri azaltmaktad r (15,25). Skapular stabilizasyon için omuz çevresi kaslar gerilmeli ve skapulatorasik ritim korunmal d r. Dirsekte fleksiyon kontraktürü erken dönemde geliflmekte ve supinasyona do ru yap lan zorlama radial bafl n dislokasyonuna neden olmaktad r. Bu nedenle zorlay - c ön kol supinasyonundan kaç nmal d r (25). Aktif mobiliteye ve güçlendirmeye bafllanmas çocu un yafl na uygun aktivitelerin geliflimini kolaylaflt rmaktad r. Fonksiyonel hareketler için spesifik kas gruplar n n güçlendirilmesi hedeflenmelidir. Kompansatuvar kas hareketlerinden veya kontraksiyonlardan kaç nmak gerekmektedir. Bu durum hedef kasta güçsüzlü e ve deformite geliflimine neden olmaktad r (25). Splintler üst ekstremitede kontraktürü azaltmak, deformite geliflmini engellemek ve harekete yard mc olmak amac yla kullan lmaktad rlar. Yayg n olarak kullan lanlar el-el bile i istirahat ateli, dirfiekil 7. Omuz eklem hareket aç kl egzersizleri. Rehabilitasyona en uygun fonksiyonlar elde etmek için bebeklik döneminde bafllanmal d r. Tedavi program, ilk aflamada eklemde kontraktür ve deformitelerin oluflmas n engellemek için eklem hareket aç l (EHA) egzersizlerini, aktif hareketin teflvik edilmesini, duyusal fark ndal ve ev aktivite e itiminin artt r lmas n içermelidir. BPP'li çocuklar n semptomlar n n kontrolünde egzersiz verilmesi esast r. Doktorun rolü programa rehberlik etmek, cerrahi veya medikal tedavi karar almakt r (15,25). Yenido anlarda ve küçük çocuklarda çocu un yafl na ve hünerlerine göre geliflimi izlenmelidir. Tedavi program genifl tutulmal d r. Çocuk büyüdükçe yüzme, basketbol, t rmanma gibi iki elle yap lan aktivitelere yönlendirilmelidir (15). Normal eklem hareketinin oluflmas için yumuflak doku mobilitesi ve uygun eklem kineti inin olmas önemlidir. Kas imbalans, yumuflak dokuda k salma ve sertleflme eklem deformitelerine ve kontrak- fiekil 8. Dirsek eklem hareket aç kl egzersizleri. fiekil 9. El bile i-el eklem hareket aç kl egzersizleri.
178 Türk Fiz T p Rehab Derg 2006;52:174-80 sek ekstansiyon splinti, dinamik dirsek fleksiyon ve supinasyon splintleridir (15,25). El bile i ekstansiyon atelleri kontraktürü engelleyece i gibi uygun el bile i pozisyonu için de gerekmektedir (25). Duyu geliflimi aç s ndan aktif motor performans artt rmak yararl d r, bu etkilenen ekstremitenin fark ndal n artt rmaktad r (15). Ev program aileye ö retilmelidir. deal bir ev program germe, elin kullan m, erken pozisyon verme, aktiviteleri güçlendirme, gelifltirme ve duyunun normallefltirilmesini içermektedir. Özellikle kal c yetersizlik geliflmifl çocuklarda ev program önemli olup, selfgerme ve güçlendirme e itimine yönelik olmal d r. Yüzme, basketbol gibi e lence aktivitelerine s kl kla yer verilmelidir (15,25). Eng ve ark. (27) birçok hastada biseps fonksiyonlar n n konservatif tedavi ile geri döndü üne dikkat çekmifllerdir. Olgular n ço unda 4-6 aya kadar bisepste, 7-8 aya kadar ön kolda ve 12-14 aya kadar el kaslar nda reinnervasyona rastlanmam flt r. yileflme bulgular EMG'de klinikten 3-4 hafta önce görülmeye bafllamaktad r. Konservatif tedavi ile motor fonksiyonlarda iyileflme 2,5 y l bulabilmektedir. Di