Anastomoz kaçaklarının tedavisi Prof Dr Adil BAYKAN Şişli ETFAL Eğt. ve Arş. Hastanesi XVI. Ulusal Kanser Kongresi 20-24 nisan 2005 Pine Beach city, Antalya,
A.K. Rektum Ca ameliyatlarında morbidite ve mortalite yönünden Major bir komplikasyondur. Cerrahın deneyimi çok önemli olmakla beraber teknik olarak çok iyi yapılan anostomozlarda bile kaçak olmayacağı garanti edilemez.
Cerrah; - Hastasına daha rahat davranabilmesi için ameliyat ÖNCESİ mutlaka A.K. riskini anlatmalıdır. A.K. olursa hastanın cerrahına güveni sarsılmayacaktır. - A.K. olabileceğini her an AKLINDA TUTMALI ve hastanın verilerini ona göre izlemelidir.
Anastomoz Kaçağı Önlenebilir mi? Erken tanı konabilir mi? Tedavide ne yapalım? Komplikasyonları?
A.K. ÖNLENEBİLİR Mİ?
A.K. na neden olan risk faktörleri; -Hastaya ait faktörler -Tekniğe ait faktörler
Hastaya ait risk faktörleri Tümörün anatomik yeri Malnütrisyon Erkek Obesite Diyabet Böbrek yetmezliği Anemi Steroid alımı Kemo-radyoterapi Sigara, alkol kullanımı
Tekniğe ait risk faktörleri Cerrahın deneyimi Gerginlik, iskemi Kontaminasyon, perforasyon Sağlıklı barsak uçları (Pensle ezilmemiş, divertkl, koter..) Kesi- ekartman Kaçak (Hava- su) testi Stoma Multipl kan transfüzyonu Ameliyat süresi Dren
Risk Faktörleri Malnütrisyon Hipoalbüminemi Ameliyat sahasının operasyon sırasında aşırı kontaminasyonu Son birkaç ayda 5 kg dan fazla kayıp 5 cm altındaki anastomozlar 1 Ü den fazla kan transfüzyonu Makela ve ark. DCR, 2003,46; 653
Bu risk faktörlerinden; - 5 ini taşıyan 14 olgudan 14 ünde - 4 ünü taşıyan 15 olgudan 13-3 ünü taşıyan 17 olgudan 13 A.K. saptanmıştır.
272 LAR olgusu irdelenmiş - 5 cm 131 25 (% 19) - 5 cm 141 7 (% 5) A.K. gelişmiştir. Rullier E, et al. Br J Surg 1998;85:355-8
87 olguluk bir çalışmada, 11 A.K. olmuş, - Erkek 9 (% 21) - Kadın 2 (% 4.5) Ronnie T.P. World J Surg 1999,23:463
Bir başka çalışmada erkeklerde kadınlara göre 2.7 kat daha fazla kaçak riski bulunmuş. Aynı çalışmada obezlerde kaçak riski % 33 olarak saptanırken obez olmayanlarda % 15 olarak bulunmuş. Rullier E, ve ark Br J Surg 1998,85:355
Yapılan bir çalışmada; A.K. hava su ile: Test edilenlerde % 4 Test edilmeyenlerde % 14 olarak bulunmuştur. Beard, U.K.
Omental flep ile ilgili yapılan 2 çalışmada; - 112 anterior rezeksiyonlu hastada omentoplastili ve omentoplastisiz olarak uygulanmış ve klinik kaçak omentoplastili olanda az bulunmuştur. Tocchi ve ark, DCR, 2000, 43:951 - Kolorektal rezeksiyon yapılan hastalar irdelenmiş, omentoplastili olanlarda % 4.7, omentoplastisizlerde % 5.2 olarak bulunmuş. Fark bulunmamış. Merad ve ark, 1998,227:179
Dren faydalı, faydasız? - 494 hastalık bir çalışmada kolorektal rezeksiyon yapılan hastaların 248 tanesine dren konmuş, 246 tanesine konmamış, A.K. açısından anlamlı bir fark bulunmamış. Merad.F, Surgery 1999, 125;529-160 olguluk bir seride dren kullanılmış ve A.K. oranı % 1,67 olarak bulunmuş ve drenin anlamlı olarak faydalı olduğu belirtilmiş. Christian J, DCR 1997, 40: 42
KORUYUCU STOMA? Rektum kanseri cerrahisinde A.K. için Koruyucu Stoma en çok tartışılan konudur.