Taranto ve ark. (28) OBPP'li 91 çocu u 3 ayda bir takip ederek fizyoterapi ve ifl-u rafl terapisi ile 2 y l boyunca tedavi etmifllerdir. Üst veya üst-orta trunkus hasarl çocuklar n, %69'unda mükemmel el ve omuz fonksiyonlar elde edilmifl, %31'inde herhangi bir geliflim tespit edilememifltir. Takip süresi içinde iyileflme tespit edilemeyen hastalar cerrahiye erken dönemde yönlendirmek gerekti i sonucuna var lm flt r. Konservatif Tedavide Komplikasyonlar Tedavisi düzenli yap lmayanlarda ilerleyici kontraktür, posterior omuz dislokasyonu ve etkilenen ekstremitede agnosi geliflebilmektedir (15,25). Kas imbalans ve asimetrik motor paternden dolay skolyoz meydana gelmektedir. Zorlay c ön kol supinasyonu radius bafl dislokasyonuna yol açmaktad r (15,25). Aileler çocuklar n el ve t rnaklar na yönelik kutanöz infeksiyonlar yönünden uyar lmal d rlar (15,25). Cerrahi Giriflim Erken cerrahi giriflim: Cerrahide önemli olan zamanlama ve endikasyonun do ru olmas d r. Baz araflt rmac lar ilk bir kaç y l içinde iyileflme olabilece- ini ve cerrahinin gereksiz oldu unu düflünürken, baz lar da cerrahi giriflimin ilk 2 ayda yap lmas n ve gecikmenin iyileflmeyi azaltaca n düflünmektedir. Bunun yan s ra araflt r c lar n büyük k sm total brakial pleksus tutulumunda erken cerrahi giriflimi savunmaktad r Cerrahi seçim için EMG'nin yol gösterici oldu u söylensede de erlendirmede tek bir yolun olmamas ve yeterli kontrollü çal flma bulunmamas durumu zorlaflt rmaktad r (29-31). Cerrahide nörolizis ve sinir greft rekonstrüksiyonu olarak iki farkl uygulama vard r (29): Nörolizis, sinir liflerinin korunarak skar dokusunun uzaklaflt r lmas d r. Bu uygulama, a r hasar, motor ünit postansiyelinde %50 veya daha fazla düflme, uygun distal kas kontraksiyonu ve nöromaya karfl n sinir iletisi varsa tercih edilmektedir (32,33). Sinir greft rekonstrüksiyonunda bir baflka sinir donör olarak kullan l r ki en çok tercih edilen sural sinirdir. Operasyon sonras üst ekstremite greftin iyileflmesi için bir ay boyunca hareket ettirilmemeli veya hafif EHA egzersizleri uygulanmal d r. Klinik iyileflme operasyon sonras 3-9 ayda görülmektedir. E er donör sinir yetersiz ise sinir transferi yap lmaktad r (32,34). Üç ay içinde spontan iyileflme olmayan ve nörofizyolojik giriflimlere ra men geliflme sa lanamayanlarda pleksus cerrahi olarak onar lmaktad r. Hasarl köke greft yap lmakta, kök avülsiyonu varsa, sensori-motor fonksiyonlar restore etmek amac yla sinirin distal k sm na sa lam sinir transferi yap larak tedavi edilmektedir. De erlendirmede eriflkindeki mekanik, termal ve vibrasyon alg eflik ölçümü gibi noninvasiv yöntemler kullan lmaktad r (7,17). Gilbert ve ark. (34) sinir grefti yap lan 178 BPP'li çocu u 8 y l boyunca izlemifller ve sinir greftinin spontan iyileflmeden daha iyi sonuç verdi ini görmüfllerdir. Üç ay içinde biseps kontraksiyonu olmayan total BPP'de veya Horner sendromu ile iliflkili durumlarda cerrahi tedavi tavsiye edilmektedir. Clarke ve ark. (35) 9'u Erb, 7'si total BPP'li olan toplam 16 vakaya nöroliz yapm fllard r. Postoperatif olarak Erb palsisi olanlarda omuz hareketleri, dirsek fleksiyonu, ön kol