Stomalı Apse yaygın peritonit 157 12 (%7,7) 1 Stomasız Apse yaygın peritonit 62 5 (%8,2) 6 ( 3 ex ) Karanjia N.D., Heald R.J. Br J Surg 1994, 1224
260 L.A.R. Yapılan bir grup hastada; A.K. - Stomalı 154/9 ( % 5.8 ) - Stomasız 106/13 ( % 12.2) Lopez K.F., Lavery I.C. Surgery, 1998, 124:612
L.A.R. Yapılan 148 olgu irdelenmiş; riskli olan 61 olguya (%41) ( kardiak sorunlu, steroid alımı olan, 1 lt üzeri kanama, süpheli kan dolaşımı, + hava testi, eksik dognat, pre-op ışınlama) stoma yapılmış, risksiz hastalara stoma uygulanmamış.
Stomalı (riskli) Stomasız (risksiz) 2 (% 3.3) 11 (% 12.6) fekal drenaj 4 hasta 7 hasta 1 hasta konsevatif peritonitis Hartmann laparotomi stoma Ronnie T.P. Et al, World J surg 1999, 23;463-68
258 olguluk bir çalışmada A.K. L.A.R. % 17 L.A.R. + stoma % 7 K.P.A.A. + stoma % 5 Dehni, Br. J. Surg 1998;85:1114
Anastomoz kaçağı ŞEH 1.Cerrahi Kl. 1997-2004 arası 193 rektum Ca lı hastanın 111 SKA 39 stomasız hasta 5 AK ( % 12.8) 72 stomalı hasta 4 AK (% 5,5)
Tekrar ameliyat yönünden A.K. incelendiğinde; - Stomalı 20 A.K. 6 (% 30) - Stomasız 12 A.K. 7 (% 58) hastanın yeniden ameliyatı gerekmiştir Rullier E, et al Br J Surg 1998,85:355-358
Bir başka çalışmada Tekrar ameliyat -- Stomalı % 5 -- Stomasız % 32 Pakkastie et. al. Eur J Surg 1994, 160:293
Koruyucu stoma A.K. azaltmadığı görüşü hakim olmakla beraber bir çok çalışma da azalttığını göstermektedir. Daha da önemlisi A.K. olanlarda tekrar ameliyatı, morbidite ve mortaliteyi azalttığı aşikardır.
Erken tanı Konabilir mi? AK da genel durum çok kötüleşmeden erken tanı konabilirse morbidite ve mortalite düşecektir.
AK nı en erken nasıl anlayacağız?? 3-5 gün içinde; - Ateş, taşikardi, lökositoz, - Karında Ağrı - Kırıklık, keyifsizlik - Subileus veya diyare -Yaradan seröz sıvı ve iltihap gelmesi - Kardiyo-respiratuar komplikasyonlar durumlarında A.K. ından şüphelenmelidir. Soeters P.B. Digestive Surgery 2002, 19:150
655 olguluk kolorektal rezeksiyondan sonra % 6 A.K. saptanan bir seride; - Ateş 38 C post-op 2. gün - İleus 4. gün - oligüri 3. gün - Lökositoz 7. gün - Diyare 7. günden önce - Drenlerden 0-3 gün içinde 400 ml üzerinde gelmesi İlk 5 günde A.K. riski; - 2 belirti varsa % 18-3 belirti varsa % 67 oranına çıkmıştır. Alves A. J Am Coll Surg 1999,189:534
ErkenTanı ile ilk 5 günde girişim yapılırsa; 11 hastada 0 mortalite, 5 günden sonra yapılan girişimlerde ise; 23 hastada 5 mortalite ( % 22) olmuştur. ALVES ve Ark.,W J Surg,2002,26;499
AK nı daima aklında tutması gereken Cerrah; Klinik belirtilerden şüphelendiğinde derhal şu testleri yapmalıdır; - Gastrografin ile lavman opak (suda eriyen) - B.T., US - Endoskopi
A.K., Lavman opak ile B.T. ye göre daha iyi tanınır; - L.O. 18 hasta 15 (+) ( % 83.3 ) - B.T. 27 hasta 4 (+) ( % 14.8 ) Ayrıca distal anastomozda daha iyi sonuç verir; - L.O. 17 ( % 88 ) - B.T. 17 ( % 12 ) Nicksa GA,2004,Dallas,ASCRS kongresi
L.Opak, anastomoz bütünlüğünün gösterilmesinde üstündür. B.T. ise flegmon ve apse tanısında üstündür.