supinasyonu ve el bile- i ekstansiyonunda güçlenme elde etmifller, klinik olarak en iyi iyileflmenin el bile i ve omuzda oldu unu görmüfllerdir. Total olanlarda ise omuz ve dirse e ilave olarak 1. ve 2. el parmaklar n n ekstansiyonunda önemli iyileflme elde etmifllerdir. Erb'li olgularda fonksiyonellik ve kas gücü aç s ndan iyileflme görülürken, total paralizili olgularda buna rastlanmam flt r. Araflt rmac lar total paralizili olgularda fonksiyonel iyileflme için sinir grefti yönteminin tercih edilmesi gerekti ini bildirmifllerdir. Strombeck ve ark. (36) cerrahi uygulananlarla, uygulanmayan hastalar retrospektif olarak karfl laflt rm fllard r. De iflik derecelerde sekeli olan, 5 yafl civar nda 247 çocuk de erlendirilmifltir. Çocuklar n aktif EHA, dokunma duyusu, yakalama gücü, toplama ile motor hünerlerine bak lm flt r. Do umdan alt ay sonra cerrahi olanlarda omuz hareketlerinin daha iyi oldu u, ancak gruplar aras nda anlaml bir fark bulunmad görülmüfltür. Özellikle 6-9 ayda aktivitesi çok az olan veya hiç olmayan hastalar n operasyon için uygun oldu u saptanm flt r. Bodensteiner ve ark. (37) cerrahi tedavilerden elde edilen bu baflar lar n ba ms z bir dayana olmad n, önceden yay nlanm fl olan do al iyileflmelerden elde edilen istatistik sonuçlara karfl bir üstünlüklerinin bulunmad n savunmufllard r. Geç cerrahi: Geç uygulanan cerrahilerde daha çok tendon transferi veya osteotomi yap lmaktad r. Tendon transferi internal rotasyonun korunmas n amaçlayarak daha aktif omuz hareketini sa lamak için tercih edilmektedir (32). Cerrahi tedavi spontan motor iyileflmeye olanak vermek için omuz eklemi disloke olmad kça 4 yafl na kadar ertelenmelidir. Omuz disloke ise normal glenoid geliflimi aç s ndan cerrahi giriflim uygundur. Dirsek kas gücü yerçekimine karfl 90º'yi geçecek kadar fleksiyona izin vermiyorsa cerrahi tendon transferi düflünülmelidir. Transferde triseps-biseps veya pektoralis major, latissimus dorsibiseps kaslar tercih edilmektedir (32,38). Humeral osteotomi fonksiyonlar iyilefltirebilmektedir, ancak daha ileri yafllarda düflünülmelidir. Glenohumeral de iflikliklere dikkat etmek gerekmektedir (38). Supinasyon ve pronasyon deformitelerinde bisepsin yönünü de ifltirmek ve pronator teresi uzatmak gibi teknikler uygulanmaktad r (39). Di er Tedaviler Nöromüsküler elektriksel stimulasyon (NMES) BPP'de s kl kla kullan lmaktad r. Kan ak m nda ve kas gücünde art fla yol açmaktad r. Çocukta a r ya neden olmamak için stimulasyon titre edilerek uygulanmal d r. Uygulamada kooperasyonu sa lamak amac yla 3
Türk Fiz T p Rehab Derg 2006;52:174-80 179 yafl civar çocuklar tercih edilmektedir. NMES kas kontraksiyonunu kolaylaflt r c özelli inden dolay yararl d r. Genellikle etkilenmifl kaslardaki atrofiyi azaltmak için kullan lmaktad r. Yeterli çal flma olmad için etkileri aç k de ildir (15,25). Botulinum toksin A omuz internal rotasyonunu gelifltirmek için kullan lm flt r, buna yönelik çal flmalar devam etmektedir. Ondört yafl alt nda, kognitif yetersizli i olmayan 50 BPP'li hastan n omuz abduktor/eksternal rotatörlerine, dirsek ekstansör ve supinatör kaslar na Botulinum toksin injekte edilmifl, aktif EHA'da art fl oldu- u görülmüfltür (39). Komplikasyonlar BPP'li hastalar; progresif kontraktürler, kemik deformiteleri, skolyoz, posterior omuz dislokasyonu, etkilenen ekstremitede agnosi gibi komplikasyonlar n geliflmesi yönünden risk alt ndad rlar. Anormal glenoid veya nonsferik humeral bafl olarak tan mlanan kemik deformiteye 48 hastan n %33'ünde rastlanm fl ve do um sonras geliflen klavikula k r ile kemik deformite aras nda iliflki saptanm flt r. Elli-iki hastan n %56's nda 10º'nin üzerinde omuz kontraktürü geliflmifltir. Nörolojik iyileflme olmas na ra men BPP'de omuz kontraktürü ve kemik deformiteleri devam edebilmektedir (26). OBPP'de omuz sertli i, kas imbalans, fiziksel travma veya her ikisine ba l sekonder olarak geliflen, yavafl ilerleyen glenohumeral deformiteler, omuzun posterior subluksasyonu ve glenoid displazisi nedeniyle geliflmektedir. BPP'li olan 134 çocukta kolun proksimal ve axiller yönünde pililerde asimetri, humeral segmente belirgin k - sal k, omuzun posterior bölümünde palpe edilebilen asimetrik bir doluluk veya omuzun manipulasyonu s ras nda klik al nmas fleklinde klinik bulgular saptanm flt r. Bu klinik bulgular n tan mland hastalarda ultrasonografi ile görüntüleme çal flmalar yap lm fl ve hastalar n %8'inde posterior omuz dislokasyonu saptanm flt r. H zl bir flekilde pasif eksternal rotasyonun ani kayb posterior omuz dislokasyonuna iflarettir. Posterior omuz dislokasyonu çok erken dönemde geliflebilir. Erken tan ile skapulohumeral ritm ve stabilite sa lamaya çal fl lmaktad r. Nörolojik defisitin tipi ve dislokasyon oluflumu aras nda bir iliflki bulunamam flt r (40). Prognoz Yap lan çal flmalarda vakalar n büyük k s mda iyileflme oldu u gözlense de de erlendirmelerin farkl zamanlarda yap lmas ve kullan lan yöntemlerin farkl olmas na ba l olarak verilen sonuçlar %4-93 aras gibi büyük de ifliklikler göstermektedir (2). lk iki hafta içinde iyileflme olmas iyiye iflarettir. ki haftadan sonra iyileflme bafllarsa tam bir düzelme elde etmek zordur (2). Çocuklar n ço unda geçici güçsüzlük (nörapraksi) vard r. A r hasar olanlar ile hafif hasar olanlar büyüme ve terapötik giriflimlere farkl yan tlar vermektedirler. lk iki hafta içinde olan iyileflme bulgular na bak lmal d r. Skapulada orta derecede kanatlaflma, ön kolun tamamen supinasyon yapamamas, omuz abduksiyonunun k s tl olmas ve öne do ru fleksiyon postürü iyileflme olmad n göstermektedir (19). Horner sendromu ve total BPP'de prognoz kötü, izole üst trunkus lezyonlar nda ise iyidir. Frenik sinir tutulumunun varl veya yoklu u prognozu de erlendirmede önemli de ildir (18). Neonatal brakial pleksopatinin en önemli prognostik faktörü belli bir zaman aral nda biseps kas ndaki iyileflmedir ve nedeni çok aç k de ildir. Biseps kas nda iyileflme 3 aydan uzun sürerse kötü omuz fonksiyonuna neden olmaktad r. Biseps fonksiyonlar nda üç ay içinde iyileflme olmamas erken mikrocerrahi için bir endikasyon olarak kabul edilmektedir (41). Kaynaklar 1. McDonald MC. Electrodiagnosis in Pediatrics. In: Molnar GE, Alexander MA, editors. Pediatric Rehabilitation. Third ed. Philadelphia: Hanley and Belfus; 1999. p. 93-6. 