A.K Klinik görünümleri; - Asemptomatik kaçak - Flegmönlü kaçak - Apse ( küçük- büyük) - Peritonit (lokalize-yaygın) - Fistül
Tedavi; -Asemptomatik ve Flegmönlü kaçaklarda Antibiyotik tedavisi ve çok dikkatli izleme yapılmalıdır.
Apse Küçük Apse: - Gastrografin lavmanla saptanan hafif kaçak ve çevresinde 5 cm den küçük bir apse odağı. Hafif ateş, kırıklık, karında rahatsızlık ancak normal vital bulgular. Yakın izleme + Antibiotik.
Büyük Apse; - Lateral bir kaçak çevresinde 5 cm den büyük apse odağı. Küçük apse kliniğinden daha ağırdır. Ancak sepsis belirtileri yok, hasta stabil. Drenaj; - B.T. Kılavuzluğu eşliğinde - Anastomozdan anal yol ile (bazen spontan olur) - Bazen stoma açmak gerekebilir.
Lokalize / Yaygın peritonit: - Anastomozun yarıya yakını veya daha fazlası açılmıştır. Yaygın peritonit bulguları mevcuttur. Laparotomi yapılır, karın drenajı ve Hartmann yöntemi uygulanır. Hastanın septik durumunun tedavisi ve mortaliteyi engellemek gerekir.
Stoma uygulanması - Küçük ve yeterli drenajı yapılan büyük apselerde gerekmez. - Drenajı Yeterli olmayan büyük apselerde transvers kolostomi veya ileostomi şeklinde uygulanabilir. - Lokalize veya yaygın peritonitte, Hartmann şeklinde kolostomi veya transvers kolostomi uygulanır.
Kendi olgularımızda; Stomasız 5 olgu; 3 olgu yaygın perit. Hartmann+drenaj ( 1 Exitus) 2 lokalize perit. Transvers kolost.+ drenaj (1 striktür) Stomalı 4 olgu; 2 spontan anal yolla drenaj 1 olgu BT drenaj 1 7-8 cm apse (yetersiz BT drnj) Laparotomi + drenaj
Anastomoza ne yapmalı? Küçük ve orta apselerde oluşan A.K. olduğu gibi bırakılır. Lokalize ve yaygın peritonit olanlarda dikiş koymanın bir yararı yoktur. Bu A.K. larının çoğu 5 cm altında olduğundan o koşullarda sağlıklı dikiş konulamaz. Septik tabloyu gidermek, mortaliteyi azaltmak için anastomozu bozmak en sağlam yoldur. Hartmann işlemi gerekir. Bazen bu bölge çok yapışık ve iltihaplı olduğundan dolayı Hartmann dahi yapılamaz, transvers kolostomi ve yoğun drenaj gerekir.
Corman; - % 25 i açılan anastomozun normal iyileşeceğini - % 25-50 si açılanın iyileşeceğini ancak Striktür oluşabileceğini - % 50 nin üstünde açılanın iyileşmeyeceğini belirtmiştir. Bu vakalara Hartmann prosedürü ve çok iyi bir drenaj yapılmasını önerir. Marvin L. Corman 2005, bölüm 23
A.K. Apse Stabil Şok, sepsis, yaygın peritonit 5 cm 5 cm izleme drenaj ( en az 2 hafta ) Saptırıcı stoma + A.B. Hartmann Drenaj
Fistül - Apsenin drenajı ve hastanın metabolik durumu düzelince anastomozdaki defekt hızla kapanır veya fistüle dönüşür. - İlk ameliyatta konulan drenden apse olmadan A.K. dan fekal içerik gelmesi ile de oluşur.
Bu fistüller; - Anastomozda bir tıkanıklık yok ise - Septik bulgular gerilemiş ise - Barsak hareketler var ise birkaç haftada kendiliğinden kapanır.