2. Evans-Jones G, Kay SP, Weindling AM, Cranny G, Ward A, Bradshaw A, et al. Congenital brachial palsy: incidence, causes, and outcome in the United Kingdom and Republic of Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:185-9. 3. Murray B, Wilbourn AJ. Brachial Plexus Arch Neurol 2002;59:1186-8. 4. Donnelly V, Foran A, Murphy J, McParland P, Keane D, O'Herlihy C. Neonatal brachial plexus palsy. An unpredictable injury. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1209-12. 5. Andersen J, Watt J, Olson J, Van Aerde J. Perinatal brachial plexus palsy. Paediatr Child Health 2006;11:111. 6. Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb's palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423-7. 7. Dunham EA. Obstetrical brachial plexus palsy. Orthop Nurs 2003;22:106-16. 8. Al-Qattan MM, el-sayed AA, al-kharfy TM, al-jurayyan NA. Obstetrical brachial plexus injury in newborn babies delivered by caesarean section. J Hand Surg 1996;21:263-5. 9. Jennett RJ, Tarby TJ, Kreinick CJ. Brachial plexus palsy: an old problem revisited. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1673-6. 10. Birchansky S, Altman N. Imaging the brachial plexus and peripheral nerves in infants and children. Semin Pediatr Neurol 2000;7:15-25. 11. Alfonso I, Alfonso DT, Papazian O. Focal upper extremity neuropathy in neonates. Semin Pediatr Neurol 2000;7:4-14. 12. Papazian O, Alfonso I, Yaylali I, Velez I, Jayakar P. Neurophysiological evaluation of children with traumatic radiculopathy, plexopathy, and peripheral neuropathy. Semin Pediatr Neurol 2000;7:26-35. 13. Carlstedt TP. Spinal nerve root injuries in brachial plexus lesions: basic science and clinical application of new surgical strategies. A review. Microsurgery 1995;16:13-6. 14. Anand P, Birch R. Restoration of sensory function and lack of long-term chronic pain syndromes after brachial plexus injury in human neonates. Brain 2002;125:113-22. 15. Ramos LE, Zell JP. Rehabilitation program for children with brachial plexus and peripheral nerve injury. Semin Pediatr Neurol 2000;7:52-7. 16. Al-Qattan MM. Self-mutilation in children with obstetric brachial plexus palsy. J Hand Surg 1999;24:547-9. 17. Marcus JR, Clarke HM. Management of obstetrical brachial plexus palsy evaluation, prognosis, and primary surgical treatment. Clin Plast Surg 2003;30:289-306. 18. Al-Qattan MM, Clarke HM, Curtis CG. The prognostic value of concurrent phrenic nerve palsy in newborn children with Erb's palsy. J Hand Surg 1998;23:225. 19. Eng GD, Koch B, Smokvina MD. Brachial plexus palsy in neonates and children. Arch Phys Med Rehabil 1978;59:458-64. 20. Bahm J, Meinecke L, Brandenbusch V, Rau G, Disselhorst-Klug C. High spatial resolution electromyography and video-assisted movement analysis in children with obstetric brachial plexus palsy. Hand Clin 2003;19:393-9. 21. Gopinath MS, Bhatia M, Mehta VS. Obstetric brachial plexus palsy: a clinical and electrophysiologic evaluation. J Assoc Physicians India 2002;50:1121-3. 22. Heise CO, Lorenzetti L, Marchese AJ, Gherpelli JL. Motor conduction studies for prognostic assessment of obstetrical plexopathy. Muscle Nerve 2004;30:451-5. 23. Van Heest AE. Congenital disorders of the hand and upper extremity. Pediatr Clin North Am 1996;43:1113-33. 24. Sadleir LG, Connolly MB. Acquired brachial-plexus neuropathy in the neonate: a rare presentation of late-onset group-b streptococcal osteomyelitis. Dev Med Child Neurol 1998;40:496-9. 25. Degliute R, Pranckevicius S, Cekanauskas E, Buinauskiene J, Kalesinskas RJ. Treatment of early and late obstetric brachial plexus palsy. Medicina (Kaunas) 2004;40:358-62 (abstract).
180 Türk Fiz T p Rehab Derg 2006;52:174-80 26. Hoeksma AF, Ter Steeg AM, Dijkstra P, Nelissen RG, Beelen A, de Jong BA. Shoulder contracture and osseous deformity in obstetrical brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg Am 2003;85:316-22. 27. Eng GD, Binder H, Getson P. Obstetrical brachial plexus palsy (OBPP) outcome with conservative management. Muscle Nerve 1996;19:884-91. 28. DiTaranto P, Campagna L, Price AE, Grossman JA. Outcome following nonoperative treatment of brachial plexus birth injuries. J Child Neurol 2004;19:87-90. 29. Dubuisson A, Kline DG. Indications for peripheral nerve and brachial plexus surgery. Neurol Clin 1992;10:935-51. 30. Michelow BJ, Clarke HM, Curtis CG. The natural history of obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 1994;93:675-80. 31. Grossman JA. Early operative intervention for birth injuries to the brachial plexus. Semin Pediatr Neurol 2000;7:36-43. 32. Shenaq SM, Kim JY, Armenta AH, Nath RK, Cheng E, Jedrysiak A. The Surgical Treatment of Obstetric Brachial Plexus Palsy. Plast Reconstr Surg 2004;14:4-67. 33. Capek L, Clarke HM, Curtis CG. Neuroma-in-continuity resection: early outcome in obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 1998;102:1555-62. 34. Gilbert A, Amar-Khodja S. Indications and results of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Orthop Clin North Am 1988;19:91-105. 35. Clarke HM, Al-Qattan MM, Curtis CG. Obstetrical brachial plexus palsy: results following neurolysis of conducting neuromas-in-continuity. Plast Reconstr Surg 1996;97:974-82. 36. Strombeck C, Krumlinde-Sundholm L, Forssberg H. Functional outcome at 5 years in children with obstetrical brachial plexus palsy with and without microsurgical reconstruction. Dev Med Child Neurol 2000;42:148-57. 37. Laurent JP, Lee RT. Birth-related upper brachial plexus injuries in infants: operative and nonoperative approaches. J Child Neurol 1994;9:111-7. 38. Chuang DC, Ma HS, Wei FC. A new strategy of muscle transposition for treatment of shoulder deformity caused by obstetric brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 1998;101:686-94. 39. Desiato MT, Risina B. The role of botulinum toxin in the neurorehabilitation of young patients with brachial plexus birth palsy. Pediatr Rehabil 2001;4:29-36. 40. Moukoko D, Ezaki M, Wilkes D, Carter P. Posterior shoulder dislocation in infants with neonatal brachial plexus palsy. J Bone Joint Surg Am 2004;86:787-93. 41. Smith NC, Rowan P, Benson LJ, Ezaki M, Carter PR. Neonatal brachial plexus palsy. Outcome of absent biceps function at three months of age. Bone Joint Surg Am 2004;86:2163-7.