Fistülde Stoma ne zaman kapatılmalı? - Fistül çok kısa (2-3cm) ise 2-3 ay içinde stoma kapatılabilir. - Eğer fistül uzun ise ve karın boşluğuna uzanıyorsa 2-3 ay geçtikten sonra rerezeksiyon gündeme gelebilir.
A.K. Geç sonuçları; - Striktür: ASCRS 1.2 cm sigmoidoskopun geçemediği darlık olarak tanımlamıştır. Genelde Fibrozis veya Nüks bir Tm nedeni ile oluşur.
Tedavi; - Dilatasyon; Hegar buji, parmakla, endoskopik balonla. 3 er ay ara ile 2-4 defa dilatasyon gerekli - Endoskopik papillotomi - Stappler ile rezeksiyon
AK da Lokal Nüks % 25,1 Kaçak olmayanlarda % 10,4 Graham B.,Finnis D.,(UK)
Mortalite; A.K. (+) (--) 43/5 % 12 % 1,6 (Alvez A, 2002) 40/4 % 10 % 2 (Graham B, 2001) 24/3 % 13 % 2 ( Karanjina N.D,1994)
SONUÇ Risk faktörü taşıyanlarda A.K. olmaması için gerekli önlemler alınmalıdır. 5 cm A.K. oranı yüksek. Stoma, A.K. nın etkisini ve tekrar ameliyatı belirgin olarak azaltır. Riskli olgularda ( 5 cm, erkek, obez.) rutin uygulanmalıdır. Gastrografinli lavman grafi erken tanıda B.T. den çok daha faydalıdır.en basit şüphede derhal yapılmalıdır. Lokalize abseler B.T. Kılavuzluğunda drene edilmeli. Akut karın ve septik tabloda acil laparotomi gerekir. A.K. larının %10-13 ü mortal seyreder.
Teşekkür ederim
Kaçak sonucu ölüm Mortalite A.K sonrası artar. A.K. Ölüm
Cerrahi girişim genel durumun tamamen düzelmesi, yapışıklıkların azalması, ödemlerin kaybolması için en az 6 hafta bekledikten sonra yapılmalıdır. Bunun 3-6 ay sonra yapılmasını ileri sürenler de vardır.
Mortalite; A.K. olduğunda % 7.8, Kaçak olmayanlarda %3.9 olarak bulunmuştur.
Rektum anastomozlarında kaçak oranı %5-15 arasında değişmektedir. Kaçak sonrası mortalite % 6-39.3 arasında değişir. Pelvis içinde, infraperitoneal anastomozda dren gerekirken intraperitoneal anastomozda dren gerekmez.
Stoma kaçağı önlemez ancak klinik etkisini azaltır.tekrar ameliyatı çok azaltır. Hızlı teşhis ve laparotomi mortaliteyi düşürür. Apse çoğu kez B.T. Eşliğinde drene edilir. Kaçak çoğu kez anastomoz darlığına sebep olur. Lokal rekürrensi artırır.
Başka bir çalışmada A.K. Oranı % 6-22 oranında değiştiği belirtilmiş. Rullier E, 1998 Br J Surg 85:355-8 Kaçak riski olarak yalnızca anastomozun anal verje yakınlığı ve erkek hasta belirtilmiştir. Marusch F, et al DCR 2002, 45:1164-1171
Bir çalışmada promontorium altında oluşan 44 A.K. olgusu incelenmiş. - 27 hastaya anastomoz rezeksiyonu + kolostomi - 11 hastaya kolostomi + drenaj - 2 hastaya ileostomi + drenaj - 2 hastaya APR - 1 hastaya total kolektomi + ileostomi - 1 hastaya drenaj Makela T.J. ve ark.dcr, 2003, 46: 653
Kolorektal cerrahide tm ün özellikleri dışında morbidite mortalite, lokal nüks ve hatta sürviyi en çok etkileyen faktör anastomoz kaçağıdır. Yaklaşık %2-20 oranlarında genel bir rakam verilirken rektuma dönük bu kaçak oranı %6-30 oranında görülür.
rektum sakrum Pelvis tabanı
rektum kolon
rektum kolon Anastomoz hattı
Kolon ucu Rektum ucu
Bir önceki çalışmada 8 cm altındaki anastomozlu hastaların koruyucu stomalı olan ve olmayanları prospektif olarak incelenmiş. Cerrahi gerektiren anastomoz kaçağı koruyucu stomalılarda stomasızlara göre çok daha iyiydi.
Yapılan başka bir çalışmada kolorektal cerrahi yapılan 219 hasta irdelenmiş bu hastalardan 157 tanesine stoma açılırken, 62 hastaya stoma açılmamış ve bu hastaların minör ve majör kaçakları irdelenmiş.
Stomalı hastalar: H.Sayısı Gen. Per. Abse Rad.A.K. 157 1 12 14 Stomasız Hastalar: H.Sayısı Gen.Per. Abse Rad.A.K. 62 6 ( 3 ext) 5 0 N.D. Karanjia, R.J. Heald.Br J Surg 1994, 1224
Aynı çalışmada; A.K. gelişen Stomalı 20 hastanın 6 sında (% 30), Stomasız 12 hastanın 7 sinde (%58) tekrar ameliyat gerekmiştir.
Yapılan başka çalışmalarda farklı risk faktörlerinden bahsedilmiş. --- Obezite --- Diyabet --- Erkek hasta --- Ameliyat süresi --- Dren olup olmaması --- Barsak hazırlığı olup olmaması --- Neoadjuvan kemo-rt yapılanlar
Yazarlar aşağı rektal anastomozda 3 veya fazlası risk faktörü olduğunda koruyucu stomayı önermektedir.
A.K. Tedavisinden önce; - Risk faktörleri nelerdir? - Nasıl en aza indirilebilir, önlenebilir? - Nasıl erken tanı konabilir? - Nasıl tedavi edilir?
Çoğu çalışmada aşağıdaki 3 risk faktörü vardır. - 5 cm den aşağıdaki anastomozlar - Kan transfüzyonu - Ameliyat esnasında kontaminasyon
Deneyim ve tekniğe azami dikkat Omentum flebi Drenaj Stoma Erken teşhis
St lı. St sız P değeri Cerrahi + A.K. 3 23 <0.028 Cerrahi - A.K. 13 12 <0,019 Genel A.K. Oranı 16 35 <0,93
Klin.A.K. Tekrar ameliyat Stomalı % 16 % 5 Stomasız % 32 % 32 Pakkastie TE, ve ark.,eur. J. Surg.1994:160;293
A.K. 3-10 gün arasında olabilir, ameliyat sonrası durum stabil iken; - Ateş, taşikardi - Kırıklık, keyifsizlik - Karında ağrı - Lökositoz - Subileus, ileus, diare - Oligüri Durumlarında A.K. akla getirilmeli ve gastrografin ile lavman opak grafi çekilmelidir.
Erken Tanı İçin; Cerrah A.K. olabileceği düşüncesini daima aklında tutmalıdır. Bahsedilen belirtiler ortaya çıkarsa, kolay fakat en iyi sonuç verecek gastrografin lavman opak ile anastomozu incelemelidir. Endoskopik inceleme her zaman başarılı değildir.
272 Rektum Ca olgusu 32 (% 12) A.K. olgusunda klinik bulgular irdelenmiş: --- Drenden fekal akıntı, gaz 21 --- Pelvik abse 3 --- Peritonit 2 --- Rektum yoluyla irin gelmesi 2 --- Rekto-vaginal fistül 4
no A.K. Tekrar ameliyat Stomalı 148 16 (%10,6) 3 (%10,8) Stomasız 334 35 (%10,5) 23 (%60,6) Marusch F.ve Ark.D.C.R. 2002,45;1164
Diyet kısıtlaması, TPN pek yararı yoktur. Eğer akıntı fazla ise pasaj yavaşlatıcı ( Lamotil-Lopermid) ilaçlar ve stoma torbası takılır. Marvin L. Corman 2005 Chapter 23
Bir başka çalışmada, 19 A.K. hasta irdelenmiş; Stomasız (11) Stomalı (8) - Acil Laparotomi 5 -- - Transanal drj 3 5 - Spontan anal drj. 3 1 - Konservatif tdv. -- 2 Hallböök.O. Br J.Syrg 1996,83:60